Tromboza portalne vene koja se proteže do gornje mezenterične i slezenske vene kao posljedica stanja hiperkoagulacije uslijed prethodne operacije abdomena, hormonske nadomjesne terapije i konzumiranja lanenog sjemena

Sažetak

Ovo je slučaj 50--godišnjeg muškarca s dijagnozom akutne tromboze portalne vene bez ciroze (PVT). Akutna PVT je rijetko stanje koje se obično javlja u bolesnika s cirozom. Ovaj pacijent u prošlosti nije imao cirozu jetre ili hiperkoagulabilni status i nije imao obiteljsku anamnezu poremećaja hiperkoagulacije.

Kliknite za cistanche deserticola vs tubulosa

Međutim, pacijent, koji je bio na nadomjesnoj terapiji testosteronom (TRT) zajedno s lanenim sjemenkama (za koje se općenito zna da sadrže fitoestrogene), nedavno je bio podvrgnut operaciji abdomena koja ga je dovela u stanje hiperkoagulacije, što bi moglo pridonijeti razvoju akutne PVT. Ovaj je slučaj pokazao koliko je važno biti svjestan mogućih uzročnika stanja hiperkoagulacije koja mogu dovesti do pojave ovih događaja.

Uvod

Tromboza portalne vene (PVT) obično se javlja u bolesnika s cirozom i/ili protrombotičkim poremećajima [{{0}}]. PVT u pacijenata bez ciroze je rijetka bolest (studija autopsije iz Japana pokazala je prevalenciju od 0,05 posto; međutim, ova je studija vjerojatno precijenila prevalenciju PVT-a u općoj populaciji zbog postmortalne tromboze) [2].

Akutni PVT uzrokovan je trombom koji djelomično ili potpuno začepi portalnu venu s proširenjem na mezenteričnu i/ili slezensku venu. S druge strane, na kroničnu PVT se sumnja kada bolesnik razvije kolateralnu cirkulaciju (npr. kavernozna portalna transformacija) ili portalnu hipertenziju [4]. Štoviše, kada nema informacija o kroničnosti ugruška, PVT se može nazvati nedavnim i može se tretirati kao akutni PVT [1].

Brzo postavljanje dijagnoze i liječenje ključni su za sprječavanje strašnih posljedica poput mezenterične ishemije, kronične kavernozne transformacije i komplikacija portalne hipertenzije. Njegova klinička prezentacija varira od asimptomatske, često slučajno dijagnosticirane slikovnom studijom učinjenom iz drugog razloga [1], do iznenadne ili progresivne abdominalne boli povezane s mučninom i dispeptičkim simptomima.

Slično, kada je zahvaćena gornja mezenterična vena, može biti prisutna trbušna bol u trbuhu povezana s proljevom, a može se posumnjati na septičku PVT kada je prisutna povišena temperatura. Fizički pregled može biti neprimjetan ili može biti prisutna distenzija abdomena. Laboratorijska ispitivanja mogu pokazati povišene reaktante akutne faze.

Akutna PVT dijagnosticira se slikovnim pregledom abdomena uz kompjutoriziranu abdominalnu tomografiju (CT) s kontrastom, no može se izvesti Doppler ultrazvuk ako je sumnja niska [5]. Akutna PVT se liječi antikoagulansom [6], kao što je heparin niske molekularne težine, kako bi se postigla brza antikoagulacija koja se može prebaciti na oralni antikoagulans nakon što se stanje bolesnika stabilizira.

Prikaz slučaja

Pacijent je 58--godišnji muškarac koji se javio na odjel hitne pomoći (ED) s bolovima u epigastriju koji su postupno počeli dva dana prije pregleda. Pacijent je izvijestio o značajnoj anamnezi hipertenzije liječenoj lizinoprilom, hiperlipidemiji liječenoj atorvastatinom, apneji za vrijeme spavanja i 10-godišnjoj povijesti kronične anemije nepoznatog uzroka liječenoj oralnim tabletama željezovog sulfata. Njegova obiteljska anamneza nije bila relevantna za dijatezu krvarenja ili poremećaje hiperkoagulacije.

Osim toga, pacijent je podvrgnut djelomičnoj fundoplikaciji zbog hijatalne kile s Cameronovim erozijama mjesec dana prije prezentacije. Nakon toga je propisan inhibitor protonske pumpe (PPI), ali je prekinut nakon poboljšanja simptoma. Osim toga, pacijentica je izjavila da je više od desetljeća bila na hormonskoj nadomjesnoj terapiji (HNL) s niskim dozama testosterona i da je konzumirala sjemenke lana (za koje je poznato da sadrže fitoestrogene) i omega-3 polinezasićene masne kiseline.

Bol je bila povremena, nije zračila i varirala u intenzitetu, nije se pogoršala niti ublažila ni na koji način, uključujući PPI, i bila je povezana s blagom mučninom i subjektivnom vrućicom.

Inače, negirao je bolove u prsima, lupanje srca, otežano disanje, povraćanje, proljev, zatvor i rektalno krvarenje. Primio je četvrtu dozu cjepiva protiv COVID-a dva tjedna prije prezentacije. Fizikalnim pregledom bila je uočljiva samo mala pupčana kila, ali je trbuh bio mekan, nenapuhan s normalnim crijevnim zvukovima i bez organomegalije. Laboratorijski rezultati (Tablica 1) bili su relevantni za razine hemoglobina i INR od 18 gr/dl odnosno 1,1.

Uz to, troponin je bio negativan; EKG je također bio negativan na ishemijske promjene. Potom je kompjutorizirana tomografija s kontrastom abdomena i zdjelice (Slika 1) pokazala opsežan ugrušak u portalnoj veni koji se proteže do slezene i gornje mezenteričke vene, što je potvrđeno CT angiogramom s kontrastom (Slika 2).

Kao rezultat toga, započeta je heparinska kapanja i konzultacija s hematologom; preporučili su početak liječenja Eliquisom, prekid HNL-a i otpuštanje pacijentice. Nakon otpusta učinjena je hiperkoagulaciona obrada koja je bila negativna na aktivnost antitrombina III, mutaciju faktora II, mutaciju Leidena faktora V, aktivnost proteina C, funkcionalnu aktivnost proteina S i mutaciju protrombina. Uz to, JAK2 je bio negativan, a eritrocitoza se normalizirala nakon prekida uzimanja testosterona.

Rasprava

Ovaj prikaz slučaja predstavlja rijedak slučaj 50-godišnjeg muškarca koji je razvio trombozu portalne vene (PVT) koja se proširila na slezensku i mezenteričnu venu. PVT se obično vidi u bolesnika s cirozom; međutim, ovaj pacijent nije imao nikakvu povijest bolesti jetre. Nadalje, pacijent nije prijavio nikakvu obiteljsku povijest poremećaja hiperkoagulacije poput faktora V Leiden; hiperkoagulabilna obrada bila je negativna, uključujući JAK2, koji je prijavljen kao doprinos PVT [7].

Međutim, pacijent je bio na TRT više od desetljeća. Slično tome, pacijentica je spomenula konzumaciju lanenog sjemena (Linum usitatissimum) poznatog po tome što sadrži fitoestrogene zvane lignani koje je potrebno dodatno proučavati kao one koji doprinose stanju hiperkoagulacije. Stoga je postalo očito, nakon isključivanja bilo kakvih predisponirajućih čimbenika kao što je povijest ciroze ili poremećaja hiperkoagulacije, da je konzumacija TRT-a i lanenog sjemena imala ulogu u povećanju rizika od tromboze kod ovog pacijenta.

Posljedično, njegova nedavna operacija abdomena bila je okidač za razvoj ovog stanja. Uzimajući sve u obzir, moglo bi se zaključiti da bi uporaba TRT mogla biti čimbenik rizika za PVT u okruženju abdominalnog inzulta kao što je, u ovom slučaju, abdominalna operacija. Iz tog razloga, ovaj bi prikaz slučaja mogao pomoći kliničarima da budu upoznati s potencijalnim pro-trombotičkim čimbenicima rizika koji se obično zanemaruju i pomoći u donošenju odluke o započinjanju ili produljenju antitrombotičke profilakse kako bi se spriječile strašne posljedice kao što je ovaj slučaj.

Zaključci

Ovaj je slučaj pokazao važnost upoznavanja s potencijalnim čimbenicima rizika za hiperkoagulaciju, kao što su postoperativno liječenje, dugotrajna upotreba nadomjestaka testosterona i konzumacija dodataka bez recepta koji bi mogli pridonijeti razvoju akutne PVT. Također postavlja pitanje uloge profilaktičke antikoagulacije u smanjenju rizika od PVT. Stoga je važno da se TRT može identificirati kao potencijalni protrombotski čimbenik rizika kako bi se spriječili strašni ishodi.

Reference

1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A: Dijagnoza, razvoj i liječenje tromboze portalne vene u bolesnika sa i bez ciroze. Gastroenterologija. 2019, 156:1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265

2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al.: Vaskularni poremećaji jetre, tromboza portalne vene i proceduralno krvarenje u bolesnika s bolešću jetre: smjernice za praksu 2020. od strane Američke udruge za proučavanje bolesti jetre. Hepatologija. 2021, 73:366-413. 10.1002/hep.31646

3. Parikh S, Shah R, Kapoor P: Tromboza portalne vene. Am J Med. 2010, 123:111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023

4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S: Racionalna klasifikacija tromboze portalne vene i njezino kliničko značenje. PLoS jedan. 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501

5. Abbitt PL: Tromboza portalne vene: značajke snimanja i povezane etiologije. Curr Probl Diagn Radiol. 1992, 21:115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-f

6. Harris M, Thachil J: Tromboza portalne vene - početnica za liječnika opće prakse. Clin Med (Lond). 2017., 17:212-9. 10.7861/clinmedicine.17-3-212

7. Rao R, Grosel J: Akutna tromboza portalne vene u 59--godišnjeg muškarca s mutacijom JAK2 V617F. Slučaj Radiol Rep. 2018, 13:1249-55. 10.1016/j.radcr.2018.08.023