Jesu li androgeni važni u slučaju stresne urinarne inkontinencije?

Uvod

Mušku urinarnu inkontinenciju možemo podijeliti na stresnu urinarnu inkontinenciju (SUI), urgentnu urinarnu inkontinenciju (UUI) zbog preaktivnog mokraćnog mjehura (OAB) ili mješovitu urinarnu inkontinenciju. To može negativno utjecati na kvalitetu života pacijenta, uzrokovati psihološki stres i uzrokovati financijska opterećenja. Povećanje intraabdominalnog tlaka može uzrokovati SUI. Prema preporukama Američkog urološkog udruženja, bolesnike koji imaju mješovitu urinarnu inkontinenciju ili UUI treba procijeniti i zbrinuti kako je navedeno u smjernicama Američkog urološkog udruženja za hiperaktivni mokraćni mjehur (1). Ovo će se poglavlje usredotočiti na učinak androgena na kiruršku intervenciju kod stresne urinarne inkontinencije kod muškaraca.

Kliknite za cistanche herba za testosteron

Stres urinarna inkontinencija kod muškaraca

Stres urinarna inkontinencija u muških bolesnika obično je posljedica liječenja karcinoma prostate ili benigne hiperplazije prostate (2). Smjernice Američkog urološkog udruženja (AUA)/Društva za urodinamiku, medicinu ženske zdjelice i urogenitalnu rekonstrukciju (SUFU) iz 2019. za inkontinenciju nakon liječenja prostate pokrivaju liječenje pacijenata koji su razvili naknadnu urinarnu inkontinenciju nakon radikalne prostatektomije, terapije zračenjem i liječenja benignih hiperplazija prostate (1).

Inkontinencija također može biti uzrokovana operacijom ili traumom zdjelice. Bolesnici s neugodnim SUI mogu se liječiti već šest mjeseci nakon liječenja prostate ako se inkontinencija ne popravlja unatoč konzervativnoj terapiji. Inače, inkontinencija se općenito poboljšava nakon 12 mjeseci nakon operacije. Ako je još uvijek prisutan 12 mjeseci nakon operacije, tada se može ponuditi liječenje. Muške uretre mogu biti opcija za bolesnike s blagom ili umjerenom urinarnom inkontinencijom koji nisu bili podvrgnuti zračenju (3).

Za pacijente s umjerenom ili teškom urinarnom inkontinencijom i za pacijente koji su bili podvrgnuti zračenju, umjetni urinarni sfinkter (AUS) je opcija. Važno je napomenuti da pacijenti koji imaju blagu do umjerenu SUI mogu imati težu inkontinenciju što naglašava važnost temeljitog fizičkog pregleda (4). Pacijenti koji odluče postaviti AUS trebaju imati odgovarajuće fizičke i kognitivne sposobnosti za rukovanje implantatom (1). Pacijenti koji imaju infekciju ili eroziju AUS-a ili remena trebaju biti podvrgnuti akutnoj eksplantaciji s odgođenom zamjenom.

Važnost androgena u cijeljenju uretralnih rana

Ranije su postojale kontroverze u vezi s dodatkom testosterona pedijatrijskim pacijentima prije popravka hipospadije zbog ideje da bi operacija mogla biti lakša u uvjetima povećane vaskularnosti tkiva i duljine penisa (5). Životinjski model temeljen na Sprague-Dawley štakorima razvijen je kako bi se dodatno ispitali učinci androgena na zacjeljivanje uretre nakon operacije (5). Ovaj model uključivao je kastrirane štakore prije puberteta kako bi se održalo predpubertetsko okruženje koje još nije bilo izloženo androgenima.

Pokusna skupina štakora dobila je intramuskularnu injekciju testosteron cipionata (3 mg/kg) i uspoređena je s kontrolnom skupinom štakora koji nisu dobivali dodatak. Obje skupine podvrgnute su uretroplastici. Utvrđeno je da prisutnost testosterona povećava duljinu penisa i skraćuje vrijeme operacije. Također je utvrđeno da povećava upalni odgovor i trajanje upalne faze koja je također praćena produljenom proliferativnom fazom i ukupnim odgođenim cijeljenjem uretre (5). Utvrđeno je da su kastrirani štakori koji su ponovno dobili suplemente testosterona imali povećanu vaskularnost tkiva. Dakle, prisutnost ili odsutnost androgena može promijeniti regeneraciju tkiva

Erozija umjetnog urinarnog sfinktera i hipogonadizam

Kao što je nedavno spomenuto, nizak testosteron može biti povezan sa smanjenom vaskularnošću tkiva. Androgeni daju imperativne vaskularne funkcije i povezani su s regulacijom vaskularnog preoblikovanja i angiogeneze nakon ishemijskih događaja (5). Stoga se smatra da hipogonadizam povećava rizik od razvoja erozije AUS-a. AUS omogućuje cirkumferentnu kompresiju uretre kako bi je začepio.

Time se sprječava istjecanje urina. Važno je napomenuti da se kompresija podiže samo na 60-90 sekundi u koje vrijeme pacijent želi mokrenje. To rezultira u samo nekoliko minuta svaki dan olakšane kompresije. Ova kompresija može dovesti do erozije. Ostali čimbenici rizika za eroziju uključuju prethodne operacije uretre i terapiju zračenjem (6). Zračenje izaziva mikroangiopatiju, a uretralna kirurgija uključuje transekciju corpus spongiosum čime se prekida uretralni dovod krvi.

Provedena je retrospektivna opservacijska studija u kojoj su procijenjena 53 bolesnika kojima je ugrađen AUS (5). Status testosterona je utvrđen unutar dvije godine nakon operacije AUS kod ovih pacijenata kao normogonadalan ili hipogonadalni. Utvrđeno je da je nizak testosteron jedini neovisni čimbenik rizika za eroziju AUS manšete, dajući 16-struko veći rizik (5).

Devedeset posto svih erozija AUS-a dogodilo se kod pacijenata s hipogonadizmom, a rizik od erozije se s vremenom povećavao što je rezultiralo erozijom kod gotovo svih pacijenata s hipogonadizmom unutar osam godina. Pretpostavljeni mehanizam je da nizak testosteron smanjuje androgeni receptor koji smanjuje TIE-2 (receptor reguliran androgenskim receptorom za angiopoetin 1 i 2 koji se nalazi u endotelnim stanicama i potiče angiogenezu).

TIE-2 se smatra vezom između signalizacije androgenih receptora i angiogeneze. Smanjeni TIE-2 smanjuje angiogenezu. Smanjena vaskularna opskrba uretre i corpus spongiosum stoga ugrožava sposobnost uretre da izdrži AUS manšetu pod pritiskom. To dovodi do atrofije uretre i povećava rizik od erozije AUS-a.

Učinci testosterona i estrogena na zacjeljivanje rana uretre

Dodatak testosterona i estrogena može obnoviti periuretralnu vaskularnost povezanu s deprivacijom androgena. To je pokazano na modelu štakora koji je uspoređivao uretru štakora koji nisu bili kastrirani, kastriranih štakora, kastriranih štakora s dodatkom testosterona i kastriranih štakora s dodatkom estrogena (5). Ova studija uključila je šest nekastriranih i 18 kastriranih Sprague-Dawley štakora. Kirurška kastracija obavljena je nakon 6,5 tjedana kako bi se osiguralo da su postigle spolnu zrelost.

Šest štakora s dodatkom testosterona primilo je intramuskularno 3 mg/kg testosteron cipionata, a šest štakora s dodatkom estrogena primilo je intramuskularno 1 mg/kg estradiolvalerata. Ponovno su dobivani suplementi tijekom 15 tjedana. Kastrirani štakori pokazali su smanjenu periuretralnu vaskularnost. Kastrirani štakori kojima je ponovno dodan estrogen pokazao je povećanu vaskularnost u usporedbi s nekastriranim štakorima, iako je ostao znatno niži nego kod kastriranih štakora uz dodatak testosterona.

Važno je napomenuti da je ekspresija androgena identificirana samo kod štakora kojima je davan testosteron i onih koji nisu bili kastrirani. To pokazuje da je bio izražen samo u prisutnosti testosterona, a ne u kastriranih štakora ili štakora kojima je davan estrogen. To nadalje podupire ideju da je ekspresija androgenih receptora smanjena u nedostatku testosterona. Nije primijećena razlika u ekspresiji androgenih receptora kod štakora koji nisu bili kastrirani i štakora s dodatkom testosterona.

Ovo sugerira da dodatak testosterona obnavlja fiziološku ekspresiju androgenih receptora.

Testosteron i estrogen u kirurškom životinjskom modelu

Učinci dodataka testosterona i estrogena na uretru kod kastriranih štakora koji su bili podvrgnuti operaciji uretre također su opaženi (5). Autori su otkrili da je vaskularnost uretralnog tkiva bila povećana kod nekastriranih štakora, kao i kod kastriranih štakora koji su bili suplementirani ili testosteronom ili estrogenom (5). Prokrvljenost uretralnog tkiva bila je znatno manja u kastriranih štakora koji nisu bili suplementirani testosteronom ili estrogenom.

Ovo dodatno podupire misao da hipogonadizam ograničava regenerativni potencijal uretre i naglašava važnost hormonske nadomjesne terapije prije operacije.

Zaključci

Proces cijeljenja uretre ključan je za rekonstruktivnu kirurgiju. Hipogonadizam može spriječiti cijeljenje uretre što može uzrokovati atrofiju uretre. To kasnije uzrokuje komplikacije kao što je erozija u AUS-u. Čini se da suplementacija testosteronom i, u manjoj mjeri, estrogenom obnavlja angiogenezu i vaskularnost tkiva.

Ovo otkriće zagovara nadoknadu testosterona kod hipogonadalnih muškaraca koji se podvrgavaju operaciji uretre, a posebno postavljanju AUS-a. Razumijevanje uloge androgena može pomoći u optimizaciji kirurških ishoda za pacijente koji su podvrgnuti kirurškom liječenju stresne urinarne inkontinencije.

Mehanizam Cistanchea pojačava učinak testosterona

Utvrđeno je da Cistanche podiže razinu testosterona na nekoliko načina. Prvo, sadrži spojeve poznate kao ehinakozid i akteozid, za koje se pokazalo da pojačavaju proizvodnju luteinizirajućeg hormona (LH) u hipofizi. LH stimulira Leydigove stanice u testisima da proizvode testosteron. Cistanche također sadrži polisaharide i feniletanoidne glikozide, za koje se pokazalo da imaju antioksidativna i protuupalna svojstva. To može pomoći u smanjenju oksidativnog stresa i upale u testisima, što može oslabiti proizvodnju testosterona. Osim toga, otkriveno je da Cistanche povećava ekspresiju gena uključenih u sintezu testosterona i smanjuje aktivnost enzima koji razgrađuju testosteron, kao što je {{1} }alfa-reduktaza. Sve u svemu, smatra se da kombinacija ovih mehanizama doprinosi učincima Cistanchea na povećanje testosterona.

Reference

1 Sandhu JS, Breyer B, Comiter C, et al. Inkontinencija nakon liječenja prostate: smjernice AUA/SUFU. J Urol 2019;202:369-78.

2. Koch GE, Kaufman MR. Muška stresna urinarna inkontinencija. Urol Clin North Am 2022;49:403-18.

3. Inouye BM, Premo HA, Weil D, et al. Muški remen za stresnu urinarnu inkontinenciju: savjeti i trikovi za uspjeh. Int Braz J Urol 2021;47:1131-5.

4. Wolfe AR, Khouri RK Jr, Bhanvadia RR, et al. Stres urinarna inkontinencija kod muškaraca često se ne prijavljuje. Can J Urol 2021;28:10589-94.

5. Hofer MD, Morey AF. Poglavlje 5 - Otkrivanje uloge androgena u uretralnoj homeostazi i regeneraciji. U: Hofer MD, ur. Znanstveni napredak u rekonstruktivnoj urologiji i inženjerstvu tkiva. Academic Press: 2022:105-24.

6. Brant WO, Erickson BA, Elliott SP, et al. Čimbenici rizika za eroziju umjetnih urinarnih sfinktera: multicentrična prospektivna studija. Urologija 2014;84:934-8.