Pitali smo stručnjake: Kako kirurg odabire optimalan pristup za minimalno invazivnu adrenalektomiju?

Minimalno invazivna adrenalektomija(MIA) je postao omiljeni pristup za resekciju tumora nadbubrežne žlijezde koji su benigni. Neke neodređene adrenalne mase također se mogu resecirati minimalno invazivnim pristupima sve dok se mase mogu resecirati u potpunosti bez oštećenja kapsule. Izvrsni ishodi MIA dokazani su u rukama iskusnih kirurga, s manje komplikacija i kraćim oporavkom u usporedbi s otvorenom operacijom. Od 1992., kada su Gagner i sur. opisao prvitransabdominalna laparoskopska adrenalektomija [1], kirurzi su istražili niz minimalno invazivnih pristupa zaadrenalektomija: pristup nadbubrežnoj žlijezdi preko abdomena ili retroperitoneuma, uporabom laparoskopskih instrumenata ili robotskih sustava i primjenom varijacija uz pomoć ruke ili jednim rezom. Ovi različiti pristupi MIA imaju prednosti i ograničenja koja treba uzeti u obzir pri izradi optimalnog operativnog plana. Ovdje predstavljamo naš pristup temeljen na našem velikom iskustvu s adrenalektomijom tijekom dva desetljeća (tablica1).

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE S 25% EHINAKOSIDA I 9% AKTEOZIDA ZA FUNKCIJU BUBREGA

Usluga podrške Wecistanche-najvećeg izvoznika cistanche u Kini:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Kupite za više pojedinosti o specifikacijama:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Laparoskopski transabdominalni pristup

Najraniji MIA bio jelaparoskopski transabdominalnopristup razvijen ranih 1990-ih, koji obično koristi tri ili četiri otvora duž desnog ili lijevog subkostalnog ruba za izlaganje i resekciju nadbubrežne žlijezde. Ovaj pristup koristi operativni prostor koji je sličan drugim minimalno invazivnim abdominalnim operacijama, čime se olakšava krivulja učenja. Prednosti laparoskopskog transabdominalnog pristupa uključuju veći operativni prostor, pristup susjednim organima i laku konverziju na otvorenu operaciju ako je potrebno. Preferiramo ovaj pristup za pacijente koji imaju velike tumore nadbubrežne žlijezde općenito [6-8 cm, smješteni vrlo naprijedtumori nadbubrežne žlijezdeo bubregu (osobito na lijevoj strani), tjelesnom habitusu koji bi otežao posteriorni pristup (kao što je teška skolioza), problemima s leđima, teškoj morbidnoj pretilosti ili scenarijima u kojima je indiciran još jedan popratni abdominalni zahvat. Dodatni otvori mogu se dodati radi lakše resekcije, kao i postavljanje otvora uz pomoć ruku kao međukorak između potpuno laparoskopske ili potpuno otvorene resekcije.

MIA uz pomoć ruku

Prilikom resekcije većih tumora nadbubrežne žlijezde laparoskopski, kirurzi se mogu odlučiti za varijantu uz pomoć ruku u kojoj kirurg umeće svoju ruku u insuflirani abdomen kroz otvor za ruku u medijalnom, subkostalnom položaju. Najčešće će kirurzi započeti s čisto laparoskopskim pristupom, a zatim intraoperativno prijeći na pristup uz pomoć ruku kako bi olakšali postupak.

Ručno asistirana laparoskopska adrenalektomija koristi prednosti i otvorene ilaparoskopska kirurgija. Kirurg može poboljšati svoj taktilni osjet, omogućujući bolju manipulaciju tumorom dok minimalizira rizik od izlijevanja tumora. Postavljanje otvora za ruku također može pomoći kirurgu da dobije izloženost u operativnom polju izbjegavajući otvoreni rez. Ne preporučamo morceliranje nadbubrežnih masa i vađenje intaktnog tumora bez dodira. Ako su tumori [12 cm i slikom ne upućuju na lokalnu invaziju, često planiramo početni pristup uz pomoć ruke. Budući da je naš rez na otvoru na šaci dugačak otprilike 5 cm, to bi olakšalo operaciju i ekstrakciju uzorka kroz ovaj otvor. Postoje ograničeni objavljeni podaci oručno asistirana laparoskopska adrenalektomija, ali prema našem iskustvu, postoperativni oporavak sličan je onom kod čisto laparoskopskog pristupa.

Stražnja retroperitoneoskopska adrenalektomija

U kasnim 1990-ima, ubrzo nakon što je uvedena laparoskopska transabdominalna adrenalektomija, posteriorna retroperitoneoskopska adrenalektomija (PRA) postala je prihvaćena kao još jedan minimalno invazivni pristup. Bonjer i sur. prvi su izveli PRA u bočnom dekubitalnom položaju, a Walz i sur. zatim je popularizirao PRA korištenjem ležećeg položaja [2, 3]. PRA se općenito izvodi umetanjem tri troakara ispod dvanaestog rebra i lateralno od sakrospinalnih mišića i mišića psoasa kako bi se pristupilo retroperitonealnom prostoru i nadbubrežnoj žlijezdi. PRA se općenito preporučuje pacijentima s tumorima nadbubrežne žlijezde do 6-8 cm ili poviješću opsežnih abdominalnih operacija, budući da se ovim pristupom mogu izbjeći intraabdominalne adhezije. Bilateralna adrenalektomija također je lakša putem ležećeg pristupa, budući da pacijenta ne treba ponovno postavljati tijekom slučaja.

Međutim, glavno ograničenje PRA je ograničen operativni prostor, koji sprječava resekciju većih tumora ili onih koji su vrlo krhki, kao što je feokromocitom. Tijekom rada u ograničenom prostoru, krhki tumori su izloženi većem riziku od pucanja kapsule i implantacije tumora. Većim, lomljivim tumorima općenito bi bolje poslužio prednji pristup. Autori također ispituju pacijentov tjelesni habitus, osiguravajući da postoji najmanje 4 cm udaljenosti između 12. rebra i stražnje ilijačne kralježnice kako bi se omogućilo umetanje troakara. Čimbenici koji nas mogu odvratiti od posteriornog pristupa uključuju vrlo anteriorno postavljenu lijevu nadbubrežnu masu, tešku skoliozu na strani tumora, vrlo značajno retroperitonealno masno tkivo s malom nadbubrežnom masom ili debelo potkožno tkivo u kombinaciji s ograničenim prostorom ispod 12. rebra te prisutnost ozbiljne ograničene plućne bolesti ili KOPB-a (zbog mogućnosti hiperkarbije i otežane ventilacije). Ručno potpomognuta PRA također se može izvesti postavljanjem priključka za ruku u područje bočnog/bočnog reza. Prijelaz na otvoreni zahvat je teži u ležećem položaju, a otvorena stražnja adrenalektomija u većini slučajeva zahtijeva eksciziju 12. rebra.

Robotska adrenalektomija

Robotsku adrenalektomiju prvi su opisali Horgan i Vanuvo 2001. [4]. U usporedbi s laparoskopskim instrumentima, robotski sustav ima prednosti trodimenzionalnog vidnog polja, pokreta zapešća i ergonomske konzole kojom kirurg može upravljati. Također, kirurg također može kontrolirati sve aspekte kućišta, uključujući ruku kamere, dvije radne ruke i četvrtu ruku koja djeluje kao retraktor. Ove prednosti kompenziraju viši troškovi i dulje vrijeme rada robotske adrenalektomije u usporedbi s laparoskopskim pristupom. Kao i laparoskopija, robotska adrenalektomija može se izvesti transabdominalnim i retroperitonealnim pristupom. Pokazalo se da su perioperativne komplikacije robotskih i laparoskopskih postupaka usporedive. Robotski pristup može biti posebno prikladan za slučajeve u kojima kortikalna poštedna adrenalektomija, u kojoj uvećana, trodimenzionalna vizualizacija može pomoći u očuvanju kore nadbubrežne žlijezde.

Laparoskopske i robotske adrenalektomije s jednim rezom

Također su opisane laparoskopske i robotske adrenalektomije s jednim rezom. Jednostruka incizija adrenalektomije zagovara se kao sredstvo za smanjenje mogućih komplikacija povezanih s postavljanjem troakara, kao što su ozljede unutarnjih organa, incizijska kila i infekcija na mjestu operacije. Studije su pokazale slične ishode za MIA korištenjem jednog reza u odnosu na višestruke rezove, ali ove studije su male, retrospektivne studije u jednoj ustanovi. U nedostatku čvrstih podataka koji pokazuju dobrobit operacije s jednim rezom, iskustvo kirurga je najvažnije. Kirurzi koji izvode robotsku PRA preporučili su odabir pacijenata s nižim BMI i manjim tumorima za one koji uče robotsku PRA s jednim priključkom.

Bez obzira radi li se o laparoskopskom ili robotskom, transabdominalnom ili retroperitonealnom, multiportnom ili jednom incizijom, ili asistiranom rukom, prilagođavanje optimalnog pristupa za MIA znači da bi kirurg trebao biti upoznat s rasponom dostupnih operativnih opcija koje su gore opisane. Također bi trebali obaviti velik broj adrenalektomija kao dio svoje prakse, budući da je veći volumen slučajeva povezan s nižim stopama komplikacija [5]. Kirurzi bi trebali odabrati svoj pristup za minimalno invazivnu adrenalektomiju na temelju svog operativnog iskustva, anatomije pacijenta i komorbiditeta te, što je još važnije, karakteristika tumora, s ciljem pružanja operacije koja je sigurna, potpuna i ekspeditivna.

Financiranje

Autori nisu dobili nikakvu financijsku potporu.

Deklaracije

Sukob interesa Autori izjavljuju da nisu u sukobu interesa.

Reference

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte´ E (1992) Laparoskopska adrenalektomija kod Cushingovog sindroma i feokromocitoma. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ et al (2000.) Endoskopska retroperitonealna adrenalektomija: lekcije naučene iz 111 uzastopnih slučajeva. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) Stražnja retroperitoneoskopija kao novi minimalno invazivni pristup za adrenalektomiju: rezultati 30 adrenalektomija u 27 pacijenata. World J Surg 20:769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Roboti u laparoskopskoj kirurgiji. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) Ishodi 3144 adrenalektomije u Sjedinjenim Državama: što je važnije, volumen kirurga ili specijalnost? Arch Surg 144(11):1060–1067