Pojedinosti o izboru antihipertenzivnih lijekova za starije hipertenzivne bolesnike s KBB
Jul 31, 2023
Hipertenzija i kronična bubrežna bolest (CKD) su danas najčešće kliničke kronične bolesti, a česte su u starijih osoba (dob iznad ili jednaka 65 godina). Dugotrajno visoki krvni tlak može uzrokovati oštećenje bubrega, a KBB također može uzrokovati visoki krvni tlak. Kada se hipertenzija kombinira s CKD-om, može uzrokovati morbiditet, a smrtnost od kardiovaskularnih bolesti (KVB) značajno se povećala.
Click to rou cong rong za bolest bubrega
Hipertenzija u starijih osoba u kombinaciji s CKD-om može odgoditi napredovanje CKD-a u starijih osoba i smanjiti rizik obolijevanja i smrtnosti od KVB-a. Povećana krutost arterija, povećan periferni vaskularni otpor, itd. Dakle, kako odabrati antihipertenzivne lijekove za starije bolesnike s hipertenzijom i KBB-om?
1. Često korišteni antihipertenzivni lijekovi
Trenutačno su glavni lijekovi inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACEI), blokatori angiotenzinskih receptora (ARB), blokatori kalcijevih kanala (CCB), inhibitori angiotenzinskih receptora neprilizina (ARNI), -blokatori, diuretici, -blokatori, itd.
01 ACAI
Kao što su benazepril, enalapril, fosinopril, lizinopril, ramipril, imidapril i perindopril, mogu sniziti krvni tlak i imaju prevenciju kardiovaskularnih krajnjih događaja i dobru zaštitu ciljnih organa, mogu učinkovito smanjiti izlučivanje albumina mokraćom, odgoditi napredovanje bolesti bubrega i nemaju štetnih učinaka na metabolizam glukoze i lipida, posebno su prikladni za starije hipertenzivne bolesnike s kroničnim zatajenjem srca i infarktom miokarda te kroničnom bubrežnom bolešću (CKD)), proteinurijom ili mikroalbuminurijom, metaboličkim sindromom te starije hipertenzivne bolesnike s dijabetičkom nefropatijom. Oni koji ne podnose ACEI zbog suhog kašlja mogu prijeći na ARB.
Napomena: uobičajeni suhi kašalj, hiperkalemija, i tako dalje. Kontraindiciran je u bolesnika s anamnezom angioedema, teškom bilateralnom stenozom bubrežne arterije i razinama kreatinina u serumu > 3 mg/dL nakon uzimanja ACEI. ACE inhibitori su kontraindicirani u kombinaciji s ARB-ima.
02 ARB
Kao što su kandesartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan i valsartan, mogu sniziti krvni tlak, smanjiti proteinuriju i mikroalbuminuriju u bolesnika s bubrežnom bolešću ili dijabetesom, te odgoditi napredovanje kronične bubrežne bolesti i smanjiti rizik od kardiovaskularnih događaja, spriječiti fibrilaciju atrija , i nemaju negativan učinak na metabolizam glukoze i lipida, posebno pogodan za bolesnike s dijabetičkom nefropatijom, mikroalbuminurijom ili proteinurijom, hipertrofijom lijeve klijetke, metaboličkim sindromom, koronarnom bolešću i zatajenjem srca te onima koji ne podnose ACEI.
Napomena: Mogu se vidjeti proljev, hiperkalijemija itd. Kontraindiciran je u bolesnika s bilateralnom stenozom bubrežne arterije i hiperkalemijom.
03 ARNI
Kao što je sakubitril valsartan, djelovanjem na sustav natriuretskih peptida i sustav renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) za smanjenje krvnog tlaka, diurezu, vazodilatator, natriuretik, anti-simpatik, obrnuto remodeliranje srca, može poboljšati prognozu zatajenja srca , štite ciljne organe, poboljšavaju eGFR, štite rezidualnu bubrežnu funkciju, bolju kontrolu noćnog krvnog tlaka, smanjuju rizik od završne bubrežne bolesti i kardiovaskularnih događaja, posebno prikladno za starije bolesnike s hipertenzijom i zatajenjem srca i KBB-om.
Napomena: Mogu se vidjeti hipotenzija, smanjenje volumena, hiperkalijemija itd. Kontraindiciran je u bolesnika s bilijarnom cirozom i kolestazom, teškim oštećenjem jetre, poznatom poviješću angioedema povezanog s lijekovima ACEI/ARB ili nasljednim angioedemom. Nije prikladan za korištenje u kombinaciji s ACEI i ARB. Ako prijeđete s ACEI-ja na ARNI, morate ga početi koristiti nakon prekida ACEI-ja na 36 sati ili više.
04 CCB
Dihidropiridinski CCB (kao što su nifedipin, amlodipin, amlodipin za noge, felodipin, cilnidipin, lacidipin, lerkanidipin, benidipin) i nedihidropiridinski CCB (kao što su verapamil, diltiazem), mogu sniziti krvni tlak, dihidropiridinski CCB može značajno smanjiti rizik od moždanog udara, i protiv ateroskleroze, poboljšava opskrbu miokarda krvlju, dok na antihipertenzivni učinak ne utječe prehrana s visokim udjelom soli, nema štetnih učinaka na metabolizam glukoze i lipida. Dihidropiridinski CCB posebno je prikladan za starije hipertenzivne bolesnike s izoliranom sistoličkom fazom i starije hipertenzivne bolesnike sa stabilnom anginom pektoris, koronarnom arterijskom ili karotidnom aterosklerozom. Nedihidropiridinski CCB prikladni su za starije hipertenzivne bolesnike s hipertenzijom, brzim otkucajima srca i fibrilacijom atrija.
Mjere opreza: Edem gležnja, crvenilo lica, hiperplazija gingive, zatvor i refleksni ubrzani otkucaji srca česti su kod dihidropiridinskih CCB. Nedihidropiridinski CCB treba izbjegavati u kombinaciji s β-blokatorima, koji mogu povećati rizik od bradikardije i blokade provođenja te se ne smiju koristiti u bolesnika sa sistoličkim zatajenjem srca.
05 Diuretici
Diuretici petlje uključuju furosemid, torsemid, bumetanid, tiazidni diuretici uključuju hidroklorotiazid, indapamid i antagoniste aldosteronskih receptora/antagoniste mineralokortikoidnih receptora/MRA uključuju spironolakton Eplerenon, može sniziti krvni tlak i diurezu, često je korišteni antihipertenzivni lijek za hipertenziju starijih osoba, posebno pogodan za starija hipertenzija, kombinirana hipertenzija zatajenja srca, refraktorna hipertenzija (RH), hipertenzija osjetljiva na sol, itd. Diuretici Henleove petlje poželjni su za bolesnike s umjerenim do teškim CKD i simptomatskim zatajenjem srca.
Mjere opreza: Česti su poremećaji elektrolita, metabolički poremećaji, hipotenzija itd. Oni s poviješću gihta trebaju koristiti tiazidne diuretike s oprezom, a oni s gihtom ih ne smiju koristiti. Spironolakton povećava rizik od ginekomastije.
06 Beta-blokatori
Kao što su metoprolol, bisoprolol, karvedilol, labetalol, mogu sniziti krvni tlak i inhibirati pretjerano aktiviranu aktivnost simpatičkog živca, usporiti otkucaje srca, inhibirati kontraktilnost miokarda, zaštititi ciljne organe, smanjiti rizik od kardiovaskularnih događaja, pogodno za starije hipertenzivne pacijente s anginom pektoris, tahiaritmija, kronično zatajenje srca i povećana aktivnost simpatičkog živca.
Mjere opreza: Česti umor, lupanje srca, glavobolja, vrtoglavica, značajan pad krvnog tlaka, hladni udovi, poremećaji metabolizma glukoze i lipida, bradikardija ili atrioventrikularni blok, gastrointestinalne nelagode, slabost mišića, trnci ili hladni udovi, bolni grčevi u mišićima itd. , dugotrajna uporaba naglog povlačenja može uzrokovati povratni fenomen, kako bi se izbjeglo naglo povlačenje. Kontraindiciran je za osobe s astmom, atrioventrikularnim blokom drugog i trećeg stupnja i onima s grčevima dišnih putova.
07 -blokatori receptora
Kao što su prazosin, doksazosin i terazosin, koji mogu sniziti krvni tlak, poboljšati metabolizam glukoze i lipida i otpornost na inzulin, sniziti lipide u krvi i zaštititi funkciju bubrega. Prikladni su za bolesnike s hiperlipidemijom, dijabetesom, kroničnom bubrežnom bolesti, astmom, perifernim starijim hipertenzivnim bolesnicima s krvožilnim bolestima i hipertrofijom prostate ili za RH.
Napomena: može uzrokovati ortostatsku hipotenziju (osobito u starijih osoba), tahikardiju, palpitacije, peptički ulkus, itd. Ortostatska hipotenzija, gastrointestinalna opstrukcija i nedavni infarkt miokarda su kontraindicirani. Koristite s oprezom u bolesnika sa zatajenjem srca.
2. Odabir antihipertenzivnih lijekova za starije hipertenzivne bolesnike s CKD
It is recommended that renin-angiotensin system (RAS) inhibitors such as ACEI/ARB/ARNI be the first choice for elderly hypertensive patients with CKD. It is recommended to start the drug with a small dose. When serum creatinine>3.0mg/dL, akutna ozljeda bubrega i hiperkalijemija mogu se povećati. Učestalost hiperemije, ako je povećanje serumskog kreatinina > 30 posto u usporedbi s početnom vrijednošću, lijek treba prekinuti ili smanjiti.
CCB se preporučuje pacijentima sa značajnom bubrežnom disfunkcijom i hipertenzijom osjetljivom na sol. Preporuča se primjena CCB-a u kombinaciji samo s inhibitorima RAS-a, osobito u bolesnika na hemodijalizi.
CCB ili ARB se preporučuju kao prva linija antihipertenziva za starije primatelje transplantiranog bubrega, a ARB treba uzeti u obzir kao prvi za primatelje transplantiranog bubrega s proteinurijom.
Because CKD patients often have fluid retention, diuretics are often used in the treatment of elderly hypertension combined with CKD. Try to avoid using them before going to bed, to avoid excessive nocturia and affect sleep quality. Thiazide diuretics should be considered when eGFR>30 mL/(min · 1,73 ㎡); diuretike Henleove petlje treba razmotriti kada je eGFR<30mL/(min·1.73㎡).
Finerenone se preporučuje za liječenje starije hipertenzije komplicirane KBB-om i šećernom bolešću tipa 2, što može smanjiti proteinuriju, odgoditi kontinuirani pad bubrežne funkcije i smanjiti rizik od posljednjeg stadija bubrežne bolesti i kardiovaskularnih bolesti (KVB).
Kotransporter natrij-glukoza (SGLT-2) može sniziti šećer u krvi, može blago smanjiti sistolički krvni tlak i poboljšati bubrežni ishod, ima određeni antihipertenzivni učinak na hipertenziju ovisnu o volumenu, a također može smanjiti kompozitnu kardiovaskularnu smrt rizik od zatajenja srca, starije osobe Hipertenzija u kombinaciji s CKD može se koristiti, kao što je u kombinaciji s bubrežnom insuficijencijom ili proteinurijom, zatajenjem srca.
Ako kombinacija triju lijekova kod starijih RH još uvijek ne može kontrolirati krvni tlak, preporuča se dodati spironolakton ili blokator -receptora ili blokator -receptora. Kod kroničnog zatajenja srca, koronarne bolesti srca i starijih hipertenzivnih bolesnika s KBB-om koji trebaju kontrolirati rad srca, preporuča se kombinirana primjena -blokatora. Bolesnici s teškim KBB-om trebaju izbjegavati korištenje spironolaktona.
Osim toga, ako stariji hipertenzivni bolesnici imaju ortostatsku hipotenziju, blokatori β-receptora su kontraindicirani, a inhibitore RAS-a i diuretike treba koristiti s oprezom. Budući da nazalno hranjenje treba samljeti lijek prije upotrebe, lijek koji se ne može samljeti nije prikladan za nazalno hranjenje, poput tableta s produženim i kontroliranim otpuštanjem. U isto vrijeme, pripravci s produljenim otpuštanjem koji se mogu razbiti po želji kroz sustav čestica za produženo otpuštanje ili se mogu razbiti ogrebotinama također nisu prikladni za hranjenje kroz nos. lijekove. Tablete/kapsule s produljenim oslobađanjem nisu prikladne za davanje putem sonde, osim kapsula s produljenim oslobađanjem čiji su sadržaj mikroinkapsulirane granule manjih veličina čestica.
Referenca
1. Kineske smjernice za liječenje hipertenzije u starijih osoba 2023 [J]. Kineski časopis za hipertenziju, 2023, 31(6):508-532
2. Revizija smjernica za prevenciju i liječenje hipertenzije u Kini iz 2018. [J]. Prevencija i liječenje kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti, 2019.,19(1):24-25
3. Konsenzus o multidisciplinarnoj dijagnostici i liječenju kardiovaskularnih bolesti starijih osoba [J]. Istraživanje racionalne uporabe droga u Kini, 2022.,19(11):1-32
4. Konsenzus kineskih stručnjaka o primjeni inhibitora angiotenzinskih receptora-neprilizina u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću
5. Smjernice za racionalnu primjenu lijekova na primarnoj razini hipertenzije [J]. Kineski časopis liječnika opće prakse, 2021., 20(1): 21-27
6. Konsenzus kineskih stručnjaka o antihipertenzivnom liječenju blokatorima -receptora [J]. Kineski časopis o hipertenziji, 2022., 30(5): 409-415
7. Smjernice za racionalnu primjenu lijekova za hipertenziju (2. izdanje) [J]. Kineski časopis o medicinskim granicama, 2017., 9(7): 28-107
8. Smjernice za perioperativno liječenje bolesnika s kroničnim bolestima [J]. Farmaceutske znanosti danas, 2023.: 1-27
