Što je autoimuna bubrežna bolest?

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com

Autoimune bolesti bubrega

Mårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

SAŽETAK

Drugi najčešći uzrok kroničnebubrežnineuspjeh je glomerulonefritis, što je skupni naziv za brojne bolesti kojima je zajednički nazivnik histološkibubrežniupala koja izvire iz glomerularnog čuperka. Diskutabilno je treba li sve oblike glomerulonefritisa smatrati autoimunim bolestima, no kod svih su važni imunološki mehanizmi. Ovaj pregled usredotočen je na četiri relativno dobro definirana oblika primarnog glomerulonefritisa: Goodpastureovu ili anti-GBM bolest,IgAnefritis, membranska nefropatija i membranoproliferativni glomerulonefritis. Autoantitijela su usmjerena ili na molekule unutar glomerula, kao što je glomerularna bazalna membrana u anti-GBM bolesti, i na podocite u membranskom glomerulonefritisu, ili na komponente imunološkog sustava kao što je C3 konvertaza u membranoproliferativnom glomerulonefritisu i IgA u IgA nefritisu . Razlike u dijagnostičkoj praksi i kontroverze u klasifikaciji zamagljuju komparativne epidemiološke studije, ali čini se da postoje ogromne razlike između stopa incidencije između zemalja, a s vremenom se čini da su i genetski čimbenici i infekcije važni, ali još uvijek nedostaju jake indikacije za ulogu drugih čimbenika iz okoliša .

Ključne riječi

Anti-GBM bolest,IgA nefritis, Membranozninefropatija, Membranoproliferativni glomerulonefritis

Cistanche spriječiti bubrežnebolest

Uvod

Imunološki sustav uključen je u mnoge vrstebubrežnibolest, ali ne postoji univerzalno prihvaćena definicija pojma autoimuna bubrežna bolest. Najčešći uzrok zatajenja bubrega danas u svijetu je dijabetes melitus, a barem za dijabetes tipa I podrijetlo se smatra autoimunim. ThebubrežniMeđutim, oštećenje kod dijabetičke nefropatije nije uzrokovano autoimunošću, a dijabetes tipa 1 je pokriven u 24. poglavlju ovog broja. Drugi najčešći uzrokkroničnibubrežnineuspjehje glomerulonefritis, što je skupni pojam koji se koristi za znatan broj bolesti sa zajedničkim nazivnikom histološkebubrežniupalakoja izlazi iz glomerularnog čuperka. Diskutabilno je treba li sve oblike glomerulonefritisa smatrati autoimunim bolestima, no kod svih su važni imunološki mehanizmi. Imunološki mehanizmi također sudjeluju u patogenezi nekoliko oblika tubulointersticijskih bolesti, no ovdje se smatra da je autoimunost u većini slučajeva manje važna. Stoga ćemo ovaj pregled usredotočiti na bolesti glomerula

Glomerulonefritis se obično dijeli na primarni i sekundarni oblik. Sekundarni glomerulonefritis može se vidjeti u sustavnim upalnim bolestima kao što je vaskulitis malih krvnih žila (vidi Poglavlje 20 u ovom broju) i sistemski eritematozni lupus (vidi Poglavlje 14 u ovom broju), u zaraznim bolestima (malarija, HIV, hepatitis itd.) i kod zloćudnih bolesti. Klasifikacija primarnog glomerulonefritisa je diskutabilna i zbunjujuća. Glavni uzrok zabune je slaba korelacija između histoloških i kliničkih nalaza, što uzrokuje značajna preklapanja između bolesti definiranih kliničkim značajkama i bolesti definiranih histološkim značajkama. Imajući to na umu, odlučili smo fokusirati ovaj pregled na četiri relativno dobro ocrtana oblika primarnog glomerulonefritisa, svi s histološkim definicijama koje su široko prihvaćene: Goodpastureova bolest (GP),IgAnefritis(IGAN), membranska nefropatija (MN) i membranoproliferativni glomerulonefritis (MPGN).

Cistanche spriječiti bubrežneneuspjeh

2. Opći aspekti glomerulonefritisa

2.1. Klinički nalazi i dijagnoza

Klinička obilježja glomerulonefritisa su hematurija, proteinurija, urinarni odljevi i smanjena brzina glomerularne filtracije (GFR). Prisutnost i ozbiljnost svakog od ovih znakova značajno variraju između kategorija bolesti kao i između pojedinačnih pacijenata. Međutim, uobičajeno je grupirati različite kombinacije ovih obilježja u kliničkim sindromima, popis od šest često korištenih pojmova za sindrome glomerulonefritisa prikazan je u Tablici 1. Postoji korelacija između histoloških nalaza i kliničkih znakova, ali korelacija nije dovoljno dobra omogućiti dijagnozu bez abubrežnibiopsija. Izravna posljedica središnje ulogebubrežnibiopsije je da indikacije i kontraindikacije za ovaj postupak imaju ogroman učinak na broj pojedinaca koji dobiju dijagnozu glomerulonefritisa. Ovo zamagljuje sliku za svakoga tko je zainteresiran za genetski ili okolišni utjecaj na glomerularne bolesti.

2.2. Biopsija bubrega

Bubrežnabiopsijski registri glavni su izvori informacija kada se pokušavaju analizirati razlike u epidemiologiji glomerularne bolesti, ali postoji nekoliko upozorenja koja treba uzeti u obzir. Biopsija iglom je invazivan postupak, koji je popraćen malim, ali potencijalnim rizikom od velikog krvarenja. Abubrežnibiopsija je opravdana samo ako dobiveni podaci mogu promijeniti medicinsku skrb za pojedinog pacijenta. Kada se uvedu nove terapije, to utječe na dijagnostičku praksu. Biopsije bubrega rijetko se izvode izvanbolnički, a usluge renalne patologije obično su ograničene na tercijarne referentne centre i sveučilišne klinike. Socioekonomski čimbenici utječu na vjerojatnost pristupa biopsijama kada je to potrebno, što ograničava mogućnost proučavanja učinka takvih čimbenika na incidenciju glomerulonefritisa.

Dob bolesnika ima veliki utjecaj na odluku o provođenju biopsije [1]. Postotak pacijenata koji su bili stariji u vrijeme biopsije znatno varira između centara i tijekom vremena. U studiji koja se temelji na kineskom registru, postotak pacijenata N60 godina s primarnom glomerularnom bolešću povećao se s 0 posto u 1993. na 9 posto u 2007. [2,3]. U Srbiji je u razdoblju od 1987. do 2006. samo 8,5 posto od 1626 pacijenata bilo starije od 60 godina u vrijeme biopsije [4], dok je u Španjolskoj 26 posto odraslih pacijenata bilo starije od 65 godina [5].
Trajne urinarne abnormalnosti (UA) su česte, a istraživanja pokazuju da se hematurija niskog stupnja i/ili proteinurija nalaze u 2-5 posto populacije. Samo će mali dio tih pojedinaca na kraju napredovatizavršni stadijbubrežnibolest, a biopsija općenito nije indicirana [6,7]. Međutim, postoje značajne razlike među zemljama, u regiji Limburg u Nizozemskoj 46 posto biopsija učinjeno je s UA kao indikacijom [6], dok su u Srbiji [4] i Kini [3] odgovarajuće brojke bile 29 posto i 16 posto. Za druge indikacije, kao što je nefrotski sindrom u mladih odraslih osoba, mogu se pretpostaviti manje varijacije u kliničkim praksama između bolnica i regija. Posljedično, kada pokušavamo usporediti incidenciju među zemljama, pouzdanije je usporediti udio bolesnika s određenom dijagnozom s nefrotskim sindromom nego uspoređivati ​​udio bolesnika u ukupnom registru s tom dijagnozom.

Nadalje,bubrežnibiopsije se obično ispituju ne samo svjetlosnom mikroskopijom nego i imunofluorescencijom (IF) i elektronskom mikroskopijom (EM). Iako je IF apsolutno potreban za neke dijagnoze, u nekim serijama nisu sve biopsije podvrgnute ovom pregledu [4], dok se u drugim serijama takvi uzorci smatraju neprikladnima i ne broje se. Na sličan način određene dijagnoze, poput bolesti tanke bazalne membrane, ne mogu se postaviti bez EM-a.
Bubrežnabiopsija se ne smatra indiciranom kada se dijagnoza može postaviti s razumnom sigurnošću bez histologije. To je slučaj s akutnom tubularnom nekrozom kod akutnog zatajenja bubrega, bolesti minimalnih promjena u male djece s nefrotskim sindromom i dijabetičaranefropatijau bolesnika sa šećernom bolešću i kroničnom proteinurijombubrežnineuspjeh. U takvim slučajevima većina nefrologa nalaže biopsiju iglom samo ako postoje nedosljedni znakovi. Međutim, postoje velike razlike u tome koji naglasak staviti na različite znakove nedosljednosti.

3. Anti-GBM bolest

3.1. Glavni klinički nalazi

Goodpastureova bolest, poznata i kao anti-GBM bolest, rijetka je autoimuna bolest. Bolesnici razvijaju autoantitijela protiv nekolagene domene 1 od 3 lanca kolagena tipa IV (3(IV) NC1) što dovodi do glomerulonefritisa i plućnog krvarenja [8]. Pacijenti doživljavaju brzu progresiju ububrežnineuspjeh i smrt ako se bolest ne prepozna i ne liječi rano.
Tipična prezentacija je reno-pulmonalni sindrom, tj. kombinacijabubrežnii plućna insuficijencija. Međutim, opisane su mnoge druge vrste prezentacija. U nekim serijama, više od 50 posto pacijenata ima samobubrežniuključenost [9]. Gotovo svi imaju mikrohematuriju, mnogi imaju makrohematuriju i brzo progresivnububrežniinsuficijencija je česta. Ponekad je progresija eksplozivna što dovodi do anurije unutar nekoliko dana, dok manji broj slučajeva ima dugotrajan tijekbubrežnifunkcija je sačuvana nekoliko mjeseci. Simptomi kod pacijenata sa zahvaćenim plućima su hemoptiza, dispneja pri naporu, kašalj i umor. Krvarenje se javlja uglavnom u alveolarnim prostorima i može rezultirati izrazitom anemijom uzrokovanom nedostatkom željeza ili dispnejom pri naporu čak i u odsutnosti hemoptize. U rijetkim slučajevima, bolesnici imaju manifestacije bolesti koje su ograničene na pluća

3.2. Histologija i patogeneza

Svjetlosna mikroskopija tipično otkriva opću raširenu formaciju polumjeseca. Postotak glomerula koji pokazuju polumjesec često prelazi 80 posto, a postotak obično korelira sbubrežnifunkcija kao i ishod nakon tretmana. Tipičan nalaz neizravne imunofluorescentne mikroskopije je linearno bojenje IgG duž GBM, često praćeno taloženjem C3. Ponekad se vide drugi obrasci bojenja, posebno u blagim slučajevima s očuvanimbubrežnifunkciji kao i kod teško oštećenih glomerula.
Opisani su brojni životinjski modeli koji pokazuju patogenu ulogu anti-GBM protutijela. U klasičnom eksperimentu, primati su razvili glomerulonefritis nakon injekcije autoantitijela eluiranih iz bubrega nefrektomiziranog pacijenta koji je bolovao od anti-GBM bolesti [10]. Prijavljeni su i vremenski odnosi između relapsa i ponovnog javljanja autoantitijela. Pokazalo se da titar cirkulirajućih anti-GBM protutijela, mjeren ELISA-om, ima prognostičku važnost [11]. Bolesnici imaju poliklonalni imunološki odgovor i razvijaju autoantitijela na različite dijelove antigena [12]. Identificirana su dva glavna epitopa [13], ali samo antitijela protiv jednog odražavaju toksičnost antitijela [12]. Ovaj epitop nalazi se u blizini trostrukog spiralnog spoja. Epitop je kriptotop i dostupnost antiGBM antitijelima je obično ograničena. Nedavno je pokazano da su kriptična svojstva rezultat unakrsnog povezivanja NC1 heksamera kolagena tipa IV [14]. Postoje dokazi o T-staničnoj komponenti u anti-GBM bolesti. Distribucija podklase IgG autoantitijela kompatibilna je s reakcijom posredovanom T-stanicama prema proteinskom antigenu. Infiltrat mononuklearnih intersticijskih stanica uvijek se vidi u ljudskoj anti-GBM bolesti, a sastoji se uglavnom od CD4 plus stanica. Životinjski modeli ukazuju na ulogu autoreaktivnih T-stanica i imunizacija s kratkim peptidom, tj. T-staničnim epitopom, može inducirati floridni glomerulonefritis bez mjerljivih razina anti-GBM protutijela [15].

3.3. Geoepidemiologija

Objavljene serije pacijenata dolaze iz Novog Zelanda, Australije, Ujedinjenog Kraljevstva, SAD-a, Kine i Skandinavije, a procijenjene učestalosti variraju od 0.5 do 1 slučaj na milijun stanovnika godišnje. Nema većih razlika između azijske i bijele populacije, kao što se vidi kod mnogih drugih bolesti. Dva su vrhunca incidencije ovisne o dobi, u trećem i u sedmom desetljeću. Bolest je neuobičajena prije puberteta i omjer muškaraca i žena je otprilike jednak [9,16,17].

Genetske studije otkrile su jaku povezanost između antiGBM bolesti i HLA-DRB1*1501 i DRB1*1502. Većina izvješća potječe iz populacije bijele rase gdje se antigen DRB1-15 nalazi u 70-80 posto pacijenata, u usporedbi s 20-30 posto kontrolnih ispitanika. Pronađena je negativna poveznica s HLA-DR7 i DR1, stoga djeluju zaštitno [16].

3.4. Sredstva za zaštitu okoliša

Učinjeno je nekoliko pokušaja da se pronađe povezanost s virusnim infekcijama, ali objavljeni su samo anegdotski izvještaji o slučajevima. Neka izvješća opisuju razvoj anti-GBM bolesti nakon liječenja litotripsijombubrežnikamenja, ali ova povezanost nije potvrđena u većoj studiji [18]. Izloženost kemijskim agensima, kao što su organska otapala i dim cigareta, također se smatra uključenom [19]. Međutim, nema dokaza da bilo koji od ovih čimbenika može izazvati samu bolest, iako je vjerojatno da svi mogu pretvoriti tekuću subakutnu bolest u akutnu. Ograničeno prepoznavanje epitopa kompatibilno je s potencijalnom ulogom molekularne mimikrije ili samoimunizacije s fragmentima antigena. Postoje izvješća da okolišni čimbenici poput dima cigareta ili drugih udahnutih para mogu stvoriti predispoziciju za plućne manifestacije bolesti [19].

4. IgA-nefritis

4.1. Glavni klinički nalazi

IgAnefritisizvorno je opisan kao rekurentni makroskopskihematurija i mezangio proliferativni glomerulonefritis s IgAnaslage u mezangijalnom području. Smatralo se benignom bolešćujavlja se prvenstveno kod mladih muškaraca. Kasnije se pokazalo da je audio pacijenata napredovao je do krajnjeg stadijabubrežnibolest, ida su neki pacijenti imali progresivnu bolest bez epizodamakroskopska hematurija [20]. Održane su i druge prezentacijeopisani kao što su nefrotski sindrom (12 posto) i akutnibubrežnineuspjeh

(9 posto) [21].

4.2. Histologija i patogeneza

Definirajuća značajka je taloženje IgA u mezangiju. IgA je često praćen C3 i u manjoj mjeri IgG i C4. Stupanj hipercelularnosti je različit, no obično se radi o povećanju broja stanica u mezangijskom području kao i o povećanju mezangijalnog matriksa. Većina deponiranih IgA pripada podklasi IgA1 i mnogi pacijenti također imaju visoke količine ove podklase u cirkulaciji. Vjerojatno postoji mnogo razloga zašto se IgA1 može vezati i taložiti u glomerulima, jer se to događa kao sekundarni fenomen u mnogim različitim stanjima, uključujući cirozu jetre, HIV i dermatitis herpetiformis [22]. U primarnom IGAN(IgA nefritis)kemijska istraživanja otkrila su da se molekule IgA1 iz pacijenata razlikuju u obrascu glikozilacije u usporedbi s IgA1 iz zdravih subjekata [20]. Kratki O-vezani glikani u zglobnoj regiji nemaju terminalne ostatke, što bi moglo smanjiti jetreni klirens i potaknuti stvaranje IgG anti-IgA autoantitijela i stvaranje imunološkog kompleksa [23]. Moguće je da je stvaranje IgG anti-IgA protutijela neophodno za induciranje dovoljne upale da proces bolesti dovede do trajnogbubrežnineuspjeh.

4.3. Geoepidemiologija

IgAnefropatijaje najčešći oblik primarnog GN u svijetu, ali čini se da je dominantniji u Aziji u usporedbi s Europom i Sjevernom Amerikom [22]. U studiji registra iz Kine citiranoj u tablici 2, IGAN(IgA nefritis)činili su više od polovice slučajeva GN dokazanog biopsijom [3]. IGAN(IgA nefritis)je znatno rjeđi u Europi, ali brojke od oko 30 posto biopsija pacijenata s primarnim GN-om su uobičajene u novijim izvješćima [6,24]. U SAD-u se obično iznose znatno niže brojke, ali je nedavna studija pokazala brojku od 14,2 posto među mladim odraslim osobama [25]. Etnička pripadnost ima veliki utjecaj na prevalenciju IGAN-a(IgA nefritis)u SAD-u, bolest je rijetka među Afroamerikancima, ali čini se da je češća među Azijatima i bijelcima [25]. Ovo sugerira da su genetski čimbenici važni, ali je isključena glavna uloga alotipova MHC i IgA2 [26]. Nekoliko obiteljskih klastera IGAN-a(IgA nefritis)su prijavljeni, ali analiza genetske povezanosti je ukazala na različite genske lokuse u različitim rodovima [23]. IGAN(IgA nefritis)je češći u muškaraca nego u žena, omjeri variraju između 1,8:1 [25] i 1,14:1 [3] u različitim izvješćima.

4.4. Sredstva za zaštitu okoliša

Postoji jaka korelacija između egzacerbacija GN-a i infekcija, osobito infekcija gornjih dišnih puteva. Ova korelacija upućuje na to da bi patogeni respiratornog trakta mogli imati etiološku ulogu u ovoj bolesti, ali to je daleko od dokaza. Unatoč brojnim pokušajima, niti jedan mikroorganizam nije izdvojen kao glavni krivac. Kako bi se smanjio teret respiratornih patogena, pokušala se i zagovarala tonzilektomija [27].
Sumnja se na neželjenu reakciju na antigene hrane. U prilog ovoj ideji, pokazalo se da korelacija između celijakije i IGAN(IgA nefritis)postoji [28]. Postoje izvješća o poboljšanju nakon promjena u prehrani, kao što je isključivanje glutena. Veća učestalost u muškaraca može se objasniti genetskim ili hormonalnim čimbenicima, ali je također kompatibilna s pretpostavkom da izloženost na radnom mjestu u industriji igra ulogu. Također postoje izvješća o povezanosti između izloženosti organskim otapalima i najmanje stope progresije IGAN-a(IgA nefritis) [29]

5. Membranozna nefropatija

5.1. Glavni klinički nalazi

Velika većina bolesnika s dijagnozom MN ima nefrotski sindrom (NS). To je vidljivo u tablici 1, au talijanskom registru 86 posto bolesnika s MN-om imalo je biopsiju zbog NS-a [24]. MN se ponekad može pojaviti sekundarno nakon drugih bolesti kao što su infekcije i rak, a može se razviti i kao komplikacija određenih lijekova [30]. Idiopatska MN čini oko 2/3 svih MN, barem u industrijaliziranom svijetu. Većina pacijenata ima normalanbubrežnifunkcioniraju u vrijeme postavljanja dijagnoze, ali u onih s perzistentnom nefrozom znatan broj napreduje do završnog stadija bubrežne bolesti.

5.2. Histologija i patogeneza

Ključno patološko obilježje je taloženje imunoloških kompleksa na urinarnoj strani bazalne membrane glomerula. Ove se naslage mogu vidjeti izravno svjetlosnim mikroskopom kao mali šiljci kada se koriste mrlje srebrom, ali se bolje vizualiziraju pomoću EM ili IF. The
tipičan IF nalaz kod idiopatske MN je grubo granulirano bojenje IgG što ga razlikuje od membranozne varijante lupusnog nefritisa, gdje su tipično prisutne sve klase imunoglobulina. Životinjski model MN-a, nazvan Heymanov nefritis, razvijen je prije više od 50 godina [31]. Ovaj model pokreću autoantitijela podignuta protiv tubularnih epitelnih stanica. Dugo su potrage za patogenim autoantitijelima u ljudskom MN bile besplodne, no nedavno su objavljeni uvjerljivi dokazi koji ukazuju na prisutnost autoantitijela usmjerenih protiv podocitnog antigena nazvanog receptor fosfolipaze A2 [32].

5.3. Geoepidemiologija

Prevalencija MN sekundarne infekcije varira u skladu s epidemiologijom infekcija. U zemljama u kojima su hepatitis B i malarija endemski, sekundarna MN je vodeći uzrok NS-a među djecom i mladim odraslim osobama [30]. Za idiopatsku MN nema jasnih razlika u incidenciji između zemalja, kao što je prikazano u tablici 2, MN čini između 12 i 23 posto bolesnika s primarnim GN. Većina varijacija može se objasniti različitom kombinacijom slučajeva između UA i NS. Godišnje stope incidencije su u rasponu od 1 na 100000 stanovnika godišnje. Većina izvješća pokazuje prevagu muškaraca, s omjerom koji varira između 1,3:1 [3] i 2,2:1 [33].

5.4. Sredstva za zaštitu okoliša

Jasno je da egzogene kemikalije mogu izazvati MN. Poznato je da su dva antireumatika zlatne soli i penicilamin povezani s MN kao nuspojava. Nije poznato u kojoj je mjeri idiopatska MN uzrokovana profesionalnom izloženošću.

6. Membranoproliferativni glomerulonefritis

6.1. Glavni klinički nalazi

MPGN nije dijagnostička oznaka za jednu bolest, već opis obrasca glomerularnih reakcija na različite uzroke, tj. infekcije, aktivaciju komplementa kod sistemskih bolesti, mutacije komponenata sustava komplementa i stvaranje autoantitijela. Najčešće pogađa mlade odrasle osobe i djecu, pri čemu je 50 posto primarno, a druga polovica sekundarno zbog infekcija, krioglobulinemije ili sustavne autoimune bolesti [34]. MPGN se obično očituje proteinurijom, hematurijom, akutnim nefritičkim ili nefrotskim sindromom. Pacijenti s MPGN imaju lošu prognozu i mnogi napreduju do krajnjeg stadijabubrežnineuspjeh već u djetinjstvu. Najčešći klinički simptomi MPGN-a su nefrotski sindrom (35 posto), nefrotski sindrom (17 posto) ili gruba hematurija [35]. Negativni prediktori za ishod su postotak polumjeseca, oštećenihbubrežnifunkcija, hipertenzija i proteinurija nefrotskog raspona.

Dijagnoza se temelji na biopsiji bubrega (vidi dolje), ali serološke karakteristike su niske razine faktora komplementa C1q, C3 i C4 i ponekad prisutnost nefritičkog faktora (C3Nef).

6.2. Histologija i patogeneza

Na temelju histoloških nalaza opisana su tri različita tipa primarnog MPGN-a, MPGN I, II i III. Značajke svjetlosne mikroskopije i klinička slika slični su među tri vrste MPGN-a. Morfološke promjene koje se vide svjetlosnom mikroskopijom tipično su hipercelularni glomeruli s proliferacijom endotelnih i mezangijalnih stanica koje dovode do lobularnog izgleda kapilarnog pramena. Posljednjih godina utvrđeno je da su poremećaji sustava komplementa i njegovih regulatornih čimbenika važni u patogenezi [36]. Tipovi I (MPGN I) i III (MPGN III) varijante su bolesti posredovanih imunokompleksima i karakteriziraju ih trajno niske razine C3 u serumu i u oko 30 posto slučajeva prisutnost C3NeF. Ostali poremećaji sustava komplementa uključuju disfunkcije ili nedostatke faktora H, disfunkcionalne molekule C3 i smanjene razine faktora B.
Tip II (MPGN II), također poznat kao bolest gustih naslaga (DDD), nije poznata povezanost s imunološkim kompleksima, ali je uzrokovana disregulacijom alternativnog puta komplementa bilo putem prisutnosti C3NeF ili defektima regulatornih proteina, npr. Faktor H. Kod MPGN II hipokomplementemija se često opaža s niskim razinama C3 u tekućoj fazi, ali normalnim razinama C1q i C4. EM analiza pokazuje prisutnost naslaga gustih elektrona duž glomerularne bazalne membrane, što je dijagnostički znak za MPGN II. IF pokazuje taloženje proteina komplementa, uključujući C3, properdin i terminalne komponente komplementa, te općenito odsutnost IgG [37]. MPGN II karakteristično napreduje do krajnjeg stadijabubrežnineuspjeh i stopa recidiva kod transplantacije bubrega također je blizu 100 posto [38]. C3NeF je autoantitijelo koje se nalazi u 80 posto slučajeva i predstavlja glavni faktor za autoimunu patogenezu. C3NeF je usmjeren protiv C3 konvertaze C3bBb, jedne od žarišnih točaka aktivacije komplementa. Ovaj enzim koji pretvara C{7}} cijepa i aktivira C3 i ima kratak poluživot. C3NeF produljuje poluvrijeme života konvertaze i čini enzim manje osjetljivim na inaktivaciju posredovanu faktorom H i faktorom I [39]. Povećana aktivnost C3 konvertaze rezultira pojačanim stvaranjem C3b i C3a i potrošnjom C3, što rezultira niskim razinama C3 i faktora B u plazmi. C3NeF predstavlja heterogenu skupinu IgG i IgM protutijela, au nekim slučajevima funkcija može ovisiti i o properdinu.
MPGN III pokazuje sličan obrazac kao u MPGNII na imunofluorescenciji i imunohistologiji s iznimkom da se pojavljuju i subepitelne naslage imunološkog kompleksa. Na elektronskoj mikroskopiji, međutim, obično se vidi izraženija distorzija GBM-a ogromnim količinama naslaga gustih elektrona na obje strane GBM-a i ovaj se aspekt jasno razlikuje od nalaza u drugim vrstama MPGN-a [40]. Tip III MPGN-a je rijedak (otprilike 15 posto svih MPGN-a) i povezan je s C3 i properdinom te neizbježno i s imunološkim kompleksom i C1q taloženjima uglavnom zbog sekundarnih uzroka (tj. hepatitisa B i C).

6.3. Geoepidemiologija

Podaci iz registara biopsije bubrega pokazuju da je MPGN najčešći tip GN u istočnoj Europi, Africi i dijelovima Azije s prevalencijom do 30 posto [35]. U Zapadnoj Europi, prevalencija MPGN-a je oko 6 posto pacijenata s GN-om dokazanim biopsijom [6,24] s izraženim smanjenjem prevalencije tijekom posljednjeg desetljeća vjerojatno zbog boljeg terapijskog liječenja osnovnih bolesti. U izvješću iz Kine MPGN je činio samo oko 1 posto primarnog GN [3], au nedavnoj retrospektivnoj američkoj studiji u 1228 biopsija bubrega pacijenata s primarnim GN postotak od 1,2 posto u odraslih i 0.2 posto u mladih odraslih osoba (20–39 godina) pronađen je MPGN [25]. Druga američka studija izvijestila je o stopi incidencije prilagođenoj dobi i spolu za MPGN od 0,1–0,6 na 100.000 stanovnika između 1974. i 2003. [21].

6.4. Sredstva za zaštitu okoliša

MPGN se može podijeliti na stanja sa ili bez miješane krioglobulinemije. MPGN s krioglobulinemijom vjerojatno će se razviti zajedno s infekcijama hepatitisom C (70–90 posto pacijenata) ili drugim infekcijama, npr. bakterijskim endokarditisom ili hepatitisom B. Također je povezan sa sistemskim vaskularnim bolestima, npr. SLE-om ili u situacijama zloćudnih bolesti. MPGN bez krioglobulinemije povezan je s drugim bakterijskim infekcijama, tj. endokarditisom ili apscesom, inficiranim ventrikulo shuntom ili virusnim infekcijama, tj. HBV, HCV, HGV, HIV i Hantavirusom. Također se može naći zajedno s drugim bolestima kao što su SLE, hipokomplementemijski vaskulitis i maligne bolesti. Drugi uobičajeni razlozi su nasljedni i stečeni nedostaci komplementa.

7. Sažetak

Autoantitijela IgG klase mogu se naći u nekoliko oblika primarnog glomerulonefritisa i čini se da su od iznimne važnosti za patogenezu, što daje pravo da se ove bolesti smatraju autoimunim podrijetlom. Autoantitijela su usmjerena ili na molekule unutar glomerularnog pramena, kao što je GBM u GP i na podocite u MN, ili na komponente imunološkog sustava kao što je C3 konvertaza u MPGN i IgA u IgAN(IgA nefritis). Razlike u dijagnostičkoj praksi i kontroverze u klasifikaciji zamagljuju komparativne epidemiološke studije, ali čini se da postoje ogromne razlike između stopa incidencije između zemalja, a s vremenom se čini da su i genetski čimbenici i infekcije važni, ali još uvijek nedostaju jake indikacije za ulogu drugih čimbenika iz okoliša .

Poruke za ponijeti kući
• Autoantitijela su važna u patogenezi glomerulonefritisa.
• Kod MN i anti-GBM bolesti autoantitijela su usmjerena protiv komponenti unutar bubrega.
• U MPGN i IGAN(IgA nefritis)autoantitijela se nalaze protiv komponenti u imunološkom sustavu, tj. komplementa i molekula Ig.
• Različite indikacije za uzimanje biopsije u različitim zemljama otežavaju usporedbu rezultata iz različitih zemalja.
• Epidemiološke brojke izračunate iz studija temeljenih na biopsiji vrlo su slične u usporedbi s Europom i Kinom, ali vrlo različite od studija provedenih u SAD-u.

Od: 'Autoimune bolesti bubrega' byMårten Segelmark, Thomas Hellmark ⁎

---Autoimmunity Reviews 9 (2010) A366–A371 DOI:10.1016/j.autrev.2009.11.007

Reference

[1] Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiologije i ishod akutnebubrežniinsuficijencija u starijih osoba: abubrežnistudija biopsije 259 slučajeva. Am J Kidney Dis 2000;35(3):433–47.
[2] Wang HL, Chen SJ, Zhang LN, Zhi LM, Dong DC, Chen QR, et al. Određivanje antigena povezanog s faktorom VIII u glomerularnoj bolesti. Chin Med J (Engl) 1983;96(2):117–20.
[3] Zhou FD, Zhao MH, Zou WZ, Liu G, Wang H. Promjena spektra primarnih glomerularnih bolesti unutar 15 godina: istraživanje 3331 pacijenta u jednom kineskom centru. Nephrol Dial Transplant 2009;24(3):870–6.
[4] Naumović R, Pavlović S, Stojković D, Basta-Jovanović G, Nešić V.Bubrežnabiopsijski registar iz jednog centra u Srbiji: 20 godina iskustva. Nephrol Dial Transplant 2009;24 (3):877–85.
[5] Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R. Clinicopathologic correlations ofbubrežnipatologija u Španjolskoj. Kidney Int 2004;66(3):898–904.
[6] van Paassen P, van Breda Vriesman PJ, van Rie H, Tervaert JW. Znakovi i simptomi nefropatije tanke bazalne membrane: prospektivna regionalna studija primarne glomerularne bolesti—The LimburgBubrežnaRegistar. Kidney Int 2004;66 (3):909–13.
[7] Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, De Nicola L, Iodice C, et al. Trenutne indikacije zabubrežnibiopsija: anketa temeljena na upitniku. Am J Kidney Dis 2000;35(3):448–57.
[8] Hudson B, Wieslander J, Butkowski R, Langeveld J, Wisdom B, Noelken M. Molekularna svojstva globularne domene kolagena IV: kriptična svojstva Goodpasture antigena. U: Šibata S, ur. Bazalne membrane. Elsevier; 1985. str. 219–26 (prikaz, stručni). 0 izd.
[9] Segelmark M, Hellmark T, Wieslander J. Prognostički značaj specifičnosti, titra i afiniteta antitijela protiv glomerularne bazalne membrane u Goodpastureovoj bolesti. Nephron Clin Pract 2003;94(3):c59–68.
[10] Lerner RA, Glassock RJ, Dixon FJ. Uloga protutijela protiv glomerularne bazalne membrane u patogenezi ljudskog glomerulonefritisa. J Exp Med 1967; 126: 989-1004.

[11] Yang R, Hellmark T, Zhao J, Cui Z, Segelmark M, Zhao MH, et al. Razine autoantitijela specifičnih za epitop koreliraju sbubrežnioštećenja kod anti-GBM bolesti. Nephrol Dial Transplant 2009;24(6):1838–44.
[12] Hellmark T, Segelmark M, Unger C, Burkhardt H, Saus J, Wieslander J. Identifikacija klinički relevantne imunodominantne regije kolagena IV u Goodpastureovoj bolesti. Kidney Int 1999;55(3):936–44.
[13] Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG. Alportov sindrom, Goodpastureov sindrom i kolagen tipa IV. N Engl J Med 2003;348(25):2543–56.
[14] Borza DB, Bondar O, Colon S, Todd P, Sado Y, Neilson EG, et al. Goodpastureova autoantitijela razotkrivaju kriptične epitope selektivnim odvajanjem autoantigenskih kompleksa kojima nedostaje strukturno pojačanje: novi mehanizmi za imunološku privilegiju i autoimunu patogenezu. J Biol Chem 2005;280(29):27147–54.
[15] Bolton WK, Chen L, Hellmark T, Wieslander J, Fox JW. Širenje epitopa i autoimuni glomerulonefritis u štakora izazvan epitopom T stanica Goodpastureovog antigena. J Am Soc Nephrol 2005;16(9):2657–66.
[16] Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Goodpastureova bolest. Lancet 2001;358(9285):917–20.
[17] Cui Z, Zhao MH, Xin G, Wang HY. Karakteristike i prognoza kineskih pacijenata s bolešću antiglomerularne bazalne membrane. Nephron Clin Pract 2005;99(2):c49–55.
[18] Westman KW, Ericsson UB, Hoier-Madsen M, Wieslander J, Lindstedt E, Bygren PG, et al. Prevalencija autoantitijela povezanih s glomerulonefritisom, nepromijenjena nakon izvantjelesne litotripsije udarnim valom zabubrežnicalculi, u trogodišnjem praćenju. Scand J Urol Nephrol 1997;31(5):463–7.
[19] Donaghy M, Rees AJ. Pušenje cigareta i krvarenje iz pluća kod glomerulonefritisa uzrokovano autoantitijelima na bazalnu membranu glomerula. Lancet 1983;2:1390–3.
[20] Tumlin JA, Madaio MP, Hennigar R. Idiopatska IgA nefropatija: patogeneza, histopatologija i terapijske mogućnosti. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):1054–61.
[21] Kanwar YS, Farquhar MG. Odvajanje endotela i epitela od glomerularne bazalne membrane uzrokovano perfuzijom bubrega neuraminidazom. Lab Invest 1980;42:375–84.
[22] Galla JH. IgA nefropatija. Kidney Int 1995;47(2):377–87.
[23] Narita I, Gejyo F. Patogenetski značaj aberantne glikozilacije IgA1 u IgA nefropatiji. Clin Exp Nephrol 2008;12(5):332–8.
[24] Gesualdo L, Di Palma AM, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP. Talijansko iskustvo nacionalnog registrabubrežnibiopsije. Kidney Int 2004;66(3):890–4.
[25] Nair R, Walker PD. Je li IgA nefropatija najčešća primarna glomerulopatija među mladim odraslim osobama u SAD-u? Kidney Int 2006;69(8):1455–8.

[26] Galla JH. Molekularna genetika u IgA nefropatiji. Nephron 2001;88(2):107–12.
[27] Komatsu H, Fujimoto S, Hara S, Sato Y, Yamada K, Kitamura K. Učinak tonzilektomije plus steroidne pulsne terapije na kliničku remisiju IgA nefropatije: kontrolirana studija. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(5):1301–7.
[28] Smerud HK, Fellstrom B, Hallgren R, Osagie S, Venge P, Kristjansson G. Osjetljivost na gluten u bolesnika s IgA nefropatijom. Nephrol Dial Transplant 2009;24(8):2476–81.
[29] Jacob S, Hery M, Protois JC, Rossert J, Stengel B. Učinak izloženosti organskom otapalu na progresiju kronične bolesti bubrega: kohortna studija GN-PROGRESS. J Am Soc Nephrol 2007;18(1):274–81.
[30] Ponticelli C. Membranozna nefropatija. J Nephrol 2007;20(3):268–87.
[31] Heymann W, Hackel DB, Harwood S, Wilson SG, Hunter JL. Proizvodnja nefrotskog sindroma u štakora Freundovim adjuvansima i suspenzijama bubrega štakora. Proc Soc Exp Biol Med 1959;100(4):660–4.
[32] Beck Jr LH, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, et al. Receptor fosfolipaze A2 tipa M kao ciljni antigen u idiopatskoj membranskoj nefropatiji. N Engl J Med 2009;361(1):11–21.
[33] Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, Choi KH, Kang SW, et al. Analiza 4514 slučajevabubrežnibiopsija u Koreji. Yonsei Med J 2001;42(2):247–54.
[34] Schena FP, Alpers CE. Membranoproliferativni glomerulonefritis i krioglobulinemijski glomerulonefritis. Sveobuhvatna klinička nefrologija. Edinburgh: Mosby; 2007. godine.
[35] Razukeviciene L, Bumblyte IA, Kuzminskis V, Laurinavicius A. Membranoproliferativni glomerulonefritis još uvijek je najčešći glomerulonefritis u Litvi. Clin Nephrol 2006;65(2):87–90.
[36] Pickering MC, Cook HT. Translacijska serija mini pregleda faktora komplementa H:bubrežnibolesti povezane s faktorom komplementa H: novi uvidi kod ljudi i životinja. Clin Exp Immunol 2008;151(2):210–30.
[37] Walker PD. Bolest gustih naslaga: nova saznanja. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16(3):204–12.
[38] Joshi K, Nada R, Minz M, Sakhuja V. Rekurentna glomerulopatija ububrežnialograft. Transplant Proc 2007;39(3):734–6.
[39] Berger SP, Daha MR. Komplement kod ozljede glomerula. Semin Immunopathol 2007;29(4):375–84.
[40] Strife CF, McEnery PT, McAdams AJ, West CD. Membranoproliferativni glomerulonefritis s prekidom glomerularne bazalne membrane. Clin Nephrol 1977;7(2):65–72.