Dio 2: Polifenoli kao koncept dijetetske terapije za endometriozu—Trenutno mišljenje i buduće perspektive

Za više informacija kontaktirajtetina.xiang@wecistanche.com

Kliknite vezu za 1. dio:https://www.xjcistanche.com/news/polyphenols-as-a-diet-therapy-concept-for-endo-55045838.html

5. Potencijal polifenolnih spojeva u liječenju endometrioze

Sve je više istraživanja o blagotvornom učinku bioaktivnih spojeva u prevenciji kroničnih nezaraznih bolesti, uključujući kardiovaskularne bolesti i karcinome. Nekoliko je studija procijenilo odnos izmeđupolifenoli' administraciju, kao što su flavonoidi i fitoestrogeni, i rizik od raka kod žena. Grosso i sur. (2016) primijetili su da je redovita konzumacija prehrane bogate flavonoidima povezana sa smanjenim rizikom od raka dojke i jajnika [80]. U meta-analizi, Micek i sur. (2020.) otkrili su da je veći unos fitoestrogena (tj. izoflavona) hranom u obrnutoj korelaciji s rizikom od smrtnosti i ponovnog pojavljivanja raka dojke [81].Endometriozai rak dojke su stanja ovisna o estrogenu i dijele slične stanične procese poput proliferacije, invazije, neoangiogeneze, metastaza i faktora rizika povezanih s reprodukcijom. Značajne sličnosti između endometrioze i raka potiču istraživanje zaštitnog učinka prirodnih bioaktivnih molekula protiv ove bolesti [82].

Štoviše, endometrioza je povezana s kroničnim sustavnimupala, oksidativni stres, i aterogenog lipidnog profila, što dovodi do iniciranja i održavanja kardiovaskularnih bolesti [83]. Meta-analiza je pokazala linearni odnos između povećanog unosa ukupnih flavonoida prehranom i nižeg rizika od kardiovaskularnih bolesti [84]. Slični obrasci prehrane bogati bioaktivnim prehrambenim spojevima mogu imati blagotvorne učinke na endometriozu.

Specifični bioaktivni spojevi biljnog podrijetla, koji pokazuju antiproliferativne, antioksidativne, protuupalne, antiangiogene, proapoptotičke, imunomodulatorne i estrogenske modulacijske aktivnosti, mogu utjecati na različite puteve uključene u etiopatogenezu endometrioze i pružiti nove strategije za liječenje ili endometrioza koja se povlači [85,86]. Brojna pretklinička istraživanja i klinička ispitivanja u studijama endometrioze pripisala su fitokemikalijama širok raspon korisnih bioloških aktivnosti i opisala molekularne mehanizme i putove putem kojih mogu učinkovito utjecati na napredovanje bolesti [68,87]. Studije o potencijalnim terapijskim fitokemikalijama uglavnom su bile usredotočene na polifenolne spojeve.

Kliknite ovdje da saznate više detalja

Polifenoli čine veliku skupinu bioaktivnih spojeva sintetiziranih u biljkama koji su sastavni dio ljudske prehrane, naširoko priznati zbog svojih višestrukih funkcionalnih dobrobiti za promicanje zdravlja, uglavnom antioksidativnih i protuupalnih svojstava, s važnošću uendometrioza[88]. Phenol-Explorer, prva sveobuhvatna baza podataka o sadržaju polifenola u hrani (http://phenol-explorereu/) (pristupljeno 12. travnja 2021.), klasificira polifenole u šest primarnih skupina: flavonoide, lignane, nefenolne metabolite, ostale polifenole, fenolne kiseline i stilbeni. Flavonoidi koji čine najveću skupinu prehrambenih polifenola podijeljeni su u devet podskupina, uključujući antocijane, kalkone, dihidrohalkone, dihidroflavonoli, flavonoli, flavanoni, flavoni, flavonoli i izoflavonoidi (http://phenol-explorer.eu/) (pristupljeno 12. travnja 2021.). Gornja klasifikacija primijenjena je za organiziranje strukturno različitih polifenolnih spojeva kao obećavajućih kandidata za razvoj novih strategija u liječenju endometrioze. Ovaj članak opisuje profile molekularnog djelovanja polifenola koji ciljaju na složenu patofiziologiju osnovnih bolesti. Tablica 1 sažima mehanizme djelovanja polifenola i molekularne ciljeve u liječenju endometrioze.

5.1. Flakonoidi

5.1.1.Flavonoli kvercetin

Kvercetin je flavonol koji se prirodno pojavljuje i nalazi se u različitom voću i povrću kao što su luk, cvjetača, jabuke, bobičasto voće i čili papričice [89]. Kvercetin ispoljava antikancerogene učinke smanjenjem održivosti stanica raka i pojačavanjem apoptoze i autofagije putem modulacije Akt, ciljnog rapamicina kod sisavaca (mTOR) i signalnih putova HIF-1 [130]. Studija in vitro pokazala je da kvercetin inhibira staničnu proliferaciju i inducira zaustavljanje staničnog ciklusa i apoptozu u endocervikalnim staničnim linijama VK2/E6E7 i End1/E6E7. Simptomi stanične apoptoze uključivali su fragmentaciju DNA, gubitak potencijala mitohondrijske membrane i regulaciju izvanstaničnog signala regulirane kinaze 1/2 (ERK1/2), p38 mitogenom aktivirane proteinske kinaze (p38 MAPK) i AKT signalnih molekula [89].

Antiproliferativni i protuupalni učinci intraperitonealno ubrizganog kvercetina uočeni su u autoimplantiranom mišjem modelu endometrioze. Smanjenje ekspresije ciklina D1 u luminalnom i žljezdanom epitelu primijećeno je kao odgovor na injekciju kvercetina [89]. U štakora s induciranom endometriozom, primjena kvercetina značajno je smanjila veličinu implantata endometrija i razine E2 i TNF-a u serumu u usporedbi s povezanom kontrolnom skupinom. Rezultati su pokazali da je liječenje kvercetinom značajno povećalo aktivnost antioksidativnog NAD(P)H enzima kinon oksidoreduktaze 1(NOO1) i ekspresiju njegovog glavnog transkripcijskog faktora nuklearnog faktora eritroidnog 2-srodnog faktora 2(Nrf2). Studija je pokazala da kvercetin, za razliku od konvencionalnih tretmana endometrioze, ne utječe nepoželjno na proizvodnju estrogena i progesterona, naglašavajući prednost ovog spoja u odnosu na trenutno korištene lijekove. Nadalje, utvrđena je regresija lezija endometrija kao učinak pojačane autofagije putem inhibicije mTOR-a i prekomjerne ekspresije markera povezanih s autofagijom, uključujući Beclin-1 i Atg5, nakon kombiniranog liječenja kvercetinom i metforminom [90].

Povoljni učinci prirodnih aktivnih sastojaka koji utječu na glavne patofiziološke putove endometrioze prikazani u pretkliničkim modelima zahtijevaju dokaz u kliničkim ispitivanjima. Signorile i sur. (2018.) istraživali su 30 pacijentica definiranih kao stadij IV endometrioze koje su tri mjeseca liječene dodatkom prehrani koji je sadržavao npr. 200 mg kvercetina. Kliničari su procijenili smanjenje upalnog odgovora i simptoma endometrioze te njezine štetne učinke na zahvaćene organe kod pacijentica s endometriozom. Dobiveni eksperimentalni podaci dokazali su značajan učinak u smanjenju boli i drugih onesposobljavajućih simptoma bolesti kod pacijenata liječenih dodatkom prehrani. Značajno smanjenje razine PGE2 u serumu primijećeno nakon tretmana ukazuje na protuupalni potencijal dodatka. Štoviše, u liječenih bolesnica došlo je do smanjenja veličine žarišta endometrioze zbog smanjene koncentracije CA-125 u serumu, kako smatraju autori. Autori sugeriraju da su daljnja istraživanja dodataka prehrani u kombinaciji sa standardnim terapijama neophodna kako bi se uspostavile potencijalno praktične nove strategije liječenja endometrioze [91].

5.1.2.Flavoni Apigenin

Znanstvenici sugeriraju da je apigenin(4',5,6-trihidroksi flavon), prisutan u značajnim količinama u različitom voću (jabuke, grožđe, naranče) i povrću (luk, peršin, celer), pogodan za prevenciju i liječenje različitih bolesti poput dijabetesa, metaboličkih poremećaja, kardiovaskularnih i neuronskih bolesti te karcinoma [131]. Apigenin sprječava ili inhibira napredovanje bolesti sudjelovanjem u zaustavljanju staničnog ciklusa, indukciji apoptoze, protuupalnim i mehanizmima hvatanja slobodnih radikala; stoga se također predlaže kao potencijalno terapeutsko sredstvo za reproduktivne poremećaje [92]. U tom kontekstu, apigenin je smanjio proliferaciju dviju humanih endometriotskih staničnih linija na način ovisan o dozi i inducirao apoptozu inhibicijom fosforilacije proteina ERK1/2 i c-Jun N-terminalne kinaze (JNK) i povećanjem proapoptotskih proteina, uključujući BAX i citokrom c. Osim toga, stanice tretirane apigeninom nakupile su prekomjerne količine ROS-a koje su doživjele peroksidaciju lipida i stres endoplazmatskog retikuluma te su izgubile potencijal mitohondrijske membrane s povećanjem iona kalcija u citosolu [92]. U drugoj studiji, apigenin je smanjio mitogenu aktivnost, upalni odgovor i oslabio TNF- -induciranu proliferaciju stanica i COX-2/PGE2 sintezu putem inaktivacije NF-kB puta u endometriotskim stromalnim stanicama [93]. Biološki potencijal ekstrakata bogatih derivatima apigenina dobivenih iz cvjetova A. austriaca prikazan je na modelu endometrioze štakora. Najaktivnija frakcija bogata apigeninom značajno je smanjila adheziju i volumene endometrijskih implantata te razine TNF-a, VEGF-a i I-6 [94]. U skladu s rezultatima biološke aktivnosti apigenina, ovaj se flavon predlaže kao potencijalno novo terapeutsko sredstvo za prevladavanje trenutnih ograničenja u prevenciji ili liječenju endometrioze. Međutim, daljnja temeljna pretklinička istraživanja i posebno klinička ispitivanja su jako potrebna.

Baicalein

Baicalein (5,6,7-trihidroksi flavon) je flavonoid koji se dobiva iz korijena Scutellaria baicalensis Georgi, tradicionalne biljke u kineskoj biljnoj medicini [132]. Farmakološka svojstva Baicaleina, kao što su antitumorski, antibakterijski, antivirusni, antialergijski, antioksidativni i citoprotektivni učinci, nedavno su pregledana [95]. Antikancerogeni učinci, ciljni mehanizmi i signalni putovi baicaleina izazivaju sve veći interes znanstvenika. Baicalein je proučavan kod mnogih vrsta zloćudnih bolesti, uključujući rak mjehura, melanoma, prostate i dojke, kao i kod ginekoloških tumora poput raka vrata maternice i jajnika [133]. Baicalein je snažno inhibirao proliferaciju MCF-7 stanica raka dojke i inducirao apoptozu supresijom transaktivacije izazvane 17 -estradiolom [134] Druge studije in vivo otkrile su inhibicijski učinak baicaleina protiv raka vrata maternice [135]. Do sada opisani molekularni mehanizmi uključuju regulaciju staničnog ciklusa inhibicijom nekoliko ciklina ili kinaza ovisnih o ciklinu (CDK), zaustavljanje stanične proliferacije kroz Wnt/-katenin signalni put, supresiju ekspresije PD-L1 za promicanje antitumorske imunosti, kao i kao indukcija apoptoze i autofagije putem ERK/fosfatidilinozitol-4,5-bisfosfat 3-kinaze (PI3K)/Akt puta i aktivacije kaspaze [136-138]. Zbog prijavljenih antitumorskih svojstava, Jin i sur. (2017) i Ke et al. (2021.) procijenili su antiendometriotski potencijal baicaleina korištenjem stromalnih stanica ljudskog endometrija in vitro. Rezultati su pokazali da baicalein smanjuje vitalnost ektopičnih stromalnih stanica endometrija i inducira apoptozu putem NF-kB signalnog puta. Nakon liječenja baicaleinom, razina anti-apoptotskog proteina BCL-2 značajno se smanjila. Broj stanica u G1 fazi povećao se uz istovremeni pad broja stanica u S i G2/M fazama u usporedbi s netretiranim kontrolnim stanicama [95]. Novija otkrića pokazuju da baicalein smanjuje invazivnost ektopičnih stromalnih stanica endometrija, što je pokazano analizom proteina povezanih s invazijom, uključujući MMP-9, MMP-2 i membranski tip 1-matrične metaloproteinaze (MT 1-MMP)[96]. U mišjem modelu endometrioze, intraperitonealna primjena baicaleina inhibirala je rast ektopičnih lezija, smanjila MT1-MMP, proprotein konvertazu MMP (FURIN) i ekspresiju TGFB1. Prema tome, baicalein sa snažnim pro-apoptotičkim i antiinvazivnim djelovanjem može pružiti novu strategiju liječenja endometrioze, kao što su autori predložili [96]. Obećavajući pretklinički rezultati istraživanja pokazuju da je provođenje kliničkih studija o liječenju endometrioze baicaleinom opravdano i preporučljivo kako bi se dobili čvrsti dokazi o terapeutskom potencijalu baicaleina.

Wogonin

Wogonin (O-metilirani flavon), još jedan flavonoidni spoj pronađen u ekstraktu korijena Scutellaria baicalensis Georgi, prijavljeno je u pretkliničkim studijama kao antitumorsko sredstvo[97]. Antiproliferativni učinak wogonina analiziran je u staničnoj liniji T-HESC strome ljudskog endometrija i primarnim kulturama stromalnih stanica dobivenih iz biopsija endometrija žena s endometriozom. U ovim in vitro modelima, wogonin je značajno inhibirao primarnu i T-HESC staničnu proliferaciju uzrokujući zaustavljanje staničnog ciklusa u G2/M fazi i slabeći ekspresiju ERa. U mišjem modelu endometrioze, wogonin je smanjio veličinu lezije i smanjio broj stanica u stanju proliferacije, istodobno povećavajući broj apoptotskih stanica [97].

5.1.3. Izoflavonoidi Daidzein i Genistein

Izoflavoni, podskupina flavonoida pronađenih u zrnu soje, imaju sličnu strukturu kao estradiol, ali navodno pokazuju antagonistička svojstva estrogena [22]. Strukturne sličnosti zbog njihove heterocikličke fenolne strukture olakšavaju izoflavonima vezanje na estrogenske receptore ER i ER i oponašaju estrogena djelovanja [139]. Izoflavoni soje nalaze se uglavnom kao glikozidi s daidzeinom i genisteinom koji su glavni predstavnici aglikona izoflavona kojih ima u izobilju u zrnu soje, a koji se pretvaraju pomoću -glikozidaze dobivene iz bakterija koje koloniziraju tanko i debelo crijevo [140,141].

Nekoliko in vitro i in vivo studija istraživalo je učinak izoflavona na endometriozu. Izoflavonski aglikoni (DRIA) bogati daidzeinom inhibirali su staničnu proliferaciju endometrijskih stromalnih stanica u klinički relevantnim koncentracijama. DRIA su dovele do smanjene ekspresije I-6, IL-8, COX-2 i ograničene aktivnosti aromataze, kao i smanjene razine glukokortikoidima regulirane kinaze i PGE u serumu. DRIA također smanjuju broj, težinu i Ki-67 proliferativnu aktivnost lezija sličnih endometriozi u mišjem modelu endometrioze [142]. Drugo istraživanje pokazalo je da genistein uzrokuje regresiju endometrijskog implantata u modelu štakora. U prisutnosti estrogena, genistein je pokazao antagonističko estrogensko djelovanje na endometrijske implantate [98]. Rezultati studija na životinjama pokazuju da su DRIA potencijalno terapeutsko sredstvo za poboljšanje strategija liječenja endometrioze.

Klinička istraživanja pokazala su smanjen rizik od razvoja endometrioze nakon uzimanja sojinih izoflavona. Značajna korelacija između viših razina izoflavona u mokraći (genistein i daidzein) i smanjenog rizika od uznapredovale endometrioze (stadij I i IV), ali ne i rane pojave endometrioze (stadij I i II), primijećena je u studiji slučaj-kontrola koja je uključivala Japanke [ 99]. Izuzetno su potrebne buduće kliničke studije i meta-analize usmjerene na dobrobiti konzumacije proizvoda bogatih fitoestrogenima kod pacijenata s endometriozom.

Puerarin

Puerarin je primarni bioaktivni sastojak izoliran iz korijena Pueraria lobata. Ima dokazan potencijal u liječenju kardiovaskularnih bolesti, cerebrovaskularnih poremećaja, raka, Parkinsonove bolesti, Alzheimerove bolesti, dijabetesa i dijabetičkih komplikacija[143]. Puerarin je pokazao vazodilatacijski učinak aktiviranjem velikog napona vodljivosti i kalijevih kanala aktiviranih kalcijem u modelima štakora. Puerarin bi mogao značajno inhibirati dijabetičke vaskularne komplikacije smanjenjem P-selektina, lipoproteina niske gustoće i kolesterola u krvi i regulacijom ekspresije mRNA adhezijskih molekula vaskularnih stanica aorte u dijabetičkih štakora. Preventivno djelovanje puerarina protiv neurodegeneracije izazvane oksidativnim stresom pripisuje se blokiranju prekomjerne proizvodnje ROS-a i peroksidacije lipida, induciranju ekspresije nuklearnog Nrf2 proteina i aktiviranju katalaze i GSH peroksidaze te razine transkripcije i translacije heme oksigenaze 1 [143].

Puerarin se obično smatra fitoestrogenom jer se veže na estrogenske receptore i natječe se s estradiolom u ispoljavanju antiestrogenog učinka [144]. Njegova uloga u liječenju endometrioze, poremećaja ovisnog o estrogenu, dobro je razjašnjena u nekoliko studija. Puerarin je suzbio invaziju i vaskularizaciju tkiva endometrioze aktiviranog E2 smanjenjem nakupljanja MMP-9, ICAM-1 i VEGF i povećanjem razine tkivnog inhibitora metaloproteinaze 1 (TIMP-1) u primarnim endometriotskim stromalnim stanicama i u in vivo modelu korioalantoične membrane pilića [100]. Puerarin može suzbiti estrogenom stimuliranu proliferaciju endometrijskih stromalnih stanica i smanjiti transkripciju i razinu proteina ciklina D1 i cdc25A promicanjem regrutiranja ER korepresora i ograničavanjem regrutiranja koaktivatora. Istraživanje sugerira da interakcija ovisna o puerarinu između ER i korepresorskih kompleksa može biti ključna za antiestrogeni učinak puerarina, što ukazuje da bi ovaj izoflavon mogao biti potencijalni terapijski spoj za liječenje endometrioze [101]. Istraživanja in vivo pokazala su da puerarin inhibira aromatazu i COX-2 u ektopičnom endometriju, čime se smanjuju E2 i PGE2 i posljedično sprječava rast ektopičnih endometrijskih stanica [102]. Kliničke studije o potencijalu puerarina u liječenju endometrioze do danas nisu provedene.

5.1.4. Flavanoni Naringenin

Naringenin, koji se uglavnom nalazi u agrumima, poznat je po antioksidativnim, antiproliferativnim, protuupalnim i antiangiogenim svojstvima kod kroničnih i metaboličkih bolesti [145,146]. Kod karcinoma, kao što su objavile pretkliničke studije, naringenin je inducirao staničnu smrt posredovanu ROS-om i inhibirao migraciju i invaziju stanica[146,147]. Budući da je naringenin fitoestrogen, smanjuje ERo signalizaciju ometajući MAPK, PI3K i ERK1/2 signalne putove[148]. S obzirom na biološki potencijal, znanstvenici su poduzeli istraživanja kako bi procijenili meliorativnu ulogu naringenina u endometriozi.

Studije in vitro pokazale su da naringenin suzbija proliferaciju i inducira apoptozu u stanicama endometrioze smanjujući potencijal mitohondrijske membrane i stvaranje ROS-a. Apoptotski učinak naringenina uključivao je aktivaciju staničnih signalnih putova PI3K i MAPK [103]. Studija na životinjama otkrila je potencijal naringenina protiv endometrioze smanjenjem ekspresije različitih prognostičkih markera endometrioze (TAK1, PAK1, VEGF, PCNA, MMP2 i MMP-9) u endometriotskim lezijama razvijenim kod štakora. Naringenin je spriječio širenje endometrioze putem protuupalnih mehanizama moduliranjem serumske razine TNF-a, NO i proapoptotskih učinaka kao što je prekomjerna proizvodnja ROS-a i gubitak potencijala mitohondrijske membrane. Nadalje, naringenin je izazvao smanjenje Nrf2, transkripcijskog čimbenika koji kontrolira transkripciju endogenih antioksidativnih enzima, koji štite stanice od oksidativnog oštećenja i posljedičnog smanjenja citoprotektivnih gena, čime inhibiraju proliferaciju endometriotskih stanica [104]. Glavni smjer budućih studija koji su naznačili znanstvenici odnosi se na nastavak istraživanja potencijala naringenina u liječenju endometrioze primjenom uzoraka endometrija iz veće populacije endometrioznih pacijentica [104].

5.1.5. Chalcones Xanthohumol

Ksantohumol, prenilirani flavonoid, potječe iz naringenin kalkona i nalazi se u ženskim cvatovima hmelja (Humulus lupulus L.)[149]. Brojne su studije pokazale njegovu pleiotropnu kemopreventivnu aktivnost za rak zbog njegovih antiproliferativnih, protuupalnih i antiangiogenih svojstava [149]. Ksantohumol je učinkovito inhibirao razvoj endometriotskih lezija i smanjio razinu PI3K proteina u BALB/c mišjem modelu endometrioze. Štoviše, ksantohumol je smanjio gustoću mikrožila i nije negativno utjecao na organe reproduktivnog trakta, što ukazuje na njegov potencijal za selektivno liječenje endometrioze [105].

5.1.6. Flavanoli epigalokatehin galat

Epigalokatehin galat (EGCG) je glavni flavanol koji se nalazi u crnom i bijelom čaju, posebno u zelenom [150]. Ovaj spoj je dobio ogromnu farmakološku pozornost zbog svojih pretpostavljenih korisnih zdravstvenih učinaka za liječenje različitih tipova raka, na temelju njegovih antioksidativnih, antiangiogenih i antiproliferativnih svojstava [151,152]. Ex vivo studije su pokazale da EGCG potiskuje staničnu proliferaciju i inducira staničnu smrt u epitelnim stanicama endometrija iz ljudskih biopsija [119]. Zanimljivo je da je EGCG učinkovitije inhibirao staničnu proliferaciju endometrijskih stromalnih stanica nego njihovi normalni parnjaci, kao što su endometrijske stromalne stanice [152]. Studije koje su proveli Matsuzaki i Darcha (2014.) otkrile su da liječenje EGCG-om značajno inhibira proliferaciju,

migracija i invazija endometrija i endometriotskih stromalnih stanica putem inhibicije MAPK i Smad signalnih putova. EGCG je također oslabio stanično posredovanu kontrakciju kolagenskog gela prema endometrijskim i endometrijskim stanicama. Liječenje EGCG-om značajno je smanjilo ekspresiju markera SMA, kolagena-I, fibronektina (FN) i faktora rasta vezivnog tkiva (CTGF) za koje se zna da su uključeni u fibrogenezu u endometrijskim stromalnim stanicama [106]. Druga je studija pokazala da je dvotjedno liječenje EGCG-om smanjilo endometrijske lezije snižavanjem ekspresije angiogene VEGFA mRNA i povećanjem ekspresije mRNA NF-kB i MAPK1 [153]. Naknadni eksperimenti pokazali su da EGCG ima inhibitorni učinak na angiogenezu povezanu s endometriozom smanjenjem broja i veličine mikrožila i ekspresije i signalizacije VEGF-C/VEGF receptora 2 (VEGFR-2) [107]. Predlijek EGCG (pro-EGCG. EGCG out acetat) s poboljšanom stabilnošću i bioraspoloživošću pokazao je veću antioksidacijsku, antiangiogenu i inhibitornu aktivnost od EGCG-a u modelu miševa. Liječenje pro-EGCG-om rezultiralo je slabom neovaskularizacijom lezije i smanjenom koncentracijom VEGF-a u plazmi [108]. EGCG, koji ima snažne antikancerogene učinke, mogao bi predstavljati antiangiogeno sredstvo za endometriozu.

Trenutno je Kinesko sveučilište u Hong Kongu započelo kliničko ispitivanje za procjenu učinkovitosti i sigurnosti zelenog čaja kod endometrioze. U studiji će 185 pacijentica s endometriomom biti randomizirano ili u eksperimentalnu skupinu, koja će primati EGCG visoke čistoće (400 mg SUNPHENON EGCG) dva puta dnevno, ili u placebo skupinu. Primjena dodatka trajat će tri mjeseca prije planirane operacije. Promjena u veličini endometrijske lezije bit će primarni mjeren ishod studije. Nadalje, praćenje boli, kvalitete života, endometrijskih lezija prikupljenih kao biopsije, broja i gustoće neovaskulature te teških nuspojava i nuspojava predviđeno je kao sekundarni ishod (Clinical Trials.gov ID: NCT02832271).

5.2. Ostali polifenoli kurkumin

Kurkumin je polifenolni monomer ekstrahiran iz kurkume vrste Curcuma longa L. Znanstvena istraživanja sugeriraju da kurkumin predstavlja neke potencijalne terapeutske uloge kao protuupalno, antikancerogeno sredstvo i sredstvo protiv starenja [154]. Nekoliko in vitro i in vivo studija dokazalo je njegovu farmakološku aktivnost u liječenju endometrioze.

U ljudskim endometriotskim stromalnim stanicama kurkumin je oslabio TNF- -stimulirao ekspresiju ICAM-1, VCAM-1 i izlučivanje IL-6, IL-8 i MCP -1 inhibicijom aktivacije transkripcijskog faktora NF-kB [109]. Dodatno, kurkumin je smanjio proliferaciju stanica endometrija smanjenjem razine estrogena [110]. Štoviše, liječenje kurkuminom izmijenilo je morfologiju endometrijskih i endometrijskih stromalnih stanica ljudi te ometalo staničnu proliferaciju i diobu stanica. Kurkumin je zaustavio stanični ciklus u G1 fazi i inducirao apoptozu putem regulacije ekspresije VEGF u humanim endometriotičnim i endometrijalnim stromalnim stanicama [111]. Nedavna studija pokazala je da je kurkumin snažan inhibitor izlučivanja proupalnih i proangiogenih kemokina i citokina od strane stromalnih stanica izvedenih iz eutopičnog endometrija u endometriozi i iz normalnih stromalnih stanica endometrija [112].

U mišjem modelu, primjena kurkumina bila je povezana sa smanjenjem progresije endometrioze i aktivacijom apoptoze. Kurkumin je izazvao regresiju endometrioze uglavnom putem mitohondrijskog puta apoptoze posredovanog citokromom c, a apoptotski odgovori uključuju i p53-ovisne i neovisne putove. Kurkumin je djelovao kao inhibitor translokacije NF-kB i smanjio MMP-3, posredujući tako u regresiji endometrioze [113]. Osim toga, terapija kurkuminom kod miševa s endometriozom pokazala je zaštitnu ulogu protiv peroksidacije lipida i oksidacije proteina [114]. U eksperimentalnim modelima štakora, kurkumin je smanjio težinu i volumen endometrioznih tkiva na način ovisan o dozi putem regulacije ekspresije VEGF [115]. Kurkumin je inhibirao razvoj endometrioznih žarišta ometanjem gustoće mikrožila, pokazujući snažno antiangiogeno djelovanje [116]. Ukratko, kurkumin djeluje na više molekula

i stanični mehanizmi u patogenezi endometrioze, kao što su upala, pričvršćivanje i angiogeneza, koji bi mogli znatno poboljšati i olakšati liječenje endometrioze.

Zanimljivo je da je Medicinsko sveučilište u Beču regrutiralo pacijentice s endometriozom za randomizirano intervencijsko kliničko ispitivanje dodatka prehrani kurkumina pod nazivom Flexofytol, koji se daje u dvije kapsule koje sadrže 42 mg kurkumina dva puta dnevno tijekom četiri mjeseca. Kliničari su pretpostavili da će prosječni rezultat boli od početne vrijednosti do četiri mjeseca nakon početka liječenja biti primarni mjeren ishod. Kao sekundarne ishode definirali su smanjenje broja dana s bolovima, ublažavanje dispareunije, disurije, disezije te promjenu kvalitete života i spolne funkcije (Clinical Trials.gov ID: NCT04150406).

5.3. Fenolne kiseline ružmarinska kiselina

Ružmarinska kiselina, koja se nalazi u nekoliko biljaka kao što su Rosmarinus Officinalis, Salvia officinalis i Thymus sp., je fenolni spoj s različitim zdravstvenim i terapeutskim svojstvima [155,156]. Njegove antioksidativne, protuupalne, antitumorske i antiangiogene funkcije mogu biti relevantne za liječenje endometrioze. Farellin tim (2018.) procijenio je antiendometriozni potencijal ružmarinske kiseline i karnozne kiseline (fenolnog diterpena), koji se zajedno pojavljuju u ružmarinu (Rosmarinus officinalis) i običnoj kadulji (Salvia officinalis). Primijenili su kulturu stromalnih stanica ljudskog endometrija i BALB/c model s induciranim lezijama sličnim endometriotičnim. U studiji su oba spoja suzbila proliferaciju stanica i smanjila veličinu endometriotskih lezija kod miševa. Nadalje, ružmarinska kiselina pospješuje apoptozu u endometriotičnom tkivu i smanjuje unutarstanično nakupljanje ROS-a u stromalnim stanicama ljudskog endometrija [97].

5.4.Stilbenes Resv eratrol

Resveratrol je fitoaleksin polifenol, koji razne biljke prirodno proizvode kao odgovor na ultraljubičasto zračenje i gljivične infekcije [157l. Resveratrol se prirodno nalazi u mnogim biljnim vrstama, uključujući kikiriki, bobičasto voće, mahunarke i trave; međutim, najbogatiji izvori resveratrola su grožđe i crno vino. Prva znanstvena izvješća o fenomenu resveratrola predstavljena 1992. ukazala su na resveratrol kao kardioprotektivno sredstvo upućeno francuskom paradoksu i pokrenula opsežnu istraživačku aktivnost na ovom spoju [158]. Osim svojih kardioprotektivnih učinaka, resveratrol je postao dobro poznat zbog svog antikancerogenog potencijala, prvi put dokazanog nekoliko godina kasnije, što se pokazalo njegovom sposobnošću da suzbija sve faze karcinogeneze [159]. Od tada, brojne studije sugeriraju da resveratrol ima različita zdravstvena korisna svojstva, uključujući antikancerogene, protuupalne, antioksidativne, antimikrobne i antiangiogene funkcije[160]. Također može zaštititi od mnogih bolesti povezanih sa starenjem, kao što su kardiovaskularne bolesti, dijabetes, artritis i neurodegenerativni poremećaji [161].

Predloženo je nekoliko mogućih molekularnih ciljeva za zaštitne učinke resveratrola. COX-2, ključni regulator razvoja tumorigeneze i cirkulacijske homeostaze, bio je inhibiran resveratrolom u in vitro i in vivo modelima raka. Kardiovaskularne dobrobiti resveratrola odnose se na njegovo svojstvo da olakšava endotelnu proizvodnju NO, sprječavajući trombogene i aterogene procese opuštanjem vaskularnih glatkih mišićnih stanica i reguliranjem protoka krvi [161]. Sposobnost resveratrola da produži životni vijek u osnovi je aktivacije homologa 1 (SIRT1) informacijske regulacije tipa tihog parenja, histonske deacetilaze klase IⅢI odgovorne za kontrolu ekspresije gena, popravak DNK, metabolizam, odgovor na oksidativni stres, funkciju mitohondrija i biogenezu. SIRT1 štiti stanice od onkogene transformacije i djeluje na specifične mete u definiranim staničnim signalnim putovima u tumorima. Zabilježeno je da resveratrol posjeduje neuroprotektivne, antitumorske funkcije putem SIRT1 aktivacije [162].

Resveratrol se naširoko smatra inovativnim prirodnim sredstvom u alternativnoj i komplementarnoj terapiji teških stanja utječući na više ključnih putova transdukcije uključenih u napredovanje bolesti. Sugerira se da protuupalni potencijal resveratrola, uključujući inhibiciju sinteze prostaglandina, vjerojatno doprinosi prevenciji i liječenju endometrioze [163]. Terapeutski učinak resveratrola na endometriozu prvi su procijenili Bruner-Tran i sur. (2011.). Izvijestili su da resveratrol može smanjiti broj i veličinu endometrijskih lezija u modelu golog miša. Učinak resveratrola korelirao je sa smanjenom proliferacijom stanica endometrija i povećanom apoptotičkom staničnom smrću u lezijama. U in vitro studiji, resveratrol je izazvao smanjenje invazivnosti endometrijskih stromalnih stanica ovisno o koncentraciji [117]. Od tog izvješća, interes za resveratrol je značajno porastao, uključujući resveratrolove zaštitne mehanizme kod endometrioze.

U sljedećem istraživanju resveratrol je smanjio proliferaciju epitelnih stanica ljudskog endometrija i povećao apoptozu u primarnim kulturama |119]. U usporedbi s estrogenom, resveratrol je djelovao kao agonist u niskim koncentracijama, dok je imao antagonističku ulogu u visokim koncentracijama. U imunokompromitiranom mišjem modelu endometrioze, opažena je smanjena proliferacija stanica u leziji s popratnim smanjenjem epitelnih razina ERa [118]. Štoviše, nedavna studija otkrila je da liječenje resveratrolom smanjuje ekspresiju IGF-1 i HGF, ključnih molekula u rastu endometriotskih lezija i angiogenezi, u eutopičnim i ektopičnim stromalnim stanicama endometrija dobivenim od pacijenata s endometriozom [120]. Druga nedavna studija proučavala je učinak resveratrola u različitim koncentracijama na rast tkiva, angiogenezu i izlučivanje NO, te ekspresiju gena povezanih s apoptozom u ljudskom endometrijskom i endometrijskom tkivu u 3D kulturi. Srednji rast endometrijskog i endometrijskog tkiva pokazao je značajnu inhibiciju ovisnu o dozi tijekom liječenja resveratrolom. Nadalje, resveratrol je ovisno o dozi i vremenu smanjio koncentraciju NO u tkivima endometrija i endometrija. Eksperimentalni podaci također su pokazali da se ekspresija proapoptotskih gena P53, BAX, CASP3 i SIRT1 značajno povećala u tkivima endometrija i endometrija nakon liječenja različitim dozama resveratrola [121]. Studija in vitro pokazala je protuupalni učinak resveratrola koji se ogleda u supresiji MCP-1, I-6, I-8 i RANTES u ektopičnim stromalnim stanicama endometrija žena s endometriozom [122] .

Nekoliko obećavajućih dosljednih studija in vivo izvijestilo je o korisnim učincima resveratrola na endometrijske lezije na životinjskim modelima. Naime, resveratrol je svojim antiangiogenim i protuupalnim svojstvima oslabio upalni odgovor u peritonealnom okruženju i smanjio razvoj endometrioze. Inhibicijski učinak resveratrola procijenjen je korištenjem modela eksperimentalno inducirane endometrioze kod štakora. Rezultati su pokazali značajno smanjenje veličine implantata, smanjenje VEGF-a i MCP-a-1 u peritonealnoj tekućini i VEGF-a u plazmi te visoko potisnutu ekspresiju VEGF-a u endometriotskom tkivu unutar značajnih histoloških promjena u endometriotskim žarištima nakon { {3}}dnevno liječenje resveratrolom u dozi od 10 mg/kg [123]. U sličnom modelu štakora s induciranom endometriozom, učinkovitost resveratrola procijenjena je na temelju njegove sposobnosti da inhibira angiogenezu i upalu. Nakon 21-dnevne primjene, resveratrol u dozi od 60 mg/kg smanjio je područja implantata i snizio razine VEGF i MCP-1. Zanimljivo je da je terapeutski potencijal resveratrola bio usporediv s leuprolid acetatom, koji se koristi kao lijek u konvencionalnom liječenju endometrioze |124]. U drugoj studiji na modelu endometrioze štakora, resveratrol je pokazao poboljšanje učinaka na endometrijske implantate zbog svojih snažnih antioksidativnih svojstava. Nakon tretmana, znanstvenici su uočili smanjenje volumena endometriotskog implantata ovisno o dozi i povećane aktivnosti SOD i GPX u serumima i tkivima štakora [125]. U novijoj studiji, Kong i sur. (2020.) predstavili su ulogu epitelno-mezenhimalne tranzicije u patogenezi endometrioze i supresivni potencijal resveratrola unutar putova povezanih s metastazama u endometriozi. Resveratrol je inhibirao proliferaciju, migraciju i invaziju endometrijskih stromalnih stanica u in vitro kulturama i potisnuo ektopični rast endometrija u mišjem modelu endometrioze. Kongov tim primijetio je da resveratrol potiskuje epitelno-mezenhimalni prijelazni proces kod endometrioznih miševa i stanica endometrija. U tim eksperimentalnim modelima, resveratrol je smanjio ekspresiju proteina 1 (MTAl) povezanog s metastazama i transkripcijskog faktora cinkovog prsta E-box-binding homeobox 2 (ZEB2), bitnih komponenti koje pridonose metastazama promicanjem transformacije epitelnih stanica u mezenhimalne stanice [126].

Kliničari su također istraživali terapeutski potencijal resveratrola u endometriozi u nekoliko kliničkih ispitivanja. Većina kliničkih studija općenito je pretpostavljala sposobnost resveratrola da pojača djelovanje oralnih kontraceptiva u liječenju endometrioze svojim hipoestrogenim djelovanjem [164]. Maia i sur. (2012.) procijenili su prednosti kombinacije resveratrola s oralnim kontraceptivima za liječenje boli povezane s endometriozom. Pratili su učinak resveratrola kod 12 pacijenata koji nisu uspjeli postići olakšanje boli nakon liječenja oralnim kontraceptivima koji sadrže drospirenon s etinilestradiolom. Nakon dva mjeseca primjene 30 mg resveratrola uz standardnu ​​hormonsku terapiju, 82 posto pacijentica prijavilo je potpuno povlačenje dismenoreje i značajno smanjenje pojave boli. U zasebnom eksperimentu, isti su autori istraživali potencijal resveratrola za regulaciju ekspresije COX-2 i aromataze, jer je smanjenje ovih enzima značajno u prevladavanju kronične boli u zdjelici. Kliničari su analizirali ekspresiju aromataze i COX-2 u tkivu endometrija 42 pacijentice, od kojih je 26 pacijentica primalo kombinaciju resveratrola s oralnim kontraceptivom. Rezultati su pokazali da kombinirana terapija uspješno smanjuje ekspresiju aromataze i COX-2 u usporedbi sa samom hormonskom terapijom [127].

Drugo kliničko ispitivanje koje je istraživalo upotrebu resveratrola kao pomoćnog sredstva za liječenje boli pretpostavilo je randomiziranu, dvostruko slijepu, kontroliranu usporedbu resveratrola i placeba za liječenje boli povezane s endometriozom. Studija je uključivala 44 žene s laparoskopskom dijagnozom endometrioze. Istraživalo se može li 40 mg/dan resveratrola s monofaznom kontracepcijskom pilulom ublažiti rezultate boli nakon 42 dana primjene. Rezultat nije pokazao razliku između tretmana kada se uspoređuju rezultati boli između skupina nakon tretmana resveratrolom plus kontracepcijom i kontracepcijom s placebom. Sekundarni rezultati ovog istraživanja mjerili su razine CA-125 i prolaktina. Dobiveni podaci dokumentirali su smanjenje razine CA-125 u plazmi u skupinama koje su primale placebo i resveratrol, ali nisu pronašli promjene u razini prolaktina [165].

Nedavno su istraživači na Teheranskom sveučilištu medicinskih znanosti proveli eksplorativno kliničko ispitivanje koje je uključivalo 34 pacijentice s neplodnošću povezanom s endometriozom. Sudionici studije, nasumično i jednako podijeljeni u kontrolnu i terapijsku skupinu, uzimali su 400 mg resveratrola dvaput dnevno tijekom 12-14 tjedana zajedno s oralnim kontraceptivima u posljednja tri tjedna. Kliničko ispitivanje pokazalo je da resveratrol može modificirati upalni proces u endometriju žena s endometriozom. Dobiveni rezultati otkrili su smanjenje ekspresije mRNA i proteina MMP-2 i MMP-9 u tkivu endometrija, tekućini endometrija i serumu nakon tretmana resveratrolom. U zaključku, autori su naglasili potrebu za daljnjim istraživanjem učinka resveratrola na ekspresiju MMP-2 i MMP-9 u žena s endometriozom [128].

Ista skupina znanstvenika ispitivala je učinak resveratrola na ekspresiju VEGF i TNF u eutopičnom endometriju neplodnih pacijenata s endometriozom unutar implantacijskog prozora u randomiziranom istraživačkom ispitivanju. Kao i ranije, studija je uključivala 34 pacijenta, podijeljena u placebo kontroliranu skupinu i terapijsku skupinu od 17 pacijenata koji su primali 400 mg resveratrola tijekom 12 do 14 tjedana. Dobiveni rezultati pokazuju da resveratrol smanjuje ekspresiju VEGF i TNF kao markera angiogeneze i upale. Prema autorima, potrebna su daljnja klinička ispitivanja kako bi se otkrila uključenost resveratrola u različite putove kao što su angiogeneza, upala i oksidativni stres kako bi se potvrdio potencijal resveratrola kao terapijskog pristupa u liječenju endometrioze [129].

6. Zaključci i buduće perspektive

Patofiziološki mehanizmi uključeni u razvoj izrazito heterogene bolesti, poput endometrioze, još nisu u potpunosti razjašnjeni, a dostupne intervencije u liječenju trenutno su ograničene. Čini se da su nužna otkrića novih terapijskih sredstava i poboljšanja postojećih strategija liječenja. Prirodni polifenoli pokazuju profil pleiotropnog djelovanja i mogu ispoljavati antiendometrijske učinke putem sveobuhvatnih interakcija s višestrukim molekularnim ciljevima povezanim s endometriozom, kao što su stanična proliferacija, apoptoza, upala, oksidativni stres, angiogeneza i invazivnost. Štoviše, neke od ovih fitokemikalija mogu ispoljiti snažan fitoestrogenski učinak modulirajući estrogenske mreže bez izazivanja ozbiljnih nuspojava suprotno konvencionalnoj antiestrogenskoj terapiji protiv endometrioze. Dostupni rezultati nekih studija pokazuju da prirodni bioaktivni spojevi ne utječu na plodnost, reproduktivne organe i razvoj potomstva [105,108]. Osim toga, alternativni pristup terapiji endometrioze s terapijskim potencijalom sličnim konvencionalnom liječenju je jeftin i prikladan za dugoročno i sigurno liječenje pacijenata s endometriozom.

Međutim, postojeći dokazi koji upućuju na privlačnost prirodnih tvari za liječenje endometrioze pruženi su uglavnom pretkliničkim in vitro istraživanjima i studijama na životinjama. Unatoč nekoliko provedenih kliničkih ispitivanja, još uvijek nema dovoljno dokaza za preporuku primjene prirodnih strategija liječenja u svakodnevnoj kliničkoj primjeni. Osim toga, detaljni farmakokinetički i farmakodinamički podaci o primjeni mnogih polifenola još uvijek nisu dostupni; stoga su potrebna daljnja klinička ispitivanja kako bi se potvrdila učinkovitost ovih spojeva u liječenju endometrioze. Drugo značajno ograničenje je nedostatak fiziološke važnosti visokih doza polifenola koje se ne mogu postići rutinskom konzumacijom hrane, a koje se obično primjenjuju u eksperimentalnim in vitro modelima endometrioze. Štoviše, većina in vitro studija pokazala je terapeutski potencijal prirodnih polifenola bez razmatranja njihove gastrointestinalne probave i metabolizma crijevnim mikroorganizmima. Opsežan gastrointestinalni metabolizam polifenolnih spojeva utječe na njihovu bioraspoloživost i intestinalnu apsorpciju te, posljedično, na njihovu terapijsku učinkovitost u tkivima i organima. Nadalje, u kombinaciji prirodnih agenasa s konvencionalnom farmakoterapijom, studije o interakcijama bioaktivnih spojeva i lijekova obvezne su. Potrebno je poznavanje preciznih mehanizama djelovanja prirodnih spojeva u mreži nekoliko staničnih signalnih putova kod endometrioze i potrebna su daljnja istraživanja na ovu temu.

Vrijedno je naglasiti da prekomjerna konzumacija polifenola, posebno kao visoko koncentriranih dodataka izoliranih iz matrice hrane, može uzrokovati štetne zdravstvene učinke [166]. Prijavljen je smanjeni transport tiamina i folne kiseline zbog predapsorpcijskih interakcija polifenola tijekom probave u gastrointestinalnom traktu. Slično tome, značajne promjene u bioraspoloživosti nekih lijekova mogu se primijetiti zbog interakcije polifenola s prijenosnicima lijekova ili probavnim enzimima [167]. Osim toga, polifenoli mogu imati učinak keliranja željeza i smanjiti apsorpciju željeza, što dovodi do pogoršanja statusa željeza. Prethodno objavljena istraživanja pretpostavila su da izoflavoni dobiveni iz soje nepovoljno utječu na pacijentice s endometriozom i rakom dojke i endometrija osjetljivim na estrogen zbog bioloških aktivnosti sličnih estrogenu i svojstava ometanja hormona [168,169]. Međutim, najnovija klinička ispitivanja nisu potvrdila štetne učinke izoflavona i drugih fitoestrogena na žene s rizičnim i aktivnim karcinomom ovisnim o estrogenu [170,171]. Prema najnovijim izvješćima, hrana i dodaci bogati izoflavonima sigurni su čimbenici prehrane za žene u peri- i postmenopauzi i pacijentice s endometriozom [99,172].

Po našem mišljenju, terapije endometrioze na prirodnoj bazi vjerojatno neće poslužiti kao isključiva terapijska strategija i imati snažan ljekoviti učinak, ali mogu nadvladati simptome povezane s endometriozom. U kombinaciji s preciznim medicinskim metodama individualno skrojenim za prilagodbu potrebama pacijenata, prirodni spojevi mogu činiti sastavni dio i središnji smjer razvoja budućih terapijskih koncepata endometrioze.

Financiranje: Ova je publikacija sufinancirana u okviru programa poljskog Ministarstva znanosti i visokog obrazovanja: "Izvrsnost regionalne inicijative" u godinama 2019-2022(br. 005/RID/2018/19)", iznos financiranja 12 000 000 PLN Sukob interesa: Autori izjavljuju da nema sukoba interesa.