Vrijeme terapije potpore bubrezima kod AKI
Dec 30, 2022
Optimalno vrijeme bubrežne potporne skrbi u kritično bolesnih pacijenata s akutnom ozljedom bubrega (AKI) bez komplikacija povezanih s AKI-om je kontroverzno. Nedavne multicentrične, randomizirane, kontrolirane studije dovele su u pitanje potrebu za ranim početkom liječenja, iako je jedna studija pokazala korist u preživljavanju za rano započinjanje terapije za potporu bubrežnoj funkciji, dok druge nisu pokazale razliku u mortalitetu na temelju vremena početka terapije za potporu bubrežnoj funkciji. Ovi nalazi odražavaju nesigurnost u odluci o započinjanju bubrežne potporne terapije, koja bi u idealnom slučaju trebala biti individualizirana na temelju bolesnikovih komorbiditeta, ozbiljnosti bolesti, putanje bubrežne funkcije, izlučivanja urina i potreba za ravnotežom tekućine i klirensom otopljenih tvari. Uz uštedu zdravstvenih resursa, odgođeni pristup također može smanjiti teret ovisnosti o dijalizi. Međutim, moramo odrediti koje je razdoblje čekanja te prednosti i rizike povezane s ovim pristupom. Ovaj članak daje pregled koncepta vremena dijalize u AKI, kritički procjenjuje najvažnija klinička ispitivanja na ovu temu, raspravlja o tekućim istraživanjima i nedostacima u znanju te definira ključna buduća istraživačka pitanja kojima se treba pozabaviti.
Kliknite na biljku Cistanche za bolest bubrega
Akutna ozljeda bubrega (AKI) je česta i povezana je s povećanim rizikom od kronične bubrežne bolesti (CKD), zatajenja bubrega, kongestivnog zatajenja srca, koronarnih događaja, sepse, moždanog udara, krvarenja i smrtnosti. Godišnja incidencija AKI je 2,000-3,000/1 milijun, od kojih će 200-300 dobiti dijalizu. Učestalost kratkotrajne dijalize najveća je u kritično bolesnih, septičkih pacijenata i pacijenata koji se podvrgavaju kardiovaskularnim operacijama, s trendom sve veće upotrebe dijalize kod kritično bolesnih pacijenata.
U bolesnika koji su otporni na medicinsku terapiju i imaju indikacije opasne po život (npr. hiperkalijemija, metabolička acidoza, uremijske komplikacije, preopterećenje volumenom), zajamčeno je brzo započinjanje dijalize. Unatoč ovim indikacijama, vrijeme početka dijalize uvelike varira u kliničkoj praksi. Dijalizu treba smatrati bubrežnom potpornom terapijom (KST) jer uklanja uremičke toksine, ispravlja poremećaje elektrolita i acidobazne ravnoteže, postiže ravnotežu tekućine kako bi se olakšala primjena hranjivih tvari ili lijekova, modulira razine citokina u upalnim stanjima i smatra se da uključuje multi- platforma za potporu organa za ograničavanje oštećenja povezanih s interakcijama organa. Međutim, ta razmatranja moraju uključivati izlaganje pacijenta komplikacijama povezanim s vaskularnim pristupom i dijalizom, uključujući probleme biokompatibilnosti. Tijekom proteklih 10 godina, rasprave za i protiv određenog vremena KST-a rezultirale su raznim smjernicama kliničke prakse, ali njihove su preporuke bile nedosljedne, osim za hitne indikacije.
Razmatranja za početak terapije KST-om u pacijenata s AKI
apsolutna indikacija
• Simptomi ili znakovi uremije (perikarditis, encefalopatija)
• Refraktorni plućni edem (otpornost na diuretike)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6,5 mmol/L ili brzo povećanje ili povezano s aritmijom)
• Refraktorna metabolička acidoza (pH<7.2)
relativne indikacije
• AKI/preopterećenje tekućinom s pridruženim utjecajem na disfunkciju organa koji je prisutan ili se očekuje
• Zahtijeva značajnu primjenu tekućine (tj. nutritivnu potporu, lijekove ili krvne proizvode)
• Opterećenje otopinom (tj. sindrom lize tumora, rabdomioliza, intravaskularna hemoliza)
• Nepovoljna evolucija kliničkih parametara/teški AKI ili anurija, mala vjerojatnost brzog oporavka bubrega
relativne kontraindikacije
• Nije učinkovito s obzirom na ukupnu prognozu (palijativna skrb, ograničeno preživljenje bez obzira na KST)
• Velika vjerojatnost ovisnosti o dijalizi ako je dugotrajna dijaliza neprihvatljiva
KST rizik
• Komplikacije povezane s vaskularnim pristupom, uključujući rizik od infekcije katetera i tromboze
• Krvarenje povezano s antikoagulacijom ili trombocitopenijom izazvanom heparinom
• Potencijalni rizik od hemodinamske nestabilnosti i dugotrajnog pogoršanja bubrežne funkcije
• Uklanjanje lijekova/vitamina topivih u vodi/elemenata u tragovima/elektrolita
• Problemi s biokompatibilnošću
• Imobilizirani događaji i ograničena fizikalna terapija u korist gubitka mišića i tromboze
drugi faktori
• Dostupnost opreme i osoblja
• Preferencije pacijenta i obitelji/sveukupni ciljevi liječenja
•Troškovi liječenja
Kratice: AKI, akutna ozljeda bubrega; KST, potporna terapija bubrega.
Sažetak nedavnih i tekućih randomiziranih kontroliranih ispitivanja
U proteklih 5 godina objavljeno je 6 randomiziranih kontroliranih studija (RCT) kako bi se odredilo optimalno vrijeme početka KST (Tablica 2). Prema težini AKI, stadiju KDIGO i komplikacijama povezanim s AKI, odabran je rani ili odgođeni početak KST-a. Studija ELAIN pokazala je korist u preživljavanju kod ranog KST-a u usporedbi s kasnim KST-om, dok RCT-ovi AKIKI, IDEAL-ICU, FST i STARRT-AKI nisu ponovili te nalaze. Nedavno je ispitivanje AKIKI2 pokazalo da je odgođeno liječenje povezano s lošijim ishodima.
Ispitivanje ELAIN bilo je jednocentrično RCT u pacijenata koji su bili podvrgnuti kardiokirurškom zahvatu kako bi se odredila učinkovitost ranog KST-a (8 sati nakon KDIGO stadija 2 AKI) u usporedbi s odgođenim KST-om koji je započet unutar 12 sati od stadija 3 AKI za hitne indikacije ili započet unutar) može poboljšati preživljenje bolesnika (Tablica 2). Lipokalin povezan s neutrofilnom želatinazom u plazmi (NGAL) > 150 ng/mL i jedno od sljedećeg: teška sepsa, uporaba vazopresora, preopterećenje refraktornom tekućinom (definirano kao pogoršanje plućnog edema, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 posto tjelesne težine) ili pojava/napredovanje disfunkcije nebubrežnih organa (Ocjena sekvencijalnog zatajenja organa [Sequential Organ Failure Assessment, SOFA] rezultat veći od ili jednak 2 boda). Ispitivanje je uključilo 231 pacijenta sa srednjim SOFA rezultatom od 16. Svi pacijenti u ranoj skupini primili su KST u usporedbi s 91 posto u odgođenoj skupini. Rana KST intervencija pokazala je 15-postotno apsolutno smanjenje 90-dnevne smrtnosti (39 posto naspram 55 posto; P=0.03) i višu stopu 90-dnevnog oporavka bubrega (54 posto naspram 39 posto , P=0.02). Treba napomenuti da je ispitivanje ELAIN imalo indeks krhkosti 3, što znači da bi 3 smrti više u ranoj skupini ili 3 manje smrti u odgođenoj skupini ishod učinilo ishodom beznačajnim. Nije neuobičajeno da rezultati jednocentričnog RCT-a nisu u skladu s onima naknadnog multicentričnog RCT-a. Poznato je da RCT s jednim središtem pokazuju veću učinkovitost od multicentričnih RCT-ova i imaju ograničeniju vanjsku valjanost. S dodatkom NGAL-a kao kriterija uključivanja, samo 3 bolesnika s NGAL-om u plazmi<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.
Prvo veliko multicentrično RCT ispitivanje AKIKI uključivalo je 620 kritično bolesnih pacijenata (uglavnom pacijenata sa sepsom) koji su primali mehaničku ventilaciju i/ili vazoaktivnu potporu lijekovima u 31 centru u Francuskoj (Tablica 2), sa SOFA rezultatom (11±3 ) minuta. U usporedbi s ELAIN-om, pacijenti u ranoj skupini nisu primili KST ranije, a pacijenti u standardnoj skupini započeli su unutar 6 sati nakon postizanja stadija 3 AKI. Kasna skupina započela je KST samo kada su ispunjene hitne indikacije. Ispitivanje je osmišljeno kako bi se otkrilo apsolutno smanjenje smrtnosti kod kritično bolesnih pacijenata od 15 posto, što je vrlo rijetko u modernoj kliničkoj praksi da se postigne samo jednom intervencijom. Smrtnost nakon 60 dana bila je slična: 49 posto u skupini s ranim liječenjem i 50 posto u skupini s kasnim liječenjem. Naime, 49 posto pacijenata u naprednoj skupini nikada nije primilo KST. Ovisnost o dijalizi nakon 60 dana bila je slična u obje skupine.
IDEAL-ICU RCT bila je 29-centralna studija u Francuskoj koja je uključila 477 kritično bolesnih pacijenata s ranim septičkim šokom i AKI (Tablica 2). Rani KST definiran je kao početak KST-a unutar 12 sati nakon KDIGO stadija 3 AKI, a odgođeni KST definiran je kao početak KST-a najmanje 48 sati nakon KDIGO stadija 3 AKI, osim ako nije postojala apsolutna indikacija. SOFA rezultat bio je (12±3) bodova. U planiranoj privremenoj analizi, primarna završna točka 90--dnevne smrtnosti bila je usporediva između rane (58 posto) i kasne (54 posto) skupine, a studija je prekinuta zbog uzaludnosti. Trideset osam posto pacijenata u naprednoj skupini nikada nije bilo podvrgnuto KST-u, 8 posto ih je umrlo prije KST-a, a 29 posto pacijenata oporavilo se dovoljno bubrežne funkcije da izbjegnu KST.
Nedavno je STARRT-AKI uključio više od 2,900 kritično bolesnih pacijenata s AKI KDIGO stupnja 2 ili višim AKI iz 15 zemalja (Tablica 2). Ova studija uspoređivala je ranu KST strategiju (KST unutar 12 sati od ispunjavanja kriterija uključivanja) sa standardnom KST strategijom (odgođeni KST osim ako AKI nije trajao najmanje 72 sata ili tradicionalni uvjeti (serumski kalij veći od ili jednak 6,0 mmol/L, pH Manje od ili jednako 7,20, ili serumski bikarbonat Manje od ili jednako 12 mmol/L, omjer PaO2/FiO2 Manji od ili jednak 200 definiran kao teško respiratorno zatajenje i kliničko preopterećenje senzornog volumena). Cilj je bio poboljšati {{ 16}}dnevno preživljenje za 6 posto apsolutno. Ključni sekundarni ishodi uključuju kombinaciju smrti ili ovisnosti o dijalizi; i veliki štetni bubrežni događaj (MAKE) nakon 90 dana. Bolesnici s uznapredovalom CKD (procijenjena stopa glomerularne filtracije [eGFR]<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.
Prosječna SOFA ocjena u skupini STARRT-AKI bila je (12±4), oligurija je činila 45 posto, a postotak preopterećenja tekućinom prilagođen težini (postotak FO) bio je 3 posto. Slično drugim ispitivanjima, 38 posto pacijenata u naprednoj skupini nikada nije primilo KST. Vrijeme od upisa do početka KST-a bilo je 6 sati u skupini ranog liječenja, a 31 sat u skupini kasnog liječenja. Dvije trećine pacijenata u naprednoj skupini započelo je dijalizu za konvencionalne indikacije, 24 posto za AKI koja je trajala više od 72 sata, a 10 posto iz nepoznatih razloga. Primarni ishod, 90-dnevna smrtnost, bio je isti u obje skupine (44 posto). Ozbiljne nuspojave prijavljene su u 0,8 posto pacijenata. Više nuspojava prijavljeno je u ranoj skupini (23 posto naspram 17 posto; relativni rizik [RR], 1,40 [95 posto CI, 1.21-1.62]), uglavnom zbog hipotenzije povezane s KST-om (8,7 posto rano naspram 5,6 posto kasno) i hipofosfatemija (rano 7,5 posto naspram kasno 4,2 posto). 90-dnevna stopa ovisnosti o dijalizi u ranoj skupini bila je viša od one u ranoj skupini (10,4 posto naspram 6,0 posto; RR, 1,74 [95 posto CI, 1,24 ~ 2,43]), a rizik od ponovne hospitalizacije bio je također povećan (RR, 1,23 [95 posto CI, 1,02 ~ 1,49] ]). Meta-analiza prethodno objavljena u STARRT-AKI također je otkrila veći rizik od hipotenzije u ranom KST-u.
Ispitivanje FST bilo je multicentrično pilot istraživanje kako bi se utvrdilo (1) može li se FST koristiti kao alat za probir kod pacijenata s visokim rizikom za KST i (2) izvedivost korištenja FST-a u pokusu vremenskog određivanja KST-a. Prema definiciji, FST se sastojao od 1 mg/kg intravenskog furosemida za naivne pacijente i 1,5 mg/kg intravenskog furosemida za prethodne korisnike furosemida. Pacijenti koji nisu reagirali definirani su kao pacijenti s izlučenim urinom < 200 mL unutar 2 sata. U ispitivanju FST-a, 118 pacijenata koji nisu odgovorili na liječenje nasumično je raspoređeno na primanje ranog liječenja, početak liječenja unutar 6 sati ili standardni KST. U skupini ranog stadija, 98 posto pacijenata primilo je KST u usporedbi sa 75 posto u standardnoj skupini. Nije bilo značajne razlike u 28--dnevnoj stopi smrtnosti (62 posto prema 58 posto, P=0.68) i 28--dnevnoj stopi ovisnosti o KST-u između dvije skupine.
Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 mmol/L je uzročno povezana s povećanom smrtnošću.
Što možemo naučiti iz ovih randomiziranih kontroliranih ispitivanja?
Većina studija definirala je vrijeme početka KST-a na temelju stadija AKI-a, uključujući promjene kreatinina u serumu sa ili bez izlučivanja urina, u odnosu na vrijeme početka AKI-a ili konvencionalne indikacije za KST. Međutim, na temelju rezultata nedavnih ispitivanja, ovaj tradicionalni koncept vremena inicijacije KST-a možda će trebati revidirati. Preopterećenje tekućinom obično je primarni čimbenik koji pokreće KST. Međutim, postotak preopterećenja tekućinom prilagođen tjelesnoj težini (3 posto prema 7 posto u studiji STARRT-AKI) bio je puno niži nego u prethodnim opservacijskim studijama (koje su mogle doseći 20 posto). Ovi nalazi mogu odražavati evoluciju kliničke prakse tijekom godina od objavljivanja opservacijskih studija kao što je postotak FO. U START-AKI, čekanje da postotak FO dosegne 7 posto za početak KST-a nije bilo ništa štetnije od pokretanja KST-a kada je postotak FO bio 3 posto. Bolesnici s teškim postotkom FO mogu biti isključeni iz studije. Iz ovih nalaza ne možemo zaključiti da je prihvatljivo čekanje da postotak FO dosegne 20 posto. Budući da su bubrezi inkapsulirani organi, skloniji su zagušenju organa i preopterećenju tekućinom. Pacijenti koji se podvrgavaju kardiokirurškom zahvatu ili s kongestivnim zatajenjem srca mogu predstavljati klinički fenotip pacijenata kojima bi više koristila rana bubrežna potpora i optimizirano upravljanje tekućinom. Analize podskupina prethodnih randomiziranih kontroliranih ispitivanja uključujući pacijente podvrgnute kardiokirurškim zahvatima i kongestivnom zatajenju srca mogu razjasniti ova pitanja.
U kliničkoj praksi, za neke pacijente u ispitivanjima ELAIN, AKIKI ili IDEAL-ICU možda se nije smatralo da imaju koristi od KST-a. Rezultati studije STARRT-AKI naglašavaju da trenutačno ne postoji alat za predviđanje potrebe za ili izbjegavanjem KST-a u bolesnika s klinički uravnoteženim teškim AKI. Klinička homogenost korištena je za usmjeravanje ispunjavaju li pacijenti kriterije uključivanja, a ne vremenski interval nakon što su pacijenti dosegli kriterije za tešku AKI. Načelo kliničke ravnoteže snaga isključilo je pacijente za koje su kliničari procijenili da su prikladni za hitnu KST ili čija bi se bubrežna funkcija mogla oporaviti (Tablica 2). U STARRT-AKI RCT, 1/3 prihvatljivih pacijenata smatralo se nesigurnim u pogledu dobrobiti KST-a i uključeni su u studiju nakon dobivanja informiranog pristanka. U skupini s naprednim liječenjem 25 posto pacijenata moralo je započeti liječenje unutar 19 sati, a 24 posto moglo ga je odgoditi na 72 sata ili čak i dulje. Ovi nalazi sugeriraju da je potreban dinamičniji pristup za kvantificiranje potražnje za KST-om i čekanje rizika, kao i svakodnevnih rizika povezanih s KST-om. Kao što je prikazano u analizi podskupina pacijenata sa sepsom u STARRT-AKI i prethodnoj meta-analizi, prognoza medicinski kritično bolesnih pacijenata više ovisi o osnovnim bolestima kao što je septički šok, pa stoga možda neće imati koristi od ranog KST-a.
Meta-analiza objavljena prije STARRT-AKI od strane Gaudry et al izvijestila je da kašnjenje u početku liječenja nije bilo povezano s razlikom u mortalitetu i da je bilo u skladu s osjetljivošću u različitim podskupinama (dob, spol, ozbiljnost bolesti, sepsa i CKD). U svim analizama ovi su rezultati ostali nepromijenjeni. Ovi nalazi sugeriraju da odgađanje KST-a što je više moguće može dovesti do značajnog smanjenja postotka pacijenata koji se u konačnici podvrgnu KST-u. Međutim, moramo bolje razumjeti zašto ti pacijenti mogu izbjeći KST. Ovi razlozi nisu bili adekvatno uzeti u obzir ni u jednom od ispitivanja. U ispitivanju STARRT-AKI, autori su izvijestili da je 12,5 posto pacijenata umrlo prije KST-a. Razumijevanje kliničkih karakteristika i prognoze pacijenata bez KST-a od velike je važnosti za usmjeravanje kliničara u poboljšanju liječenja bolesnika. Na primjer, jesu li se količina urina i postotak FO razlikovali u kasnoj skupini pacijenata koji su primili ili nisu primili KST i može li FST-izofurosemični stres predvidjeti tu potrebu. To također može uključivati osnovne karakteristike kao i tijek i opći status bubrežne funkcije. Rezultati iz BICAR-ICU RCT-a sugeriraju da terapija bikarbonatom može izbjeći KST u bolesnika s teškom metaboličkom acidozom i AKI, uz optimiziranje ishoda bolesnika, a nejasno je odnose li se ti nalazi na nedavna RCT-a.
Dugotrajna bubrežna funkcija nakon KST-a važan je pokazatelj za procjenu terapijskog učinka. Opservacijska ispitivanja su otkrila da temeljna kronična bubrežna bolest, nepotpuni bubrežni oporavak ili prisutnost proteinurije predviđaju lošije bubrežne ishode. Značajno više pacijenata s CKD bilo je uključeno u ispitivanje STARRT-AKI nego u prethodnim studijama (44 posto u usporedbi s 10 posto u ispitivanju AKIKI i 16 posto u ispitivanju IDEAL-ICU) (Tablica 2). U meta-analizi objavljenoj prije ovog RCT-a, nisu pronađene značajne razlike među grupama u ovisnosti o KST-u pri otpustu, niti u razinama kreatinina u serumu u istim vremenskim točkama, međutim, kvaliteta dokaza bila je niska. U meta-analizi koja uključuje STARRT-AKI, rano započinjanje KST-a povećalo je rizik od ovisnosti o dijalizi u podskupini pacijenata koji nisu bili na kontinuiranoj dijalizi i imali su SOFA rezultat iznad 11. Značajno je da su uključene studije bile vrlo heterogene i sklone pristranost.
Informacije o uzrocima smrti pacijenata koji nisu primili KST pomoći će odrediti može li pružanje KST-a promijeniti ove okolnosti. Na primjer, oligurija i viši postotak FO na početku KST bili su povezani s lošijim ishodima u opservacijskim studijama. U STARRT-AKI, medijan volumena urina na početku KST-a bio je niži (350 mL naspram 453 mL), a preopterećenje tekućinom bilo je češće (6,7 posto naspram 3,1 posto) u kasnoj skupini u usporedbi s ranom skupinom, ali ti nalazi nisu promijeniti ukupni rezultat.
Dok je čekanje na dijalizu bilo povezano s manjom incidencijom KST-a, pacijenti su primali KST dulje i imali su duži boravak u JIL-u. Osim toga, ovi pacijenti zahtijevaju intenzivnu upotrebu diuretika i lijekova za kontrolu preopterećenja tekućinom, hiperkalijemije i acidoze. Natrijev polistiren sulfonat često se koristi za liječenje hiperkalemije u nedostatku drugih tretmana. Međutim, postoji zabrinutost da bi lijek mogao pospješiti nekrozu crijeva, osobito u postoperativnih pacijenata i pacijenata s ileusom, opstrukcijom ili bolešću crijeva. Osim toga, nije opisan učinak korištenja lijeka na ukupnu raspodjelu resursa.
Kako bismo trebali ažurirati trenutne smjernice?
Ključno pitanje u optimalnom vremenu KST-a je balansiranje rizika nepotrebnog kirurškog zahvata s potrebom za vaskularnim pristupom i potencijalnim neuspjehom rješavanja bolesti koje se mogu liječiti tijekom vremena. Ovi su koncepti različito razmatrani u ovim ispitivanjima, budući da su bili usredotočeni na prepoznavanje šteta povezanih s komplikacijama liječenja i učinak ranog početka liječenja na ishode. Međutim, jednako je važno da moramo uzeti u obzir rizike dugog čekanja, jer odgoda u početku liječenja može dovesti do nepovratne bolesti, zbog čega je manje vjerojatno da će imati koristi od KST-a.
Prethodno smo pokazali da odgođeno liječenje teške AKI dovodi do povećanog rizika od zatajenja organa i preopterećenja tekućinom povezanog s većom smrtnošću. Rezultati ispitivanja AKIKI2 također podupiru ove nalaze. Osim toga, pokazalo se da komplikacije povezane s težinom osnovne bolesti odgovaraju višim rizicima smrti koji se mogu pripisati. Stoga moramo imati posebne kriterije za određivanje vanjskih granica čekanja na odgođenu intervenciju.
Za bolesnike s hitnim indikacijama za KST, očekivane dobrobiti općenito nadmašuju potencijalne rizike ako su povezane s preferencijama bolesnika i cjelokupnom prognozom (Slika 1). Za bolesnike s relativnim indikacijama za početak KST-a treba procijeniti očekivane dobrobiti i potencijalne rizike, a pri donošenju odluka moraju se uzeti u obzir preferencije liječenja bolesnika ili članova obitelji. Oni bi trebali biti dio zajedničke odluke s pacijentom i njegovim surogatom kada se odlučuje hoće li se započeti KST, posebno prije nego što se ispune hitne indikacije. RCT-ovi o trajanju liječenja KST-om uključivali su samo intermitentnu hemodijalizu i kontinuiranu nadomjesnu bubrežnu terapiju (Tablica 2). Tijekom nedavne pandemije COVID-19, neki medicinski centri oslanjali su se na hitno pokretanje peritonealne dijalize kako bi spasili živote zbog ograničenja resursa. Stoga logističke aspekte kao što su dostupnost osoblja, strojeva i potrošnog materijala također treba uzeti u obzir u procesu donošenja odluka.
Što dalje treba učiniti?
Moramo ponovno razmisliti o našem pristupu proučavanju vremena KST-a, koji je uvelike uvjetovan oligurijom zbog težine AKI i komplikacija na temelju kriterija kreatinina u serumu. ADQI je nedavno dao preporuke o biomarkerima AKI, naglašavajući potrebu za daljnjim istraživanjem dinamičke procjene ozljede bubrega i funkcionalnih biomarkera u kliničkim podacima kako bi se odredilo optimalno vrijeme KST-a. Potrebno nam je jasno razumijevanje parametara koji se koriste za definiranje razdoblja čekanja, njegovog trajanja i najboljeg načina za provedbu ciljane terapije za upravljanje komplikacijama hiperkalijemije, acidoze i preopterećenja tekućinom. Broj i trajanje komplikacija povezani su s nepovoljnim ishodima, stoga moramo precizirati rizike povezane s razdobljem čekanja kako bismo individualizirali liječenje bolesnika.
Potrebna su nam dinamička mjerenja koja se mogu kvantificirati kako bismo odredili individualne putanje pacijenata. Male studije su otkrile da, za većinu pacijenata, FST predviđa koji će pacijenti vjerojatno napredovati do teže AKI i zahtijevati KST. U ispitivanju FST-a, {{0}} posto pacijenata koji su reagirali izbjegavali su KST, dok je 75 posto pacijenata koji nisu reagirali na kraju zahtijevalo KST. U drugoj studiji, FST je nadmašio uobičajene biomarkere AKI u predviđanju potrebe za KST-om u ranom AKI. Koliko znamo, izgrađena su 4 modela za predviđanje potražnje za KST-om. Razdoblje korišteno za procjenu modela kretalo se od sljedećih 48 sati do ukupnog prijema u bolnicu, s dobrim predviđanjima (područje ispod krivulje, 0.82 do 0.96). Ove modele treba prospektivno potvrditi u drugim skupinama.
Drugi pristup koji se trenutačno procjenjuje je izračunavanje stupnja neusklađenosti između zahtjeva za bubregom i njegovog kapaciteta. Metoda uključuje procjenu ozbiljnosti bolesti, ravnoteže tekućine, težine AKI i količine urina u određenoj vremenskoj točki te daje dinamički rezultat za predviđanje tijeka bolesti kod pacijenta. Kliničari mogu provoditi individualizirano liječenje u skladu s promjenjivim trendom rezultata neusklađenosti, razlikovati koji pacijenti mogu više ili manje trebati KST i imati koristi od toga. Kliničari imaju mogućnost pokretanja KST-a ako pacijent ima progresivno povećanu potrebu i smanjenu sposobnost ili stavljanje na listu čekanja za pacijente s poboljšanom težinom bolesti i bubrežnom funkcijom. Ovaj sveobuhvatni pristup osnažuje trenutnu kliničku praksu, gdje se trenutni KST-ovi često temelje na ravnoteži tekućine i težini bolesti s očekivanim trendovima pogoršanja AKI i smanjenog izlučivanja urina. Također se mogu uzeti u obzir i bolesnikovi komorbiditeti, kao i rizici i potencijalne štete operacije u usporedbi s rizicima čekanja. Pristup treba dodatno definirati objektivnim mjerama i testirati u kliničkim ispitivanjima kako bi se vidjelo je li povezan s poboljšanim ishodima i smanjenom upotrebom resursa.
Zaključno, odluka o započinjanju KST-a obično se donosi individualno, na temelju bolesnikovih komorbiditeta, ozbiljnosti bolesti, bubrežne funkcije i putanje izlučivanja urina te zahtjeva za ravnotežom tekućine i klirensom otopine. Klinička prosudba o tome treba li ili ne započeti KST može se nadopuniti drugim alatima za stratifikaciju rizika, kao što su koncepti neusklađenosti potreba i kapaciteta, ozljeda bubrega i funkcionalni biomarkeri te FST, kako bi se pružile pravovremenije intervencije i poboljšali ishodi. Odgađanje liječenja može smanjiti teret ovisnosti o dijalizi ili smanjiti korištenje zdravstvenih resursa. Međutim, moramo odrediti koje je razdoblje čekanja te prednosti i rizike povezane s ovim pristupom. Potrebno nam je više istraživanja u ovom području kako bismo informirali individualizirano upravljanje pacijentima uz razumijevanje promjena u praksi.
za više informacija:Ali.ma@wecistanche.com
