Prevalencija, mehanizmi, liječenje i komplikacije hipertenzije Donacija bubrega nakon života

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deoraj i sur

Životbubregdonori predstavljaju jedinstvenu populaciju pacijenata. Potencijalni darivatelji biraju se na temelju uvjerenja da će njihova prijeoperativna sposobnost vjerojatno ublažiti rizike dugotrajne i kratkoročne štete nakon uninefrektomije. Studije provedene na ishodima nakon donacije uvelike su se usredotočile na smrtnost i rizik od završnog stadija zatajenja bubrega, ali su također istraživale sekundarne ishode kao što su kardiovaskularni morbiditet i hipertenzija. Pretpostavlja se da je hipertenzija mogući ishod životabubregdonacija. Provedene su razne studije kako bi se istražila prevalencija, epidemiologija, mehanizmi, strategije liječenja i dugoročne posljedice hipertenzije nakon donacije. Ove studije su heterogene u svojoj populaciji, dizajnu, metodologiji i mjerama ishoda i dale su kontradiktorne rezultate. Osim toga, nepostojanje dobro usklađene kontrolne skupine otežavalo je tumačenje i generaliziranje prijavljenih nalaza. Kao takvo, nije moguće definitivno zaključiti da se hipertenzija javlja u višoj stopi među darivateljima nego u općoj populaciji. Ovaj članak će pregledati dokaze o prevalenciji hipertenzije nakon donacije, mehanizmima, liječenju i komplikacijama.

Cistanche tubulosa sprječava bolesti bubrega, kliknite ovdje za uzorak

1. Uvod

Bubregtransplantacije, za većinu bolesnika szavršni stadijbubrežnineuspjeh, ostaje liječenje izbora nadomjesne bubrežne terapije (RRT) [1] [2]. Unatoč osvitu složenog, pacijentima i dokazima usmjerenog imunosupresivnog liječenja, u usporedbi s doniranjem bubrega od umrlih, živo darivanje bubrega značajno je povezano s održivo poboljšanim dugoročnim fizičkim, biokemijskim i psihološkim ishodima primatelja [3, 4]. Bez obzira na to, preminule donacije trenutačno čine više od 60 posto transplantacija bubrega koje se događaju iu Ujedinjenom Kraljevstvu iu Sjedinjenim Državama, aludirajući donekle na složenost i izazove povezane s odgovarajućim odabirom darivatelja [5, 6].

Postoji golemo bogatstvo dokaza o dugoročnim zdravstvenim komplikacijama povezanim szavršni stadijbubrežnineuspjehi dijalizu, posebno u pogledu učinaka na kvalitativne ishode povezane s pacijentom i kardiovaskularnu smrtnost koja se prilagođava sljedećimbubregtransplantacija [7-10]. Opseg visokokvalitetne literature o dugoročnim ishodima nakon elektivne nefrektomije inače zdravog darivatelja relativno je mali. Ovaj pregled ima za cilj procijeniti prethodnu literaturu za dokaze o dugoročnim posljedicama u darivanju bubrega od živog čovjeka, usredotočujući se na početak, epidemiologiju, prevalenciju, ishode i opterećenje hipertenzijom nakon nefrektomije donora.

2. Izazovi u pregledu literature o živim darivateljima bubrega

Životbubregdonori za transplantaciju predstavljaju jedinstvenu podskupinu opće populacije i prije i nakon donacije. O procesu izvođenja kirurškog zahvata s namjerom uzimanja potpuno funkcionalnog organa od zdrave osobe kroz povijest se raspravljalo kao o potencijalno etičkoj sivoj zoni, što je protuteža uvjerenju da je šteta prouzročena darivatelju zanemariva i da je komparativno nadjačana potencijalnu korist koja se pruža primatelju [11].

U idealnom okruženju, robustan proces odabira zabubregdonora, uključujući prijeoperativno savjetovanje i fizičku procjenu, usmjeren je na identifikaciju potencijalnih darivatelja na vrhuncu zdravlja i postoji na gornjem kraju krivulje normalne distribucije populacije za njihove vršnjake iste dobi i spola. Nakon donacije, oni predstavljaju kohortu zdravih pojedinaca sa samicamabubrega. Ove karakteristike čine ovu kohortu pacijenata inherentno izazovnom za učinkovito uparivanje s kontrolnim skupinama iz opće populacije, čak i kada se prilagodi prema dobi i spolu. Zaključke izvedene iz ovih podataka o kvantitativnim i kvalitativnim ishodima stoga je teško interpretirati ili generalizirati [12].

Dodatno, većina darivatelja otpušta se s praćenja relativno brzo s obzirom na nisku incidenciju perioperativnog morbiditeta i mortaliteta [13, 14]. U Ujedinjenom Kraljevstvu podaci o dugoročnom praćenju ovih pacijenata uglavnom nedostaju jer njihovo praćenje nije dio standardne kliničke prakse za većinu darivatelja.

Druga velika zamka u postojećoj literaturi o darivateljima je nedostatak transparentnosti i jedinstvene standardizacije u odabiru i testiranju sposobnosti potencijalnih darivatelja. Nesigurnost u vezi s parametrima prikladnosti među darivateljima u prethodnoj literaturi dramatično povećava izazove s kojima se suočavaju pri generaliziranju prethodno objavljenih nalaza, osobito pri savjetovanju ovih pacijenata u klinici. Dijagnoza hipertenzije vjerojatno će biti jedna od indikacija za dugotrajnije praćenje darivatelja, što je fenomen koji može dovesti do pristranosti očiglednim povećanjem udjela hipertenzivnih darivatelja koji su uključeni u studije.

Važno je napomenuti da biokemijski dokazi upućuju na to da nakon nefrektomije cirkadijalni ritam renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) prolazi kroz značajnu remodelaciju [15]. Nedosljednosti u metodologiji mjerenja i vremenu mogu iskriviti nalaze ovih longitudinalnih studija. Daljnji identificirani problem uključuje heterogenost u etničkoj pripadnosti među studijskim grupama, što značajno utječe na mogućnost generalizacije kliničke prakse u multietničkim društvima [16, 17].

Uz gore navedeno, unatoč očitom zdravlju potencijalnih darivatelja, demografija ovih pacijenata ključni je aspekt koji se mora uzeti u obzir. Velika većina studija na temu hipertenzije kao dugoročnog ishoda životabubregdoniranja ne prave razliku između srodničkih i nesrodničkih darivatelja. Epidemiološki podaci upućuju na to da se bubrežna bolest dominantno javlja kod bolesnika sa šećernom bolešću i kardiovaskularnim bolestima. Ove primarne bolesti također prevladavaju među nižim socioekonomskim skupinama. Darivatelji koji su povezani s životom ili u partnerstvu mogu dijeliti slične genetske i socioekonomske osobine kao i njihovi primatelji te, kao takvi, mogu biti izloženi sličnim kardiovaskularnim rizicima [18-20].

Ono što je također nejasno iz literature je ishod krvnog tlaka primatelja posebno od donora koji razviju de novo hipertenziju. S obzirom da profil krvnog tlaka u transplantiranih bolesnika uvelike ovisi o fenotipu transplantiranogbubreg, hipertenzija među primateljima može aludirati na temeljni proces specifičan za donora, a ne samo na uninefrektomiju.

Razumljivo je da kontrolirane studije tek trebaju postići podudaranje koje obuhvaća osim dobi i spola i također razmatra ulogu zajedničkih socioekonomskih i genetskih čimbenika u prognozi ove jedinstvene skupine. Uz to, kvalitativni aspekt psiholoških stresora povezanih sa životombubregdonacija je tek nedavno postala očita i predstavlja još jedan aspekt predviđanja hipertenzije koji nije istražen ili primjereno usklađen u prethodnim ispitivanjima i studijama [21-24].

3. Prevalencija postdonacijske hipertenzije u živih darivatelja bubrega

Literatura o incidenciji i prevalenciji hipertenzije u godinama nakon životabubregdonaciju uglavnom karakterizira nedosljednost u dizajnu studija i rezultatima [12]. Dok je većina tih radova ocijenjenabubregdavatelja retrospektivno kao skupine, malo je podataka prikazano o kliničkim parametrima prije davanja, uključujući status pušenja, kardiovaskularnu sposobnost ili obiteljsku povijest.

Među tim studijama postoji velika varijabilnost u vremenskoj točki nakon donacije u kojoj se krvni tlak procjenjuje i prijavljuje. Kriteriji isključenja razlikuju se između studija, povremeno, uključujući pojedince s hipertenzijom prije davanja ili podskupine sa statistički značajnom varijabilnošću krvnog tlaka prije davanja [16, 25]. Nedostatak kohezivnosti u donorskim kohortama objavljene literature dovodi do značajnog stupnja nesigurnosti u generalizaciji podataka. Često je veličina kohorte unutar ovih studija mala, ometena gubitkom praćenja, što je samo po sebi oblik pristranosti kao što je gore istaknuto [26, 27]. U tim studijama postoji značajna varijacija karakteristika donora. Osobito relevantno za manje studije, usporedba s kontrolama koje odgovaraju dobi i spolu postaje izazovna za analize podskupina.

Definicija i robusnost dijagnoze hipertenzije variraju, pri čemu se neke studije uvelike oslanjaju na popise lijekova, a samo jedna studija istražuje korištenje ambulantnih mjerenja krvnog tlaka (ABPM) u dijagnozi hipertenzije. Holscher i sur. procijenili su više od 41 000 bolesnika s relativno kratkim razdobljem praćenja od dvije godine podijeljenim u blokove iz kojih je korištena statistička procjena da se dođe do dijagnoze hipertenzije s obzirom na značajne nedostatke podataka [19]. Identificirali su eksponencijalni porast prevalencije hipertenzije nakon dvije godine, ali su svoju dijagnozu temeljili na podacima koje su objavili centri, a ne na objektivnim mjerama krvnog tlaka. Usporedno, Yadav et al. proveli su prospektivnu opservacijsku studiju na manjoj skupini od samo 51 pacijenta od kojih su većina bile žene koje su praćene samo tri mjeseca, ali su koristile ABPM [18, 27]. Druga studija Holschera i suradnika, izvedena iz američkog ispitivanja WHOLE-Donor, uvelike se oslanjala na upotrebu dijagnoze hipertenzije koju su sami prijavili i nije koristila osnovne objektivne mjere krvnog tlaka u izračunu prevalencije nakon donacije.

Ova je studija izvijestila o omjeru rizika od 1,19 (p=0:04), za ishod samoprijavljene hipertenzije među donorima u usporedbi sa zdravim kontrolnim osobama [28]. Podaci iz prethodnog ispitivanja iz populacijske studije korišteni su kao surogat marker za ishod hipertenzije među općom populacijom. Ponderiran je prema dobi, rasi i spolu, ali nije potvrđen da odgovara detaljnijim zdravstvenim karakteristikama populacije donora. Među studijama, prosječna dob darivanja značajno varira, dopuštajući široke granice pogreške [25, 29]. Dodatno, kao što je prethodno objašnjeno, nepostojanje istinski usporedive kontrolne skupine koja zadovoljava odgovarajući prag iz kojeg se mogu izvući zaključci o prirodnoj povijesti životabubregdonacija stvara značajnu nejasnoću u razumijevanju nalaza studije.

Najveća značajna kontrolirana studija koja procjenjuje dugoročne ishode kod 1900 darivatelja u usporedbi sa skupinom od 30 000 kontrolne skupine koja odgovara dobi, spolu, BMI-u (indeksu tjelesne mase) i krvnom tlaku, Mjøen et al., obavještava savjetovanje o potencijalnim ishodima dugotrajnog zatajenja bubregabubregdonatori [26]. Ova studija nije izvijestila o prevalenciji hipertenzije, ali je procijenila smrtnost od svih uzroka i kardiovaskularnu smrtnost. Slijedi prilagođeni omjer rizika za smrtnost iz svih uzrokabubregdonacija, jednom prilagođena višestrukim imputacijama, bila je 1,4 (p=0:03). Treba napomenuti da se ova vrijednost uvelike razlikuje od neprilagođenog omjera opasnosti od 3,18 (p<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

Nije iznenađujuće, s obzirom na gore navedeno, da studije koje procjenjuju prevalenciju hipertenzije nakon elektivne uninefrektomije u zdravih darivatelja imaju vrlo varijabilne rezultate u usporedbi s kontrolama ili osobama iste dobi i spola iz epidemioloških studija opće populacije. Studije koje su sugerirale da postoji značajan rizik od razvoja povišenog krvnog tlaka nakon donacije krive su loš dizajn, nepostojanje značajne kontrolne skupine i mala veličina uzorka [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Među tim studijama, Thiel et al. izvijestio je o prospektivnoj švicarskoj kohorti od 1214 darivatelja s praćenjem od 10 godina i utvrdio da je u usporedbi s podacima iz Framinghama za kontrolnu skupinu koja odgovara dobi i spolu, rizik od hipertenzije nakon 1 godine bio utrostručen zabubregdonacije u usporedbi s općom populacijom [25]. Ova je studija objavila da je predviđeni rizik od razvoja hipertenzije u usporedbi sa zdravim kontrolnim osobama bio 3,64 (p < 0:001).="" unatoč="" perspektivnom="" dizajnu="" ove="" studije,="" korišteni="" su="" značajni="" nedostaci="" u="" podacima="" koji="" su="" zahtijevali="" analizu="" osjetljivosti.="" 26="" posto="" pacijenata="" je="" izgubljeno="" za="" praćenje,="" a="" ovaj="" dizajn="" studije="" nije="" isključio="" pacijente="" iz="" analize="" koji="" su="" imali="" značajno="" viši="" sistolički="" krvni="" tlak="" prije="">

Usporedno, slična ograničenja mogu se identificirati među studijama koje sugeriraju da je prevalencija hipertenzije jednaka ili manja od one koja se očekuje u općoj populaciji [17, 33–4{{10}}]. Sanchez i sur. proveli su robusnu analizu 3700 donora koji su se podudarali s kontrolama na temelju epidemioloških studija NHANES-a i izvijestili o prevalenciji hipertenzije među pretežno bijelcima darivateljima, uvelike se oslanjajući na samoprijavljivanje darivatelja. Usklađivanje provedeno u ovoj studiji nije uključivalo snažne kriterije isključenja među kohortom NHANES. Kao takvi, podaci su izvještavali o populacijskoj statistici među skupinama iste dobi, ali im je nedostajala intenzivna podskupina koja se sastoji od kontrola s drugim osnovnim značajkama koje bi ih učinile usporedivima s donorima. Utvrdili su da je prevalencija hipertenzije znatno manja od one koja se očekuje od kontrolne skupine iste dobi, što je nalaz koji je teško generalizirati s obzirom na gore navedena ograničenja. U ovoj studiji provedene su analize podskupina koje su utvrdile da incidencija hipertenzije uvelike ovisi o nakupljanju čimbenika rizika uz uninefrektomiju. Važno je napomenuti da su se pacijenti koji su razvili hipertenziju nakon donacije kategorički razlikovali od onih koji nisu. Bili su stariji, obično su bili pušači s višim indeksom tjelesne mase i višim vrijednostima kreatinina i kolesterola nakon donacije. Srednji početni krvni tlak u bolesnika koji su razvili hipertenziju bio je viši nego u onih koji nisu razvili hipertenziju nakon 50 godina. Dodatno, nagib porasta krvnog tlaka tijekom radnog vremena bio je strmiji za one koji su razvili hipertenziju za malu, ali statistički značajnu granicu od 0,9 mmHg/dekadi (p <>

Tijekom razdoblja od četrdeset i pet godina, kod svih pacijenata identificiran je progresivan porast krvnog tlaka. U onih koji su postigli hipertenziju, zabilježena je stopa povećanja sistoličkog tlaka od 2,9 mmHg po desetljeću, u usporedbi sa stopom povećanja od 2 mmHg po desetljeću među nehipertenzivnim pacijentima. Progresivni porast krvnog tlaka ranije je pokazan među odraslima i pripisivan je fenomenima povezanim sa starenjem, genetskim i okolišno-mentalnim čimbenicima te vaskularnom remodeliranju.

Temeljne karakteristike ovih pacijenata bile su različite, s višim krvnim tlakom utvrđenim među osobama s višim BMI (p < 0:001),="" pušačima="" (p="">< {{7="" }}:001),="" stariji="" davatelji="" (p="">< 0:001),="" niža="" procijenjena="" brzina="" glomerularne="" filtracije="" (egfr)="" (p="">< 0:001)="" i="" rođaci="" u="" prvom="" koljenu="" primatelja="" (p="">< 0:="" 001).="" osim="" toga,="" ovo="" je="" istraživanje="" pokazalo="" da="" je="" rizik="" od="" hipertenzije="" pogoršan="" kumulativnom="" prisutnošću="" ovih="" sinergističkih="" čimbenika="">

Među najopsežnijim studijama, Saran et al. sugerirali su da je skupina davatelja uparena s epidemiološkim podacima iz studija NHANES III i Whickham pokazala statistički značajan trend prema većoj prevalenciji hipertenzije tijekom vremena, osobito nakon dobi od 60 godina [32]. S obzirom na to da se ova publikacija odnosila na malu skupinu pacijenata procijenjenih između 1963. i 1982. godine, nalaze iznesene u ovom radu teško je primijeniti na trenutnu kliničku praksu [32].

Ključna meta-analiza objavljenih studija o donorima koju je proveo Boudville zaključila je da je tijekom vremena uočen prosječan porast sistoličkog krvnog tlaka od 5 mmHg kod donora za razliku od kontrolne skupine. Nakon što su procijenili četrdeset i osam radova koji su obuhvatili više od 5000 pacijenata, autori su spomenuli da je sigurnost ovog nalaza dosljedno ometana lošim dizajnom studije, nepotpunim praćenjem i malim pojedinačnim studijama s promjenjivim krajnjim točkama i kriterijima isključenja [12].

Jedan dosljedan nalaz u literaturi je izvjesnost da manifestacija hipertenzije nije jednodušni fenomen. Ponavljano, uočena je tendencija prema hipertenziji koja prevladava u etničkih manjina, darivatelja s višim BMI, muškaraca i starijih darivatelja longitudinalno tijekom vremena [2, 19, 34, 35, 41]. Iako je ovaj učinak vjerojatno jednak očekivanom porastu krvnog tlaka unutar ove skupine tijekom vremena, moguća je prenapuhana prevalencija među darivateljima, ali je izazovno kvantificirati ili uvjerljivo dokazati s obzirom na trenutnu količinu dokaza. Međutim, važno razmatranje uključuje malu studiju koju su proveli Doshi i sur., provedenu na 100 afroameričkih darivatelja u kojoj su svi darivatelji genotipizirani za mutacije gena APOL1 i stratificirani prema riziku [42]. Iako se vjeruje da su homozigotni donori najpatogeniji genotip APOL1, studija je utvrdila da je rizik od postdonacijske hipertenzije među tim pacijentima bio ekvivalent nižem riziku genotipskih varijacija.

Nekoliko studija koje su imale odgovarajuću snagu za procjenu podskupina unutar kohorte davatelja također se složilo da je hipertenzija prevalentnija među rođacima i partnerima primatelja presađenog bubrega, što ukazuje na društveni ili genetski fenomen koji može doprinijeti utvrđenim ishodima [19].

Važno je napomenuti da druge studije na ljudima koje mogu pružiti uvid u prevalenciju hipertenzije uključuju analize podskupina pacijenata s bubrežnim tumorima mlađih od 75 godina koji imaju ili radikalnu nefrektomiju ili terapiju koja štedi nefron. Kao izravno usporedive skupine, postoji sklonost hipertenziji među osobama s radikalnom nefrektomijom [43].

Za razliku od prirode studija na ljudima, kliničko-biokemijska kontrolirana studija objavljena na životinjskom modelu uninefrektomije s praćenjem tijekom razdoblja od 18 mjeseci poduprla je nalaze o statistički značajnoj prevalenciji hipertenzije među mužjacima nefrektomiranih štakora u odnosu na nenefrektomirane mužjaci. U ovoj studiji, bubrežno rukovanje soli i diureza činili su se znatno boljim među ženkama štakora u usporedbi s mužjacima štakora. Unatoč zamkama studija na životinjama, nalazi ovog rada služe kao alat za modeliranje u nedostatku jasnog odgovora među studijama na ljudima [44].

Sveukupno, razumno je zaključiti iz literature da je prevalencija hipertenzije među darivateljima vjerojatna, barem istom stopom kao što se očekuje među podudarnim kontrolama u prvom desetljeću nakon davanja. Izvan ovog vremenskog okvira podaci su sve nejasniji zbog značajnih praznina u praćenju. Također je malo vjerojatno da će ova stopa biti ujednačena među svim darivateljima, ali može ovisiti o slučajnim promjenjivim i nepromjenjivim čimbenicima rizika uključujući rasu, dob, spol, krvni tlak prije donacije i BMI.

4. Potencijalni mehanizmi postdonacijske hipertenzije u živih darivatelja bubrega

Hipertenzija je često povezana s kroničnom bolešću bubrega preko složenih, višestupanjskih mehanizama koji uključuju rukovanje vodom i soli, disfunkciju endotela, aktivaciju RAAS i hiperaktivnost živčanog sustava [46]. Do određenog stupnja, poremećaj ovih koraka vjerojatno je uzrokovan već postojećim bolestima, kojih uglavnom nema među zdravim darivateljima bubrega u usporedbi s općom populacijom.

Popularno objašnjenje hipertenzije među živim darivateljima bubrega odnosi se na teoriju "broja nefrona". Ova teorija objašnjava da je rizik od razvoja hipertenzije obrnuto proporcionalan aktivnom broju nefrona (Slika 1) [47]. Mehanizam kojim broj nefrona doprinosi hipertenziji slabo je poznat. Iako je ovaj fenomen identificiran na modelima štakora, prava učestalost i mehanizam hipertenzije među živim darivateljima bubrega ostaju nejasni i vjerojatno su ublaženi adaptivnim odgovorom u preostalom bubregu. Sažetak trenutnih dokaza dan je u tablici 1.

Nakon donacije bubrega, strukturna analiza preostalog bubrega ukazuje na niz važnih adaptivnih promjena. To prije svega uključuje značajnu hipertrofiju i obdarenost parenhima bogatog nefronima. Drugo, uočena je adaptivna benigna hiperfiltracija i povećan minutni volumen [48-50]. Ovi mehanizmi sugeriraju da broj nefrona ne mora biti značajna odrednica hipertenzije među darivateljima.

Ovo povećava mogućnost fenomena "drugog pogotka", koji se oslanja na superdodani inzult nakon nefrektomije [48]. Ono što je jasno iz literature jest da su živi darivatelji bubrega heterogeni u svojim osnovnim karakteristikama. Treba napomenuti da viši osnovni krvni tlak, povišen BMI, starija dob i određeno etničko podrijetlo povećavaju putanju krvnog tlaka nakon donacije. Ovo sugerira da među zdravim pojedincima koji su bili podvrgnuti elektivnoj uninefrektomiji, stvaranje hipertenzije je potaknuto specifičnim mehanizmima koji su u interakciji s adaptivnim kardiovaskularnim remodeliranjem, a ne izravno povezanim s donacijom.

Životinjski modeli pružili su dokaze o smanjenoj učinkovitosti rukovanja solju i pokazali su da je krvni tlak u nefrektomiziranim životinjskim modelima osjetljiv na sol [51]. U ovoj studiji štakora starih 3- tjedana koji su randomizirani na lažne operacije ili operacije uninefrektomije, razdoblje od 6-8 tjedana studije korišteno je s drugim slojem randomizacije na dijetu s visokim ili normalnim unosom soli. Ova je studija pokazala da je incidencija hipertenzije bila najveća među pretežno muškim štakorima s jednom nefrektomijom koji su bili izloženi visokom unosu soli. Dodatno, relativni nedostatak 11 beta-hidroksilaze identificiran u modelima štakora potencijalno predstavlja alternativni mehanizam objašnjenja [52]. U ovoj studiji, štakori stari 8- tjedana bili su randomizirani ili na lažne operacije ili na operacije uninefrektomije nakon čega je uslijedilo razdoblje praćenja metabolita aldosterona, proteina i kortikosteroida. Ovi modeli sugeriraju da je nastanak hipertenzije odvojen događaj od jednostavnog strukturnog oštećenja glomerula i ukazuje na to da uninefrektomija nije izravni uzrok hipertenzije, već umjesto toga rezultira nizvodnim mehanizmima koji povećavaju krvni tlak [53].

S obzirom na dokaze o heterogenosti u pojavi hipertenzije među darivateljima i očiglednu prevalenciju hipertenzije, osobito među muškarcima, latinoameričkim i crnim darivateljima, pojava hipertenzije nakon donacije bubrega vjerojatno je samo djelomično povezana sa strukturnim i funkcionalnim prilagodbama. Vjerojatno postoji genetska ili epigenetska komponenta koja ispunjava "drugi pogodak", što tek treba u potpunosti razjasniti.

5. Komplikacije postdonacijske hipertenzije u živih darivatelja bubrega

U općoj populaciji, nekontrolirana hipertenzija ima snažan uzročni učinak na ishode krajnjeg oštećenja organa, osobito kardiovaskularnu smrtnost, teret polifarmacije, zatajenje bubrega u završnom stadiju i proteinuriju [54]. Slično gore navedenom, prirodna povijest hipertenzije u živih darivatelja bubrega nije u potpunosti razjašnjena, a ishodi navedeni u literaturi su nedosljedni. Neke studije sugeriraju da su dugoročni ishodi uninefrektomije korisni za mortalitet i da nema razlike u odnosu na opću populaciju, dok druge sugeriraju značajan trend prema povećanom morbiditetu i mortalitetu.

Mjøen i sur. izvijestili su da su kumulativni mortalitet od svih uzroka i kronična bubrežna bolest prenapuhani među darivateljima [45]. Međutim, uloga same hipertenzije kao čimbenika u ovoj sklonosti nije jasna. Ova je studija usporedila više od 1500 donora s 30 000 zdravih kontrolnih osoba prema različitim kriterijima. Protokol usklađivanja studije bio je vrlo robustan i uključivao je pažljivo isključivanje kontrola na temelju zdravstvenih karakteristika koje bi ih spriječile da postanu živi darivatelji bubrega. Važno je napomenuti da je kontrolna skupina imala stroge kriterije za isključivanje BMI, krvnog tlaka i dobi. Posljedično, korištena kontrolna skupina vjerojatno je bila vrlo usporediva s populacijom donora. Studija je objavila da je omjer rizika prilagođene smrtnosti od svih uzroka među darivateljima bio 1,4 (p=0:03). Dodatno, prilagođena Coxova regresijska analiza završnog stadija bubrežne bolesti nakon višestrukih imputacija iznosila je 11,38 (p manje od ili jednako 0:001) za davatelje u usporedbi s kontrolama. Važno je da je ova analiza podskupine usporedila 31 pacijenta s 34522 kontrolne skupine. Unatoč velikoj statističkoj značajnosti, valjanost ovog nalaza teško je prenijeti u praksu.

Epidemiološki podaci pokazuju da je kardiovaskularna bolest globalna pandemija izravno povezana sa smrtnošću [45]. Nasuprot tome, dugoročne studije sugeriraju da malignost nadmašuje kardiovaskularne bolesti kao vodeći uzrok smrti kod živih darivatelja bubrega [55]. Brojne studije nastavile su postulirati da je uloga hipertenzije vjerojatno aspekt adaptivne fiziološke promjene, ali prihvaćaju da postoji odgovarajuća neizvjesnost o dugoročnim ishodima što je potaknuto ograničenjima studije [56-60].

Dobro je poznato iz robusnih kardiovaskularnih studija da nakon uninefrektomije dolazi do značajnih fizičkih prilagodbi, uključujući remodeliranje srca koje karakterizira statistički značajno povećanje mase ventrikula među darivateljima u usporedbi s kontrolnom skupinom [58]. Međutim, uloga ovoga može se pokazati reprezentativnom za adaptivne fenomene, a ne neposredno patogene.

Dokazi upućuju na to da se kardiovaskularni mortalitet u donora ne razlikuje od smrtnosti u općoj populaciji u prvom desetljeću nakon doniranja, što sugerira da remodeliranje srca i kardiovaskularne prilagodbe možda nemaju težinu kliničke važnosti [61]. Dodatno, višestrukom logističkom regresijom utvrđeno je da pojava hipertenzije slabo korelira s brzinom glomerularne filtracije, pušenjem i proteinurijom [33].

Međutim, važno je spomenuti da bi ovo otkriće moglo biti ublaženo pristranošću odabiranja koja je nametnuta literaturi zbog iskonski zdravih darivatelja u usporedbi s populacijom iste dobi i spola, čineći generalizaciju ovih nalaza uvelike pogrešnim.

6. Liječenje i prevencija postdonacijske hipertenzije u živih darivatelja bubrega

Živo darivanje bubrega povezano je s opsežnim nizom procjena i savjetovanja potencijalnih darivatelja. Procjena i savjetovanje prije doniranja moraju se razvijati u skladu s razvojem svijesti o daljnjim posljedicama doniranja bubrega, uključujući fizičke i psihičke elemente. Iako postoje studije koje procjenjuju rizik od depresije nakon transplantacije bubrega, nedvojbeno postoji koegzistirajuća psihosocijalna korist od transplantacije bubrega. Ovi psiho-socijalni elementi i njihov učinak na tjelesnu dobrobit darivatelja tek treba biti razmotren. Identificirana je sklonost hipertenziji unutar određenih podskupina unutar populacije donora, što može, ali i ne mora imati naknadne posredne učinke na smrtnost od kardiovaskularnih bolesti. Kao takvo, odgovarajuće doniranje bubrega mora biti popraćeno snažnim probirom potencijalnih darivatelja na hipertenziju i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti. To ne bi trebalo nužno predstavljati prepreke darivanju, već bi se trebalo koristiti za informiranje potencijalnih darivatelja o rizicima na cjelovit način.

Dokazi upućuju na to da uninefrektomija nije jasno čimbenik rizika za razvoj de novo hipertenzije za sve davatelje. Čini se da je ishod hipertenzije krajnji rezultat sinergističkih učinaka donacije bubrega s promjenjivim i nepromjenjivim čimbenicima rizika. Kao takvo, savjetovanje prije donacije trebalo bi uključivati ​​kalkulator rizika kako bi se potencijalnim darivateljima pružile odluke utemeljene na dokazima.

Razvoj hipertenzije i kardiovaskularne smrtnosti, sličan onom u općoj populaciji, vjerojatno je potaknut kombinacijom promjenjivih i nepromjenjivih čimbenika. Donatore treba savjetovati o ograničenju soli i praćenju krvnog tlaka kod kuće. S obzirom na nesigurnost prikazanu u podacima o dugoročnim posljedicama hipertenzije među darivateljima, nejasno je koji ciljni krvni tlak treba preporučiti.

Čimbenike rizika koji se mogu mijenjati, poput pušenja i povišenog BMI-a, koji ometaju zdravlje i dobrobit bolesnika i čini se da pridonose hipertenziji, treba razmotriti, iako se sami po sebi ne bi trebali smatrati kontraindikacijom za doniranje [62]. Starije davatelje treba savjetovati o očito povećanoj vjerojatnosti razvoja hipertenzije. Dodatno, s obzirom na nalaz povećane kardiovaskularne smrtnosti i smrtnosti od svih uzroka tijekom vremena, trebalo bi uvesti dulje praćenje darivatelja kao dio kliničke prakse, osobito među muškarcima, onima koji su stariji, onima koji pripadaju etničkim manjinskim skupinama, onima koji pušača i onih s višim BMI-om u vrijeme davanja [26]. Medijan vremena do dijagnoze hipertenzije prema Sanchezu i sur. bilo 15 godina. Kao takvo, potrebno je dugoročno praćenje ovih kasnih kardiovaskularnih događaja.

Vrijedno je napomenuti da prema standardnom opisu darivatelji bubrega ne spadaju u kategoriju koja je uistinu usporediva s kontrolnom skupinom koja odgovara dobi i spolu u općoj populaciji. S obzirom na to da hipertenzija može predstavljati krajnji proizvod adaptivnog procesa kod pojedinca koji očito nije izložen većem riziku od kardiovaskularne smrtnosti, neke su studije pretpostavile da je razuman stupanj permisivne hipertenzije vjerojatno prikladan, a ne intenzivna kontrola krvnog tlaka [63]. ].

Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se odredila prevalencija hipertenzije među darivateljima bubrega, posebno s obzirom na promjene u pristupu identifikaciji, odabiru i upravljanju darivateljima. Jedna takva studija koja bi mogla rasvijetliti ulogu uninefrektomije u ishodu hipertenzije mogla bi uključivati ​​analizu primatelja od donora koji razviju de novo hipertenziju nakon donacije. To može ukazivati ​​na fenomen specifičan za davatelja koji je odgovoran za nastanak hipertenzije.

7. Zaključak

Ostaje značajna neizvjesnost u vezi s prevalencijom, patofiziologijom, komplikacijama i liječenjem hipertenzije nakon donacije živog bubrega. Nije jasno postoji li ili ne značajan rizik od hipertenzije kod darivatelja u usporedbi s općom populacijom. Čini se jasnim iz dokaza da je sklonost hipertenziji heterogeni fenomen koji utječe na donatore u različitim stupnjevima i može biti povezan s etničkom podrijetlom, dobi, vremenom od transplantacije i BMI.

Mehanizmi koji pokreću hipertenziju vjerojatno su neumoljivo povezani s bubrežnim rukovanjem solju i nedostatkom broja nefrona kontekstualiziranih individualnim karakteristikama i slično je vjerojatno da su dio adaptivnog procesa nakon uninefrektomije. Dugoročne posljedice hipertenzije među darivateljima ostaju nejasne.

Sve u svemu, može doći do malog do skromnog povećanja krvnog tlaka nakon donacije, što je očitije u određenim podskupinama darivatelja, ali je valjanost ovih nalaza dosljedno ometana nepostojanjem značajne kontrolne skupine, značajnom pristranošću, mala veličina uzorka, retrospektivni dizajn i loše praćenje. Dodatno, ova sklonost razvoju de novo hipertenzije vjerojatno se oslanja na složeno međudjelovanje nefrektomije kontekstualizirano pojedinačnim čimbenicima rizika. Čini se da među tim pacijentima rizik od razvoja hipertenzije rezultira značajnim kardiovaskularnim remodeliranjem. Čini se da ovi ishodi trenutačno nemaju značajan utjecaj na kliničke ishode, ali potrebni su daljnji dugoročni podaci kako bi se ovo pitanje konačno riješilo.

Reference

[1] N. Hill, S. Fatoba, J. Oke, et al., "Globalna prevalencija kronične bolesti bubrega – sustavni pregled i meta-analiza," Plos One, sv. 11, br. 7, str. e0158765, 2016.

[2] P. Delaney, L. Weekers, B. Dubois, et al., "Ishod živog davatelja bubrega," Nephrology Dialysis Transplantation, sv. 27, br. 1, str. 41–50, 2012.

[3] E. Nemati, B. Einollahi, M. Lesan Pezeshki, V. Porfarziani i M. Reza Fattahi, "Utječe li transplantacija bubrega s preminulim ili živim darivateljem na preživljavanje presatka?", Nephro-Urology Monthly, sv. 6, br. 4, str. e12182, 2014.

[4] MI Bellini, AE Courtney i JA McCaughan, "Living Donor Kidney Transplantation Improve Graft and Recipient Survival in Patients with Multiple Kidney Transplantation," Journal of Clinical Medicine, sv. 9, br. 7, članak 2118, 2020.

[5] ODT Clinical - NHS krv i transplantacija, živo darivanje, 2020., lipanj 2020.

[6] Nacionalna zaklada za bubrege, Statistika o doniranju i presađivanju organa, 2020., lipanj 2020.

[7] G. Chertow, N. Levin, G. Beck, et al., "Dugoročni učinci česte hemodijalize u centru", Journal of the American Society of Nephrology, sv. 27, br. 6, str. 1830– 1836, 2016.

[8] H. Informacije, H. Statistika, K. Države, K. Države, T. Centar i N. Zdravlje, Statistika bolesti bubrega za Sjedinjene Države|NIDDK, Nacionalni institut za dijabetes i probavne i bubrežne bolesti, 2020., lipanj 2020.

[9] E. Tang, A. Bansal, M. Novak i I. Mucsi, "Ishodi prema izvješćima pacijenata kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću i presađenim bubregom—dio 1," Frontiers in Medicine, sv. 4. 2018.

[10] R. Chan, R. Brooks, J. Erlich, J. Chow i M. Suranyi, "Učinci gubitka uzrokovanog bolešću bubrega na dugotrajnu depresiju i kvalitetu života pacijenata na dijalizi: pozitivan učinak kao posrednik, " Clinical Journal of the American Society of Nephrology, sv. 4, br. 1, str. 160– 167, 2009.

[11] K. Wadhwa i O. Kayes, "Doniranje bubrega uživo: koje su naše etičke odgovornosti?", Trends in Urology & Men's Health, sv. 4, br. 2, str. 25–28, 2013.

[12] N. Boudville, G. Ramesh Prasad, G. Knoll, et al., "Meta-analiza: rizik od hipertenzije kod živih darivatelja bubrega", Annals of Internal Medicine, sv. 145, br. 3, str. 185– 196, 2006.

[13] D. Segev, "Perioperativni mortalitet i dugoročno preživljavanje nakon donacije živog bubrega", JAMA, sv. 303, br. 10, str. 959, 2010.

[14] M. Bellini, R. Wilson, P. Veitch, et al., "Hiperamilasemija nakon nefrektomije živog darivatelja nije povezana s boli," Cureus, sv. 12, br. 5. 2020.

[15] N. Ohashi, S. Isobe, S. Ishigaki, et al., "Učinci unilateralne nefrektomije na krvni tlak i njegov cirkadijalni ritam," Internal Medicine, sv. 55, br. 23, str. 3427-3433, 2016.

[16] R. Hakim, R. Goldszer i B. Brenner, "Hipertenzija i proteinurija: dugotrajne posljedice uninefrektomije kod ljudi", Kidney International, sv. 25, br. 6, str. 930–936,1984.

[17] T. Yasumura, I. Nakai, T. Oka, et al., "Iskustvo sa 247 slučajeva nefrektomije povezanih živih darivatelja u jednoj ustanovi u Japanu," The Japanese Journal of Surgery, sv. 18, br. 3, str. 252–258, 1988.

[18] M. Abomelha, S. Assari, A. Shaaban, K. al-Otaibi i M. Kourah, "Iskustvo s nefrektomijom živog darivatelja: procjena 200 slučajeva," Annals of Saudi Medicine, sv. 13, br. 5, str. 416–419, 1993.

[19] C. Holscher, S. Bae, A. Thomas, et al., "Rana hipertenzija i dijabetes nakon donacije živog bubrega: Nacionalna kohortna studija", Transplantacija, sv. 103, br. 6, str. 1216– 1223, 2019.

[20] D. Conan, R. Glynn, P. Ridker, J. Buring i M. Albert, "Socioekonomski status, progresija krvnog tlaka i incidentna hipertenzija u potencijalnoj kohorti ženskih zdravstvenih djelatnika," European Heart Journal, sv. . 30, br. 11, str. 1378– 1384, 2009.