Niskoproteinska dijeta biljnog porijekla u odnosu na životinjsku u liječenju kronične bubrežne bolesti

Kontakt:jerry.he@wecistanche.com

Carmen-Antonia Mocanu12,*, Tudor Petrisor Simionescu 2,Andreea Elena Mocanu2 i Liliana Garneata 1,2

1 Odjel za internu medicinu i nefrologiju, Sveučilište medicine i farmacije "Carol Davila",

050474 Bucharest, Romania; lilianagarna@yahoo.com

2 Odjel za nefrologiju, "Dr. Carol Davila" Nastavna bolnica za nefrologiju, 4 Calea Grivitei, sektor 1,

010731 Bukurešt, Rumunjska; tudorsimi@yahoo.com (TPS); andreeamocanu91@gmail.com (AEM)*Korespondencija: antonia.mocanu@drd.umfcd.ro

Sažetak: Nedavni podaci ponavljaju niskeproteindijeta (LPD) kao kamen temeljac u konzervativnom liječenjukronična bolest bubrega(CKD). Smanjenje proteinurije, bolja kontrola krvnog tlaka i smanjenje stope padabubregZabilježene su funkcije s LPD-ovima, kako u dijabetičara tako i kod dijabetičara. Dodatno, vegetarijansko, vrlo nisko-proteindijeta (sVLPD, 0,3 g/kg-dan) mogla odgoditibubregpočetak nadomjesne terapije (KR), uglavnom kroz bolju kontrolu metaboličkih poremećaja uznapredovalog KBB-a u bolesnika bez dijabetesa. Biljna prehrana mogla bi poboljšati crijevnu mikrobiotu i čini se da je bolja od mješovite hipoproteičke dijete u liječenju uznapredovalog KBB-a: bolja kontrola ravnoteže dušika, acidobaznog metabolizma i mineralnih poremećaja kostiju. Vegetarijanska prehrana stvara manje uremijskih toksina i smanjuje unos soli i preopterećenje kiselinom. Istodobno, mogu poboljšati metabolizam lipida, osiguravajući visok omjer nezasićenih i zasićenih masnih kiselina, kao i otpornost na inzulin.

Ključne riječi: kronična bubrežna bolest; niske proteinske dijete; vegetarijanska prehrana; biljna prehrana; liječenje CKD; dijetetska intervencija u CKD

Cistanche može poboljšati rad bubrega

1. Uvod

Kroničnobubregbolest (CKD) svjetski je zdravstveni problem, kako u stadijima predijalizacije, tako i tijekom nadomjesne bubrežne terapije (KRT). S prevalencijom od 10 posto u općoj populaciji [1] značajno utječe na morbiditet, mortalitet i kvalitetu pacijenata. života, kao i troškove zdravstvene zaštite.

Stoga je važno usredotočiti se na mogućnost smanjenja progresije CKD-a i odgode NRT-a kroz višefaktorski pristup, uključujući dijetuproteinograničenje.

Najveće ispitivanje koje je ispitivalo učinkovitost prehrambene intervencije u CKD-u, Modifikacija prehrane uBubrežnaGrupa za proučavanje bolesti (studija MDRD) dala je kontroverzne rezultate [2]. Nakon sekundarne analize, blago poboljšanje stope opadanjabubreguočena je funkcija LPD-a u usporedbi s normalnom proteinskom dijetom. Istodobno, pojavila se zabrinutost zbog moguće pothranjenosti [3]. Dugotrajno praćenje ovih rezultata nije pokazalo razliku ububregpreživljenje, osim kod lošijih bolesnika, preživljenje u suplementiranoj vrlo niskojproteindijeta (sVLPD) [4]. Međutim, raspravljalo se o nekoliko točaka iz studije MDRD: korištenje postignutog u odnosu na propisanoproteinunosa u analizu, kao i razlike u kriterijima odabira i rasporedu praćenja [4].

Posljednjih godina postoji sve više dokaza da niskoproteinske dijete (LPD) mogu povoljno utjecati na padbubregfunkcija [5-7].

2. Niskoproteinska dijeta u CKD

Preporučenoproteinunos. KDOQI kliničke smjernice za prehranu u CKD-u preporučuju pacijentima s metabolički stabilnim CKD stadij 3 plus, uz pažljivo praćenje, restrikciju proteina i u nekim okolnostima suplementaciju ketoanalozima esencijalnih aminokiselina. Čini se da učinak ove vrste dijetetske intervencije smanjuje rizik od smrtnosti i progresije do završnog stadija CKD-a, s poboljšanjem kvalitete života bolesnika [8]. U tom smislu, za pacijente bez dijabetesa preporučuje se unos proteina od 0.55–0.6 g/kg-dan (što predstavlja LPD) ili unos proteina od {{1{{ 12}}}}.28 do 0.43 g/kg-dan s dodatkom ketoanaloga (koji predstavljaju sVLPD) [8]. Dijabetičarima se preporučuje održavanje unosa proteina od 0.6–0.8 g/kg dnevno uz dodatnu optimizaciju kontrole glukoze u krvi [8].

Smanjenjeproteinunos može utjecati na stanje uhranjenosti pacijenata kod kojih postoji rizik od trošenja proteina i energije. Međutim, zapadni pacijenti koji konzumiraju prerađeno crveno meso imaju unos proteina iznad optimalne razine koja se smatra potrebnom za postizanje prehrambene ravnoteže (1,35 gprotein/kg-dan u odnosu na 0.8 g/kg-dan). Štoviše, daljnje smanjenje unosa proteina (0.3–0.4 g/kg-dan) uz dodatak ketoanaloga također može osigurati potrebnu dnevnu dozu esencijalnih aminokiselina [8]. Ketoanalozi su organski spojevi koji sadrže skupine karboksilne kiseline i skupine ketona koji transaminacijom tvore aminokiseline. Stoga se ketoanalozi mogu koristiti preferirano u odnosu na aminokiseline kao dodatak prehrani u bolesnika s KBB-om. Većina ketoanaloga sadrži četiri ketokiseline esencijalnih aminokiselina (izoleucin, leucin, fenilalanin i valin), hidroksi-kiselinu metionina i četiri esencijalne aminokiseline za bolesnike s CKD (triptofan, treonin, histidin i tirozin) [9].

Glavna briga kada se radi o LPD-ovima, posebno kod vegetarijanaca, je rizik od pothranjenosti, budući da vrlo restriktivne dijete s ograničenim izvorima hrane mogu teško postići preporučenu dnevnu dozu određenih aminokiselina, vitamina ili čak energetski unos.

Postoje i učinci nabubregfunkcija. Dijetalniproteinunos kod KBB-a istražen je u nekoliko nedavnih studija, sugerirajući da je zapadnjačka prehrana, s povećanim udjelom prerađenog crvenog mesa, bila povezana s ubrzanim napredovanjem KBB-a, tri puta većim od uobičajenog (-3 mL/min/1,73 m2) i povećana proteinurija [10,11].

U studiji Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), u 14 882 bolesnika s medijanom procijenjene brzine glomerularne filtracije (eGFR) iznad 60 mL/min/1,73 m2 na početku, konzumacija uglavnom prerađenog crvenog mesa bila je povezana sa smanjenjem do 25 posto funkcija bubrega [12]. Nasuprot tome, pacijenti u Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) dijeti, s malom konzumacijom mesa i povećanom konzumacijom povrća, voća i masti imali su 14 posto manji rizik od razvoja KBB-a [13].

Visok-proteinunos uzrokuje vazodilataciju aferentne arteriole, povećavajući intraglomerularni tlak, a time i progresiju glomeruloskleroze [11]; dok je nizak-proteindijeta uzrokuje vazokonstrikciju aferentne arteriole, smanjujući intraglomerularni tlak i brzinu progresije KBB [14].

Kliničke studije pokazale su dodatne dobrobiti LPD-a u CKD-u: poboljšanje ravnoteže dušika, metaboličke acidoze, metabolizma kalcija i fosfora, inzulinske rezistencije i kontrole krvnog tlaka [15-17].

Bubregi preživljavanje pacijenata. Nekoliko je studija pokazalo da su LPD korisni i za pacijente i zabubregpreživljavanje adherentnih bolesnika. Godine 1985. Rosman i sur. pokazalo je da su pacijenti koji su bili sukladni LPD-u imali bolju stopu preživljenja u usporedbi s pacijentima koji nisu slijedili dijetalnu intervenciju (55 naspram 40 posto) [18]. S tim u vezi, druge su studije također pokazale povoljan učinak na preživljenje bubrega kod pacijenata koji su se pridržavali LPD-a (90 u odnosu na 73 posto) [19]. Još jedno randomizirano kliničko ispitivanje imalo je za cilj procijeniti preživljenje bolesnika i bubrega kod pacijenata bez dijabetesa sa stabilnim CKD stadijem 4 plus, u kojem su pacijenti bili randomizirani na LPD (0,6 g/kg dnevno) i sVLPD (0,3 g/kg -dan plus 1 tb/5 kg-dan ketoanaloga) [20]. Ostvareni unos bjelančevina procijenjen je korištenjem mliječnih proizvoda iz hrane i ureje u mokraći u 24-satnom uzorku urina [21]. Pacijenti su nastavili pratiti početnu intervenciju tijekom srednjeg praćenja od 10 godina. Postojale su značajne razlike između skupina i u preživljenju bolesnika (89 posto u sVLPD-u naspram 60 posto u LPD-u) i u preživljenju bubrega (51 posto bolesnika iz sVLPD skupine nije bilo potrebno KRT naspram 93 posto u LPD skupini) [20]. Međutim, budući da su u ovom istraživanju postojale dvije glavne razlike među skupinama, tj. razina postignutogproteinunosa, kao i vegetarijanskog sadržaja prehrane, ulogu vegetarijanske prehrane per se bilo je teško procijeniti.

LPD u dijabetičkoj bubrežnoj bolesti. Dijabetička bubrežna bolest jedan je od najčešćih uzroka kronične bubrežne bolesti, koju karakterizira značajno veća proteinurija, a time i brži pad bubrežne funkcije u usporedbi s drugim bubrežnim bolestima [22]. Trajna hiperglikemija, inzulinska rezistencija ili nedostatak inzulina izazivaju metaboličke poremećaje, potičući oksidativni stres i naprednu glikozilaciju spojeva. To uzrokuje endotelnu disfunkciju, disfunkciju podocita, kao i mezangijske i tubularne abnormalnosti [23]. Važan mehanizam u nastanku dijabetičke nefropatije koji zaslužuje dodatnu pozornost je stimulacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava [24]. Čini se da LPD ometaju angiotenzin-aldosteronski sustav i tako smanjuju intraglomerularni tlak. Glavni pozitivni učinci vidljivi su u smanjenju proteinurije [3,25,26], ali i u odgodi KRT-a [27].

Multifaktorijalni pristup trenutno se preporučuje u bolesnika s dijabetesom; stoga postoje ograničeni podaci o učincima niskeproteindijeta sama po sebi u bolesnika s dijabetičkom bubrežnom bolešću, ali nekoliko studija koje se bave ulogom prehrane ide u prilog niskimproteinprehrane, uglavnom vegetarijanske, prvenstveno zbog hemodinamskog učinka takve prehrane [17,26]. Štoviše, pacijenti s dijabetesom koji su bili privrženi vegetarijanskom LPD-u imali su bolju kontrolu metabolizma glukoze zbog smanjene inzulinske rezistencije [28].

Cistanche može poboljšati rad bubrega

3. Prehrana biljnom hranom u CKD

Mediteranska prehrana, bogata povrćem, voćem i žitaricama, povezana je s boljim preživljavanjem bolesnika s KBB-om u usporedbi sa zapadnjačkom prehranom [29]. Čini se da pacijenti koji konzumiraju visok udio prerađene hrane imaju povećanu kardiovaskularnu smrtnost i smrtnost od svih uzroka te veću incidenciju neoplastičnih bolesti u usporedbi s pacijentima koji ne konzumiraju visok udio prerađene hrane [30,31].

Vegetarijanska i veganska prehrana sve se više koriste u bolesnika s kroničnim bolestima, uključujući kroničnu bubrežnu bolest, posebno kako bi se olakšala integracija LPD-a [32,33]. Veganska i vegetarijanska prehrana obično sadrži 0.6–0.8 g/kg dnevno proteina i čini se da smanjuje hiperfiltraciju, kroz nižu bioraspoloživost biljnihbjelančevineu usporedbi sa životinjskim [34-36].

Osim toga, vegetarijanska i veganska prehrana bogate su vitaminima.

Prehrana koja se temelji samo na biljnim bjelančevinama dugo se vremena smatrala nutritivno neadekvatnom, uglavnom zbog potencijalnog manjka esencijalnih aminokiselina koje se nalaze u životinjskimbjelančevine. Zapravo, sva hrana sadrži aminokiseline i vitamine u različitim omjerima; prikladno uravnotežena vegetarijanska prehrana postiže isti sadržaj aminokiselina i vitamina kao i proteini životinjskog podrijetla [37-39].

Za procjenu nutritivne vrijednosti hrane može se koristiti Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score (PDCAAS) [40]. Ovaj se rezultat koristio za mjerenje kvalitete proteina iz namirnica ili skupina namirnica sa standardnim profilima aminokiselina. Rezultat uspoređuje količinu esencijalnih aminokiselina iz određene hrane s bodovnim obrascem koji se temelji na zahtjevima djece stare 2- do 5- godina, kod kojih postoje standardizirani, maksimalni prehrambeni zahtjevi [41 ]. Glavno ograničenje ovog rezultata je to što ne uzima u obzir razine nekih antinutrijenata, poput fitinske kiseline ili tripsina. Od 2013. Organizacija Ujedinjenih naroda za hranu i poljoprivredu predlaže još jedan sustav za mjerenje kvalitete proteina, Digestible Dispensable Amino Acid Score (DIAAS), koji pruža dodatne informacije oproteinkvaliteta [42]. Proteini životinjskog podrijetla imaju više rezultate PDCAAS od bjelančevina biljnog porijekla, bez razlika u nutritivnoj vrijednosti kada pacijent slijedi raznoliku vegetarijansku prehranu [43].

Najveća studija provedena za procjenu učinaka prehrane zasnovane na biljnoj prehrani, Adventistička zdravstvena studija 2, obuhvatila je 96 335 sudionika grupiranih u pet različitih prehrambenih intervencija: nevegetarijanska (konzumacija mesa bez ribe više od jednom mjesečno ili bilo kojeg mesa više od jednom u mjesecu). tjedan), poluvegetarijanac (konzumiranje neribljeg mesa ili bilo kojeg mesa više od jednom mjesečno, ali ne više od jednom tjedno), pesco-vegetarijanac (konzumiranje ribljeg mesa više od jednom mjesečno, ali sve ostalo meso manje od jednom tjedno). mjesečno), lakto-ovo-vegetarijanska (konzumacija jaja ili mliječnih proizvoda više od jednom mjesečno, ali riba ili sve ostalo meso rjeđe od jednom mjesečno) i veganska (konzumacija jaja ili mliječnih proizvoda, ribe i ostalog mesa manje od jednom mjesečno) mjesec) [44]. Vegetarijanski obrasci prehrane povezani su s nižom smrtnošću u usporedbi s nevegetarijanskim režimom [44]. Što se tiče potencijalnog rizika od pothranjenosti proteinima, studija je otkrila da su pacijenti koji su konzumirali različite obrasce vegetarijanske prehrane dosegli ili čak premašili minimalne potrebe za unosom proteina [18,44,45].

Ravnoteža dušika. Čini se da veganska i vegetarijanska prehrana stvaraju manju količinu uremijskih toksina mijenjanjem proteolitičkih crijevnih bakterija u saharolitički profil uz poticanje proizvodnje kratkolančanih masnih kiselina koje stvaraju crijevnu barijeru i smanjuju bakterijsku translokaciju i upalu [45,46]. ].

Acidobazne i elektrolitske abnormalnosti. Potrošnja mesa obično se povezuje s povećanomproteinunos; samo meso, uglavnom u visoko prerađenom obliku, pojačava metaboličku acidozu u bolesnika s KBB-om. Acidemija izaziva proteinsko-energetsku pothranjenost promicanjem lučenja glukokortikoida i inzulinske rezistencije, čime ometa sintezu albumina [47]. Povrćebjelančevineobično su pH neutralni. Povećanje konzumacije povrća pomaže u postizanju bolje kontrole acidobazne ravnoteže [47]. Osim toga, iako veganska i vegetarijanska prehrana imaju povećani sadržaj kalija, hiperkalijemija je relativno rijetka, zbog povećanog sadržaja vlakana koji omogućuju reapsorpciju samo male količine kalija [48,49]. Korekcija metaboličke acidoze poboljšala je preživljenje pacijenata i ublažila progresiju KBB [50].

Poremećaji koštanog minerala. Poremećaji minerala i kostiju kod KBB-a povezani su s povećanom kardiovaskularnom smrtnošću i smrtnošću od svih uzroka te bržim padombubregfunkcija [51–53]. Biljni proteini sadrže veće razine fosfora u usporedbi s životinjskim proteinima. Međutim, fosfati su pohranjeni u obliku fitata koji se ne može apsorbirati. Stoga je samo jedna trećina fosfata iz biljne hrane bioraspoloživa zbog nemogućnosti ljudskog tijela da metabolizira fitat. LPD imaju dodatni učinak na homeostazu kalcija i fosfata smanjenjem serumskih razina faktora rasta fibroblasta 23 (FGF 23) do 33,5 posto [54]. Otprilike dvije trećine ukupnih fosfata iz hrane životinjskog podrijetla su bioraspoloživi; posljedično, poremećaji metabolizma kalcija i fosfora češći su u bolesnika koji uglavnom konzumiraju hranu životinjskog podrijetla.bjelančevine, povećanje sekundarne hiperparatireoze [6,51,55].

Arterijska hipertenzija. Također su primijećeni neki korisni učinci na kontrolu krvnog tlaka, osobito na dijastolički krvni tlak [53,56]. Štoviše, čini se da je korist značajnija kod pacijenata koji su bili u skladu s veganskom prehranom. Za usporedbu, ti su pacijenti imali bolju kontrolu nad razinama krvnog tlaka [57-62].

Čini se da kvaliteta aminokiselina utječe na kontrolu krvnog tlaka. Povišene serumske razine metionina i alanina, pronađene kod pacijenata koji su preferirali životinjsku hranu.bjelančevine, bili su povezani s visokim arterijskim krvnim tlakom. Povećane serumske razine treonina i histidina, česte među veganima i vegetarijancima, povezane su s optimalnom kontrolom krvnog tlaka [62].

Dobrobiti vegetarijanskih LPD također su primijećene kod pacijenata s dijabetesom. U tom smislu, čini se da bi se srednji arterijski krvni tlak mogao smanjiti za 13 mmHg optimalnim multifaktorskim pristupom, uključujući dijetalnu intervenciju uglavnom vegetarijanske LPD [17].

Metabolizam lipida. Bolesnici s CKD-om često su bili povezani s abnormalnostima u metabolizmu lipida, čime su poticali aterosklerozu. Stoga kontrola metabolizma lipida predstavlja važan cilj. Konzumacija soje smanjuje razinu LDL-kolesterola u serumu, a pšenični gluten snižava razinu LDL-kolesterola, triglicerida i mokraćne kiseline [63-65]. Vegetarijanska prehrana je korisna u kontroli metabolizma lipida, zbog značajnog smanjenja zasićenih masti, koje se zamjenjuju monozasićenim mastima iz biljnih ili ribljih ulja [64-66].

Uloga crijevne mikrobiote. U bolesnika s KBB-om postoji disbiotička crijevna mikrobiota, koju karakterizira smanjenje komenzalnih bakterija i povećanje bakterija koje proizvode uremijske toksine. Čini se da uremijski toksini dobiveni iz crijeva, kao što su p-krezol i indoksil sulfat, potiču ubrzanje kardiovaskularnih bolesti [67,68]. Drugi uremijski toksini, kao što je trimetilamin N-oksid (TMAO) stimuliraju aterosklerozu i također mogu povećati rizik od smrtnosti kod CKD [69]. Čini se da je ova neravnoteža modificirana prehrambenim intervencijama. S tim u vezi, čini se da sadržaj vlakana u LPD-ima, posebno u veganskoj i vegetarijanskoj prehrani, smanjujeproteinfermentaciju i povećati fermentaciju ugljikohidrata [70,71]. U usporedbi sa svejedima, veganska i vegetarijanska prehrana ima niži sadržaj L-karnitina, koji može smanjiti proizvodnju TMAO, a time i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti [72].

Cistanche se može poboljšatibubregfunkcija

4. Vegetarijanski LPD u posebnim okolnostima

Iako LPD imaju pozitivne učinke na odgodu KRT-a i na postizanje kontrole različitih metabolizama, treba uzeti u obzir da postoje posebne populacije pacijenata kod kojih je LPD kontraindiciran [46]. U tom smislu, mislimo na prisutnost hiperkataboličkih stanja,protein- gubitak energije, poremećaji prehrane ili čak kratki životni vijek bolesnika [46].

Društveno-ekonomske i kulturološke prepreke mogle bi biti smetnja u postizanju pridržavanja LPD-a, ali se mogu prevladati individualiziranjem psihološkog pristupa, uz prehrambene intervencije.

Bolesnici s psihijatrijskim poremećajima predstavljaju još jedan izazov u postizanju usklađenosti s nutricionističkom intervencijom, ali s psihijatrijskom intervencijom i bližim praćenjem, pridržavanje LPD-a može se postići zahvaljujući interdisciplinarnoj komunikaciji.

Starija dob nije kontraindikacija za usvajanje LPD-a, ali treba uzeti u obzir pomno praćenje starijih bolesnika (smatraju se oni stariji od 80 godina) zbog prisutnosti moguće slabosti, kao i njihove česte povezanosti s kognitivnim poremećajima. Nekoliko je studija koje analiziraju dobrobiti i rizike LPD-a u starijih bolesnika, ali zaključak bi bio da propisivanje LPD režima u starijih osoba također odgađa KRT bez posljedica za preživljavanje bolesnika [73].

5. Zaključci

Nisko-proteindijete su izvedive i imaju blagotvorne učinke u bolesnika s kroničnimbubregbolesti, sa i bez dijabetesa, oba u odlaganjububregnadomjesne terapije, ali i za bolje dugoročno preživljavanje bolesnika jer su te dijete nutritivno sigurne. Vegetarijanski dodatak, vrlo nisko-proteinčini se da dijete imaju dodatni pozitivan učinak na preživljenje bolesnika i bubrega.

Vegetarijanska i veganska prehrana čini se boljom od mješovite prehrane i može poboljšati neke metaboličke poremećaje povezane s kroničnimbubregbolesti i optimizirati kontrolu krvnog tlaka.

Proteinograničenja, uključujući biljne, niskeproteindijete (vegetarijanska ili veganska prehrana), nutritivno su sigurne kod kroničnihbubregbolesnika, sa ili bez šećerne bolesti, kod pacijenata koji postižu potreban energetski unos.

Doprinosi autora: Svi su autori pridonijeli konceptualizaciji, pisanju, pripremi izvornog nacrta, recenziji i uređivanju. Svi su autori pročitali i složili se s objavljenom verzijom rukopisa.

Financiranje: Ovo istraživanje nije dobilo vanjska sredstva.

Sukob interesa: Autori nisu naveli relevantne izvore sukoba interesa.