Rezultati
Rezultati pretraživanja
Identificirali smo 48 studija koje ispunjavaju uvjete za ovaj sustavni pregled.22-69 Nakon izdvajanja podataka i daljnjeg pregleda, pronašli smo 18 studija koje sadrže dovoljno podataka o ishodima koji se ne preklapaju i prikladnih za metaanalizu.24 27 30-34 36 42 48 50 52 61 62 64 66 67 68 Slika 1 prikazuje PRISMA dijagram toka s detaljima proces odabira studija.
KOLIKO JE TREBALO DA CISTANCHE DJELUJE KOD BUBREŽNIH BOLESNIKA?
Karakteristike studije
Svih 48 studija bile su promatračke kohorte u dizajnu: 42 studije bile su retrospektivne (od kojih se 37 temeljilo na registrima s prospektivno prikupljenim podacima), pet studija bilo je prospektivno, 27 48 51 52 68, a jednoj studiji nedostajalo je pojašnjenje u vezi s vremenom prikupljanja podataka. 22 Trideset i osam studija temeljilo se na podacima nacionalnog ili regionalnog registra, tri su bile studije na više lokacija, a sedam su bile studije na jednom mjestu. Što se tiče geografske zastupljenosti, istraživanja su provedena u Europi (n=24), Sjevernoj Americi (n=20), Južnoj Americi (n=3) i Oceaniji (n=1 ).
Karakteristike bolesnika
Veličine uzorka studije imale su veliku varijabilnost, u rasponu od 81 do 449937 (medijan 2040); upis sudionika studija bio je od 1971. do 2016. godine, a maksimalno trajanje praćenja bilo je od tri do 25 godina. Ukupno je 452119 pacijenata podvrgnuto transplantaciji, a 793731 pacijenata na listi čekanja ostalo je na dijalizi. U studijama o spolu, postotak muških pacijenatabio je 61% (n=144748/235789) u skupini za transplantaciju i 59% (n=146991/248394) u skupini na dijalizi na listi čekanja. Prosječna dob pacijenata također je bila usporediva između dviju skupina i iznosila je 51,1 (raspon 34-73) godina, odnosno 51,3 (37-73) godina za pacijente na transplantaciji i pacijente na dijalizi.
Slika 1|Odabir studija za sustavni pregled i meta-analizu. Tx=transplantacija; WL=lista čekanja
Kvaliteta studija
Prosječna ocjena kvalitete prihvatljivih studija prema NOS ljestvici bila je 8,5 (raspon 7-9) od 9, što predstavlja sveukupne opservacijske podatke visoke kvalitete (dodatna tablica B). Dodatna tablica C sažima karakteristike osnovne studije, karakteristike pacijenata i ukupni rezultat kvalitete. Detaljan sažetak korištenih statističkih postupaka, ikovarijate prilagođene za sve studije navedene su u dodatnoj tablici D.
Iako su 44 studije pokazale ukupnu korist u korist transplantacije, 11 od tih studija identificiralo je sloj u kojem transplantacija nije imala statistički značajnu korist u odnosu na ostanak na dijalizi. Nije zabilježena razlika u bolesnika szatajenja bubregauzrokovano sglomerulonefritis25; pacijenti u dobi od 65-70 godina28; bolesnika sa zatajenjem bubrega uzrokovanohipertenzijaili nasljedni uzrok 30; pacijenti s indeksom tjelesne mase većim ili jednakim 4135; bolesnika starijih od ili jednakih 70 godina sa zatajenjem bubrega uzrokovanoglomerulonefritis45; pacijenti koji primaju transplantaciju donora po standardnim kriterijima u usporedbi s onima na noćnoj hemodijalizi49; pacijenti u dobi iznad ili jednaki 70 godina na dijalizi između 1990. i 1999. godine50; pacijenti koje je American Society of Transplantation52 klasificirao kao one s niskim rizikom; pacijenti s perifernom arterijskom bolešću koji primaju alografte od umrlog davatelja59; pacijenti stariji od ili jednaki 70 godina67; i bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću, starijih od ili jednakih 70 godina, ili sa zatajenjem bubrega uzrokovanim dijabetesom.58 Niti jedna studija nije opisala sveukupni niži rizik smrtnosti povezan s dijalizom, s 8% (n=4/48 ) studija koje ne pokazuju razliku u dugoročnom preživljenju između modaliteta liječenja. Dvije od tih studija bile su studije na jednom mjestu objavljene nakon 1975., ali su predstavljale podatke iz ranih 1970-ih i vjerojatno nisu bile reprezentativne za suvremenu kliničku praksu.22 23 Jedna studija temeljila se na dva nizozemska mjesta predstavljajući podatke samo s mala skupina pacijenata (n=156) između 1990. i 1997. bez regresijske analize.32 Naposljetku, jedna je studija predstavila podatke o pacijentima u dobi od više ili jednako 70 godina iz francuskog registra između 2002. i 2013.63 Iako je ova studija otkrila da se rizik u skupini koja je primala transplantaciju prepolovio za devet mjeseci u usporedbi sa skupinom na dijalizi, to nije bilo dovoljno da nadoknadi visokiperioperativni rizik povezan s transplantacijomdo kraja studijskog razdoblja (36. mjesec).
Sustavni pregled dokaza
92% (n=44/48) studija prijavilo je značajnu ukupnu dugoročnu (jednu godinu ili više) korist u preživljavanju od transplantacije u usporedbi s dijalizom. Trideset i jedna od te 44 studije izvijestila je o prilagođenim omjerima rizika za smrtnost od svih uzroka (raspon omjera rizika 0.{18-0.73; 95% raspon pouzdanosti 0.08 do 0.96). Osam studija izvjestilo je o prilagođenom riziku u zasebnim razdobljima, 25 26 30 34 38 53 59 63, i sve su otkrile da je rizik od smrtnosti u primatelja transplantacije bio značajno veći nego u pacijenata na listi čekanja na dijalizi neposredno nakon transplantacije (raspon omjera rizika 1.3-17.7 u 0-30 dana; 1.5-4.8 u 0-3 mjeseci). Međutim, u svih osam studija, povećani rizik od smrtnosti koji se može pripisati perioperativnim i postoperativnim čimbenicima rizika na kraju je neutraliziran, a do jedne godine rizik od smrtnosti bio je značajno niži u primatelja transplantata (raspon omjera rizika 0.19-0.49). Četrnaest od 44 studije prijavilo je prilagođene relativne opasnosti stratificirane prema vrsti davatelja. U svim slučajevima, gdje su odgovarajuće usporedbe bile dostupne, studije su pokazale da transplantacija živih darivatelja daje veću korist u preživljavanju u odnosu na transplantaciju preminulog darivatelja,31 35 45 49 55 59 60 61 63 darivatelji po standardnim kriterijima u odnosu na darivatelje s proširenim kriterijima,41 47 55 60 69 i konačno seronegativnost virusa hepatitisa C nad transplantacijom seropozitivnog donora virusa hepatitisa C.37 65 Detaljno
podaci o ishodu s prilagođenim omjerima rizika za svaku studiju i stratum navedeni su u dodatnoj tablici D. Korist je pronađena kod svih odraslih osoba u dobi od ili jednako 18, starijih osoba ( Više od ili jednako 60,24 28 29 38 47 66 67 Više od ili jednak 65,28 55 58 61 i veći od ili jednak 7045 50 62), te populacijske skupine s pretilošću (indeks tjelesne mase veći ili jednak 30),35 dijabetes kao komorbiditet,43 44 58 sistemski skleroza,39 bolesti perifernih arterija43 60 i pacijenti seropozitivni na virus hepatitisa C.65
Meta-analiza
Od 18 studija uključenih u meta-analizu, 11 studija predstavilo je prilagođene regresijske modele koji izvješćuju o riziku (omjer rizika ili relativni rizik) i preciznosti (standardna pogreška, P-vrijednost ili intervali pouzdanosti).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 Omjeri rizika bili su nisu izravno prijavljeni u sedam studija i ekstrapolirani su iz prijavljenih Kaplan-Meierovih krivulja preživljenja. Sve u svemu, objedinjena procjena pokazala je da je transplantacija povezana s 55% nižim dugoročnim rizikom smrtnosti u bolesnika szatajenja bubregau usporedbi s dijalizom (omjer rizika 0.45,
95% interval pouzdanosti 0.39 do 0.54; P<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
Analize podskupina
Kako bismo istražili značajnu heterogenost, stratificirali smo studije prema geografskoj regiji (kontinent; slika 2), tipu donora (živi naspram preminulih; slika 3) i tipu populacije (opće naspram starijih Više od ili jednako 60 godina; slika 4). Skupni omjer rizika za dugotrajnu smrtnost iz svih uzroka za transplantiranu skupinu, u usporedbi sa skupinom na dijalizi, bio je najniži u Oceaniji (n=1; omjer rizika 0).19, {{11} }.17 do 0.22), a slijedi Sjeverna Amerika (n=2; 0.34, 0.22 do 0,53; Cochran Q statistika 2,81, P{ {22}}.09; I2=64.4%, P<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
Međutim, rezultat između dva modaliteta nije bio statistički različit u Južnoj Americi (n{{0}}; 0.67, 0,33 do 1,35; Cochran Q statistika=29.2, P<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
niži dugoročni rizik od smrtnosti u usporedbi s transplantacijom umrlog darivatelja, s omjerima rizika od 0.30 (0.23 do 0.39) i {{9} }.45 (0.38 do 0,55), redom. Međutim, rezultat nije bio značajan zbog preklapajućih intervala pouzdanosti i samo jedne studije koja je pridonijela podacima za transplantaciju živih darivatelja. Nadalje, ova analiza također nije mogla objasniti
zbog prisutne značajne heterogenosti. Konačno, stratifikacija prema tipu populacije pokazala je sličan trend kao i prethodne analize podskupina, s obje opće (omjer rizika {{0}}.47, 0.38 do 0.59 ) i Veća ili jednaka 60-godišnjoj skupini (0.42, 0.34 do 0.53) pokazujući da transplantacija donosi niži rizik smrtnosti u usporedbi s dijalizom; međutim, stratifikacija nije uspjela razjasniti uzrok značajne heterogenosti.
Slika 2|Šumski dijagram omjera rizika (s 95% intervalom pouzdanosti (CI)) za transplantaciju u odnosu na dijalizu na listi čekanja, stratificiranu prema geografskoj regiji. lnHR=log hazard ratio; seHR=standardni omjer opasnosti od pogreške
