Reverzibilni Pisa sindrom izazvan piribedilom u bolesnika s demencijom Lewyjevih tjelešaca

Sažetak:

Pisa sindrom (PS) je prvi put opisan kao nuspojava liječenja neurolepticima kod pacijenata sa shizofrenijom. Nakon prvog opisa, PS je prijavljen kod pacijenata na antagonistima dopaminskih receptora, inhibitorima kolinesteraze i antidepresivima. PS je također bio povezan s neurodegenerativnim bolestima kao što su Alzheimerova bolest, multipla sistemska atrofija i demencija Lewyjevih tjelešaca (DLB).

Kliknite za cistanche herba za Parkinsonovu bolest

Dopaminergičko liječenje Parkinsonove bolesti (PB) također može dovesti do PS-a u bolesnika s PB-om. Ovdje prikazujemo pacijenta s vjerojatnim DLB-om koji je razvio PS nakon početka liječenja piribedilom. Nakon prestanka uzimanja piribedila, PS je potpuno nestao. Želimo istaknuti da PS povezan s dopaminergičkim liječenjem može biti reverzibilan, a kao i drugi agonisti dopamina, piribedil ima potencijal izazvati PS u bolesnika s parkinsonizmom.

Ključne riječi: Parkinsonizam, Pisa sindrom, piribedil, agonisti dopamina

Uvod

Pisa sindrom (PS), kamptokormija, antekolis i skolioza česte su i onesposobljavajuće posturalne deformacije koje se viđaju u bolesnika s Parkinsonovom bolešću (PD) i atipičnim parkinsonizmom (1). PS, također poznat kao "pleurototonus", rijedak je klinički entitet zbog različitih stanja, karakteriziran bočnim savijanjem trupa, što podsjeća na izgled drevnog tornja u Pisi.

Ekbom ga je prvi opisao kao nuspojavu liječenja neurolepticima kod bolesnika sa shizofrenijom (2). Nakon početnog izvješća, nekoliko tretmana, uključujući selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina, tricikličke antidepresive, inhibitore kolinesteraze, litij, antiemetike, benzodiazepine i tiaprid, navodno inducira PS (3). PS se može pojaviti u tijeku PD-a nakon početka dopaminergičkog liječenja ili spontano (4). PS je također zabilježen kod neurodegenerativnih poremećaja, uključujući Alzheimerovu bolest, višestruku atrofiju sustava i demenciju Lewyjevih tjelešaca (DLB) (5).

Bočna fleksija od najmanje 10 stupnjeva, koja se rješava pasivnom mobilizacijom ili ležećim položajem, predložena je kao dijagnostički kriterij za PS, iako nema konsenzusa (1). Ovaj nalaz razlikuje PS od skolioze jer se skolioza ne rješava (ili djelomično) u ležećem položaju. Međutim, treba imati na umu da PS može koegzistirati sa skoliozom.

Kamptokormija također potpuno nestaje u ležećem položaju, ali postoji teška fleksija (više od 45 stupnjeva) torakolumbalne kralježnice u sagitalnoj ravnini tijekom stajanja i hodanja (5,6). Ovdje predstavljamo pacijenta s vjerojatnim DLB-om koji je razvio PS nakon početka liječenja piribedilom.

Izvješće o slučaju

Ambulantno je primljena 81-godišnja djevojčica s problemima u hodu i usporenosti pokreta koji su se pojavili prije dvije godine. Članovi obitelji naveli su fluktuirajući i progresivni tijek poremećaja kognicije koji uglavnom uključuje pamćenje, pažnju i izvršne funkcije u trajanju od dvije godine. Nisu prijavljeni poremećaji spavanja "brzih pokreta očiju", halucinacije i ortostatska hipotenzija. Imala je urinarnu inkontinenciju tri godine i bila je na liječenju darifenacinom.

Prije prijema dijagnosticirana joj je "demencija i parkinsonizam" te je u drugoj ambulanti dobila donepezil 5 mg/dan, levodopu (L-dopa) plus benserazid 3x125 mg/dan i primidon 125 mg/dan. U povijesti bolesti imala je hipertenziju, kroničnu opstruktivnu plućnu bolest i depresiju, a uzimala je trandolapril, tiotropij bromid monohidrat i escitalopram. Na neurološkom pregledu imala je obostrani rigiditet i bradikineziju, pretežno na lijevoj strani.

Najistaknutiji nalaz bio je izraženi tremor u mirovanju i posturalni tremor s obje strane, pretežno na desnim gornjim i donjim ekstremitetima. Hodala je nagnuta naprijed malim koracima s manje povezanih pokreta lijeve ruke. Myersonov znak bio je pozitivan, a omentalni refleksi dlana negativni. Rezultat na ljestvici Hoehn i Yahr (H&Y) bio je 3. Kranijalna magnetska rezonancija (MR) mozga otkrila je atrofiju u bilateralnom hipokampusu, cerebelumu i frontoparijetalnom području.

Bilo je umjerenih periventrikularnih lezija bijele tvari i blagog povećanja lateralnih ventrikula. Neuropsihološka procjena pokazala je oštećenje pamćenja, izvršnih i vizuoprostornih funkcija te progresiju kognitivnog oštećenja u usporedbi s neuropsihološkom procjenom obavljenom prije dvije godine. Kliničkim, neuropsihološkim i neuroimaging nalazima, pacijentu je dijagnosticiran "vjerojatni DLB". Za njezine motoričke simptome, doza L-dope plus benserazida je povećana do 562,5 mg/dan, a započeta je terapija razagilinom od 1 mg/dan.

Nakon pet mjeseci nije bilo promjene u njezinim simptomima. Piribedil je započet u dozi od 2x25 mg/dan. Planirano je da se doza poveća na 3x50 mg/dan u 2 tjedna. Pacijent je ponovno pregledan mjesec dana kasnije zbog povećanja tremora i padova. Pregledom je uočeno značajno savijanje trupa u lijevu stranu. Razmatran je PS, a piribedil je zaustavljen. Nastavljeno je liječenje L-dopom plus benserazidom i razagilinom. Mjesec dana kasnije, PS je potpuno nestao. Informirani pristanak je dobiven od pacijenta.

Rasprava

Ovdje prikazan slučaj bio je pacijent s vjerojatnim DLB-om koji je razvio reverzibilni PS nakon početka liječenja piribedilom. Prema revidiranim kriterijima četvrtog konsenzusnog izvješća DLB konzorcija za kliničku dijagnozu vjerojatnog i mogućeg DLB-a (6), našoj je pacijentici dijagnosticiran "vjerojatni DLB" jer je imala dvije ključne kliničke značajke (fluktuirajuću kogniciju i sve spontane glavna obilježja parkinsonizma uključujući bradikineziju, tremor u mirovanju i rigidnost).

Također, nije bilo vremenskog razmaka duljeg od jedne godine između pojave kognitivnih simptoma i parkinsonizma kod pacijenta, što je kompatibilno s vremenskim obrascem simptomatologije viđenom kod DLB-a. Većina studija o kliničkim značajkama PS-a provedena je u bolesnika s PD-om, a ne u bolesnika s atipičnim parkinsonizmom. U literaturi je zabilježeno bolesnika s PD-om koji su razvili PS nakon uvođenja i modifikacije agonista dopamina, uključujući kombinacije pergolida, pramipeksola, ropinirola, piribedila i L-dope (4,7).

U nizu slučajeva koji uključuje osam pacijenata s PD-om koji su razvili PS nakon modifikacije dopaminergičkog liječenja, prijavljeno je da se PS pojavio nakon određenog razdoblja (15 dana-3 mjeseci). U ovoj studiji, većina pacijenata razvila je PS nakon povećanja doze dopaminergičkog liječenja; međutim, samo je jedan pacijent razvio PS nakon smanjenja doze. PS je bio reverzibilan i potpuno je nestao modifikacijom dopaminergičke terapije u svih bolesnika (8).

U presječnoj multicentričnoj studiji koja je uključivala velik broj bolesnika s PD-om, PS je prijavljen u 8,8 posto bolesnika (4). U toj je studiji utvrđeno da je PS povezan sa starijom dobi, dužim trajanjem bolesti, težinom bolesti, nižim indeksom tjelesne mase, liječenjem PD-a, drugim medicinskim stanjima kao što su osteoporoza i artroza, krivudavim hodom i smanjenom kvalitetom života.

Naš je pacijent bio stariji s umjerenom težinom bolesti (H&Y rezultat bio je 3). Budući da liječenje L-dopom sa značajnom dozom nije poboljšalo motoričke simptome, uključujući tremor koji je bio glavni simptom onesposobljavanja za ovog pacijenta; piribedil, koji je imao potencijal za smanjenje tremora u bolesnika s PB-om, započeo je uz pažljivo praćenje. Međutim, PS se razvio mjesec dana kasnije i pacijentica se udaljila od svoje dominantne strane parkinsonizma.

PS je potpuno nestao mjesec dana nakon prestanka uzimanja piribedila. U bolesnika s DLB-om, L-dopa se može koristiti za liječenje ozbiljne motoričke disfunkcije, čak je i nadomjesna L-dopa manje učinkovita u DLB-u nego u PD-u. U slučaju nereagiranja na L-dopu, drugi lijekovi, uključujući agoniste dopamina i inhibitore monoaminooksidaze, mogu se koristiti s oprezom jer imaju tendenciju pogoršati probleme ponašanja DLB-a (9). Ovdje prikazan slučaj naglašava da se PS također treba smatrati štetnim učinkom liječenja piribedilom u pacijenata s DLB-om. Postoje središnji mehanizmi koji igraju ulogu u razvoju PS-a. Izloženost dopaminu kao primarni čimbenik može uzrokovati PS dovodeći do povećanog odgovora u denerviranom i senzibiliziranom striatumu u predisponiranih pacijenata (10,11).

Ovu hipotezu podupiru neka istraživanja koja izvješćuju da se pacijenti s PD-om naginju od svoje dominantne strane PD-a (7,12). Međutim, objavljeno je da su se pacijenti mogli nagnuti ili nagnuti od svoje dominantne strane PD-a (gotovo 1:1), a PS izazvan dopaminergičkim lijekovima otkriven je u 15 posto pacijenata s PD-om (4). Kao rezultat toga, odnos između dopaminergičkog liječenja i razvoja PS je neizvjestan. Asimetrija tijela zbog asimetričnog oštećenja bazalnih ganglija može dovesti do predispozicije pacijenata s PD-om za PS.

Međutim, pacijenti s PD-om mogu voditi prema ili od strane koja je najviše zahvaćena PD-om, što sugerira da bi drugi mehanizmi, a ne asimetrija bazalnih ganglija, trebali pridonijeti razvoju PS-a (13). Posturalna kontrola zahtijeva integraciju senzornih informacija uključujući proprioceptivne, vizualne i vestibularne ulaze. Uz oštećenje proprioceptivnog (10) i vestibularnog sustava (11), u PS-u se pokazao i mogući deficit integracije somatosenzornih procesa (14).

Pretpostavlja se da se ti nedostaci pogoršavaju s progresijom bolesti (13). Postoje i periferni mehanizmi koji se predlažu za etiologiju PS-a. Atrofija i masna degeneracija mišića trupa, što ukazuje na lokaliziranu miopatiju paraspinalnih mišića, prikazane su na MR slikama u bolesnika s PS-om. Pretpostavlja se da su te promjene povezane s neupotrebom ili denervacijom koja je posljedica posturalne abnormalnosti (1). Popratni čimbenici PS-a kao što su degenerativna stanja kralježnice mogu pridonijeti razvoju posturalnih deformacija utječući na kost i meko tkivo (4). Bolovi u leđima česti su u bolesnika s PS-om, a posturalne promjene za ublažavanje boli u bolesnika s PD-om mogu negativno utjecati na integraciju senzornih informacija što dovodi do abnormalne sheme tijela, što potom dovodi do PS-a (1).

Nedavno je elektromiografijom u PS-u prikazan nedostatak međumišićne koherencije aksijalnih mišića, što je bilo povezano s bradikinezijom. Prema autorima, njihovi podaci podupiru hipotezu o PS kao kliničkom znaku bradikinezije (15). Pretpostavlja se da postoje kronični (CT) i subkronični (ST) tipovi bočne fleksije trupa kod PD-a. CT pokazuje blage simptome, a simptomi se postupno povećavaju kako bolest napreduje. S druge strane, ST pokazuje brzu progresiju kao i PS, a ponekad se ST može inducirati primjenom agonista dopamina (12).

Također je sugerirano da postoje i rigidnost i distonija u ST, dok postoji samo distonija u PS (12). Izvijestili smo o pacijentu s vjerojatnim DLB-om koji je razvio PS nakon prilagodbe piribedila. Potpuni oporavak PS-a nakon prestanka uzimanja piribedila naglašava važnost provjere posturalnih abnormalnosti u pacijenata s parkinsonizmom koji koriste agoniste dopamina. Preporuča se prekid dopaminergičkog liječenja započetog prije PS-a ili ponovna modifikacija liječenja prije nego što ovo držanje uzrokuje trajne promjene u leđnoj moždini i postane ireverzibilno (12).

Kako Cistanche sprječava Parkinsonovu bolest?

Cistanche je tradicionalna kineska biljka za koju se vjeruje da ima neuroprotektivna svojstva. Provedena su neka istraživanja koja sugeriraju da cistanche može pomoći u sprječavanju Parkinsonove bolesti štiteći od degeneracije dopaminergičkih neurona u mozgu.

Dopaminergički neuroni su stanice u mozgu koje proizvode dopamin, neurotransmiter koji je važan za kretanje i kognitivnu funkciju. Parkinsonovu bolest karakterizira degeneracija ovih neurona, što dovodi do smanjenja razine dopamina i razvoja simptoma poput drhtanja, ukočenosti i poteškoća s kretanjem.

Cistanche sadrži niz spojeva koji mogu pomoći u zaštiti dopaminergičkih neurona i spriječiti njihovu degeneraciju. Pokazalo se da ti spojevi imaju antioksidativno i protuupalno djelovanje, što može pomoći u zaštiti stanica od oštećenja uzrokovanih oksidativnim stresom i upalom.

Sveukupno, iako je potrebno više istraživanja kako bi se u potpunosti razumjeli učinci cistanhe na Parkinsonovu bolest, postoje neki dokazi koji upućuju na to da bi mogla imati neuroprotektivna svojstva koja bi mogla biti korisna u sprječavanju razvoja ovog stanja.

References

1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, et al. Posturalni deformiteti u Parkinsonovoj bolesti. Lancet Neurol 2011;10:538-549.

2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Novi distonički sindrom povezan s terapijom butirofenonom. Z Neurol 1972;202:94-103.

3. Suzuki T, Matsuzaka H. Pisa sindrom izazvan lijekovima (pleurototonus): epidemiologija i liječenje. CNS Drugs 2002;16:165-174.

4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C, et al. Pisa sindrom u Parkinsonovoj bolesti: opservacijska multicentrična talijanska studija. Neurologija 2015;85:1769-1779.

5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M, et al. Pisa sindrom u Parkinsonovoj bolesti: integrirani pristup od patofiziologije do liječenja. Mov Disord 2016;31:1785-1795.

6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Dijagnostika i liječenje demencije s Lewyjevim tjelešcima: četvrto konsenzusno izvješće konzorcija DLB. Neurologija 2017;89:88-100.

7. Galati S, Moller JC, Stadler C. Ropinirol-induciran Pisa sindrom u Parkinsonovoj bolesti. Clin Neuropharmacol 2014;37:58-59.

8. Cannas A, Solla P, Floris G, et al. Reverzibilni Pisa sindrom u bolesnika s Parkinsonovom bolešću na dopaminergičkoj terapiji. J Neurol 2009;256:390-395.

9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. Uloga levodope u liječenju demencije s Lewyjevim tjelešcima. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1200-1203.

10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. Patogeneza Pisa sindroma u Parkinsonovoj bolesti. Mov Disord 2014;29:1100-1107.

11. Vitale C, Marcelli V, Furia T, et al. Vestibularno oštećenje i adaptivna posturalna neravnoteža u pacijenata s Parkinsonijom s bočnom fleksijom trupa. Mov Disord 2011;26:1458-1463.

12. Yokochi F. Lateralna fleksija kod Parkinsonove bolesti i Pisa sindroma. J Neurol 2006; 253 (Suppl 7): VII17-VII20.

13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, Vitale C. Pisa sindrom u Parkinsonovoj bolesti i parkinsonizmu: kliničke značajke, patofiziologija i liječenje. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.

14. Smania N, Corato E, Tinazzi M, et al. Učinak vježbanja ravnoteže na posturalnu nestabilnost u bolesnika s idiopatskom Parkinsonovom bolešću. Neurorehabil Neural Repair 2010;24:826-834.

15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D, et al. Nedostatak međumišićne koherencije aksijalnih mišića u Pisa sindromu. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.