Urološki karcinomi i transplantacija bubrega: pregled literature
Mar 23, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com
Sažetak
Svrha pregleda: Cilj ovog pregleda je pružiti pregled epidemiologije, čimbenika rizika i liječenja uroloških zloćudnih bolesti u primatelja bubrežnog presatka (RTR). Najnovija otkrića: Iako su optimalna imunosupresivna terapija i liječenje raka u ovih pacijenata i dalje kontroverzni, preporučuje se pridržavanje općih smjernica. Sažetak:Bubregtransplantacija je priznata kao standard skrbi za liječenje završne bubrežne bolesti (ESRD) jer nudi produljeno preživljavanje i bolju kvalitetu života. U posljednjim desetljećima, preživljenje RTR-a se povećalo kao rezultat poboljšane imunosupresivne terapije; usprkos tome, rizik od razvoja raka veći je među RTR-ovima u usporedbi s općom populacijom. Urološki zloćudni tumori drugi su najčešći nakon hematološkog karcinoma i često imaju agresivnije ponašanje i lošiju prognozu.
Ključne riječiUrološki rak ·Bubregtransplantacija · Imunosupresivna sredstva
zmajeva biljka cistanche: liječenje bolesti bubrega
Uvod
Bubregtransplantacija se smatra zlatnim standardom u liječenju ESRD jer znatno smanjuje smrtnost i poboljšava kvalitetu života. Unatoč tome, budući da imunosupresivna terapija produljuje preživljenje presatka, rizik od zloćudne bolesti je povećan među tim pacijentima [1, 2]. Urološki karcinomi imaju veću učestalost među RTR-ovima u usporedbi s netransplantiranim pacijentima; dakle, razvoj novih uroloških zloćudnih bolesti u RTR smanjuje ukupno preživljenje.
Liječenje RTR-a s urološkim rakom de novo je još uvijek kontroverzno, a prilagodbe u imunosupresivnoj terapiji predstavljaju izazov za specijaliste [3]. Cilj ovog pregleda je dati pregled epidemiologije, čimbenika rizika i liječenja uroloških zloćudnih bolesti u RTR-u.
cistanche deserticola
Transplantacija bubrega i rak prostate
Rak prostate (PCa) najčešći je nekožni zloćudni tumor u muškaraca, s trendom koji ukazuje na porast incidencije u svijetu [4]. Često, muškarci na listi čekanja zabubregtransplantacije (KT) su u istoj dobnoj skupini rizika za PCa. Budući da nedostaju snažne preporuke za rano otkrivanje ove zloćudne bolesti u ovoj specifičnoj skupini, slijede se ista načela za opću populaciju [5]. Iako su RTR-i izloženi većem riziku za razvoj malignih tumora nego opća populacija, dokazi o PCa-u manje su uvjerljivi [6]. Nedavno su Carvalho i suradnici pokazali kliničku incidenciju PCa od 1,1 posto u pacijenata koji su bili podvrgnuti KT [7]. S druge strane, Ochoa i kolege otkrili su da je samo 0.1 posto od 1256 RTR-a razvilo PCa [2]. Što se tiče dobi, PCa se ranije dijagnosticira u RTR-ima u usporedbi s općom populacijom [8], vjerojatno kao posljedica temeljite prijeoperativne kliničke evaluacije.
Povezanost između karcinogeneze i imunosupresivne terapije kod RTR nije jasna; stoga je dugoročni rizik od razvoja raka i dalje kontroverzan [9]. Ciklosporin A (CYA) nije pokazao nikakvu razliku u incidenciji raka u usporedbi s placebom među RTR-ima u dugoročnim ispitivanjima [10]. Štoviše, usporedbe između CYA i takrolimusa nisu pokazale razliku u de novo razvoju raka u RTR-ovima [11]. Azatioprin (AZA) također nije povezan s povećanim dugoročnim rizikom za PCa, s ishodima usporedivim s CYA [7, 10]. Što se tiče mikofenolat mofetila (MMF), prospektivna analiza baze podataka Collaborative Transplant Study and Organ Procurement and Transplantation Network/Ujedinjene mreže za dijeljenje organa (OPTN/UNOS) nije pokazala povećani rizik za razvoj limfoproliferativnog raka i drugih zloćudnih bolesti u usporedbi s ne-MMF režima, s još duljim vremenom do dijagnoze malignosti u MMF skupini [12]. Inhibitor rapamicina (mTOR) koji je cilj sisavaca, sirolimus, povezan je s nižim rizikom od zloćudnosti (HR 0.60, 95 posto CI 0,39–0,93) s još većim smanjenjem broja pacijenata koji prelaze s drugih režima na sirolimus [13]. U nedavnoj studiji, Bratt i suradnici pokazali su da imunosupresivna terapija ne povećava ukupni rizik od PCa u RTR [14].
Unatoč nedavnim kontroverzama, probir prilagođen riziku za PCa i dalje se preporučuje za muškarce starije od 50 godina s prostata-specifičnim antigenskim testom (PSA) i procjenom temeljenom na digitalnom rektalnom pregledu (DRE) [15]. Međutim, ova preporuka je upitna u RTR-ima, jer razvoj ove maligne bolesti nije tako visok u ovoj skupini bolesnika [16, 17]. Američko društvo za nefrologiju navodi da bi se svi pacijenti s rentalima starijim od 50 godina, čiji je očekivani životni vijek dulji od 10 godina, trebali pregledati na PCa [18]. Kao što je prethodno spomenuto, nema dokaza da imunosupresivna terapija pridonosi većem riziku za PCa; stoga je ključan pažljiv odabir kandidata za probir PCA [19].
Multiparametrijska magnetska rezonancija (mpMRI) je dobro uspostavljen alat za otkrivanje sumnjivih područja prije biopsije prostate; iako to nije proučavano u određenom okruženju RTR-a, mpMRI je postao od najveće važnosti u dijagnostičkom putu [20]. Kao i u općoj populaciji, dijagnostički postupci za isključivanje PCa u RTR uključuju biopsije prostate vođene transperinealnim i/ili transrektalnim ultrazvukom (TRUS) budući da se ti postupci dobro podnose kod bolesnika koji primaju imunosupresivnu terapiju. Preporučena antibiotska profilaksa za biopsiju prostate vođenu TRUS-om u RTR-ovima trebala bi biti ista za opću populaciju i prema obrascima lokalne antimikrobne rezistencije [15, 21].
Gotovo svaka strategija liječenja bolesnika s dijagnosticiranim PCA može se preporučiti RTR-ima [22]. Radikalna prostatektomija (RP) kod RTR uključuje jedinstveni izazov zbog promjena u genitourinarnoj/zdjeličnoj anatomiji (uključujući distorziju peritoneuma i tankog crijeva u bolesnika s poviješću peritonejske dijalize), mogućeg ugrožavanja funkcije presatka i rizika od infekcije mjesta kirurškog zahvata, te do nemogućnosti izvođenja potpune disekcije limfnih čvorova (LND) [22]. Unatoč ovim problemima, pokazalo se da je RP razumna opcija za liječenje lokaliziranog PCA [23-25]. Carvalho i kolege izvijestili su da je, nakon medijana praćenja od 14 godina, ukupno preživljenje bilo 65 posto u RTR-u s početnim PSA od 6 ng/mL i Gleasonovim rezultatima uglavnom od 7 (3 plus 4) i 6 (3 plus 3 ), sa samo 2 bolesnika s metastazama u kostima [7]. Što se tiče kirurških tehnika, retropubična radikalna prostatektomija (RRP) je najviše proučavan pristup u RTR [26, 27]. Zanimljivo je da je opisano da ova skupina pacijenata ima veći rizik od bakterijemije u usporedbi s kontrolnom skupinom (15 posto prema 2,5 posto) [28]. Perinealna radikalna prostatektomija (PRP) sprječava ozljedu uretera i presatka bez ugrožavanja drugog pristupa za ponovnu transplantaciju. Nasuprot tome, LND nije izvediv ovim pristupom [29]. Kada se uspoređuju RRP i PRP, obje su sigurne opcije za liječenje lokaliziranog PCa u RTR [30]. Minimalno invazivne tehnike, kao što su laparoskopska radikalna prostatektomija (LRP) i robotski potpomognuta radikalna prostatektomija (RARP), također su procijenjene u okruženju RTR-a s PCa. LRP je sigurna opcija, bilo da je transperitonealna ili ekstraperitonealna [31]. Robert i kolege nisu pronašli razlike u onkološkim ishodima, ali veću incidenciju rektalne ozljede u usporedbi s kontrolnom skupinom (22,2 posto naspram 1,8 posto) [32]. RARP je također sigurna i izvediva tehnika među RTR-ovima [33, 34]. Leonard i kolege izvijestili su da nema razlike u pogledu postoperativnih komplikacija i funkcije bubrežnog presatka između RTR-a i kontrolne skupine; bez obzira na to, primijećeno je kraće preživljenje bez biokemijskog recidiva (BCR) u RTR (HR=4.29, p < 0,001)="" [35].="" mistretta="" i="" kolege="" izvijestili="" su="" o="" dva="" različita="" pristupa="" rarp-u="" u="" rtr-u:="" retzius-poštednu="" tehniku="" nasuprot="" transperitonealnom="" pristupu,="" zaključivši="" da="" su="" obje="" tehnike="" razumne="" i="" sigurne="" [36].="" kada="" se="" uspoređuju="" rrp,="" lrp="" i="" rarp,="" nije="" pronađena="" razlika="" u="" postoperativnim,="" onkološkim="" i="" rezultatima="" funkcije="" bubrežnog="" presatka="" među="" postupcima="">
Terapija zračenjem (RT) je moguća alternativa za lokalizirani PCa uz korištenje doza zračenja od 74 Gy i 76 Gy, budući da postoji nekoliko studija koje pokazuju da nema kompromisa u funkciji presatka kod RTR-a sve dok postoji poseban oprez pri izbjegavanju gornjih područja zdjelice kako bi se spriječila ozljeda presatka. preuzeto [38–40]. Međutim, još uvijek postoji zabrinutost oko nefritisa i striktura, komplikacija opisanih ovim modalitetom [41].
U bolesnika s lokalno uznapredovalim ili uznapredovalim PCa, terapija deprivacijom androgena (ADT) ima visoke ukupne stope preživljenja i stope preživljenja specifične za rak od 88 posto. Predlaže se procijeniti kardiovaskularni rizik prije početka ADT-a u RTR [25, 42]. Budući da nedostaju posebne preporuke za liječenje metastatskog PCa u RTR-u, potrebno je slijediti smjernice opće populacije.
cistanche deserticoladobrobit: poboljšava rad bubrega
Transplantacija bubrega i rak mokraćnog mjehura
U usporedbi s općom populacijom, incidencija bilo kojeg raka u RTR je 2,8-4,1 puta veća [43, 44]; kada je riječ o urotelnim tumorima, incidencija je 3,1 do 3,5 puta veća [44–47]. Prosječna dob RTR-a s urotelnim karcinomom (UC) je 56 godina u usporedbi sa 70 u općoj populaciji [48]. Rizik od raka mokraćnog mjehura (BC) veći je među RTR-ovima; žene imaju HR 30.24 (95 posto CI: 7.34-124.53; p < {{50}}.001),="" a="" muškarci="" hr="" 5.19="" (95="" postotak="" ci:="" 1,27–21,17;="" p="0.022)." štoviše,="" ljudi="" koji="" žive="" u="" istočnim="" zemljama="" imaju="" veći="" rizik="" od="" bc-a="" u="" usporedbi="" sa="" zapadnim="" zemljama="" [44].="" u="" europi="" je="" hr="" 2,00="" (95-postotni="" ci:="" 1,51-2,65;="" p="">< 0,001)="" za="" razliku="" od="" 14,74="" (95-postotni="" ci:="" 3,66-59,35;="" p="">< 0,001)="" u="" aziji="" [46].="" čimbenici="" rizika="" koji="" su="" identificirani="" za="" razvoj="" uc-a="" kod="" rtr-a="" su="" prethodni="" tretmani="" imunosupresivnim="" lijekovima,="" ciklofosfamid,="" nefropatija="" izazvana="" virusom="" bk,="" analgetska="" nefropatija,="" duhan,="" profesionalna="" izloženost="" i="" uporaba="" aristolohične="" kiseline="" (aa)="" (kineski="" biljni="" proizvod="" koji="" se="" koristi="" za="" liječenje="" probavnih="" ,="" kronične="" bubrežne,="" upalne="" i="" zarazne="" bolesti)="" [49].="" nekoliko="" mehanizama="" imunosupresivnih="" lijekova="" se="" smatra="" onkogenim;="" na="" primjer,="" mmf="" je="" povezan="" s="" povišenim="" razinama="" arsena="" u="" krvi="" (karcinogen="" skupine="" 1="" povezan="" s="" bc)="" i="" smanjenim="" razinama="" selena="" u="" eritrocitima="" [50].="" u="" rtr-ova="" koji="" konzumiraju="" aa="" incidencija="" uc-a="" je="" čak="" 49="" posto,="" s="" posebnošću="" da="" se="" obično="" predstavljaju="" kao="" multifokalni="" tumori="" (or="" 3,19,="" 95="" posto="" ci="" 1,76-6,69;="" p="0.{{66" }}),="" invazivniji="" rak="" (or="" 3,35,="" 95="" posto="" ci="" 1,95–7,62;="" p="0.000)" i="" brži="" razvoj="" bolesti="" [47].="" drugi="" kontroverzni="" čimbenik="" rizika="" za="" uc="" je="" bk="" polioma="" virusna="" infekcija="" [51].="" poliomavirus="" je="" obitelj="" od="" 13="" virusa="" uključujući="" bk,="" jc="" i="" sv40;="" za="" koje="" je="" dokazano="" da="" imaju="" onkogeni="" potencijal="" [52].="" bk="" virus="" se="" može="" pojaviti="" u="" ranom="" djetinjstvu="" i="" imati="" asimptomatski="" tijek.="" nalazi="" se="" u="" nekoliko="" dijelova="" tijela="" i="" čest="" je="" kolonizator="" tubularnih="" stanica="" bubrežnog="" epitela="" i="" urotelnih="" stanica="" [52,="" 53].="" od="" 2000.="" do="" 2009.="" došlo="" je="" do="" porasta="" prevalencije="" infekcije="" virusom="" bk,="" sa="" 7="" na="" 24="" posto="" u="" rtr="" [52],="" s="" prilagođenim="" rr="" 2,9-8,0="" puta="" višim="" za="" uc="" u="" bolesnika="" pozitivnih="" na="" virus="" bk="" za="" razliku="" od="" onih="" negativnih.="" [52,="" 54].="" virus="" bk="" općenito="" je="" u="" stanju="" mirovanja,="" ali="" se="" aktivira="" kod="" pacijenata="" s="" oslabljenim="" imunitetom="" kao="" što="" su="" primatelji="" transplantacije,="" ljudi="" koji="" žive="" s="" aids-om,="" trudnice,="" pacijenti="" s="" multiplom="" sklerozom="" ili="" oni="" koji="" primaju="" kemoterapiju="" ili="" biološku="" terapiju="" [55].="" liu="" i="" sur.="" usporedio="" 943="" bk="" pozitivna="" naspram="" 943="" bk="" negativna="" rtr-a="" i="" pronašao="" jaku="" povezanost="" između="" bc-a="" i="" pozitivnih="" replikacija="" bk="" virusa;="" štoviše,="" u="" multivarijantnoj="" analizi,="" replikacija="" bk="" virusa="" i="" uporaba="" duhana="" favorizirali="" su="" bc="" (rr="" 11,7;="" p="0.0013" odnosno="" rr="" 5.6;="" p="0.0053)" [56].="" suprotno="" tome,="" druga="" studija="" tražila="" je="" sv40="" antigen-t="" i="" poliomavirus="" specifičan="" za="" bk="" u="" uzorcima="" tkiva="" 37="" bc="" i="" usporedila="" ih="" s="" normalnim="" tkivom="" mokraćnog="" mjehura="" istih="" pacijenata.="" nije="" pronađena="" replikacija="" virusa="" na="" tumoru="" ili="" okolnom="" tkivu.="" [51].="" možda="" je="" nedostatak="" dosljednosti="" u="" ovim="" rezultatima="" posljedica="" korištenja="" različitih="" tehnika="" za="" otkrivanje="" virusa="" [54].="" uloga="" vremena="" na="" dijalizi,="" vrsta="" imunosupresivnih="" lijekova,="" dob="" u="" trenutku="" transplantacije="" i="" povezanost="" s="" humanim="" papiloma="" virusom="" (hpv)="" ostaju="" nejasni="" [57,="" 58].="" prosječno="" vrijeme="" za="" razvoj="" uc="" nakon="" transplantacije="" bubrega="" kreće="" se="" od="" 5,2="" do="" 9,5="" godina="" [48,="" 56,="" 57,="" 59-61]="" s="" urotelnom="" histologijom="" prisutnom="" u="" 93="" posto="" bolesnika,="" dok="" diferencijacija="" skvamoznog="" karcinoma="" i="" adenokarcinoma="" doseže="" po="" 3,4="" posto="" [61]="" .="" hematurija="" je="" najčešća="" klinička="" slika="" (36,4–42,5="" posto)="" [49,="" 61,="" 62];="" međutim,="" neke="" studije="" izvješćuju="" o="" slučajnoj="" dijagnozi="" u="" do="" 50="" posto="" rtr-a="" [61,="" 62].="" u="" rtr-ovima="" do="" 66,6="" posto="" uc-a="" dijagnosticira="" se="" u="" uznapredovalim="" stadijima="" (tj.="" stadiju="" većem="" ili="" jednakom="" t2)="" s="" višim="" stopama="" progresije="" (rr="" 10,53;="" p="0.0481)" [59],="" u="" usporedbi="" s="" kontrolama="" [48,="" 60].="" ovo="" agresivno="" ponašanje="" posljedica="" je="" veće="" prisutnosti="" karcinoma="" in="" situ="" (65="" posto)="" [62,="" 63]="" i="" multifokalnosti="" tumora="" [63].="" nadalje,="" kemokin="" ligand="" 18="" (ccl18),="" također="" poznat="" kao="" kemokin="" dendritičnih="" stanica,="" prekomjerno="" je="" izražen="" u="" urotelnim="" tumorima="" rtr-a,="" za="" razliku="" od="" pacijenata="" bez="" transplantacije;="" ccl18="" pojačava="" migraciju="" i="" invaziju="" stanica="" raka="" [64].="" kao="">bubregtransplantacija nastavlja rasti i preživljavanje RTR-a se poboljšava, broj pacijenata s UC također raste [59]. Intravezikalne instilacije Bacillus of Calmette-Guerin (BCG) uspješno su korištene u RTR-ima s mišićno neinvazivnim BC-om (NMIBC), s nekoliko prijavljenih nuspojava [57, 61, 65, 66] i smanjenim stopama recidiva u usporedbi s pacijentima koji nisu primanje intravezikalnog BCG (p=0.043) [61]. Iako je ova terapija sigurna kod RTR-a, zabilježena je dugotrajna sepsa uzrokovana Mycobacteria [67]. Kirurški pristup razlikuje se od jedne ustanove do druge [68]. Standard liječenja za NMIBC je potpuna transuretralna resekcija tumora mokraćnog mjehura (TURBT) sa ili bez intravezikalne terapije. Ako je indicirana radikalna cistektomija (tj. rana cistektomija za neuspjeh BCG-a u NMIBC-u; stadij veći ili jednak T2), savjetuje se izvođenje operacije od strane iskusnih kirurga kako bi se izbjegla ozljeda presatka; štoviše, LND može biti izazovan na strani cijepljenja. Usprkos tome, kirurški ishodi su prihvatljivi bez obzira na korištenu urinarnu diverziju (ilealni konduit ili ortotopski nemokračni mjehur) ili kirurški pristup (otvoreni ili minimalno invazivni) [61, 68-71]. Za pacijente s prethodnim urinarnim preusmjeravanjem,bubregtransplantacija nije kontraindicirana jer nema utjecaja na preživljavanje presatka, a asimptomatska bakteriurija je najčešća komplikacija [72]. Štoviše, čini se da RT ne utječe na preživljenje transplantata, što konvencionalne terapijske mogućnosti BC-a čini korisnima za RTR [57]. Ako se dijagnosticira UC grafta koji zahtijeva nefroureterektomiju grafta, vrijeme u kojem se može izvesti još jedna KT nije jasno utvrđeno; međutim, savjetuje se čekanje 2 godine za UC gornjeg trakta niskog stupnja i 5 godina za UC gornjeg trakta visokog stupnja [49]. Nakon što se UC dijagnosticira, preporučuje se promjena imunosupresije na mTOR inhibitore, s obzirom na to da značajno smanjuju rizik od recidiva (HR 0.24; 95 posto CI {{10}}.053– 0,997; p=0.049) [61]. Ako je indicirana sustavna kemoterapija, odluka se donosi nakon pažljive procjene bubrežne funkcije i imunosupresivne terapije. Ako je agresivnost tumora problem, nefroureterektomija transplantata s naknadnom hemodijalizom je alternativa za RTR [58]. Jednogodišnje i 5-godišnje ukupno preživljenje kreće se od 60 do 100 posto odnosno 36 do 59 posto [48, 62], a ovisi o početnom stadiju kao i o agresivnosti BC-ja; kada se uspoređuju ishodi s pacijentima bez transplantacije, nisu nađene razlike u preživljenju (p=0.1186) [48, 60]. Međutim, postoje izvješća o lošim 1--godišnjim stopama preživljenja kada pacijenti imaju progresiju od neinvazivne bolesti do mišićno-invazivnog UC [62]. Kada se uspoređuju bolesnici s ESRD i RTR, potonji ima višu i raniju stopu recidiva NMIBC (p=0.019) [73]. U RTR-ovima, u međuvremenu do prvog recidiva je 10,9 mjeseci, s 30 posto recidiva nakon 1 godine i 40 posto nakon 5 godina [62]. Godišnji pregled s transplantatom i nativnimbubregasavjetuje se ultrazvuk kako bi se isključili urotelni tumori [74].
liječenje bolesti bubrega:cistanche deserticolaekstrakt
Transplantacija bubrega i rak bubrega
Učestalost karcinoma bubrežnih stanica (RCC) porasla je u Sjedinjenim Državama u posljednjih nekoliko desetljeća [75]. U 2018.bubregrak je činio 5,5 posto svih dijagnoza raka u svijetu [76, 77]. Među RTR-ovima, prijavljeno je da je incidencija RCC-a oko 0.58–0.93 posto s 5- do deseterostrukim povećanjem u usporedbi s općom populacijom. RCC u RTR javlja se pretežno u nativnim bubrezima, vjerojatno zbog maligne transformacije stečenog cističnogbubregbolesti (ACKD) [78, 79] sa svijetlostaničnim RCC-om i papilarnim RCC-om (RCC) koji su najčešći prijavljeni podtipovi (32 posto odnosno 28 posto) [2, 80-82]. Karami i kolege izvijestili su da muški spol (HR 1,79), sve veća dob (HR 6,59), dugotrajna dijaliza (2,23), transplantacija posljednjih godina (HR 2,23), glomerularna (HR 1,24) i hipertenzivna nefroskleroza (HR 1,55) i vaskularne bolesti (HR 1,53) kao etiologija ESRD-a čimbenici su rizika za RCC u RTR s izrazito višim rizikom za pRCC (HR 13,3, CI 11,5-15,3) [80]. Osim toga, nema jasnih dokaza da je imunosupresija povezana s de novo RCC-om u RTR-ovima, budući da je nekoliko studija pokazalo da nema povećanog rizika u imunokompromitiranih pacijenata ili s različitim režimima imunosupresije [9, 10, 81, 83]. Unatoč ranijem dijagnosticiranju, RTR-ovi imaju tendenciju da imaju agresivniji RCC u usporedbi s pacijentima s ESRD-om na dijalizi, vjerojatno zbog detaljnijeg praćenja [79, 84]. Liječenje RCC-a u RTR-u treba prilagoditi prema stadiju i lokaciji tumora. Za domaćebubregPreporuča se RCC, laparoskopska radikalna nefrektomija [85-87]. Rutinska kontralateralna nativna nefrektomija nije rutinski potrebna u nedostatku sumnjivih kontralateralnih tumora [86]. Radiofrekvencijska ablacija (RFA) ili krioterapija nisu procijenjene u ovoj specifičnoj populaciji [87]. Aktivni nadzor (AS) opcija je za netransplantirane bolesnike s malim bubrežnim masama (SRM; < 3="" cm)="" [88-90].="" bez="" obzira="" na="" to,="" nema="" dostupnih="" prospektivnih="" studija="" koje="" podržavaju="" ovu="" opciju="" u="" postavljanju="" rtr-a.="" stoga="" bi="" as="" mogao="" biti="" alternativa="" ovisno="" o="" komorbiditetima="" i="" slabostima,="" uvijek="" na="" temelju="" multidisciplinarnog="" konsenzusa="" i="" savjetovanja="" pacijenata.="" za="" rcc="">bubregtransplantat, kirurgija koja štedi nefron je izvediva s prihvatljivim funkcionalnim i onkološkim ishodima [91-93]. Alternativne neinvazivne tehnike kao što su RFA ili krioterapija pokazale su odgovarajuće dugoročne rezultate [94, 95]. Za uznapredovali RCC u RTR-ovima, uloga inhibitora imunoloških kontrolnih točaka kao što je protein protiv programirane stanične smrti-1 (PD-1) ili anti-citotoksični protein 4 povezan s T-limfocitima (CTLA{{14} }) agenata je kontroverzan [96]. dnevnik i kolege obratili su se 83 transplantirana pacijenta s različitim onkološkim dijagnozama koji su primali anti-PD-1 (73,5 posto), anti-CTLA-4 (15,7 posto) ili kombinaciju oba (10,8 posto); gotovo 40 posto razvilo je odbacivanje presatka, a samo 19,3 posto bilo je bez progresije raka i odbacivanja alografta [97]. Venkatachalam je prijavio 6 RTR-a s metastatskim rakom koji su primali anti-PD-1 sam ili u kombinaciji s anti-CTLA-4, pri čemu su 3 doživjela akutno odbacivanje, a 5 s progresijom raka [98]. Bolesnike treba procijeniti pojedinačno kako bi se uravnotežili rizici od nastavka imunosupresije u odnosu na početak imunoterapije, budući da je rizik od odbacivanja alografta veći, a loši onkološki ishodi česti [99]. Optimalno upravljanje imunosupresijom u RTR s RCC ostaje nejasno. Smanjenje ili modificiranje imunosupresivne terapije može pridonijeti smanjenju učestalosti karcinoma raka [100] kao i usporavanju progresije tumora, bez ugrožavanja funkcije presatka [3, 101]. Kleine-Döpke i suradnici pokazali su povećani rizik u incidenciji RCC-a među pacijentima koji koriste CYA i MMF (HR 2,8,95 posto CI 1,009-9,97; HR 5,39, 95 posto CI 1,54-18,83, respektivno) [102]. Hope i suradnici prijavili su 87 RTR-a s de novo dijagnozom raka, u kojima je 36 pacijenata imalo smanjenje doze ili prekide AZT-a, CYA i takrolimusa; treba napomenuti da nisu prijavili oštećenje funkcije presatka, iako nije dokumentirana promjena u preživljenju bez karcinoma kod karcinoma čvrstog organa [103]. Dodatno, kod RTR-a s nedavnom dijagnozom RCC-a preporučuje se prijelaz s inhibitora kalcineurina (CNI) na inhibitore mTOR-a kao što su sirolimus ili everolimus, jer su u nekoliko studija prijavljeni bolji onkološki i funkcionalni ishodi [3, 13, 101, 104]. Kao što je gore spomenuto, treba biti oprezan pri odlučivanju koje su prilagodbe terapije bolje za ovu specifičnu populaciju, budući da je dokaza još uvijek malo. Iako neke studije sugeriraju da probir u RTR može biti koristan za otkrivanje ranog stadija RCC-a [105-107], ne preporučuje se, budući da nije primijećena isplativost i niti jedno kliničko ispitivanje ne izvješćuje o poboljšanom preživljenju [5, 82, 108]. –110]. Stoga nema čvrstih dokaza koji bi poduprli rutinski probir RCC-a.
Transplantacija bubrega i rak penisa
Rak penisa (PeC) rijetka je vrsta urološke malignosti s prilagođenom incidencijom manjom od 1.0/100,000 u SAD-u i 1,7/ 100,000 u Europi za razliku od 6,8/100,000 u regijama s niskim prihodima kao što su Afrika, Azija i Južna Amerika [75, 111, 112]. U RTR-ima incidencija prilagođena dobi je 0,04 posto, s kumulativnom incidencijom od 0,07 posto u 10 godina [57, 113]. Međutim, kako se očekivani životni vijek među RTR produljuje, maligne lezije postale su sve češći problem u ovoj populaciji. Identificirani čimbenici rizika za PeC su upalne bolesti kože kao što su lihen planus, fimoza, parafimoza/adherentni prepucij, balanitis, genitalne bradavice i imunosupresivna terapija (OR 5,0, 95 posto CI 2,5-9,8), uključujući one s transplantacijom organa (OR 7,0, 95 posto CI 2,4–20,8) [114]. HPV, spolno prenosiva bolest, povezana je s premalignim genitalnim stanjima kao što su Queyratova eritroplazija i Bowenova bolest. Oko 50 posto PeC-a povezano je s tipovima HPV-a 16, 18, 31 i 33 [115, 116], pri čemu je karcinom skvamoznih stanica (SCC) najčešći histološki podtip među RTR-ima [2]. Što se tiče kliničkih karakteristika, RTR imaju češće recidive i multifokalne lezije. [117]. Osim toga, intraepitelna neoplazija penisa (PeIN) i rak penisa stupnja 2-3 češći su (HR 21,9, CI 11,1-43,5; HR 9,6, CI 4,1-22,4, respektivno) u usporedbi s netransplantiranim pacijentima [115]. Grulich i suradnici su u meta-analizi izvijestili da je imunodeficijencija važan čimbenik rizika za de novo pojavu malignih bolesti povezanih s HPV-om kao što je PeC u RTR (OR 15,79, CI 5,79-34,4) [83]. Disregulirana stanično posredovana imunost u RTR rezultira nedostatkom odgovora domaćina za iskorjenjivanje HPV infekcije [118]. Stoga imunosupresivna terapija može imati važnu ulogu u postavljanju premalignih lezija i PeC-a u RTR. Što se tiče liječenja, smanjenje imunosupresivne terapije čini se korisnim kod refraktorne bolesti, iako su Hope i suradnici prijavili da nema razlike u preživljenju bez raka među pacijentima sa > 50 posto smanjenja [103]. Učinak inhibitora mTOR-a, sirolimusa, razmatran je kod RTR-a i malignih bolesti, izvješćujući o smanjenju rizika [13]; stoga, promjena s CNI na mTOR inhibitor može imati ulogu u malignim lezijama među RTR [119]. Kirurška resekcija i kemoterapija temeljne su strategije za liječenje PeC-a. Ovisno o HPV statusu, kemoradioterapija također može biti učinkovita [120]; međutim, to nije analizirano u RTR-u. Bolesnici s cT0-T2 tumorima kandidati su za kiruršku resekciju s tehnikama koje štede organe i širokom lokalnom ekscizijom ili glosektomijom. Tumori koji zahvaćaju kavernozna tijela ili susjedne strukture (cT3-T4) zahtijevaju agresivniji pristup od djelomične do potpune penektomije [121, 122]. Budući da PeC ima povećani afinitet za limfne žile, obavezno je odgovarajuće kirurško određivanje stadija uključujući ingvinalne i zdjelične limfne čvorove. Neoadjuvantna i adjuvantna terapija ima važnu ulogu u slučajevima N2-N3 [123]. Iako su podaci o prevenciji PeC-a u RTR ograničeni, postoje izvješća o primjeni četverovalentnog HPV cjepiva u ovoj skupini bolesnika. Kumar i kolege izvijestili su o adekvatnom odgovoru 4 tjedna nakon transplantacije u 63,2 posto, odnosno 52,6 posto za HPV 16 i 18. Unatoč tome, suboptimalni imunološki odgovor također je prijavljen nakon 12 mjeseci sa smanjenjem titra protutijela [124]. Preporuča se da RTR-ovi završe cijepljenje prije transplantacije kako bi se postigao veći odgovor protutijela [125, 126].
Transplantacija bubrega i rak testisa
Globalno, rak testisa predstavlja oko 1 posto zloćudnih bolesti u muškaraca, pogađa pretežno mladu populaciju između 15 i 35 godina [75, 127], s rastućom incidencijom u svijetu od 1,8/100,000 [77]. RTR imaju ukupni rizik od oko 0,4 posto trostruko veći rizik od razvoja raka testisa nakon transplantacije [128, 129], s incidencijom od 21,3/100,000 u prvoj godini nakon transplantacije. Seminomatozni tumor zametnih stanica (GCT) dominantan je histološki tip u većini serija [128, 130, 131] uključujući bolesnike s imunosupresivnim stanjima (HR 1,9, CI 1,6–2,2) [132]. Dokazi o neseminomatoznom GCT-u u okruženju RTR-a su rijetki i ograničeni su na prikaze slučajeva [133]. U tim slučajevima liječenje se ne bi trebalo razlikovati od onog preporučenog za opću populaciju.
ekstrakt cistanche protiv raka
Zaključci
Urološki zloćudni tumori predstavljaju visok udio karcinoma među RTR-ima. Budući da imunosupresija može imati glavnu ulogu u patofiziologiji zloćudne bolesti, potrebno je ponuditi pravovremenu dijagnozu i liječenje. U većini slučajeva liječenje uroloških zloćudnih bolesti ne razlikuje se od onoga koje se preporučuje za opću populaciju. Treba uzeti u obzir dodatni izazov očuvanja funkcije presatka i izbjegavanja toksičnosti.
ekstrakt cistanke poboljšava rad bubrega
Usklađenost s etičkim standardima
Sukob interesaNijedan.
Ljudska prava i prava životinja i informirani pristanakOvaj članak ne sadrži nikakve studije na ljudima ili životinjama koje je proveo bilo koji od autora.
Reference
1. Gondos A, Dohler B, Brenner H, Opelz G. Preživljavanje bubrežnog presatka u Europi i Sjedinjenim Državama: izrazito različiti dugoročni ishodi. Transplantacija. 2013;95(2):267–74.
2. Ochoa-López JM, Gabilondo-Pliego B, Collura-Merlier S, et al. Pojavnost i liječenje zloćudnih tumora genitourinarnog trakta u primatelja bubrežnog presatka. Int Braz J Urol. 2018;44(5):874–81.
3. Kris JC, Doan VP. Kemoterapija i transplantacija: uloga imunosupresije u zloćudnim bolestima i pregled antineoplastičnih lijekova kod primatelja presađenih solidnih organa. Am J Transplant. 2017;17(8):1974–91.
4. Taitt HE. Globalni trendovi i rak prostate: pregled učestalosti, otkrivanja i smrtnosti pod utjecajem rase, etničke pripadnosti i zemljopisnog položaja. Am J Men's Health. 2018;12(6):1807–23.
5. Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, et al. Preporuke za izvanbolnički nadzor primatelja bubrežnog presatka. J Am Soc Nephrol. 2000;11(dodatak 1): S1–86.
6. Vitiello GA, Sayed BA, Wardenburg M, et al. Korisnost probira raka prostate kod kandidata za transplantaciju bubrega. J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):2157–63.
7. Carvalho JA, Nunes P, Dinis PJ, et al. Rak prostate u primatelja bubrežnog presatka: dijagnoza i liječenje. Transplant Proc. 2017;49(4):809–12.2017. 03.006.
8. Kleinclauss F, Gigante M, Neuzillet Y, et al. Rak prostate u primatelja transplantiranog bubrega. Nephrol Dial Transplant.2008;23(7):2374–80.
9. Cheung CY, Tang SCW. Najnovije informacije o raku nakon transplantacije bubrega. Nephrol dijal transplantacija. 2019;34(6):914–20.
10. Gallagher MP, Kelly PJ, Jardine M, et al. Dugoročni rizik od raka kod imunosupresivnih režima nakon transplantacije bubrega. J Am Soc Nephrol. 2010;21(5):852–8.
11. Pirsch JD, Miller J, Deierhoi MH, Vincenti F, Filo RSA. Usporedba takrolimusa (Fk506) i ciklosporina za imunosupresiju nakon kadaverične transplantacije bubrega. Presaditi. 1997;63(7):977–83.
12. Robson R, Cecka JM, Opelz G, Budde M, Sacks S. Prospektivna opservacijska kohortna studija temeljena na registru dugoročnog rizika od zloćudnih bolesti u bolesnika s transplantiranim bubregom liječenih mikofenolat mofetilom. Am J Transplant. 2005;5(12):2954–60.
13. Knoll GA, Kokolo MB, Mallick R, et al. Učinak sirolimusa na malignost i preživljenje nakon transplantacije bubrega: sustavni pregled i meta-analiza podataka o pojedinačnim pacijentima. BMJ. 2014;349:1–14.
14. Bratt O, Drevin L, Prütz KG, Carlsson S, Wennberg L, Stattin P. Rak prostate u primatelja presađenog bubrega—nacionalna registarska studija. BJU Int. 2020;125(5):679–85.
15. Mottet N, Bellmunt J, Briers E, et al. Smjernice za rak prostate. Ažuriraj. 2015;53:31-45. Rak.pdf. Datum pristupa 1. svibnja 2021.
16. Becher E, Wang A, Lepor H. Probir i liječenje raka prostate u kandidata i primatelja za transplantaciju solidnih organa. vlč. Urol. 2019;21(2–3):85–92.
17. Shang W, Huang L, Li L, et al. Rizik od raka u bolesnika koji primaju nadomjesnu bubrežnu terapiju: meta-analiza kohortnih studija. Mol Clin Oncol. 2016;5(3):315–25. https://doi.org/10.3892/mco.2016.952.
18. Doshi MD. Rak kod transplantacije čvrstog organa. Am Soc Nephrol. 2016;16:1–5.
19. Aminsharif A, Simon R, Polascik TJ, et al. Procjena i aktivno liječenje naspram aktivnog nadzora lokaliziranog raka prostate u bolesnika s transplantiranim bubregom u eri raka prostate niskog i vrlo niskog rizika. J Urol. 2019;202(3):469–74.
20. Johnson LM, Turkbey B, Figg WD, Choyke PL. Multiparametarski MRI u liječenju raka prostate. Nat Rev Clin Oncol. 2014;11(6):346–53.
