Dio Ⅰ: Kontroverze u akutnoj ozljedi bubrega: Zaključci s konferencije o bolesti bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO)

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Marlies Ostemann, et al

U 2012. godini,Bolest bubrega: Improving Global Outcomes (KDIGO) objavio smjernice o klasifikaciji i upravljanjuakutanozljeda bubrega(AKI).' Od tada su se pojavili novi dokazi koji imaju važne implikacije za kliničku praksu. Velike epidemiološke studije i profili rizika za AKI postali su dostupni kod odraslih i djece, kao što je AKI-Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI)study, '0by25 Initiative, Southeast Asia-AKI(SEA AKI) studija i Procjena svijetaAkutna ozljeda bubrega,Bubrežna angina i epidemiologija (AWARE)5 i procjena stanja u svijetuAkutna Ozljeda bubregaEpidemiology in Neonates (AWAKEN)". Učinkovitost KDIGO preporuka u prevenciji akutnih Ozljeda bubrega potvrđena je u malim randomiziranim kontroliranim ispitivanjima (RCT) s jednim centrom, kao što je Prevencija AKI (PrevAKI)' i Intervencija vođena biomarkerima za prevencijuAkutna Ozljeda bubrega(BigpAK)" studije. Osim toga, rezultati RCT-a pružili su nove podatke relevantne za nekoliko aspekata prevencije i liječenja AKI, uključujući ranu reanimaciju, terapiju tekućinom, prevenciju AKI-a povezane s kontrastom i vrijeme akutne bubrežne nadomjesne terapije (RRT) ."-13 Konačno, sada postoje dokazi iz velikih studija u različitim zemljama da korištenje KDIGOkriterija zaAkutna Ozljeda bubrega, kao dio računalnih sustava za podršku odlučivanju, može poboljšati kliničke ishode. Međutim, također je postignut značajan napredak u razvoju novih alata za dijagnosticiranje i upravljanjeAkutna Ozljeda bubrega, uključujući biomarkere, programe za potporu odlučivanju i elektronička upozorenja, koji nadilaze trenutne kriterije definicije/određivanja KDIGO-a, te zahtijevaju razmatranje za uključivanje uAkutna Ozljeda bubregasmjernice.

Cistanche protiv ozljede bubrega

Ovaj napredak nije bez kontroverzi. Usvajanje novih biomarkera bilo je heterogeno i postoje pozivi da se revidira KDIGOAkutna Ozljeda bubregastaging na temelju kreatinina i izlučenog urina, pa čak i poziva na potpuno odbacivanje KDIGO staginga.7 Tako je KDIGO u travnju 2019. održao kontroverznu konferenciju pod naslovomAkutnaOzljeda bubrega, u Rimu, Italija. Sudionici su ispitali i saželi dokaze objavljene od 2012. koji se odnose na procjenu rizika, dijagnozu i liječenje bolesnika s AKI te su dali komentare o područjima kontroverzi i dogovora. Konačni ciljevi bili su kliničkim i istraživačkim zajednicama pružiti pregled trenutnog stanja tehnike za dijagnostiku i liječenje akutnih Kidney Injury i pripremiti se za buduću reviziju smjernica iz 2012.

NOMENKLATURA I DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI

Akutna Ozljeda bubregapovezane definicije

Akutna Ozljeda bubregaikroničnibolesti bubregae(CKD) se sve više prepoznaju kao povezani entiteti koji predstavljaju kontinuum bolesti. Nacionalna zaklada za bubregeBolest bubregaSmjernice Inicijative za kvalitetu ishoda (NKF-KDOQI) iz 2002. i smjernice KDIGO AKI iz 2012. definirale su CKD kao izmjerenu ili procijenjenu brzinu glomerularne filtracije (GFR)<60 ml/min="" per="" 173="" m²,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g,="" albuminuria)="" for="">90 dana. KDIGO smjernice iz 2012. definirale su AKI kao naglo smanjenjerad bubregajavlja se tijekom 7 dana ili manje (Tablica 1). Kako bi se dovršio kontinuum, smjernica iz 2012. predložila je terminakutan bolesti bubregai poremećaji (AKB) za definiranje stanja oštećene funkcije bubrega koja ne ispunjavaju kriterije ni za AKI ni za KBB, ali imaju nepovoljne ishode i zahtijevaju kliničku skrb. Međutim, hitno je potreban konsenzus o točnim kriterijima i pokazateljima ozbiljnosti.

Budući da je dijagnozaAkutna Ozljeda bubregatreba biti povezan s odlukama uprave, a budući da promjena definicija bolesti može imati velike implikacije na epidemiologiju bolesti, argumenti za reviziju KDIGO definicije AKI-a iz 2012. trebali bi biti jaki prije nego što se predlože promjene. Nadalje, u kontekstu revizije smjernica za AKI, potrebno je rigorozno definirati nekoliko sustava klasifikacije uz stadije AKI. Oni se odnose na razlike između postojanog, prolaznog, relapsirajućeg i oporavljenog AKI; razne etiologije AKI; i AKI s početkom u zajednici naspram AKI s početkom u bolnici. Osim toga, pojavljuju se dokazi da markeri strukturalnihoštećenje bubregamogu biti povezani s klinički relevantnim ishodima i stoga identificirati potencijalno djelotvorne entitete. Za reviziju smjernica za AKI potrebno je pregledati bazu dokaza kako bi se utvrdilo predstavljaju li markeri oštećenja bubrega čimbenike rizika za AKI, definiraju li novi entitet (kao što je subklinički ili pretklinički AKI) ili ih treba uključiti u definiciju AKI. Konačno, buduće smjernice trebale bi koristiti nomenklaturu koja je precizna i usmjerena na pacijenta.

Klinička važnostAkutnabolesti bubregaetreba dodatno procijeniti. Retrospektivni kohortni podaci koji se temelje samo na promjenama vrijednosti kreatinina u serumu i s ograničenim kliničkim kontekstom sugeriraju relevantnost za akutnu bubrežnu bolest: populacija pacijenata koji zadovoljavaju laboratorijske kriterije za AKD, ali ne i CKD ili AKI je relativno velika, a ti pojedinci su se povećali rizik od incidenta i progresivne KBB,zatajenja bubrega(službeno se naziva "završni stadij bolesti bubrega") i smrt", potvrđujući potrebu za boljim definiranjem i klasifikacijom AKD-a. Nadalje, revidirana definicija i klasifikacijaAkutnabolesti bubregaemogli bi se bolje uskladiti s definicijama i klasifikacijama AKI i CKD i povezati s kliničkim liječenjem. Kao i kod odraslih, spektar AKI/AKD/CKD bi trebao biti jedinstven kod djece, a definicije bi trebale biti iste za djecu i odrasle. Posebna pozornost kod djece, kao i kod odraslih s niskom mišićnom masom, je smanjena koncentracija kreatinina u serumu, što može utjecati na dijagnozu AKI.

Procjena bubrežnog oporavka još uvijek je kontroverzna, a njezina je definicija ključna s obzirom na implikacije za pacijente i kliničare. Problemi povezani s procjenom oporavka uključuju, između ostalog, promjene u stvaranju kreatinina zbog smanjenja mišićne mase.

Napredak u dijagnosticiAkutna Ozljeda bubrega

Serumski kreatinin i izlučivanje urina i dalje su temeljne mjere zaAkutna Ozljeda bubregadijagnoza iako su njihova ograničenja dobro poznata. U budućnosti,oštećenje bubregabiomarkeri, biopsija i slikanje mogu biti korisni za određivanje stadija AKI, klasifikaciju uzroka, prognozu i liječenje. Međutim, trenutačno nema dovoljno informacija o bilo kojoj od ovih mjera da bi se opravdao dodatak definiciji AKI. S obzirom da je globalna dostupnost novih biomarkera ograničena, njihovo uključivanje u definicije bit će izazovno. Mjerenja GFR-a u stvarnom vremenu ili kinetičkog GFR-a trenutačno su istraživački alati i potrebno je više dokaza o njihovoj kliničkoj primjenjivosti (Tablica 2).

I dalje treba koristiti količinu izlučenog urina i razinu kreatinina u serumu; idealno, novoAkutna Ozljeda bubregaSmjernice bi pružile dodatna pojašnjenja o ulozi ovih mjerenja. Ako je moguće, treba utvrditi oboje. Međutim, ako mjerenja kreatinina u serumu nisu odmah dostupna, potrebno je koristiti kriterije izlaza urina.

Ostaje nejasno kako najbolje odrediti početnu vrijednostrad bubrega. Ono što čini osnovnu razinu kreatinina u serumu kontroverzno je i nedosljedno definirano. Bilo bi idealno imati prethodna mjerenja kreatinina u serumu ili GFR široko dostupna putem elektroničkih medicinskih zapisa, ali to nije trenutna praksa u mnogim dijelovima svijeta. Prethodno mjerenje serumskog kreatinina ili GFR također može dodatno razjasniti rizik odAkutna Ozljeda bubregau bolesnika koji se smatraju visokorizičnim na temelju komorbiditeta ili intervencije. Postoji kontroverza oko toga je li akutno smanjenje razine kreatinina u serumu

ukazujeAkutna Ozljeda bubregato se već dogodilo i potrebno je više istraživanja u ovom području. Na primjer, male padove razine kreatinina u serumu treba tumačiti s oprezom jer mogu biti rezultat akutnih promjena u proizvodnji kreatinina ili volumenu distribucije. Nakon vremenskog inzulta (npr. koronarne angiografije, elektivne operacije, izlaganja nefrotoksičnim lijekovima), razinu kreatinina u serumu treba izmjeriti u odgovarajuće vrijeme, dopuštajući da se AKI manifestira. NakonAkutna Ozljeda bubregapočetka, razinu kreatinina u serumu treba mjeriti tijekom praćenja ako je potrebno za kliničko liječenje i tranzicije skrbi (npr. premještaj na i s intenzivne njege) i za određivanje promjena u stadiju i klasifikaciji AKI (AKI naspram AKD), uključujući početakkroničnibolesti bubregae na 90 dana.

Način na koji treba procijeniti izlučivanje urina također je područje koje treba dodatno istražiti kako bi se izbjegle varijabilnosti u izvješćivanjuAkutna Ozljeda bubregaučestalost (tj. korištenje stvarne ili idealne tjelesne težine, strogo vremensko razdoblje u odnosu na prosječne vrijednosti vremena). Buduće smjernice trebale bi se pozabaviti načinom na koji razlike u sastavu tijela (prekomjerna tjelesna težina, preopterećenje tekućinom) utječu na tumačenje izlaza urina i treba li te razlike uzeti u obzir u pogledu pragova za AKI. Slično, status tekućine treba uzeti u obzir kada se procjenjuje AKI. Preopterećenje tekućinom povezano je s povećanom smrtnošću iAkutna Ozljeda bubrega, i može utjecati na dijagnozu AK svojim utjecajem na volumen distribucije kreatinina u serumu. Iako postoji istraživačka metoda za definiranje preopterećenja tekućinom, ona se ne koristi rutinski u kliničkoj praksi i nije jasno postoji li dovoljno dokaza za definiranje kliničkog praga za preopterećenje tekućinom. U sljedećemAkutna Ozljeda bubregasmjernice, preopterećenje tekućinom treba definirati operativno kroz rigorozni pregled literature.

Cistanche ipoboljšati rad bubrega

REFERENCE

1. Bolest bubrega: Poboljšanje globalnih rezultata (KDKGO)Akutna ozljeda bubregaRadna skupina.KDKGO kliničke smjernice za akutnu ozljedu bubrega. Kidney Int Suppl. 2:1-138.

2. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R et al Epidemiologija akutneozljeda bubregau kritično bolesnih bolesnika: multinacionalna studija AK-EPI.Intensive Care Med. 201541:1411-1423.

3. Mehta RL, CerdaJ, Burdmann EA, et al. Inicijativa Međunarodnog nefrološkog društva 0-od-25 zaakutna ozljeda bubrega(nula smrtnih slučajeva koji se mogu spriječiti do 2025. godine slučaj ljudskih prava za nefrologiju. Lancet.2015;385:2616-2643.

4. Srisawat N Kuychit W. Mahamitra N. et al. Epidemiologija i karakteristike akutne ozljede bubrega u jedinici intenzivne njege jugoistočne Azije prospektivna multicentrična studija. Nephrol dijal transplantacija. 2019.pi gfz087. Pristupljeno 14. lipnja 2020.

5. Kaddoura A Basu RK Bagshaw SM, et al Epidemiology ofakutna ozljeda bubregakod kritične djece i mladih odraslih osoba.N Enal/ Med 2017;376:11-20.

6. Jetton JG, Boohaker U, Sethi SK i sur. Učestalost i ishodi neonatalne akutne ozljede bubrega (AWAKEN): multicentrična, multinacionalna opservacijska kohortna studija.Lancet Child Adolesc Health.20171:184-194.

7. Meersch M Schmidt, HoffmelerA et al. Prevencija akutnog srčanog kirurškog zahvata Ozljeda bubrega primjenom KDIGO smjernica u visokorizičnih pacijenata identificiranih biomarkerima: PrevKI randomizirano kontrolirano ispitivanje Intensive Care Med.201743:1551-1561.

8. Gauze I, Jauch D, Gotz M, et al. Intervencija vođena biomarkerima za sprječavanje akutne ozljede bubrega nakon veće operacije: prospektivna randomizirana BigpAK studija. Ann Surg.2018;267:1013-1020.

9. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Učinci alternativnih strategija oživljavanja naakutanozljeda bubregau bolesnika sa septičkim šokom Am J Respir Crit Care Med.2016;193:281-287.

10. Jensen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profilaktička hidratacija za zaštitububrežna funkcijaiz intravaskularnog jodiranog kontrastnog materijala u bolesnika s visokim rizikom od nefropatije izazvane kontrastom (AMONG) prospektivno, randomizirano, kontrolirano, otvoreno ispitivanje neinferiornosti faze 3 Lancet.2017;389:1312-1322.

11. Self WH Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus slane in noncritically ill adults. N Engl JMed.2018;378819-828.

12. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Uravnoteženi kristaloidi u odnosu na slanu otopinu u kritično bolesnih odraslih osoba. N Engl J Med.2018;378829-839.

13. Zarock A Kellum JA Schmidt C et al. Učinak ranog naspram odgođenog početka nadomjesne bubrežne terapije na mortalitet u kritično bolesnih pacijenata sakutna ozljeda bubrega: EAIN Randomized Clinical Trial IAMA.2016;315:2190-2199.

14. Gaudry S. Haiege D. Schotgen F, et al, Strategije iniciranja bubrežne nadomjesne terapije u jedinici intenzivne njege N Enol JMed.2016375:122-133.

15. Barbar SD, Clere-Jehl R Bourredjem A, et al. Vrijeme nadomjesne bubrežne terapije u bolesnika sakutna ozljeda bubregai sepse. N Engl JMed, 2018379;1431-1442.

16. A-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, et al. Klinička podrška odlučivanju za AKL u bolnici. JAm Soc Nephrol.2018;29654-660.

17. Selby NM Casub A Lamminq L, et al. Program intervencije na organizacijskoj razini za Akt pragmatično randomizirano ispitivanje klinastih klastera. J Am Soc Nephrol.2019;30:505-515.

18. TolittJ Hanagan E, McCorkindale S, et al. Poboljšano liječenje akutne ozljede bubrega u primarnoj zdravstvenoj zaštiti korištenjem e-upozorenja i edukativnog programa za pružanje pomoći. Fam Pract. 2018;35.684-689.

19. Wilson FP, Shashaty M, TestaniJet al. Automatizirana elektronička upozorenja zaakutna ozljeda bubrega: jednoslijepo, randomizirano kontrolirano ispitivanje s paralelnim skupinama. Lancet.2015;385:1966-1974.

20. Kolhe N, Staples D, Reily T, et al. Utjecaj usklađenosti s paketom skrbi na ishode akutne ozljede bubrega: prospektivna promatračka studija, PLoS One.2015:10:80132279.

21. Goldstein SL Mottes T, Simpson K, et al. Trajni program poboljšanja kvalitete smanjuje akutnu ozljedu bubrega povezanu s nefrotoksičnim lijekovima. Kidney Int. 2016;90:212-221.

22. Haase MBelomo R. Devarajan P, et al. Točnost lipokalina povezanog s neutrofilnom želatinazom (NGAL) u dijagnozi i prognozi uakutna ozljeda bubrega: sustavni pregled i meta-analiza.AmJBolest bubrega.2009;54:1012-1024.

23. Kashani K, AH-KhafajiA, Ardiles T, et al. Otkriće i validacija biomarkera zaustavljanja staničnog ciklusa u akutnoj ozljedi bubrega kod ljudi. Git Care 2013;17:R25.

24. Bihorac A Chawla LS, Shaw AD, et al Validacija biomarkera zaustavljanja staničnog ciklusa za akutnu ozljedu bubrega pomoću kliničke presude. AmJ Resgpir Grit Care Med.2014:189.932-939

25. Guzzi LM, Berger T, BinnallB, et al. Klinička upotreba [MP-2][IKGFBP7] testiranja biomarkera za procjenu rizika odakutna ozljeda bubregau kritičnoj njezi: smjernice stručne skupine. Crit Care. 2019;23:225.

26. Sparrow HG, Swan JT, Moore LW, et al. Uočeni različiti ishodiBolest bubrega: Poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) akutne ozljede bubrega, stupanj 1.BubregInt.2019;95.905-913.

27. Barasch J, Zager R, Bomventre JV. Akutna ozljeda bubrega: problem definiranja. Lancet.2017;389:779-781.

28. James MT, Levey AS, Tonelli M, et al Incidencija i prognoza akutnih bubrežnih bolesti i poremećaja korištenjem integriranog pristupa laboratorijskim mjerenjima u univerzalnom sustavu zdravstvene skrbi.JAMA Netw Open.2019;2e191795.

KLIKNITE OVDJE ZA DIO Ⅱ