Povezanost između bubrežne bolesti povezane s IgG4-RD i vaskulične neuropatije

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer i Isabelle Ayoub

Sažetak

IgG4-povezana bolest je imunološki posredovano sustavno upalno stanje karakterizirano infiltracijom tkiva lgG4-pozitivnih plazma stanica i povišenim koncentracijama IgG4 u serumu. Periferna neuropatija je atipična manifestacija ove bolesti. Opisujemo neobičan slučajvaskulitička neuropatijakod bolesnika saIgG4-povezanobolest bubrega. 55--godišnja žena imala je slabost desne noge koja je napredovala do obostrane slabosti nogu, bol i obamrlost nogu i otežano hodanje. Prethodno je procijenjena zbog gubitka tjelesne težine i anemije CT-om abdomena zbog sumnje na malignu bolest. Abnormalno pojačanjebubregaje viđen, a laboratorijski obrađeni ibubregbiopsija je bila u skladu sIgG4-povezana bolest. Mijeloperoksidazna antineutrofilna citoplazmatska protutijela također su bila pozitivna. U kombinaciji s pacijentovom asimetričnom slabošću nogu i bolnom neuropatijom, to je izazvalo zabrinutost za vaskulitis. Biopsija suralnog živca potvrđenavaskulitička neuropatija. Nedavne studije pokazale su preklapanje u kliničkim karakteristikamaIgG4-povezanu bolest i vaskulitise povezane s antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima, za koje je poznato da uzrokujuvaskulitička neuropatija. Kliničari bi trebali prepoznati ovu povezanost iIgG4U diferencijalnoj dijagnozi u bolesnika s perifernom neuropatijom u pravom kliničkom kontekstu potrebno je razmotriti bolest povezanu s neuropatijom.

Kliknite za cistanche UK za bubreg

Uvod

IgG4-povezana bolest (IgG4-RD) je imunološki posredovano sistemsko upalno stanje karakterizirano fibrozom iIgG4-pozitivna infiltracija plazma stanicama zahvaćenih tkiva i često je povezana s povišenim koncentracijama lgG4 u serumu. Prvi put opisan u bolesnika s autoimunim pankreatitisom, a kasnije se pokazalo da utječe na više organa, uključujućibubrega, aorta, suzne žlijezde i žlijezde slinovnice [1]. Neurološka zahvaćenost je rjeđa i obično se očituje kao pahimeningitis ili hipofizitis. Zabilježena je periferna neuropatija iako je to rijetka manifestacija [2]. Opisujemo bolesnika s početnom dijagnozomIgG4-povezanobubregbolest(IgG4-RKD) koji je imao bolnu perifernu neuropatiju i utvrđeno je da imavaskulitička neuropatijana biopsiji suralnog živca.

Opis slučaja

55--godišnja žena s poviješću alergijskog rinitisa i astme javila se sa slabošću desne noge, koja je potom napredovala do obostrane slabosti nogu. Izvijestila je o 14 kg nenamjernog gubitka težine tijekom prošle godine, a laboratorijska procjena otkrila je anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza. To je bilo zabrinjavajuće zbog zloćudne bolesti i CT-a abdomena koji je pokazao bilateralno povećanjebubregas heterogenim pojačanjem kontrasta i gubitkom normalne kortikomedularne diferencijacije.Bubregbiopsija je pokazala storiformnu fibrozu i intersticijsku upalu bogatu plazma stanicamaIgG4imunološko bojenje koje pokazuje nakupineIgG4-pozitivne plazma stanice (Slika 1), upućuju naIgG4-RKD. Kreatinin u serumu bio je 1,1 mg/dL. U urinu nije bilo proteina niti aktivnog sedimenta. Dodatna laboratorijska procjena (sažeta u tablici 1) bila je značajna za serumIgG4razina od 177 mg/dL (2.4-121 mg/dL), razina IgE od 1309,7 IU/mL (1.5-165.3IU/mL), brzina sedimentacije eritrocita (ESR) od 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Slika 1. CT abdomena i biopsija bubrega.O: CT abdomena s jodiranim kontrastom pokazuje asimetrično povećanje lijevog bubrega, s heterogenim pojačanjem kontrasta i gubitkom normalne kortikomedularne diferencijacije bilateralno. Slični nalazi bili su prisutni iu desnom bubregu, ali u manjoj mjeri. B: Biopsija bubrega pokazuje žarišne naglašene limfoplazmocitne upalne infiltrate sa fibrozom u obliku priče na boji hematoksilinom i eozinom pri povećanju × 10, s (C)IgG4-pozitivne plazma stanice (vrhovi strelica) istaknute na imunohistokemijskom bojenju zaIgG4na presjeku tkiva fiksiranom formalinom i parafinom pri povećanju × 20.

Bolesnik je naknadno pregledan na neurološkoj klinici prije početka imunosupresivne terapije. Do tog vremena njezina je slabost u nogama bila prisutna već 8 mjeseci, a također je prijavila 6 mjeseci goruće boli i utrnulosti donjih ekstremiteta. Pregledom je uočena obostrana slabost dorzalne i plantarne fleksije gležnja, gubitak osjećaja za ubod igle i vibracije distalno od gležnjeva, te nesigurni hod. Elektrodijagnostičko ispitivanje pokazalo je senzomotornu aksonalnu polineuropatiju ovisnu o duljini. S obzirom na početni asimetrični obrazac slabosti nogu, ozbiljnost njezine boli i pozitivan MPO-ANCA, postojala je zabrinutost zavaskulitička neuropatija.

Tablica 1. Odgovarajući laboratorijski rezultati

Učinjena je biopsija lijevog suralnog živca, koja je pokazala ozbiljan gubitak mijeliniziranih i nemijeliniziranih vlakana u svim fascikulama, rekanaliziranu epineurijalnu krvnu žilu i guste infiltrate perineurijalnih mononuklearnih stanica, u skladu svaskulitička neuropatija. IgG4imunohistokemijsko bojenje pokazalo je nekoliko raspršenihIgG4-pozitivne plazma stanice(Slika 2). Pacijentovo osiguravajuće društvo nije odobrilo osnovnu pozitronsku emisijsku tomografiju (PET) za procjenu daljnje zahvaćenosti organa.

Tablica 2. Nastavni bodovi.

Pacijent je liječen prednizonom od 40 mg dnevno i imao je nestanak neuropatske boli i poboljšanje hoda unutar 4 tjedna. Prednizon je postupno smanjivan tijekom razdoblja od 6 mjeseci. Također je primila IV imunoglobulin 0.5 g/kg/dan za 4 doze zatim 0,4 g/kg tjedno tijekom 8 tjedana, nakon čega je slijedio rituksimab 1 g svakih 6 mjeseci. Naknadni pregled pokazao je poboljšanje snage donjih ekstremiteta i normalnog hoda. Nakon 6 mjeseci terapije, serumIgG4razina normalizirana na 57,1 mg/dL, razina IgE smanjena na 283 IU/mL, a ESR normaliziran na 25 mm/h. Funkcija njezinih bubrega ostala je normalna.

Slika 2. Biopsija suralnog živca.A: 1-mikronski plastično ugrađeni presjeci koji pokazuju rekanaliziranu žilu u epineuriju i dvije fascikle koje pokazuju (B) ozbiljan gubitak vlakana i (C) acelularnost/fibrozu u endoneuriju. D: Svježe smrznuti živac koji pokazuje upalu u perineuriju 1 fascikule i (E) začepljenu rekanaliziranu žilu s nekim perivaskularnim mononuklearnim stanicama. F: Imunohistokemijsko bojenje zaIgG4pokazivanjeIgG4-pozitivne stanice (vrhovi strelica) pri povećanju × 20, s povećanjem (G) × 40 istog fokusa.

Rasprava

Pacijentova kombinacija histopatoloških nalaza, radiografskih nalaza i povišenih vrijednosti serumaIgG4razina zadovoljiti kriterije za određenIgG4-RD na temelju predloženih sveobuhvatnih dijagnostičkih kriterija kao i organospecifičnih dijagnostičkih kriterija zaIgG4-bubrežna bolest[3,4].Vaskulitička neuropatijaje netipična karakteristikaIgG4-RD. Može se vidjeti aortitis, ali se prije smatralo da je upala manjih arterija rijetka [1]. Međutim, sve je više literature koja pokazuje istodobnostIgG4-RD i vaskulitis, sa ili bez neuropatije.

Vaskulitisi povezani s ANCA (AAV), koji uključuju mikroskopski poliangitis (MPA), eozinofilnu granulomatozu s poliangiitisom (EGPA) i granulomatozu s poliangiitisom (GPA), sistemski su vaskulitidi koji se obično povezuju s neuropatijom koja može imati kliničke karakteristike sličneIgG4-RD, i treba ga uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnoziIgG4-RD [5]. Nedavne studije sugeriraju da se sličnosti protežu izvan zajedničkih kliničkih karakteristika i pokazale su ANCA pozitivnost u bolesnika sIgG4-RD, histopatološke i serološke značajkeIgG4-RD u bolesnika s AAV i bolesnika s obje dijagnozeIgG4-RD i AAV istovremeno [5 6,7,8].

U jednoj su studiji istraživači ispitali uzorke biopsije suralnog živca 149 pacijenata s neuropatijom koji su imali nakupine upalnih stanica na histopatologiji. 29 pacijenata imalo jeIgG4-pozitivna inflacija stanica na histopatologiji, od kojih je 20 također imalo povišene vrijednosti serumaIgG4razine.23 od 29 bolesnika prethodno je dijagnosticiran primarnivaskulitička neuropatijakao što su MPA ili EGPA [5].

Drugi prikaz slučaja opisuje pacijenta kojemu je dijagnosticiran EGPA u okruženju višestrukih mononeuropatija i purpure, s biopsijom kože koja pokazuje leukocitoklastični vaskulitis. Pacijent je također imao povećane suzne i submandibularne žlijezde, a istodobno mu je dijagnosticirana Mikuliczova bolest, manifestacijaIgG4-RD [6]. Druge studije su opisale pacijente koji ispunjavaju kriterije za obaIgG4-RD i AAV u odsutnosti zahvaćenosti perifernih živaca [7,8].

Zaključak

Odnos izmeđuIgG4-RD ivaskulitička neuropatijajoš uvijek nije u potpunosti ocrtan. Pacijent je u ovom slučaju zadovoljio kriterije za definitivnoIgG4-RD, a također je imaovaskulitička neuropatijas pozitivnim MPO-ANCA. Kliničari bi trebali prepoznati mogućnost ove istodobne pojave i razumjeti da pozitivna ANCA ne isključuje dijagnozulgG4-RD, i isto tako, povišen serumIgG4razina ne isključuje dijagnozu AAV. U Dodatku,IgG4-RD treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi u bolesnika s perifernom neuropatijom i dokazima sistemske upalne bolesti.

Reference

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-povezana bolest.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-povezana bolest središnjeg i perifernog živčanog sustava. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Sveobuhvatni dijagnostički kriteriji zaIgG4-povezana bolest (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Prijedlog dijagnostičkih kriterija zaIgG4-povezana bolest bubrega. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Patološke značajke povezane s imunoglobulinom G4- u upalnim neuropatijama. Neurologija. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Straussov sindrom povezan s kroničnim simetričnim dakrioad-enitisom koji ukazuje na Mikuliczovu bolest. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al; Francuska grupa za proučavanje vaskulitisa. Vaskulitisi povezani s antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima iIgG4-povezana bolest: Sindrom novog preklapanja. Autoimune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E, Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrophil cytoplasmic antibody pozitivnost ulgG4-povezana bolest: Prikaz slučaja i pregled literature. Medicina (Baltimore). 2016.; 95:e4633. CrossRef PubMed