Liječenje hipertenzije u bolesnika s dijabetičkom bubrežnom bolešću

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Banerjee D, et al

Ključne riječi:dijabetes, hipertenzija, kroničnibubregbolest, dijaliza, ACE inhibitori, blokator angiotenzinskih receptora

Sažetak

Dijabetičarbubregbolestčini više od 40 posto slučajevakroničnibubregbolestglobalno. Hipertenzija je glavni čimbenik rizika za napredovanje dijabetičke bolesti bubrega i visoku učestalost kardiovaskularnih bolesti i smrtnost kod ovih ljudi. Pažljivo liječenje hipertenzije stoga je ključno za usporavanje napredovanjadijabetičarbubregbolesti smanjiti rizik od kardiovaskularnih bolesti. Dokazi randomiziranih kontroliranih ispitivanja razlikuju se u tipu 1 i tipu 2 dijabetesa iu različitim stadijima dijabetičke bubrežne bolesti u smislu ciljnog krvnog tlaka. Blokatori renin-angiotenzina smanjuju napredovanjedijabetičarbubregbolesti kardiovaskularne događaje i kod dijabetesa tipa 1 i tipa 2, iako različito ovisno o stadijukroničnibubregbolest. Pojavljuju se dokazi o dobrobiti kotransportera natrij-glukoza-2, nesteroidnih selektivnih antagonista mineralokortikoida i antagonista receptora endotelina-A u usporavanju progresije i smanjenju kardiovaskularnih događaja kod dijabetičke bolesti bubrega. Ova britanska smjernica, koju su zajednički razvili dijabetolozi i nefrolozi, pregledala je sve dostupne trenutne dokaze o liječenju hipertenzije kod DKD-a kako bi proizvela skup sveobuhvatnih individualiziranih preporuka za kontrolu krvnog tlaka i upotrebu antihipertenziva prema dobi, tipu dijabetesa i faza odkroničnibubregbolest.

Kliknite ovdje za više informacija o Cistanche za bubrege

Uvod

Osobe s dijabetesom ikroničnibubregbolestizloženi su riziku od prijevremenog morbiditeta i mortaliteta u usporedbi s onima bez ovih stanja; uglavnom povezani s kardiovaskularnim događajima kao što su akutni koronarni sindrom, zatajenje srca i moždani udari; za koje je hipertenzija uobičajeni čimbenik rizika koji se može mijenjati (1). Završni stadij bubrežne bolesti (ESKD) još je jedna komplikacija, djelomično posredovana hipertenzijom, a povezana je s lošom kvalitetom života, višestrukim prijemima u bolnicu i povećanim opterećenjem već opterećenih zdravstvenih sustava diljem svijeta (2,3). Uz sve veću svjetsku prevalenciju dijabetesa tipa 2, dijabetička bubrežna bolest (DKD) postala je značajan doprinositelj teretu globalne bolesti (4). To je posljednjih godina privuklo istraživanja s novim agensima kao što su inhibitori kotransportera 2 natrij-glukoza (SGLT2i) i nesteroidni antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MRA). Pokazalo se da ovi novi lijekovi poboljšavaju kardio-renalne ishode uz skroman učinak snižavanja krvnog tlaka (BP) (5, 6).

Ciljevi terapije i sredstva koja se koriste za kontrolu krvnog tlaka (BP) kod osoba s DKD-om razvili su se tijekom posljednjih 40 godina. Pokazalo se da tvari koje inhibiraju renin-angiotenzin-aldosteronski sustav smanjuju nepovoljne kardio-renalne ishode iznad i izvan učinka snižavanja krvnog tlaka (7). Međutim, intenzivna kontrola krvnog tlaka (sistolički tlak<120 mmhg)="" has="" not="" been="" shown="" to="" be="" associated="" with="" better="" outcomes="" than="" standard="" control="" (systolic="" bp=""><140 mmhg)="" in="" people="" with="" diabetes="" (8).="" people="" with="" dkd="" are="" often="" old,="" frail,="" and="" multi-morbid.="" as="" such,="" lower="" bp="" targets="" are="" likely="" to="" be="" associated="" with="" increased="" adverse="" events="" including="" symptomatic="" postural="" hypotension,="" falls,="" fractures,="">akutanbubregozljeda(AKI), i hiperkalijemija (9).

Ažurirane smjernice Združenog udruženja britanskih kliničkih dijabetologa i Udruge za bubrege Ujedinjenog Kraljevstva (ABCD-UKKA) iz 2021. pružaju smjernice kliničarima u praksi o personaliziranoj skrbi za hipertenziju kod osoba s DKD-om, uzimajući u obzir tip dijabetesa (tip 1 i tip 2), dob, stadijkroničnibubregbolest(CKD) i stupanj proteinurije.

Smjernice naglašavaju važnost točnog mjerenja i praćenja krvnog tlaka, nefarmakološkog liječenja, upotrebe odgovarajućih farmakoloških sredstava i ciljnih vrijednosti krvnog tlaka na temelju dostupnih dokaza (Slika 1, Tablica 1).

Slika 1.

Metodologija

Preporuke se temelje na pregledu literature u početku između listopada 2013. i prosinca 2016. i daljnjem detaljnom pregledu do travnja 2021. za trenutno ažuriranje. Pretraživali smo PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Embase i Google Scholar i koristili sljedeće ključne pojmove: dijabetes tipa 1, dijabetes tipa 2, hipertenzija, albuminurija, mikroalbuminurija, mikrovaskularne komplikacije, nefropatija,kroničnibubregbolest, inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima, blokatori angiotenzinskih receptora i antagonisti mineralokortikoida. Ocjene preporuke kretale su se od 1 (snažna preporuka) do 2 (slaba preporuka), a odgovarajuća kvaliteta dokaza bila je: A (dokazi visoke kvalitete), B (dokazi umjerene kvalitete), C (dokazi niske kvalitete) i D ( dokazi vrlo niske kvalitete).

Mjerenje krvnog tlaka

Liječenje hipertenzije u osoba s DKD-om zahtijeva točna mjerenja krvnog tlaka, redovito praćenje nuspojava lijekova i personaliziranu terapiju. Predlažemo da se slijede smjernice Britanskog i irskog društva za hipertenziju (BIHS) o standardiziranom, automatiziranom mjerenju krvnog tlaka (https://bihsoc.org/wp-content/uploads/2017/11/BP-Measurement Poster-Automated-2017 .pdf). Pragovi i ciljne vrijednosti krvnog tlaka u ovoj smjernici odnose se na standardizirana uredska očitanja krvnog tlaka osim ako nije drugačije navedeno. Potičemo samostalno (kućno) praćenje krvnog tlaka pomoću validiranog uređaja koji osnažuje pacijente i poboljšava kontrolu krvnog tlaka.

Nefarmakološko liječenje

Smjernice preporučuju smanjeni unos soli, manje od 90 mmol natrija dnevno (<2g of="" sodium="" or=""><5g of="" sodium="" chloride="" daily),="" alcohol="" less="" than="" 2="" units="" daily="" for="" men="" and="" 1="" unit="" daily="" for="" women,="" and="" regular="" exercise="" at="" least="" 30="" min="" daily="" for="" 5="" days="" of="" the="" week,="" and="" to="" maintain="" a="" bmi="" between="" 20="" and="" 25="" kg/m2.="" these="" recommendations="" are="" based="" on="" observational="" studies="" in="" people="" with="" type="" 2="" diabetes="" and="" require="" regular="" reinforcement="" at="" each="" patient="">

Liječenje hipertenzije u osoba s dijabetesom tipa 1 i CKD G1-5 (bez dijalize)

Preporuke

1 U osoba s dijabetesom tipa 1 i albuminom u mokraći: omjer kreatinina (ACR) manji od ili jednak 3 mg/mmol), preporučujemo prag za terapiju krvnog tlaka trajnog uspravnog (sjedeći ili stojeći) krvnog tlaka koji je viši veći ili jednak 140/90 mmHg (1B)*

U djece i adolescenata s dijabetesom tipa 1, prag za visoki krvni tlak je prosječni sistolički KT i/ili dijastolički KT veći od 95. percentila za spol, dob i visinu osobe u više od tri navrata (1B).**

2 Preporučujemo da se terapija inhibitorom angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI) koristi kao sredstvo prve linije za snižavanje krvnog tlaka i, ako je terapija ACEI kontraindicirana ili se ne podnosi, treba razmotriti blokatore angiotenzinskih receptora (ARB) (1B).

3 U većine odraslih osoba sa šećernom bolešću tipa 1 i postojanim ACR > 3 mg/mmol, preporučujemo da se terapija ACEI-ima razmotri bez obzira na BP i da ciljani BP u uspravnom položaju bude manji ili jednak 130/80 mmHg u mlađih odraslih osoba ( 1B), ali manji ili jednak 140/90 mmHg za osobe starije od 65 godina (2D). Preporučujemo da se doza ACEI-a titrira do maksimalno podnošljive (1B).

4 Nema trenutnih dokaza koji podupiru ulogu ACEI terapije za kontrolu krvnog tlaka ili zaštitu bubrega kod ljudi s dijabetesom melitusom tipa 1 koji su normotenzivni i imaju ACR u mokraći manji od ili jednak 3 mg/mmol) (1C).

5 Postoje neki dokazi koji podupiru upotrebu kandesartana za sprječavanje razvoja ili napredovanja retinopatije kod ljudi s dijabetesom tipa 1 koji su normotenzivni i imaju ACR u mokraći manji od ili jednak 3 mg/mmol) (1C).

6 Ne postoje čvrsti dokazi koji podupiru ulogu dualne blokade renin-angiotenzinskog sustava (RAAS) u osoba s dijabetes melitusom tipa 1 (1C).

7 Preporučujemo da se osobama sa šećernom bolešću tipa 1 savjetuje da drže lijekove koji blokiraju RAAS tijekom razdoblja akutne bolesti (1C).

8 Preporučujemo da se žene u reproduktivnoj dobi potaknu da drže lijekove za blokiranje RAAS-a prije aktivnog razmatranja trudnoće (1B).

* Predlažemo ciljani krvni tlak u uspravnom položaju kod mlađih odraslih osoba od 120/80 mmHg i 140/90 mmHg za osobe starije od 65 godina (2D).

** U dobi od 30 do 65 godina, za neke ljude s većim životnim rizikom zbog ranije pojave dijabetesa tipa 1, može biti prikladno ciljati dijastolički KT od<80>

The guideline recommends tight control of BP in those with significant proteinuria. Proteinuria in type 1 diabetes is strongly associated with progression to stage G3 CKD (32% in 10 years) and ESKD (16% in 10 years); treatment of hypertension slows progression and alongside glycaemic control can induce regression of proteinuria with a decreased risk of declining GFR(10). The recommended BP target in type 1 diabetics with ACR >3 mg/mmol je < 130/80="" mmhg;="" dok="" je="" cilj="">< 140/90="" mmhg="" kada="" je="" acr="" manji="" ili="" jednak="" 3="" mg/mmol.="" prag="" za="" liječenje="" i="" ciljevi="" u="" djece="" niži="" su,="" kao="" što="" je="" prikazano="" na="" slici="" 1.="" rezultati="" 25-godišnje="" studije="" praćenja="" pittsburgh="" edc="" podupiru="" ciljani="" krvni="" tlak="" od="" 120/80="" kod="" dijabetesa="" tipa="" 1="" koji="" se="" javlja="" u="" djetinjstvu="" (11).="" međutim,="" za="" starije="" odrasle="" osobe="" ciljne="" vrijednosti="" su="" više="" od="" 130-139="" mmhg="" sistoličkog="" (12).="" na="" temelju="" dokaza="" iz="" kratkoročnih="" randomiziranih="" kontroliranih="" ispitivanja="" (rct),="" smjernice="" preporučuju="" inhibitore="" angiotenzin-konvertirajućeg="" enzima="" (acei)="" kao="" početno="" liječenje="" hipertenzije="" i="" proteinurije="" bez="" hipertenzije;="" i="" blokatori="" angiotenzinskih="" receptora="" (arb)="" ako="" se="" acei="" ne="" toleriraju="" (13).="" acei="" se="" ne="" bi="" smio="" koristiti="" kod="" normotenzivnih="" neproteinurijskih="" osoba,="" niti="" tijekom="" trudnoće,="" a="" potrebno="" ga="" je="" privremeno="" obustaviti="" tijekom="" akutne="" bolesti.="" nema="" dokaza="" koji="" podupiru="" zajedničku="" upotrebu="" acei="" i="" arb.="" dugoročna="" kontrola="" krvnog="" tlaka="" važnija="" je="" od="" upotrebe="" specifičnog="" sredstva="" za="" blokiranje="">

Preporuke za liječenje hipertenzije i Raasija kod osoba s dijabetesom tipa 2 i KBB G1-3

1 Osobama sa šećernom bolešću tipa 2 i hipertenzijom preporučamo unos soli od< 90="" mmol="" per="" day="">< 2="" g="" per="" day="" of="" sodium="" –="" equivalent="" to="" 5="" g="" of="" sodium="" chloride)="">

2 U osoba s dijabetesom melitusom tipa 2, CKD i ACR u urinu) manjim ili jednakim 3 mg/mmol), preporučujemo da njihov ciljani krvni tlak u uspravnom položaju bude < 140/90 mmHg, koristeći antihipertenzivnu terapiju u maksimalnim dozama koje se mogu tolerirati ( 1D).

3 In people with type 2 diabetes mellitus, CKD, and urine ACR of >3 mg/mmol, predlažemo ciljanje ciljanog AT u uspravnom položaju koji je dosljedno < 130/80 mmHg, korištenjem antihipertenzivne terapije u maksimalno podnošljivim dozama (2D).

4 Nema dokaza koji podupiru terapiju bilo ACEI-a ili ARB-a kao lijekova prve linije za snižavanje krvnog tlaka u usporedbi s drugim antihipertenzivima u osoba s dijabetesom tipa 2, normalnom funkcijom bubrega i normalnim ACR-om u urinu (manje od ili jednako 3 mg/ mmol) (1A).

5 Predlažemo da se ACEI (ili ARB ako se ACEI ne toleriraju) preferirano koriste kod osoba s dijabetesom melitusom tipa 2 i KBB-om koji imaju ACR u mokraći > 3 mg/mmol. Preporučujemo da se doza ACEI (ili ARB) titrira do maksimalno podnošljive (2D).

6 Trenutačno nema dokaza koji podupiru ulogu kućnog ili ambulantnog praćenja krvnog tlaka u osoba s dijabetesom melitusom tipa 2 i KBB stadijima G2 i G3 (1D).

7 Trenutačno nema dokaza koji podupiru ulogu dvojne blokade RAAS-a u osoba s dijabetesom melitusom tipa 2 i stadijima KBB od G1 do G3 (1B).

8 Ciljni tlak u uspravnom položaju ne smije biti niži od 150/90 mmHg u osoba s dijabetesom melitusom tipa 2 koji imaju 75 ili više godina (2B).

9 Preporučujemo da se osobama s dijabetesom melitusom tipa 2 savjetuje da drže lijekove za blokiranje RAAS-a tijekom razdoblja akutne bolesti i da ih ponovno počnu 24-48 sati nakon oporavka od bolesti (1C).

Preporuke za liječenje hipertenzije i Raasija kod osoba s dijabetesom tipa 2 i kroničnom bubrežnom bolesti G4 i 5 (bez dijalize)

1. We recommend initiation of antihypertensive agents in people with diabetes and CKD stages G4 and G5, and ACR ≤3 mg/mmol when BP is >140/90 mmHg i ciljajte na tlak od<140 0="" mmhg="" during="" therapy="">

2. We suggest initiation of antihypertensive agents in people with diabetes and CKD stages G4 and G5 and ACR>3 mg/mmol when BP is >130/80 mmHg i ciljajte na ciljani krvni tlak<130 0="" mmhg="">

3. Preporučujemo upotrebu ACEI (ARB ako se ACEI ne podnosi) kao sredstva prvog izbora za snižavanje krvnog tlaka u osoba s dijabetesom i CKD stadija 4 i 5 i mikro/makroalbuminurijom (1B).

4. Ne preporučamo upotrebu kombinacija ACEI i ARB kod osoba s dijabetesom i KBB stadija G4 i G5 (2B).

5. Predlažemo savjete o prehrani, korekciju acidoze i terapiju diureticima Henleove petlje za snižavanje kalija u serumu ako je potrebno u osoba s dijabetesom i CKD stadijima G4 i G5 za sigurnu upotrebu ACEI (ili ARB) (bez stupnjeva).

6. Razmotrite upotrebu novih veziva kalija kod osoba s dijabetesom i CKD stadijima G3b do G5 (bez dijalize) ako je kalij 6 mmol/L ili viši, za kontinuiranu i sigurnu upotrebu ACEi (ili ARB) ili gdje ljudi nisu uzimate ili uzimate samo submaksimalnu RAAS blokadu zbog hiperkalijemije (bez stupnjeva).

The recommendations for CKD stages G1 to G3 and G4 and G5 (non-dialysis) are similar, with subtle differences as suggested above. For those with ACR ≤3mg/mmol we recommend a target blood pressure of < 140/90 and < 130/80 if the ACR is > 3mg/mmol. There is no good evidence for tighter blood pressure control, though such evidence exists in people without diabetes. (8, 14) The guideline suggests the use of ACEi or ARB as the first choice antihypertensive agent in the presence of significant proteinuria i.e. ACR > 3mg/mmol titrating to maximum dose tolerated (15), but not in the absence of significant proteinuria (16). However, the guideline recommends against the use of dual ACEi and ARB therapy due to evidence suggesting the absence of benefit and the risk of potential harm mainly due to hyperkalemia (17). For older people (>75 godina) s DKD-om, koji su često slabi i imaju više nuspojava od antihipertenzivnog liječenja, cilj je<150 mmhg="" systolic="" which="" is="" supported="" by="" evidence="" from="" the="" stop="" hypertension="" trial="" (16,18).="" hyperkalaemia="" is="" common="" in="" ckd="" patients="" with="" diabetes,="" particularly="" when="" in="" raas="" blockade="" (19).="" the="" novel="" potassium="" binders="" may="" be="" used="" in="" dkd="" patients="" with="" hyperkalemia="" related="" to="" raas="" blockade.="" in="" people="" with="" diabetes="" and="" ckd="" stages="" 3="" to="" 4,="" on="" raas="" blockade="" [acei/arb="" ±="" spironolactone],="" the="" use="" of="" a="" novel="" potassium="" binding="" polymer,="" patiromer,="" resulted="" in="" a="" significant="" decrease="" in="" serum="" potassium="" maintained="" over="" 52="" weeks="">

Liječenje hipertenzije i Raasi u osoba s dijabetesom ovisnih o dijalizi

Preporuke

1 Preporučujemo da se kućno ili ambulantno mjerenje krvnog tlaka koristi za praćenje krvnog tlaka kod osoba s dijabetesom koje su na dijalizi (1C).

2 Tamo gdje ambulantno ili kućno mjerenje krvnog tlaka nije izvedivo za praćenje krvnog tlaka u osoba s dijabetesom koje su na dijalizi, predlažemo korištenje standardiziranih mjerenja krvnog tlaka prije, unutar i nakon dijalize za osobe koje su na hemodijalizi i koriste standardizirani krvni tlak klinike. mjerenja za osobe koje su na peritonealnoj dijalizi (2D).

3 Preporučujemo kontrolu volumena kao prvu liniju liječenja za optimizaciju kontrole krvnog tlaka u osoba s dijabetesom koje su na dijalizi (1B).

4 Predlažemo ograničenje soli<5 g="" per="" day="" to="" optimize="" bp="" control="" in="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis="">

5 Predlažemo ciljni uspravni interdijalitički KT od < 140/90="" mmhg="" za="" osobe="" s="" dijabetesom="" koje="" su="" na="" dijalizi.="" individualizacija="" ciljnog="" at="" može="" biti="" indicirana="" i="" kod="" drugih="" ljudi="" koji="" su="" opterećeni="" višestrukim="" komorbiditetima,="" kako="" bi="" se="" smanjili="" nuspojave="" sniženja="" at="">

6Preporučamo izbjegavanje intradijalitičke hipotenzije u osoba s dijabetesom koje su na hemodijalizi (1B).

7 Predlažemo korištenje ACEI ili ARB (ali ne u kombinaciji), beta-blokatora i blokatora kalcijevih kanala za smanjenje kardiovaskularnih komplikacija kod osoba s dijabetesom i hipertenzijom koje su na dijalizi (2B).

8 Predlažemo upotrebu diuretika za uklanjanje tekućine i kontrolu krvnog tlaka u osoba s dijabetesom koje su na dijalizi i imaju rezidualnu funkciju bubrega (2C).

Dokazi RCT-a koji bi vodili upravljanje krvnim tlakom u bolesnika na dijalizi, osobito u onih s dijabetesom, su oskudni. Stoga su mnoge preporuke u ovom odjeljku slabe i temeljene na dokazima niske do vrlo niske kvalitete. Točno praćenje krvnog tlaka teško je u osoba s dijabetesom na dijalizi zbog promjene statusa volumena i prisutnosti autonomne neuropatije kod mnogih. Najbolje moguće snimke koje koreliraju s 24-satnim praćenjem AT su interdijalitikomske snimke AT (21). Stoga smjernice preporučuju korištenje kućnog krvnog tlaka za praćenje s interdijalitičkim ciljanim krvnim tlakom manjim od 140/90 mmHg. Precizno upravljanje volumenom tekućine predlaže se kao prvi korak u liječenju hipertenzije u bolesnika na dijalizi. Randomizirano kontrolirano ispitivanje 150 pacijenata na hemodijalizi randomiziranih u dodatnu ultrafiltracijsku skupinu (40/100 imalo je dijabetes) ili kontrolnu skupinu (19/50 imalo je dijabetes) pokazalo je poboljšanje krvnog tlaka s kontrolom volumena (22). Smjernice savjetuju izbjegavanje intradijalitičke hipotenzije jer je povezana s povećanom smrtnošću u bolesnika na hemodijalizi (23). Nema dovoljno dokaza iz randomiziranih kontroliranih studija da bi se dale čvrste preporuke o izboru antihipertenzivnih lijekova. Beta-blokatori, blokatori RAAS-a i dihidropiridinski blokatori kalcijevih kanala razumni su izbori. Diuretici se mogu koristiti kod pacijenata za pomoć u uklanjanju tekućine kod onih osoba s rezidualnom bubrežnom funkcijom (24) (Tablica 1).

Zaključak

Preporuke unutar smjernica ABCD-UKKA pružaju smjernice koje podržavaju individualiziranu terapiju s ciljnim vrijednostima krvnog tlaka koje se razlikuju ovisno o dobi, tipu dijabetesa i stadiju KBB-a. Smjernice ABCD-UKKA temelje se na najboljim dostupnim dokazima, iako je manje dokaza dostupno za uznapredovale stadije CKD zbog nedostatka RCT-ova. Smjernice promiču pružanje skrbi usmjerene na pacijenta u postavljanju ciljeva, koja pacijentima osigurava najbolje moguće rezultate uz održavanje dobre kvalitete života.

Reference

1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, et al. Globalni teret kardiovaskularnih bolesti i čimbenici rizika, 1990. – 2019.: najnovije informacije iz studije GBD 2019. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982-3021.
2. Suradnja GBD-a o kroničnoj bubrežnoj bolesti. Globalni, regionalni i nacionalni teret kronične bubrežne bolesti, 1990-2017: sustavna analiza za studiju Globalnog tereta bolesti 2017. Lancet. 29. veljače 2020.;395(10225):709-733.
3. Thurlow J, S, Joshi M, Yan G, Norris K, C, Agodoa L, Y, Yuan C, M, Nee R: Globalna epidemiologija end-stage kidney disease and Disparities in Kidney Replacement
Terapija. Am J Nephrol 2021;52:98-107.
4. Xie Y, Bowe B, Mokdad AH, Xian H, Yan Y, Li T, Maddukuri G, Tsai CY, Floyd T, Al-Aly Z. Analiza studije globalnog tereta bolesti naglašava globalnu, regionalnu i nacionalnu trendovi epidemiologije kronične bubrežne bolesti od 1990. do 2016. Kidney Int. Rujan 2018;94(3):567-581.
5. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću. N Engl J Med 2020; 383: 1436-1446.
6. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Učinak Finerenona na ishode kronične bubrežne bolesti kod dijabetesa tipa 2. N Engl J Med 2020; 383: 2219-2229.
7. Strippoli GF, Bonifati C, Craig M, Navaneethan SD, Craig JC. Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima i antagonisti angiotenzin II receptora za sprječavanje
napredovanje dijabetičke bolesti bubrega. Cochrane Database Syst Rev. 2006, 18. listopada; 2006 (4): CD006257.
8. Studijska grupa ACCORD, Cushman WC, Evans GW, et al. Učinci intenzivne kontrole krvnog tlaka u šećernoj bolesti tipa 2. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
9. Dasgupta I, Zoccali C. Ciljani je sistolički krvni tlak KDIGO<120 mm hg="" for="" chronic="" kidney="" disease="" appropriate="" in="" routine="" clinical="" practice?="" hypertension.="" 2022="" jan;79(1):4-11.="">
10. de Boer IH, Afkarian M, Rue TC, et al. Bubrežni ishodi u bolesnika s dijabetesom tipa 1 i makroalbuminurijom. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 2342-2350.
11. Guo J, Brooks MM, Muldoon MF, Naimi AI, Orchard TJ, Costacou T. Optimalni pragovi krvnog tlaka za minimalni rizik od koronarne arterijske bolesti kod dijabetesa tipa 1. Skrb za dijabetes. Rujan 2019;42(9):1692-1699.
12. Sinclair AJ, Dunning T, Dhatariya K; Međunarodna skupina stručnjaka. Kliničke smjernice za dijabetes melitus tipa 1 s naglaskom na starije osobe: sažetak. Diabet Med. 2020. siječnja;37(1):53-70.
13. O'Hare P, Bilous R, Mitchell T, et al. Niska doza ramiprila smanjuje mikroalbuminuriju u bolesnika s dijabetesom tipa 1 bez hipertenzije: rezultati randomiziranog kontroliranog ispitivanja. Skrb za dijabetes 2000; 23: 1823-1829.
14. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. Randomizirano ispitivanje intenzivne nasuprot standardne kontrole krvnog tlaka. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
15. Holtkamp FA, de Zeeuw D, de Graeff PA, et al. Albuminurija i krvni tlak, neovisni ciljevi za kardioprotektivnu terapiju u bolesnika s dijabetesom i nefropatijom: post hoc analiza kombiniranih ispitivanja RENTAL i IDNT. Eur Heart J 2011.; 32: 1493-1499.

16. Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Dijabetes melitus kao uvjerljiva indikacija za primjenu blokatora renin-angiotenzinskog sustava: sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih studija. BMJ. 11. veljače 2016.; 352: i438.
17. ONTARGET Istraživači, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril ili oboje u bolesnika s visokim rizikom od vaskularnih događaja. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559.
18. Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Scherstén B, Ekbom T, Wester PO. Morbiditet i mortalitet u švedskom ispitivanju kod starih pacijenata s hipertenzijom (STOP-Hypertension). Lanceta. 23. studenog 1991.;338(8778):1281-5.
19. Loutradis C, Tolika P, Skodra A, Avdelidou A, Sarafidis PA. Prevalencija hiperkalemije u dijabetičara i nedijabetičara s kroničnom bubrežnom bolešću: ugniježđena studija slučaj-kontrola. Am J Nephrol. 2015;42(5):351-60.
20. Bakris GL, Pitt B, Weir MR, Freeman MW, Mayo MR, Garza D, Stasiv Y, Zawadzki R, Berman L, Bushinsky DA; AMETHIST-DN Istraživači. Učinak Patiromera na razinu kalija u serumu kod pacijenata s hiperkalemijom i dijabetičkom bolešću bubrega: randomizirano kliničko ispitivanje AMETHYST-DN. JAMA. 14. srpnja 2015.;314(2):151-61.
21. Agarwal R, Peixoto AJ, Santos SF, Zoccali C. Praćenje krvnog tlaka izvan ureda kod kronične bolesti bubrega. Krvna preša Monit. 2009. veljače;14(1):2-11.
22. Agarwal R, Alborzi P, Satyan S, Light RP. Smanjenje suhe tjelesne težine u pacijenata s hipertenzijom na hemodijalizi (DRIP): randomizirano, kontrolirano ispitivanje. Hipertenzija. 2009. ožujak;53(3):500-7.
23. Shoji T, Tsubakihara Y, Fujii M, Imai E. Hipotenzija povezana s hemodijalizom kao neovisni čimbenik rizika za dvogodišnju smrtnost u bolesnika na hemodijalizi. Kidney Int 2004; 66: 1212-1220.
24. Doulton TWR, Swift PA, Murtaza A, Dasgupta I. Nesigurnosti u upravljanju krvnim tlakom u bolesnika na dijalizi. Semin Dial. Svibanj 2020.;33(3):223-235.