Oporavak funkcije bubrega nakon započinjanja dijalize kod djece i odraslih u SAD-u: retrospektivna studija podataka sustava podataka o bubrezima Sjedinjenih Država

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com

Elaine Ku i sur

Sažetak

Pozadina

Malo se zna o čimbenicima povezanim s oporavkombubregfunkcija—i povratak neovisnosti o dijalizi—ili vremenski trendovi u oporavku nakon početka izvanbolničke dijalize u Sjedinjenim Državama. Razumijevanje karakteristika pojedinaca koji bi mogli imati potencijal za oporavak funkcije bubrega može promicati bolje prepoznavanje takvih događaja. Cilj ove studije bio je utvrditi čimbenike povezane s oporavkom funkcije bubrega kod djece u usporedbi s odraslima koji započinju dijalizu u SAD-u.

Metode i nalazi

Odredili smo čimbenike povezane s oporavkombubregfunkcija— definirano kao preživljenje i prekid dijalize u razdoblju od {{0}} dana—u djece u odnosu na odrasle koji su započeli dijalizu održavanja između 1996. i 2015 prema Sustavu bubrežnih podataka Sjedinjenih Država (USRDS) ) nakon 2016 u retrospektivnoj kohortnoj studiji. Također smo ispitali vremenske trendove u stopama oporavka u posljednja 2 desetljeća u ovoj kohorti. Među 1.968.253 osobe uključene u studiju, prosječna dob bila je 62,6 ± 15,8 godina, a 44 posto bile su žene. Sveukupno, 4 posto odraslih (83 302/1 953 881) i 4 posto djece (547/14 372) koji su započeli dijalizu u izvanbolničkim uvjetima oporavili su funkciju bubrega unutar 1 godine. Među onima koji su se oporavili, medijan vremena do oporavka bio je 73 dana (interkvartilni raspon [IQR] 43-131) u odraslih i 100 dana (IQR 56-189) u djece. Uzimajući u obzir konkurentski rizik od smrti, djeca su imala manju vjerojatnost da će oporaviti funkciju bubrega u usporedbi s odraslima (omjer pod-rizika [sub-HR] 0,81; 95 posto CI 0,74-0,89, p-vrijednost<0.001; point="" estimates=""><1 indicating="" increased="" risk="" for="" a="" negative="" outcome).="" non-hispanic="" black="" (nhb)="" adults="" were="" less="" likely="" to="" recover="" compared="" with="" non-hispanic="" white="" (nhw)="" adults,="" but="" these="" racial="" differences="" were="" not="" observed="" in="" children.="" of="" note,="" a="" steady="" increase="" in="" the="" incidence="" of="" recovery="" of="" kidney="" function="" was="" noted="" initially="" in="" adults="" and="" children="" between="" 1996="" and="" 2010,="" but="" this="" trend="" declined="" thereafter.="" the="" diagnoses="" associated="" with="" the="" highest="" recovery="" rates="" of="" recovery="" were="" acute="" tubular="" necrosis="" (atn)="" and="" acute="" interstitial="" nephritis="" (ain)="" in="" both="" adults="" and="" children,="" where="" 25%–40%="" of="" patients="" recovered="" kidney="" function="" depending="" on="" the="" calendar="" year="" of="" dialysis="" initiation.="" limitations="" to="" our="" study="" include="" the="" potential="" for="" residual="" confounding="" to="" be="" present="" given="" the="" observational="" nature="" of="" our="">

Zaključci

U ovoj studiji primijetili smo da se prekid izvanbolničke dijalize zbog oporavka dogodio u 4 posto bolesnika u završnom stadijububregbolest(ESKD) i bila je češća među onima s ATN ili AIN kao uzrokombubregbolest. Dok su stope oporavka u početku porasle, odbile su da započnu 2010. Potrebne su dodatne studije kako bi se razumjelo kako najbolje prepoznati i poticati oporavak kod pacijenata čiji je potencijal za prekid dijalize visok u izvanbolničkom okruženju.

Cistanche deserticola sprječavabubregbolest, kliknite ovdje da biste dobili uzorak

Uvod

Bolesnici s akutnimbubregozljeda(AKI) u uvjetima bolesti ili hospitalizacije često može zahtijevati akutni početak dijalize [1-3]. Značajan udio tih pacijenata preživjet će početnu hospitalizaciju i biti otpušten u ambulantu uz kontinuiranu potrebu za dijalizom [4-7]. Međutim, podskupine ovih ambulantnih pacijenata mogu imati dovoljan potencijal za oporavakbubregfunkcijakako bi na kraju prekinuli dijalizu održavanja. Prethodne studije su izvijestile da je približno 40 posto pacijenata koji su započeli dijalizu nakon AKI i nastavili ambulantnu dijalizu nakon otpusta iz bolnice imali odgovarajući oporavak unutar 1 godine [8]. Čak i u bolesnika s progresivnom kroničnom bubrežnom bolešću (CKD) koji prije početka dijalize ne pate od akutnih insulta, odluka o započinjanju dijalize može se temeljiti na čimbenicima koji nisu trajni (kao što je loše pridržavanje prehrambenih ograničenja ili nepouzdan prijevoz). pružateljima usluga radi pažljivog praćenja), tako da čak i pacijenti za koje se ne smatra da imaju akutno pogoršanje funkcije bubrega mogu oporaviti dovoljno rezidualne funkcije bubrega za održavanje homeostaze i prekinuti dijalizu unatoč bolesti za koju se smatralo da je u skladu s završnom fazom bubrežne bolesti (ESKD) [ 9].

S obzirom na rastuće poticaje za skraćivanje duljine hospitalizacija [10] i promjene u politici plaćanja tijekom posljednjeg desetljeća u vezi s AKI i ESKD skrbi [11,12], vjerojatno je došlo do vremenskih promjena u stopama bubrežnog oporavka u populaciji izvanbolničke dijalize [11,13 ]. Osim toga, trend prema započinjanju dijalize pri progresivno višoj procijenjenoj brzini glomerularne filtracije (eGFR; i potencijalno prije nego što je dijaliza apsolutno indicirana) tijekom zadnja 2 desetljeća u Sjedinjenim Državama [14-17] mogao je dovesti do fenomena u kojem podskupine pacijenata koji započnu dijalizu nakon toga se "oporave" od ovisnosti o dijalizi; ovaj fenomen također može utjecati na bolesnike s AKI-om koji zahtijeva dijalizu. Primijećen je trend ranijeg započinjanja dijalize usprkos objavljivanju velikog značajnog ispitivanja 2010. koje je pokazalo da ranije započinjanje dijalize ne utječe na preživljavanje [14]. Međutim, osim studija s jednim centrom usmjerenih prvenstveno na odrasle pacijente [3,18,19], prevalencija i prediktori oporavka odbubregfunkcijanakon početka ambulantne dijalize za odrasle i djecu nisu dobro opisani na nacionalnoj razini.

Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi karakteristike odraslih osoba (18 ili više godina) ili djece (<18 years)="" who="" recovered="" sufficient="">bubregfunkcijaprekinuti dijalizu najmanje 90 dana nakon početka izvanbolničkog liječenja dijalizom održavanja prema UnitedStates Renal Data System (USRDS), nacionalnom ESKD registru koji obuhvaća sve pacijente koji su podvrgnuti dijalizi održavanja u SAD-u. Također smo ispitali vremenske trendove u prekidu dijalize održavanja tijekom vremena i usporedili te trendove u odraslih i djece. Odlučili smo uključiti i odrasle i djecu kako bismo poboljšali naše razumijevanje kako razlike u etiologiji bolesti, obrascima prakse i konkurentskom riziku od smrti (koji je rijedak u djece s ESKD) mogu biti povezani s vjerojatnošću prekida dijalize održavanja unutar 1 godine započinjanje terapije u ambulantnim ustanovama.

Cistanche: biljka za liječenje bolesti bubrega

metode

Proučavana populacija i izvor podataka

Proveli smo retrospektivnu studiju svih osoba koje su započele izvanbolničku dijalizu između 1. siječnja 1996. i 31. prosinca 2015. koristeći podatke iz USRDS, nacionalnog ESKD registra. Demografske karakteristike, pripisani uzrok ESKD-a, osiguranje, poštanski broj, datum početka ESK-a te rasa i etnička pripadnost (kategorizirani kao ne-Hispanski bijelac [NHW], Hispanoamerikanac, ne-His paničarski crnac [NHB], Azijat ili drugo) na incident ESKD izvučeni su iz Centra za Medicare & Medicaid Services 2728 (CMS-2728) obrasca medicinskih dokaza (MEDEVAC) i datoteke PATIENTS u USRDS-u. Poštanski broj korišten je za određivanje srednjeg dohotka kućanstva u susjedstvu pacijenata koristeći vrijednosti iz ankete američke zajednice između 2006. i 2010. [20]. Početni modalitet liječenja ESKD-a (peritonealna dijaliza naspram hemodijalize) određen je na datum prve usluge ESKD-a prema datoteci RXHIST (povijest liječenja). Ispitali smo vremenski odnos između kalendarske godine početka dijalize i oporavkabubregfunkcijapomoću kubičnih splajnova.

Definicija oporavka i prekida dijalize održavanja

Pacijenti se registriraju u USRDS nakon potvrde pružatelja o njihovom ESKD statusu putem podnošenja CMS-2728 MEDEVID datoteke koja je potrebna unutar 45 dana od početka dijalize. Datoteka RXHIST objedinjuje podatke iz Medicare Claims, CROWNWeb (sustav za upravljanje podacima putem kojeg ustanove za dijalizu s certifikatom Medicare prijavljuju metrike CMS-u), obrazac CMS-2728, obrazac za obavijest o smrti CMS i Transplant mreže za nabavu organa datoteke za ažuriranje statusa liječenja sekvencijalno tijekom vremena [21]. Koristili smo RXHIST datoteke kako bismo utvrdili početni modalitet liječenja ESKD-a, datum početka kronične dijalize i promjene u modalitetu liječenja uključujući prekid dijalize. Svaki pacijent koji je ispunio CMS-2728 obrazac ispunjavao je uvjete za uključivanje u studiju.

Smatralo se da su se pacijenti oporavilibubregfunkcionirati ako su ispunili sve od sljedećeg: (1) zabilježeno je da su se oporavilibubregfunkcijaprema RXHIST datoteci i nije imao epizodu ponovnog pokretanja dijalize unutar 90 dana od datuma oporavka; (2) pacijent nije umro unutar 90 dana od prestanka liječenja dijalizom (i potencijalno se povukao s terapije dijalizom); i (3) pacijentu nije transplantiran bubreg unutar 90 dana od prestanka dijalize. Bilo je potrebno 90-dnevno razdoblje bez dijalize kako bi oporavak ostao u skladu s definicijama prema USRDS (koji također zahtijeva 90-dnevno razdoblje neovisnosti o dijalizi) [21]. Pacijenti koji su u bilo kojem trenutku primili transplantaciju bili su cenzurirani jer čak i ako je došlo do oporavka funkcije bubrega nakon transplantacije bubrega, bilo bi teško razlikovati nativnu funkciju bubrega od funkcije alografta.

Praćenje je započelo s prvom epizodom početka dijalize prema RXHIST datoteci (i nije zahtijevalo unaprijed određeno trajanje dijalize za uključivanje u našu studiju) i završilo na datum oporavka bubrega, smrti, 365 dana nakon početka dijalize ili datum administrativne cenzure (31. prosinca 2016.). Odlučili smo se usredotočiti nabubregoporavak koji se dogodio unutar 1 godine od početka ambulantne dijalize jer su stope oporavka funkcije bubrega nakon toga bile niske. Međutim, u analizama osjetljivosti također smo ispitali prediktore ishoda oporavka u bilo kojem trenutku tijekom praćenja studije.

Prediktori oporavka funkcije bubrega

Najprije smo ispitali karakteristike pacijenata kojima se oporavila funkcija bubrega u djece u usporedbi s odraslima. Karakteristike od interesa uključivale su dob (kao 6-varijablu kategorije), spol, rasu, vrstu osiguranja, primarni uzrok ESKD-a, srednji prihod u susjedstvu, početni način ambulantnog liječenja (hemodijaliza ili peritonealna dijaliza), kalendarsko razdoblje (podijeljeno na 5-godišnji intervali), regija SAD-a (zapad, sjeveroistok, jug i srednji zapad) i srednji prihod susjedstva. Zatim smo koristili modele Fine i Gray kako bismo ispitali prediktore oporavka funkcije bubrega, uključujući varijable kandidate navedene gore u jednovarijabilnoj i multivarijabilnoj analizi. Multivarijabilni modeli uključivali su gore navedene kovarijate i popratna stanja uključujući bolest koronarne arterije, zloćudnu bolest, zatajenje srca, hipertenziju, dijabetes, perifernu vaskularnu bolest, moždani udar, korištenje duhana i korištenje droga kako je navedeno u obrascu CMS-2728. U ovim je modelima vrijeme počelo od prve ambulantne sesije dijalize (i nismo zahtijevali da pacijenti imaju najmanje 90 dana dijalize da bi bili uključeni u studiju), smrt je tretirana kao konkurentski događaj, a praćenje je bilo cenzurirano kod transplantacije ili administrativno 1 godinu nakon prve ambulantne dijalize. Napomena, omjeri rizika<1 in="" these="" models="" indicate="" negative="" outcomes="" (lower="" likelihood="" of="" recovery="" of="" kidney="" function)="" in="" this="" study.="" for="" these="" models,="" we="" included="" both="" adults="" and="" children="" in="" the="" same="" model="" so="" that="" comparisons="" could="" be="" made="" across="" the="" entire="" age="" spectrum.="" we="" also="" compared="" children=""><18 years)="" and="" adults="" (18years="" or="" older)="" as="" a="" 2-category="" predictor="" to="" determine="" the="" overall="" risk="" of="" recovery="" in="" univariable="" and="" multivariable="" analysis,="" adjusted="" for="" the="" same="" covariates="" as="" described="">

Zatim smo testirali razlike u povezanosti između različitih karakteristika i opasnosti od oporavka kod djece u odnosu na odrasle testiranjem interakcije između spola, rase, uzroka bubrežne bolesti, početnog načina liječenja, vrste osiguranja, srednjeg prihoda, kalendarske godine početka dijalize, i regiji SAD-a s dobi u vrijeme početka dijalize (<18 years="" versus="" ≥18years)="" in="" unadjusted="" models.="" for="" factors="" where="" we="" found="" statistically="" significant="" interactions(p="" <="" 0.05),="" we="" then="" repeated="" our="" fine="" and="" gray="" analyses="" stratified="" by="" whether="" the="" patient="" was="" a="" child="" or="" an="" adult="" at="" the="" time="" of="" dialysis="" initiation="" to="" understand="" how="" these="" factors="" differed="" among="" these="" populations="" in="" their="" association="" with="" recovery.="" we="" did="" not="" test="" for="" interactions="" between="" comorbidities="" given="" the="" low="" prevalence="" of="" comorbid="" conditions="" in="" the="" pediatric="">

Analiza podskupina među dijagnozama s visokim stopama oporavka bubrežne funkcije

Identificirali smo pripisane uzroke ESKD-a s najvišim stopama oporavka bubrežne funkcije kod djece i odraslih. Za svaku od ovih dijagnoza odredili smo medijan vremena do oporavka u djece i odraslih odvojeno među onima koji su oporavili funkciju bubrega i također udio koji se oporavio nakon 30, 90 i 180 dana praćenja.

Vremenski trendovi u oporavku funkcije bubrega

Kako bismo ispitali vremenske trendove u oporavku funkcije bubrega, modelirali smo vrijeme kao kubični spline s čvorovima u 2000., 2004., 2008. i 2012. u modelima linearne regresije gdje je ishod bio prosječan udio pacijenata koji su se oporavili unutar 1 godine od početka dijalize . Proveli smo ove analize odvojeno za djecu i odrasle te za pacijente s ESKD-om koji se pripisuje bilo akutnoj tubularnoj nekrozi (ATN) ili akutnom intersticijskom nefritisu (AIN), što su bile dvije dijagnoze s najvišim stopama oporavka u djece i odraslih.

Zatim smo ponovili naše modele linearne regresije s vremenom kao kubičnim splineom i oporavkom kao ishodom, ali smo naše modele stratificirali prema tome je li pacijent rano započeo dijalizu (10 mL/min/1,73 m2) u odnosu na kasno (<10 ml/min/1.73="" m2)="" in="" adults="" and="" children="" separately.="" we="" determined="" the="" egfr="" at="" dialysis="" initiation="" using="" the="" creatinine-based="" ckd-epi="" equation="" in="" adults="" [22]="" and="" schwartz="" equation="" [23]="" in="" children.="" serum="" creatinine="" is="" routinely="" reported="" on="" the="" cms-2728="" form,="" which="" asks="" providers="" to="" certify="" the="" latest="" creatinine="" value="" within="" 45="" days="" prior="" to="" the="" most="" recent="" episode="" of="" dialysis="" initiation.="" for="" egfr="" determination,="" any="" serum="" creatinine="" reported="" more="" than="" 7="" days="" after="" dialysis="" initiation="" was="" set="" as="">

Institucionalni revizijski odbor Sveučilišta Kalifornije u San Franciscu smatra da ova studija nije istraživanje na ljudskim subjektima i odustao je od zahtjeva za etičkim odobrenjem. Analize su provedene u STATA 16 (Stata, Texas, SAD) i potvrđene od strane zasebnog analitičara koristeći SAS 9.4 (SAS Institute, Sjeverna Karolina, SAD). Zbog produljenog vremena izvođenja za neke analize, upotrijebili smo računski učinkovitiju metodu za izvođenje konkurentskih analiza rizika. To se sastoji od predobrade podataka, izračunavanja pondera ovisnih o vremenu i korištenja standardnih Coxovih rutina proporcionalnih opasnosti koje uključuju pondere [24,25].

Naš analitički plan specificiran je a priori tijekom sastanka između koautora s ciljem ispitivanja razlika u oporavku bubrežne funkcije unutar 1 godine od početka dijalize u odraslih i djece. Analize temeljene na spline-u za ispitivanje vremenskih trendova u oporavku funkcije bubrega dodane su nakon završetka glavnih analiza s obzirom na spoznaju da su se te povezanosti mogle promijeniti tijekom vremena. Izvorno je analitički plan bio ispitati samo oporavak funkcije bubrega unutar 1 godine od početka dijalize, ali na zahtjev recenzenata tijekom revizije produžili smo praćenje oporavka do kraja razdoblja ispitivanja i dodali ovo kao dodatnu analizu . Ova studija je objavljena u skladu sa smjernicama Jačanja izvješćivanja o promatračkim studijama u epidemiologiji (STROBE) (kontrolni popis S1).

Cistanche: protiv raka

Rezultati

Prediktori oporavka funkcije bubrega kod odraslih i djece

Identificirali smo 1.953.881 odraslu osobu koja je započela izvanbolničku dijalizu između 1996. i 2015. Sve u svemu, srednja dob odrasle skupine bila je 63 ± 15,2 godine, 44 posto bile su žene, 28 posto bile su NHB, a 13 posto bili su Hispanjolci. Od tih pacijenata, 83 302 (4,3 posto) oporavilo je dovoljnu funkciju bubrega i uspjelo se osamostaliti od dijalize unutar 1-godišnjeg razdoblja, a dodatnih 12 360 (0,6 posto) osoba oporavilo je dovoljnu funkciju bubrega da prekinu dijalizu tijekom duljeg praćenje termina do kraja studije. Među onima koji su se oporavili, srednje vrijeme do oporavka funkcije bubrega u skupini odraslih bilo je 73 dana (interkvartilni raspon [IQR] 43 do 132). Otprilike 22 posto umrlo je (N=439,552) prije oporavka funkcije bubrega unutar 1-godišnjeg razdoblja.

Identificirali smo 14 372 djece koja su započela dijalizu između 1996. i 2015. Sveukupno, srednja dob pedijatrijske skupine bila je 10,3 ± 5,9 godina, 45 posto su bile djevojčice, 25 posto bili su NHB i 27 posto bili su Hispanjolci. Od tih pacijenata, 547 (3,8 posto) oporavilo je dovoljnu funkciju bubrega i postalo neovisno o dijalizi unutar 1-godišnjeg razdoblja. Otprilike 4 posto djece umrlo je (N=586) prije oporavka funkcije bubrega unutar 1-godišnjeg razdoblja. Medijan vremena do oporavka funkcije bubrega u pedijatrijskoj kohorti bio je 100 [IQR 56 do 189] dana ako je došlo do oporavka.

Unutar 3 mjeseca od početka dijalize, 5,8 posto djece (N=831) i 0.5 posto odraslih (N=8,790) primilo je transplantaciju bubrega. U roku od 1 godine od početka dijalize, 30,3 posto djece (N=4,350) i 2,4 posto odraslih (N=47,201) primilo je transplantaciju bubrega. Otprilike 71 posto (N=1, 384 412) odraslih i 62 posto djece (N=8, 889) administrativno je cenzurirano jer nisu dosegli nijednu krajnju točku interesa do 1 godine praćenja. Udio djece i odraslih koji su se oporavili u različitim vremenskim okvirima prikazan je na S1 slici.

Karakteristike odraslih i djece kojima se oporavila funkcija bubrega prikazane su u tablici 1. Kvalitativno, veći udio odraslih koji su se oporavili bili su mlađi, vjerojatnije je da su bili NHW, muškarci i vjerojatnije je da su započeli ambulantnu terapiju hemodijalizom (u odnosu na peritonealnu dijalizu ) od onih koji nisu oporavili funkciju bubrega. Kvalitativno gledano, veći udio djece koja su se oporavila također je bila mlađa, ali vjerojatnije je da će biti NHB ili druge rase i ženskog spola (Tablica 1). Iako je započinjanje hemodijalize kao početnog modaliteta liječenja također bilo povezano s većim oporavkom od početka s peritonealnom dijalizom kod djece, veći udio djece koja su započela izvanbolničku peritonealnu dijalizu (3,5 posto, N=243) oporavila je funkciju bubrega u usporedbi s odraslima (1,4 postotak, N=2,115, Tablica 1).

Analiza podskupina među dijagnozama s visokim stopama oporavka bubrežne funkcije

Pripisani uzroci bolesti bubrega s najvećom incidencijom oporavka među odraslima bili su AIN (33 posto, N=1,381) i ATN (29 posto, N=14,380, Tablica 1). U odraslih s ovim dijagnozama, medijan vremena do oporavka među onima koji su se oporavili iznosio je 49 [IQR 31 do 83] odnosno 58 [IQR 36 do 98] dana.

Pripisani uzroci bolesti bubrega među djecom s najvećom učestalošću oporavka bili su ATN (18 posto, N=54), AIN (N<11) followed="" by="" glomerulonephritis="" (5%,="" n="278," table="" 1).="" the="" median="" time="" to="" recovery="" among="" those="" who="" recovered="" with="" these="" diagnoses="" were="" 136="" days="" [iqr="" 48="" to="" 229],="" 32="" days="" [iqr="" 17="" to="" 46],="" and="" 93="" days="" [iqr="" 51="" to="" 176],="">

Prediktori oporavka u odraslih u odnosu na djecu

Sveukupno, nakon što se uzme u obzir konkurentski rizik od smrti, manje je vjerojatno da će se djeca oporaviti u usporedbi s odraslima (neprilagođene analize: omjer pod-rizika [sub-HR] 0.95; 95 posto CI 0 .87 do 1.03; p=0.24; prilagođene analize: sub-HR 0.81 [95 posto CI 0.74 do {{19} },89]; p < 0,001).="" uzimajući="" u="" obzir="" puni="" dobni="" spektar,="" vjerojatnije="" je="" da="" će="" do="" oporavka="" doći="" od="" 0-=""><5-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 1.04;="" 95%="" ci="" 0.88="" to="" 1.23,="" p="0.64)," although="" this="" did="" not="" reach="" statistical="" significance,="" and="" less="" likely="" in="" the="" 5-="" to=""><13-year-old (sub-hr="" 0.63;="" 95%="" ci="" 0.52="" to="" 0.76,="" p="" <="" 0.001)="" and="" 13-="" to=""><18-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 0.64;="" 95%="" ci="" 0.56="" to="" 0.73,="" p="" <="" 0.001)="" in="" adjusted="" analyses="" (table="" 2).="" female="" sex="" (sub-hr="" 0.98;="" 95%="" ci="" 0.96="" to="" 0.99,="" p="" <="" 0.001),="" nhb="" (sub-hr="" 0.52;="" 95%="" ci="" 0.51="" to="" 0.53,="" p="" <="" 0.001),="" and="" hispanic="" groups="" (sub-hr="" 0.66;95%="" ci="" 0.64="" to="" 0.67;="" p="" <="" 0.001),="" those="" starting="" treatment="" with="" peritoneal="" dialysis="" (sub-hr="" 0.34;="" 95%="" ci="" 0.32="" to="" 0.35,="" p="" <="" 0.001),="" those="" with="" urologic/cystic/congenital="" causes="" of="" kidney="" disease="" (sub-hr="" 0.08;="" 95%="" ci="" 0.08="" to="" 0.09,="" p="" <="" 0.001)="" or="" diabetes="" (sub-hr="" 0.09;="" 95%="" ci="" 0.09="" to="" 0.10,="" p="" <="" 0.001),="" and="" residence="" in="" the="" northeastern="" part="" of="" the="" us="" (sub-hr="" 0.72;="" 95%="" ci="" 0.70="" to="" 0.74,="" p="" <="" 0.001)="" were="" predictors="" associated="" with="" lower="" recovery="" rates="" in="" the="" overall="" population="" in="" multivariable="" models="" (table="" 2).="" similar="" findings="" were="" noted="" in="" sensitivity="" analyses="" when="" we="" extended="" follow-up="" to="" end="" of="" the="" study="" (s1="">

Međutim, neki prediktori oporavka razlikovali su se u odraslih i djece (otkrivena je prisutnost interakcije) kao što je prikazano u tablici 3. Dok su žene imale manji rizik od oporavka od muškaraca (sub-HR 0.97; 95 posto CI { {5}}.96 do 0.99, p < 0.001),="" djevojčice="" su="" imale="" veći="" rizik="" oporavka="" od="" dječaka="" (pod-hr="" 1,47="" ;="" 95="" posto="" ci="" 1,22="" do="" 1,76,="" p="">< 0.0{{30}}1;="" tablica="" 2).="" iako="" su="" odrasli="" s="" nhb-om="" imali="" manju="" vjerojatnost="" oporavka="" funkcije="" bubrega="" nego="" odrasli="" s="" nhw-om="" (sub-hr="" 0.52;="" 95="" posto="" ci="" 0.51="" do="" 0.53,="" p="">< {{5{="" {53}}}}.001),="" nije="" bilo="" statistički="" značajne="" razlike="" između="" stopa="" oporavka="" u="" nhb="" i="" nhw="" djece="" (pod-hr="" 1.00;="" 95="" posto="" ci="" 0.79="" do="" 1.27,="" p="0.98)." početak="" ambulantne="" dijalize="" peritonejskom="" dijalizom="" bio="" je="" povezan="" s="" manjim="" rizikom="" od="" oporavka="" u="" usporedbi="" s="" hemodijalizom="" i="" kod="" djece="" i="" kod="" odraslih,="" ali="" je="" veličina="" učinka="" bila="" izraženija="" u="" odraslih="" (sub-hr="" 0,33;="" 95="" posto="" ci="" 0,31="" do="" 0,34,="" p="">< 0,001)="" u="" usporedbi="" s="" s="" djecom="" (sub-hr="" 0,65;="" 95="" posto="" ci="" 0,54="" do="" 0,79,="" p="">< 0,001).="" slični="" su="" nalazi="" primijećeni="" kada="" se="" ishod="" oporavka="" pratio="" do="" kraja="" studije="" (tablica="">

Vremenski trendovi u oporavku funkcije bubrega kod odraslih u odnosu na djecu

Kada smo ispitivali vremenske trendove u oporavku funkcije bubrega među odraslim osobama, primijećeno je da je oporavak funkcije bubrega kvalitativno dosegao vrhunac u 2010. i počeo opadati u prošlom 5-godišnjem kalendarskom razdoblju (Slika 1A). U djece su kvalitativno uočeni slični trendovi, ali je veličina poboljšanja u stopama oporavka prije 2010. bila kvalitativno manje izražena od one uočene kod odraslih (Slika 1B).

Trendovi u oporavku funkcije bubrega bili su statistički značajno različiti u odraslih (sub-HR 1,90; 95 posto CI 1.86 do 1,95, p < 0.0{="" {51}}1)="" u="" odnosu="" na="" djecu="" (pod-hr="" 1,49;="" 95="" posto="" ci="" 1,15="" do="" 1,92,="" p="0.002)" u="" razdoblju="" od="" 2006.="" do="" 2010.="" (tablica="" 3),="" kao="" i="" u="" razdoblju="" od="" 2011.="" do="" 2015.="" (="" ispod="" hr="" 1,75;="" 95="" posto="" ci="" 1,71="" do="" 1,79,="" p="">< 0,001="" u="" odraslih="" naspram="" ispod="" hr="" 1,05;="" 95="" posto="" ci="" 0,80="" do="" 1,38,="" p="0.73" u="" djece).="" konkretno,="" djeca="" u="" posljednjem="" 5-godišnjem="" razdoblju="" (2011.="" do="" 2015.)="" nisu="" imala="" statistički="" značajno="" veći="" rizik="" od="" oporavka="" bubrežne="" funkcije="" (sub-hr="" 1,05;="" 95="" posto="" ci="" 0,80="" do="" 1,38;="" p="" {{55="" }}.73)="" u="" usporedbi="" s="" djecom="" koja="" su="" započela="" dijalizu="" između="" 1996.="" i="" 2000.="" (referentna="">

Odnos između vremenskih trendova oporavka i vremena početka dijalize pri višem u odnosu na niži eGFR

Nadalje smo kvalitativno istražili hoće li se vremenski trendovi u oporavku funkcije bubrega razlikovati među onima koji su započeli dijalizu pri višoj u odnosu na nižu eGFR. Kao što je prikazano na slikama 2A i 2B, oporavak je bio kvalitativno niži u onih koji su imali eGFR<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" ≥10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Cistanche: biljka za liječenje bolesti bubrega

Rasprava

Mnogi pacijenti koji započnu ambulantnu dijaliznu terapiju raspituju se o svojim šansama da s vremenom prekinu dijalizu. Međutim, malo je studija usmjereno na razumijevanje incidencije, prediktora i vremenskih trendova oporavka među pacijentima koji primaju izvanbolničku dijalizu. U ovoj smo studiji ispitali učestalost oporavka bubrežnih funkcija među osobama koje su započele izvanbolničko liječenje dijalizom tijekom posljednja 2 desetljeća. Otkrili smo da je sveukupno 4 posto populacije koja je započela izvanbolničku dijalizu oporavilo dovoljnu funkciju bubrega za prekid dijalize održavanja unutar 1 godine. Stope oporavka kretale su se između 10 posto i 15 posto unutar prvih 30 dana od početka dijalize, ali gotovo polovica pacijenata koji su oporavili funkciju bubrega učinili su to unutar 90 dana nakon početka dijalize. Malo se pacijenata oporavilo nakon 180 dana izvanbolničke kronične dijalize. Odrasli su imali veću vjerojatnost da će se oporaviti i postati neovisni o dijalizi u usporedbi s djecom, ali u obje populacije, ATN i AIN bili su povezani s najvišim stopama oporavka, a te su stope oporavka bile čak 25 posto do 45 posto, ovisno o kalendarskoj godini istraživanja. . Međutim, stope oporavka razlikovale su se ovisno o etiologiji bubrežne bolesti.

Iako smo pretpostavili da bi djeca imala bolji potencijal za oporavak funkcije bubrega s obzirom na nižu prevalenciju komorbiditeta povezanih s dobi i manju vjerojatnost dugotrajne kronične bubrežne bolesti, pronašli smo niže stope oporavka u izvanbolničkom okruženju među djecom u usporedbi s odraslima. . Razlike u obrascima prakse među odraslim i pedijatrijskim liječnicima mogu objasniti uočene razlike u riziku oporavka u populaciji odraslih u odnosu na pedijatriju. U pedijatriji može postojati veća tendencija praćenja bolesnika s dijaliznom AKI-om u stacionarnom okruženju radi oporavka (umjesto otpuštanja tih bolesnika u izvanbolničke jedinice za dijalizu), budući da može biti logistički izazovno identificirati izvanbolničke jedinice za dijalizu koje su spremne liječiti mlađu djecu (izvan velikih akademskih centara) [26]. Također može biti manji pritisak da se djeca otpuste iz bolničke u izvanbolničku skrb, posebno s obzirom na složenost ESKD skrbi u izvanbolničkom okruženju i obuku potrebnu za pedijatrijske njegovatelje. Osim toga, veći udio djece s ESKD-om u našoj kohorti liječen je peritonejskom dijalizom, što je bio čimbenik rizika za neoporavak i u pedijatrijskoj i u populaciji odraslih. Budući da katetere za peritonealnu dijalizu može biti teže postaviti i ukloniti od katetera za hemodijalizu s tunelom, pružatelji usluga mogu biti konzervativniji u korištenju peritonejske dijalize kao modaliteta liječenja osim ako pacijenti nemaju jake dokaze o završnom stadiju bolesti. Priznajemo, međutim, da neki pedijatrijski centri nude peritonealnu dijalizu kao akutni modalitet liječenja u okruženju AKI (što je rjeđe u praksi odraslih u SAD-u) [27].

Također smo primijetili razlike u oporavku prema rasi u odrasloj i pedijatrijskoj populaciji. Kod odraslih, NHB pojedinci imali su nižu vjerojatnost oporavka u usporedbi s NHW pojedincima, ali ova rasna razlika nije uočena kod djece. Vjerojatno je da socioekonomski čimbenici poput pristupa osiguranju i rutinskoj zdravstvenoj skrbi prije ESKD-a mogu pridonijeti ovim opažanjima, jer djeca obično imaju univerzalnu pokrivenost zdravstvenom skrbi i bolji pristup skrbi [28, 29]. Stalni pad u oporavku bubrežne funkcije nakon 2012. u skladu je s pojašnjenjima politike koja su možda dodatno destimulirala prihvaćanje pacijenata s AKI na dijalizno liječenje u ambulantnim ustanovama između 2012. i 2017. Međutim, pad u stopama oporavka započeo je čak i prije početka ove promjene politike 2012., čiji razlozi nisu jasni. Tijekom vremena primjećen je stalan porast broja pacijenata koji su na dijalizi nakon AKI u populaciji SAD [30] [21]. S obzirom na poboljšanja u preživljenju bolesnika s AKI-om koji zahtijevaju dijalizu do otpusta iz bolnice [31], moguće je da je to pridonijelo boljim stopama oporavka bubrežne funkcije do 2010. [11]. Međutim, ovaj je trend bio vrijedan pažnje među onima koji su započeli dijalizu s eGFR iznad 10 mL/min/1,73 m2 i kod djece i kod odraslih. Često nepredvidiva priroda progresije CKD-a može navesti neke liječnike da konzervativno započnu dijalizu rano, a manji stupanj oporavka u ovih bolesnika može biti neophodan kako bi se dijaliza mogla prekinuti. Priznajemo da je 2012. godine objavljeno pojašnjenje politike koje je naglašavalo da pacijenti Medicare koji primaju liječenje u ambulantnim ustanovama za dijalizu u SAD-u za AKI neće dobiti naknadu za svoje ambulantno liječenje [11,12]. Ovo pojašnjenje politika plaćanja Medicare možda je odgodilo otpust iz bolnice bolničkih pacijenata koji su inače bili spremni za izvanbolničku skrb dok su čekali oporavak funkcije bubrega i moglo bi potencijalno doprinijeti smanjenju stope oporavka funkcije bubrega u ambulantnim ustanovama nakon toga.

Naša studija ima implikacije na praksu i politiku. Prvo, pružatelji nefroloških usluga možda će morati razmotriti ranije i češće osobne posjete dijaliznim jedinicama, pažljivije procjene rezidualne funkcije bubrega i promjene u obrascima prakse (kao što je izbjegavanje pretjerane ultrafiltracije i intradijalitičke hipotenzije) za podskupinu koja bi se mogla oporaviti. funkcija bubrega [32-34]. Osim toga, česti pritisak da se utvrdi ima li pojedinac ESKD može dovesti do pogrešne klasifikacije pacijenata i neprikladnog korištenja resursa, kao što su naknade za prijevoz i osiguranje koje mogu doći s dijagnozom ESKD. Jesu li novije promjene politike koje sada dopuštaju nadoknadu troškova dijalize za AKI u izvanbolničkim ustanovama utjecale na vremenske promjene i promjene u obrascima prakse, tek treba utvrditi [34].

Snage naše studije uključuju veliku veličinu nacionalne kohorte, suvremenu prirodu podataka i uključivanje rasno i etnički raznolike skupine odraslih i djece. Naše praćenje sudionika također je duže od većine prijašnjih studija koje su primarno bile studije jednog centra i mogu imati ograničene podatke o dugoročnim ishodima pacijenata nakon početka dijalize u izvanbolničkom okruženju. Ograničenja uključuju potencijalne pogreške u podacima i podatke koji nedostaju iz CMS-2728 obrazaca koji su mogli dovesti do potencijalne pogrešne klasifikacije prediktora oporavka i nedostatka podataka o tome jesu li nefrotoksični agensi korišteni nakon AKI, što je moglo odgoditi oporavak funkcije bubrega. Nedostaju nam značajni podaci o skrbi za pacijente prije početka dijalize i ne možemo jasno razgraničiti jesu li pacijenti imali početnu CKD i naknadno razvijenu AKI ili točnu prirodu putanje funkcije bubrega prije početka dijalize. Vjerujemo da naša studijska populacija uključuje bolesnike s težim AKI kojima je i dalje bila potrebna dijaliza u izvanbolničkom okruženju, pa se naši rezultati ne generaliziraju na bolesnike koji su možda razvili AKI i oporavili funkciju bubrega prije otpusta iz bolnice ili na pacijente u drugim zemljama u kojima je dijaliza skrb se može razlikovati od one u SAD-u. Također potvrđujemo da je možda došlo do promjena u skrbi za pacijente s AKI s najnovijim promjenama pravila vezanih uz naknadu za dijalizu pacijenata s AKI, što može ograničiti primjenjivost naših nalaza nakon takvih promjena pravila. Konačno, s obzirom na promatračku prirodu naših podataka, može biti prisutno zaostalo zbunjivanje.

Zaključno, napominjemo da se oporavak odgovarajuće funkcije bubrega za prekid izvanbolničke dijalize događa u 4 posto bolesnika za koje je utvrđeno da imaju ESKD. Pažljivo praćenje bolesnika unutar prvih 6 mjeseci od početka dijalize može biti razborito, osobito među onima s ATN, AIN ili u djece, glomerulonefritisom. Potrebne su daljnje studije kako bi se razumjeli čimbenici koji mogu poboljšati izglede za oporavak funkcije bubrega u izvanbolničkom okruženju, a potrebne su i strategije za maksimiziranje potencijala za oporavak.

Cistanche: biljka za liječenje bolesti bubrega

Reference

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. Prediktori i ishodi akutne ozljede bubrega ovisne o dijalizi nakon hospitalizacije. Nefron. 2015.; 131(3):185–90. HTTPS:// doi.org/10.1159/000441607 PMID: 26524288

2. Kellum JA, Lameire N. Dijagnoza, procjena i liječenje akutne ozljede bubrega: sažetak KDIGO (1. dio). Crit Care. 2013.; 17(1):204. https://doi.org/10.1186/cc11454 PMID: 23394211

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prediktori oporavka bubrežne funkcije nakon hospitalizacije kod bolesnika s akutnom ozljedom bubrega koja zahtijeva dijalizu. Hemodial Int. 2018.; 22 (1): 66–73. https://doi.org/10. 1111/HDI.12545 PMID: 28296033

4. Chu JK, Folkert VW. Oporavak bubrežne funkcije u bolesnika na kroničnoj dijalizi. Semin Dial. 2010.; 23(6):606–13. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2010.00769.x PMID: 21166875

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. Oporavak bubrežne funkcije u bolesnika liječenih CAPD-om. Adv Perit brojčanik. 1989; 5:63–6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. Oporavak bubrega od akutne tubularne nekroze koja zahtijeva nadomjesnu bubrežnu terapiju: prospektivna studija u kritično bolesnih pacijenata. Nephrol dijal transplantacija. 2006.; 21(5):1248–52. https://doi.org/10.1093/ndt/ gfk069 PMID: 16449291

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ, et al. Oporavak bubrežne funkcije u završnom stadiju zatajenja bubrega—usporedba između peritonealne dijalize i hemodijalize. Nephrol dijal transplantacija. 2009.; 24(9):2825–31. https://doi.org/10.1093/ndt/gfp216 PMID: 19443649

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prediktori oporavka bubrežne funkcije nakon hospitalizacije među

bolesnika s akutnim oštećenjem bubrega koji zahtijevaju dijalizu. Hemodial Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi. 12545 PMID: 28296033

9. Vijeće za etička i pravosudna pitanja. Crno-bijeli dispariteti u zdravstvu. JAMA. 1990; 263 (17): 2344–6. https://doi.org/10.1001/jama.1990.03440170066038 PMID: 2182918

10. Grupa za pisanje globalnih rezultata o bolestima bubrega. Poglavlje 5: Upućivanje specijalistima i modeli skrbi. Svezak 3, broj 1. 2013. [citirano 16. svibnja 2019.]. str.112-119. Dostupno na: http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S2157171615311059. https://doi.org/10.1038/kisup.2012.68 PMID:25599001

11. Heung M. Ambulantna dijaliza za akutnu ozljedu bubrega: napredak i zamke. Am J Kidney Dis. 2019. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.03.431 PMID: 31204193

12. Centri za Medicare & Medicaid usluge (CMS), HHS. Medicare program; izmjene politika plaćanja prema rasporedu liječničkih naknada za kalendarsku godinu 2004. Konačno pravilo s razdobljem za komentare. Fed Regist. 2003; 68:63195. PMID: 14610760

13. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. Randomizirano ispitivanje intenzivne nasuprot standardne kontrole krvnog tlaka. N Engl J Med. 2015.; 373(22):2103–16. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1511939 PMID:26551272

14. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, et al. Randomizirano, kontrolirano ispitivanje ranog u odnosu na kasni početak dijalize. N Engl J Med. 2010.; 363(7):609–19. https://doi.org/10. 1056/NEJMoa1000552 PMID:20581422

15. Ferguson TW, Garg AX, Sood MM, Rigatto C, Chau E, Komenda P, et al. Povezanost između objavljivanja ranog i kasnog ispitivanja pokretanja dijalize i vremena početka dijalize u Kanadi. JAMA Intern Med. 2019. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.0489 PMID: 31135821

16. Rosansky SJ, Clark WF, Eggers P, Glassock RJ. Započinjanje dijalize pri višim GFR-ima: je li očito rastuća plima rane dijalize štetna ili korisna? Kidney Int. 2009.; 76 (3): 257–61. https://doi.org/10.1038/ki. 2009.161 PMID:19455195

17. Susantitaphong P, Altamimi S, Ashkar M, Balk EM, Stel VS, Wright S, et al. GFR na početku dijalize i mortalitet u CKD: meta-analiza. Am J Kidney Dis. 2012.; 59(6):829–40. https://doi.org/10.1053/j. pitao.2012.01.015 PMID: 22465328

18. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, Dillon JJ, Norby SM, Gregoire JR, et al. Prediktori izvanbolničkog oporavka bubrežne funkcije u bolesnika koji započinju hemodijalizu u bolnici. Am J Kidney Dis. 2015.; 65(4):592–602. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.015 PMID: 25500361

19. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, Dillon JJ, Norby SM, Gregoire JR, et al. Prediktori izvanbolničkog oporavka bubrežne funkcije kod bolesnika koji započinju hemodijalizu u bolnici. Am J Kidney Dis. 2014. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.015 PMID: 25500361

20. Centar za populacijske studije. Karakteristike poštanskog broja: srednji i srednji dohodak kućanstva Sveučilište Michigan: Institut za društvena istraživanja. 2010. [citirano 10. veljače 2017.]. Dostupno na: http://www.psc.isr. umich.edu/dis/census/Features/tract2zip/index.html.

21. Sustav podataka o bubrezima Sjedinjenih Država. Godišnje izvješće s podacima USRDS-a za 2018.: Epidemiologija bolesti bubrega u Sjedinjenim Državama. Nacionalni instituti za zdravlje NIDDK.

22. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al. Procjena brzine glomerularne filtracije iz serumskog kreatinina i cistatina C. N Engl J Med. 2012.; 367(1):20–9. https://doi.org/10. 1056/NEJMoa1114248 PMID:22762315

23. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. Nove jednadžbe za procjenu GFR-a u djece s KBB-om. J Am Soc Nephrol. 2009.; 20(3):629–37. https://doi.org/10.1681/ASN. 2008030287 PMID:19158356

24. Bolest bubrega: Radna skupina za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO 2012 Smjernice kliničke prakse za procjenu i liječenje kronične bubrežne bolesti. / Levin, Adeera; Stevens, Paul E.; Bilous, Rudy W.; Coresh, Josef; De Francisco, Angel LM.; De Jong, Paul E.; Griffith, Kathryn E.; Hemmelgarn, Brenda R.; Iseki, Kunitoshi; Lamb, Edmund J.; Levey, Andrew S.; Riella, Miguel C.; Shlipak, Michael G.; Wang, Haiyan; White, Colin T.; Winearls, Christopher G. [citirano 1. lipnja 2019.]. Dostupno na: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/.

25. Geskus RB. Kumulativna procjena incidencije specifična za uzrok i fini i sivi model pod lijevim skraćivanjem i desnim cenzuriranjem. Biometrija. 2011.; 67(1):39–49. https://doi.org/10.1111/j.1541-0420. 2010.01420.x PMID: 20377575

26. Chand DH, Swartz S, Tuchman S, Valentini RP, Somers MJ. Dijaliza u djece i adolescenata: Perspektiva pedijatrijske nefrologije. Am J Kidney Dis. 2017.; 69(2):278–86. https://doi.org/10.1053/j.ajkd. 2016.09.023 PMID: 27940060

27. Guzzo I, de Galasso L, Mir S, Bulut IK, Jankauskiene A, Burokiene V, et al. Akutna dijaliza u djece: rezultati europskog istraživanja. J Nephrol. 2019.; 32(3):445–51. https://doi.org/10.1007/s40620-019- 00606-1 PMID:30949986

28. Kucirka LM, Grams ME, Lessler J, Hall EC, James N, Massie AB, et al. Povezanost rase i dobi s preživljavanjem pacijenata na dijalizi. JAMA. 2011.; 306(6):620–6. https://doi.org/10.1001/ jama.2011.1127 PMID: 21828325

29. Rhee CM, Lertdumrongluk P, Streja E, Park J, Moradi H, Lau WL, et al. Utjecaj dobi, rase i etničke pripadnosti na preživljenje bolesnika na dijalizi i razlike u transplantaciji bubrega. Am J Nephrol. 2014.; 39(3):183–94. https://doi.org/10.1159/000358497 PMID: 24556752

30. Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, Lo LJ, Hsu CY. Vremenske promjene u učestalosti AKI-a koji zahtijevaju dijalizu. J Am Soc Nephrol. 2013.; 24 (1): 37–42. https://doi.org/10.1681/ASN.2012080800 PMID: 23222124

31. Brown JR, Rezaee ME, Hisey WM, Cox KC, Matheny ME, Sarnak MJ. Smanjena smrtnost povezana s akutnom ozljedom bubrega koja zahtijeva dijalizu u Sjedinjenim Državama. Am J Nephrol. 2016.; 43(4):261–70. https://doi.org/10.1159/000445846 PMID: 27161485