Dijagnoze opstipacije i GI-a u djece sa solidnim tumorima: Prevalencija i liječenjeⅢ

REZULTATI

Demografija

Identificirali smo 13375 jedinstvenih pacijenata (7953{{10}} jedinstvenih prijema) koji su primljeni s dijagnozom solidnog tumora iz 48 PHIS bolnica tijekom 4 godine evaluacije (Tablica 1). Većina bolesnika bili su muškarci (n=7465, 55,8%) s medijanom dobi od 9,3 godine (raspon: 0,0–21,9 godina). Karcinomi središnjeg živčanog sustava bili su najčešće identificirana skupina solidnih tumora (24,4%), zatim NHL (14,4%), kosti (12,9%), Hodgkinov limfom (10,2%), bubreg (8,3%), abdomen/zdjelica (6,8%), nadbubrežne žlijezde (6,7%), jetre/žuči (5,1%) i mrežnice (2,8%). Solidni tumori drugih organskih sustava i sarkomi mekog tkiva koji ovdje nisu navedeni činili su 8,3% kohorte (mrežna dodatna datoteka 1).

Kliknite na prirodne lijekove za zatvor

Prevalencija opstipacije i GI dijagnoza Konstipacija je bila najčešća GI tegoba utvrđena u bolesnika s jedinstvenim solidnim tumorima, pri čemu je 8658 (64,7%) kojima je dijagnosticiran zatvor ili su primali najmanje dva lijeka za zatvor tijekom svakog pojedinačnog prijema (Tablica 2) .

Rak kostiju imao je najveću prevalenciju (79,7%) bolesnika s opstipacijom, dok su tumori retine imali najmanju učestalost od 23,3% (Slika 1). Mučnina/povraćanje (n=5439, 48,6%) i bol u trbuhu (n=1044, 9,3%) bile su sljedeće najčešće uočene GI dijagnoze. Ostali GI simptomi koji su se često prijavljivali u pacijenata sa solidnim rakom uključivali su mukozitis (n=3017, 26,9%) i gastroezofagealnu refluksnu bolest (n=1419, 12,7%). Mukozitis je bio najčešći u bolesnika s NHL-om (42,7%), karcinomima kostiju (41,7) i tumorima nadbubrežne žlijezde (38,5%), a najrjeđe uočenim kod tumora bubrega (10,4%) i abdomena/zdjelice (10,2%). GI infekcije bile su prisutne u svim dijagnozama, s najviše tumora nadbubrežne žlijezde (n=195, 21,8%), a bolesnika s Hodgkinovim limfomom (n=101, 7,4%) s najmanje prijavljenih GI infekcija.

Obilježja prijema s dijagnozom opstipacije

Vjerojatnije je da su hospitalizirane s konstipacijom bile žene (n=23420, 57,3%) i/ili su koristile narkotik (n=14044, 56,8%) (Tablica 3). Osim toga, vjerojatnije je da će primatelji s dijagnozom opstipacije imati kirurške operacije (56,8% naspram 39,9%; p<0.0001), TPN use (10.5% vs. 6.7%; p<0.0001) and abdominal/pelvic imaging compared with admissions without constipation.

Liječenje zatvora i uporaba opioida

Lijek protiv zatvora primijenjen je u 45,8% (n=36444) svih prijema (tablica 4). Među prijemima s opstipacijom, 50,2% primilo je barem jedan opioid, dok je 43,8% primljenih bez zatvora primilo barem jedan opioid. Ovi lijekovi korišteni su u postavljanju dijagnoze zatvora u 73,1% (n=11912) prijema, dok je 38,8% (n=24532) prijema korišteno lijek za zatvor bez prisutnosti šifre dijagnoze zatvora . Među prijemima s dijagnozom opstipacije, 21,9% (n=3568) zahtijevala su dva različita lijeka za zatvor, a 18,2% prijema zahtijevala su tri ili više jedinstvenih lijekova za zatvor.

In admissions without the presence of a constipation diagnosis, a single agent was used 24.1% of the time, whereas 13.3% (n=8413) received a combination of two or more different medications. The most commonly used constipation medication, regardless of the presence of a constipation diagnosis, was polyethyl glycol (n=25175, 31.7%), followed by docusate (n=11297, 14.2%), senna (n=10325, 13.0%) and lactulose (n=5501, 6.9%). These medications were used for a median of 2 to 3 days. A total of 45% (n=35903) of encounters received an opioid at some point during an admission: 4.5% (n=3598) received fentanyl only, 15.2% (12 068) received ≤2 days of a non-fentanyl opioid and 25.4% (n=20237) received >2 dana opioida koji nije fentanil.

The extended use of non-fentanyl opioids (>2 dana) bila je češća kod primljenih osoba s dijagnozom zatvora u usporedbi s onima bez dijagnoze zatvora (33,1% naspram 23,5%; p<0.0001). Constipation management and opioid use in specific solid tumour diagnoses are detailed in online supplemental files 2 and 3.

RASPRAVA

Identificirali smo 13375 jedinstvenih pacijenata sa 79530 jedinstvenih prijema u ovoj studiji pedijatrijskih pacijenata sa solidnim tumorima primljenih u 48 dječjih bolnica. Većina djece je unatoč tome primila lijekove protiv zatvoraimati naplaćenu dijagnozu ili ne. Prevalencija konstipacije utvrđena u našoj studiji (64,7%) impresivno je veća od prevalencije prijavljene u općoj pedijatrijskoj populaciji (u rasponu od 0,7% do 29%10 11).

Iz nejasnih razloga, pokazalo se da pedijatrijske žene imaju veću prevalenciju zatvora nego muškarci kod zdrave djece i pedijatrijske populacije pacijenata ALL.9 12 Slično tome, naši su podaci pokazali da su žene sa solidnim tumorima izložene većem riziku od pojave zatvora. tijekom hospitalizacije. Osim toga, naše otkriće da su opioidi povezani sa zatvorom dobro je proučeno u literaturi o raku kod odraslih i djece.13

Opioidi dovode do zatvora svojim djelovanjem na opioidne receptore u probavnom traktu, što dovodi do smanjene propulzije probavnog trakta i povećane apsorpcije tekućine.13 Nažalost, opioidi su obično nužni za visceralne ili koštane bolove povezane s rakom. Osim toga, pacijenti sa solidnim tumorima mogu se podvrgnuti kirurškim intervencijama za tumor, stadiranje ili postavljanje središnje linije, uključujući anesteziju i kontrolu boli nakon zahvata.

Određene imunoterapije, poput dinutuksimaba u bolesnika s neuroblastomom, mogu zahtijevati kontinuiranu intravensku primjenu lijekova protiv bolova, što dovodi do produljene uporabe opioida. Liječenje NonHodgkinovog limfoma poznato je kao intenzivno i često može rezultirati dugotrajnim mukozitisom što rezultira dugotrajnom upotrebom opioida za kontrolu boli, što je vjerojatno u korelaciji s visokim stopama zatvora koje smo identificirali. Slično pacijentima s ALL-om u indukciji, pokazali smo široku varijabilnost propisanih lijekova protiv zatvora, bez obzira na dijagnozu zatvora, što je dodatni dokaz nedostatka standardne prakse o tome kako upravljati konstipacijom u pedijatrijskom onkološkom okruženju.9

Prethodne studije pokazale su da djeca s dijagnozom opstipacije imaju značajno povećanje korištenja zdravstvene skrbi u usporedbi s djecom bez konstipacije.14 Iako se konstipacija u zdrave djece razvija podmuklo tijekom vremena i na sreću gotovo uvijek je sekundarna funkcionalnoj konstipaciji, pedijatrijski onkološki pacijenti imaju psihološke stresore kao rezultat njihove dijagnoze i primaju kemoterapiju i drugointervencije koje ih predisponiraju za zatvor. Dok simptomi zatvora prolaze nezapaženo ili se nedovoljno prijavljuju zbog neugodnosti pacijenta i/ili tjeskobe medicinskog tima, simptomi i rizici zatvora mogu se pogoršati.

Zadržavanje stolice, uzrokovano otežanim, bolnim pokretima crijeva, analnim fisurama i mukozitisom, može poremetiti signalizaciju između mozga i debelog crijeva što dovodi do povećanog rastezanja i opterećenja stolice te progresivnog pogoršanja nakupljanja stolice.15 Poremećaj ove signalizacije može biti kompliciran mukozitisom, anoreksijom i loš unos hrane što rezultira smanjenom peristaltikom. Većina režima pražnjenja crijeva je lako dostupna i pristupačna pacijentima za uzimanje u bolnici ili kod kuće. Osim toga, postoji minimalna ili nikakva interakcija između lijekova protiv zatvora i terapije usmjerene na rak.16 Preventivne mjere i pažnja na simptome zatvora mogu eliminirati kašnjenja kemoterapije i smanjiti ozbiljne navike zatvora ili kronične konstipacije nakon kemoterapije.

Naposljetku, djeca s hematološkim zloćudnim bolestima i konstipacijom imaju povećanu izloženost slikama abdomena.9 Više pedijatrijskih subspecijalističkih organizacija, uključujući Children's Oncology Group, prethodno su objavile da povećanje izloženosti ionizirajućem zračenju od X-zraka i CT-a treba izbjegavati što je više moguće zbog rizika sekundarnih zloćudnih novotvorina.17 Iako je u općem pedijatrijskom okruženju konstipacija klinička dijagnoza koja rijetko zahtijeva slikovnu pretragu, djeca koja su podvrgnuta kemoterapiji mogu imati patofiziologiju ili po život opasne dijagnoze poput tiflitisa koje mogu zahtijevati daljnju obradu kada se pojave slikovnom slikom abdomena ili mučnina. Smanjenje fizičkih simptoma bolova u trbuhu, mučnine i nadutosti koji prate mnoge pacijente sa zatvorom može rezultirati smanjenom izloženošću radiografiji abdomena i okretom, smanjiti nepotrebno izlaganje ionizirajućem zračenju.

Uzročni mehanizmi konstipacije su različiti i treba izbjegavati jedinstven pristup liječenju. Najbolje prakse za liječenje zatvora kod djece s rakom trebale bi biti usmjerene na dominantne patofiziološke simptome koji uzrokuju. Personalizirano liječenje opstipacije treba uzeti u obzir kemoterapeutsko sredstvo, upotrebu opioida, status pokretljivosti i sposobnost pacijenta da podnosi oralni unos i lijekove. Djeca koja primaju opioide trebala bi primati stimulativne lijekove zbog smanjene propulzije probavnog trakta, s literaturom koja podržava senu kao prvu liniju za obojespriječiti i smanjiti problematični zatvor.18

Refraktorna konstipacija izazvana vinkristinom pokazala je poboljšanje s laktulozom, za koju se pretpostavlja da je u korelaciji s mogućim oštećenjem mienteričnog pleksusa.19 Magnezijev oksid treba izbjegavati kao opciju liječenja u djece kojoj su potrebni antacidi zbog negativnih interakcija lijekova.20 Pacijenti koji pate od mukozitisa ili poteškoće s uzimanjem oralne prehrane treba izbjegavati Miralax, jer bi volumen mogao biti problematičan. Buduća bi se istraživanja trebala usredotočiti na prospektivna ispitivanja na svim pedijatrijskim onkološkim pacijentima kako bi se identificirala najbolja personalizirana profilaksa i pristup liječenju djece s rizikom od zatvora.

Ograničenja

Ove nalaze treba tumačiti u svjetlu snaga i ograničenja našeg dizajna studije i izvora podataka, kao što je navedeno u našoj prethodnoj studiji.9 Ova ograničenja potvrđuju da je PHIS baza podataka velikih razmjera koja pruža višeinstitucionalnu, geografski raznoliku reprezentaciju veliki broj predmeta.

Oslanjanje na točno kodiranje i dijagnoze pomoću ICD-10 kodova inherentno je ograničenje PHIS-a. Ne možemo sa sigurnošću procijeniti koliko su često lijekovi protiv zatvora korišteni za sprječavanje, a ne za liječenje zatvora; međutim, pokušali smo to objasniti konzervativno zahtijevajući dijagnozu konstipacije prije razmatranja namjere liječenja. Svakako je moguće da su pacijenti koji su primali lijekove protiv zatvora za 'prevenciju' prema našoj definiciji mogli imati znakove ili simptome zatvora, u kojem smo slučaju podcijenili stvarnu prevalenciju zatvora u ovoj populaciji pacijenata.

Slično, kod pacijenata koji su primali lijekove protiv zatvora, ne možemo komentirati jesu li broj i vrsta propisanih lijekova bili primjereni njihovim potrebama. U onih pacijenata koji primaju opioid, ne možemo procijeniti je li on korišten u svrhu sedacije/anestezije ili kontrole boli. U pokušaju da to objasnimo, pacijente smo svrstali u četiri opioidne skupine s pretpostavljenim povećanim rizikom od zatvora.

Ograničeni smo na ICD-10-CM kodiranje kako bismo definirali specifične skupine raka na temelju lokacije tumora i nemamo pojedinosti o specifičnoj klasifikaciji tumora, stadiju, histologiji ili specifičnom režimu liječenja. Konačno, PHIS skup podataka ne dopušta nam procjenu stupnja opstipacije ili upotrebe lijekova nakon otpusta.

ZAKLJUČCI

Ukratko, konstipacija je vrlo česta kod djece sa solidnim tumorima koja primaju kemoterapiju i vjerojatno je multifaktorijalna, a većina djece prima različite lijekove za liječenje. U pedijatrijskoj onkologiji nedostaju smjernice za kliničku praksu i dodatne preporuke za potpornu skrb za zatvor.

Ovo izvješće pokazuje visoku učestalost zatvora u pedijatrijskih bolesnika sa solidnim tumorima i podupire potrebu za povećanom pažnjom na profilaksu i liječenje u ovoj populaciji kako bi se spriječila nelagoda pacijenata, minimizirao potencijalni utjecaj na liječenje raka, kao i smanjila izloženost skupim i potencijalno štetno radiološko testiranje za procjenu GI simptoma. Smjernice suportivne skrbi prijeko su potrebne u ovom području, posebno za visokorizične populacije kao što su pacijenti sa solidnim tumorima, a buduće prospektivne studije trebale bi nastojati odrediti najučinkovitije standardizirane režime liječenja.

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora - Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada obitelji Orobanchaceae. Ove su biljke poznate po svojim ljekovitim svojstvima i stoljećima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Vrste Cistanche uglavnom se nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova središnje Azije. Cistanche biljke karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i vrlo su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TCM-u se vjeruje da Cistanche ima tonična svojstva i obično se koristi za hranjenje bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualnoj funkciji. Također se koristi za rješavanje problema povezanih sa starenjem, umorom i općom dobrobiti. Iako Cistanche ima dugu povijest upotrebe u tradicionalnoj medicini, znanstvena istraživanja o njegovoj učinkovitosti i sigurnosti su u tijeku i ograničena su. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve poput feniletanoidnih glikozida, iridoida, lignana i polisaharida, koji mogu pridonijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistancheovcistanche prašak, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi razvijeni su korištenjempustinjacistanchekao sirovine, a sve to dobro djeluje na otklanjanje zatvora. Specifični mehanizam je sljedeći: vjeruje se da Cistanche ima potencijalne koristi za ublažavanje zatvora na temelju tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Dok su znanstvena istraživanja posebno o učinku Cistanche na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu pridonijeti njegovom potencijalu za ublažavanje zatvora. Laksativni učinak: Cistanche se dugo koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, što može pomoći u promicanju pokreta crijeva i izazvati zatvor. Ovaj se učinak može pripisati raznim spojevima koji se nalaze uCistanche, kao što su feniletanoidni glikozidi i polisaharidi. Vlaženje crijeva: Na temelju tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Promicanje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći omekšati alate i olakšati prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima može poboljšati redovitost pražnjenja crijeva i ublažiti zatvor.

Jennifer Belsky,1,2 Joseph Stanek,3 Nicholas Yeager,3 Daniel Runco1,2