Akutna ozljeda bubrega i njena oštećenja koja trebate znati
Mar 22, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com
Fabian Aleg i Philip Earnhard
Uvod
Akutna ozljeda bubrega(AKl) je sindromska bolest definirana akutnim pogoršanjem bubrežne funkcije [1. Alternativna terminologija je "akutno oštećenje bubrega"; izraz "akutno zatajenje bubrega" godinama se ne koristi na engleskom govornom području jer je pogrešan. Dva parametra koji se koriste kao surogat markeri za funkciju bubrega su serumski kreatinin i diureza. Vremenski okvir za ovo akutno pogoršanje je najviše 7 dana, a postoje 3 stupnja ozbiljnosti AKI (Akutna ozljeda bubrega) (Tab.1). Ovi kriteriji objavljeni su 2012. u međunarodnim smjernicama Bolesti bubrega: Poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO)【1】 i riješili su prethodno postojeće definicije prema RIFLE -Lrizik/ozljeda/zatajenje/gubitak bubrežne funkcije/zadnji stadij bubrežne bolesti" [2]) i AKIN (Akutna ozljeda bubregaNetwork) kriterijima [3] (vidi tablicu 1), ovi su dijagnostički kriteriji postali uspostavljeni i trenutačno su valjani unatoč nekim ograničenjima. U biti, postoje 3 kritike trenutnih dijagnostičkih kriterija:
Niti kreatinin u serumu niti diureza ne odgovaraju onoj brzini glomerularne filtracije (GFR), koja bi bila najznačajniji korelat bubrežne funkcije.
Da stvar bude gora, kreatinin u serumu raste samo kada polovica nefrona otkaže, tako da je dijagnoza AKI(Akutna ozljeda bubrega) često se može napraviti prekasno ili nikako.
Još jedno ograničenje je nedostatak osnovne vrijednosti kreatinina u serumu, što nije neuobičajeno u svakodnevnoj kliničkoj praksi i preduvjet je za dijagnosticiranje i procjenu težine AKI (Akutna ozljeda bubrega).
Unatoč svim tim ograničenjima, trenutni kriteriji su široko prihvaćeni. Tome su pridonijeli rezultati mnogih epidemioloških studija koji pokazuju da ovi dijagnostički kriteriji dobro koreliraju s kinetičkim ishodom i stoga su klinički relevantni. Opsežna istraživanja pokazuju da smrtnost bolesnika s AKI(Akutna ozljeda bubrega) je značajno veći od onih pacijenata bez AKI(Akutna ozljeda bubrega) i da se smrtnost povećava što je AKI teži (Akutna ozljeda bubrega) je【4】. Na primjer, smrtnost kritično bolesnih pacijenata s AKI (Akutna ozljeda bubrega) u sepsi je oko 50 posto [5]. Međutim, AKI (Akutna ozljeda bubrega) također ima utjecaj na dugoročnu prognozu. 10 godina nakon što je preživio AKI (Akutna ozljeda bubrega), stopa smrtnosti ovih pacijenata je u usporedbi sa značajno višom u kontrolnih pacijenata 【6】. Osim toga, AKI(Akutna ozljeda bubrega) dovodi do većeg rizika od kronične bubrežne bolesti (kronična bubrežna bolest, CKD) uključujući potrebu za dijalizom [7], hipertenziju [8] i kardiovaskularne događaje kao što su zatajenje srca i moždani udar [9]. Dakle, AKI(Akutna ozljeda bubrega) je relevantan prognostički faktor.
Zbog nedostatka oporavka od AKI(Akutna ozljeda bubrega) u nekih pacijenata i oskudni podaci da AKI (Akutna ozljeda bubrega) dovodi do kronične bubrežne bolesti[7], nedavno postoje napori da se preciznije definira bubrežni oporavak. Perzistentni AKI je definiran kao KBB nakon 3 mjeseca prema KDIGO kriterijima [10]. Stručnjaci sada savjetuju imenovanje AKI (Akutna ozljeda bubrega) koji traje duže od 7 dana, ali kraće od 3 mjeseca kao "akutna bolest bubrega" (AKB) [11]. Početni podaci pokazuju da je ovo dugotrajno oštećenje funkcije bubrega povezano s nepovoljnom prognozom [12].
*Napomena: Akutno oštećenje bubrega je akutno pogoršanje bubrežne funkcije unutar 7 dana. Surogat markeri koji predstavljaju funkciju bubrega su serumski kreatinin i diureza.
Tablica 1. Dijagnostički kriteriji za akutnu ozljedu bubrega (AKI) prema Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO; [1])
Epidemiologija
Učestalost AKI (Akutna ozljeda bubrega) uvelike varira ovisno o kliničkom kontekstu. Dakle, AKI(Akutna ozljeda bubrega) s incidencijom od 14 posto relativno je rijetka kod ambulantnih pacijenata u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite【13】. Međutim, u stacionarnom okruženju relativno je čest i javlja se u 3-20 posto pacijenata 【14】. AKI(Akutna ozljeda bubrega) osobito je česta u kritično bolesnih pacijenata sa sepsom i pogađa oko 50 posto svih pacijenata u ovoj populaciji [15]. Ovi podaci pokazuju da je incidencija u korelaciji s težinom bolesti. Tipični čimbenici rizika za pojavu AK istraženi su i identificirani u velikim epidemiološkim studijama. To uključuje već postojeću KBB, dob iznad 65 godina, arterijsku hipertenziju, dijabetes melitus, prethodne kardiovaskularne bolesti kao što je zatajenje srca, bolest koronarnih arterija i okluzivna bolest perifernih arterija [16].
*Napomena: Čimbenici rizika za AKI (Akutna ozljeda bubrega) are age >65 godina, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus i postojeća kardiovaskularna bolest.
Patogeneza
AC uključuje heterogenu skupinu različitih bolesti ili stanja koja mogu dovesti do AKI (Akutna ozljeda bubrega). Konceptualno, oni su podijeljeni u 3 kategorije, na temelju "mjesta nastanka", - prerenalni AKI (Akutna ozljeda bubrega), - intrarenalni AKI(Akutna ozljeda bubrega), - postrenalni AKI(Akutna ozljeda bubrega). Tipični uzroci prerenalne geneze AKI (Akutna ozljeda bubrega) su nedostatak volumena, zatajenje srčane pumpe ili šok; Intrarenalni uzroci su npr. akutni glomerulonefritis ili akutni intersticijski nefritis, dok su postrenalni AKI(Akutna ozljeda bubrega) potaknuta je urinarnom opstrukcijom (vidi tablicu 2).
Tab. 2 Ursachen für eine akute Nierenschädigung (AKI)
*Napomena: Konceptualno, AKI(Akutna ozljeda bubrega) dijeli se na prerenalni, intrarenalni i postrenalni. Kao i okidači, patogeneza AKI (Akutna ozljeda bubrega) nije uniforman. Ovisno o manjku volumena okidača, pretpostavlja se kardiogeni šok, teška sepsa-drugi patomehanizmi. Blagi oblik je čisto hemodinamski AKI (Akutna ozljeda bubrega), kod kojih dolazi do funkcionalnog pogoršanja funkcije bubrega bez strukturnog oštećenja. Ovaj AKI(Akutna ozljeda bubrega) često nestaje brzo nakon brze korekcije okidača. Ovaj oblik je prerenalni AKI (Akutna ozljeda bubrega) u pravom smislu jer u bubrezima nema staničnih promjena. Ako je okidač za AKI (Akutna ozljeda bubrega) je izraženiji ili dulje traje, može dovesti do razaranja tubularnih epitelnih stanica, tzv. akutne tubularne nekroze. doći. Naziv nije nužno točan, budući da je trenutno još nepoznato propadaju li tubularne epitelne stanice nekrozom ili nekom drugom vrstom stanične smrti. Ovisno o okidaču, tubularne stanice nastaju zbog nedostatka kisika i hranjivih tvari i/ili medijatora upale . Umiruće tubularne epitelne stanice također aktiviraju prisutne i migrirajuće imunološke stanice; sterilna upalna reakcija pridonosi oštećenju tkiva i može dovesti do začaranog kruga još više umirućih stanica i još veće upale [17]. , koji ne mogu uvijek lako objasniti ponekad potpuni gubitak funkcije bubrega (vidi sliku 1).
*Napomena: Akutna tubularna nekroza, tj. odumiranje stanica tubularnog epitela, često se javlja kod AKI(Akutna ozljeda bubrega).
Slika 1 8 Primjeri histologije akutne ozljede bubrega (AKI):brzoprogresivni glomerulonefritis (RPGN) u ANCA (antineutrofilna citoplazmatska antitijela) vaskulitis s razaranjem glomerula.b AKI u teškom septičkom šoku; glomeruli izgledaju uglavnom normalni, a tubularne epitelne stanice također pokazuju samo vrlo diskretne promjene, unatoč prisutnosti teške AKI. (Uz ljubazno dopuštenje, © profesor Wolfgang Schneider, Charité, Universitätsmedizin Berlin; sva prava pridržana)
Dijagnoza
Dijagnoza AKI (Akutna ozljeda bubrega) nastaje povećanjem kreatinina u serumu ili smanjenom diurezom. S jedne strane, pronaći tragove za uzrok AKI (Akutna ozljeda bubrega) ili prepoznati sljedeći AKI (Akutna ozljeda bubrega), dijagnostičke mjere su od pomoći. U kinetičkom pregledu osobito je korisno određivanje krvnog tlaka, otkucaja srca i kliničkih znakova smanjenja ili ekspanzije volumena. Upala kože i zglobova može ukazivati na sistemsku bolest, znakovi zatajenja srca mogu ukazivati na kardiorenalnu genezu i livedo reticularis, a modri nožni prst na kolesterolsku emboliju. Daljnje krvne pretrage korisne su kod pacijenata bez očitog okidača AKI (Akutna ozljeda bubrega) i ovise o kinetičkom kontekstu. To uključuje 【18】∶- diferencijalnu krvnu sliku, - fragmente oocita, kalcij,- kreatin kinaza, - laktat dehidrogenaza, - haptoglobin, - amilaza i lipaza, elektroforeza proteina s imunofiksacijom, - komplementi C3/C4, - serologija hepatitisa i HIV-a,
Analiza urina važan je dijagnostički alat. Relevantna proteinurija (subnefrotska do nefrotička) s nefritičkim sedimentom ukazuje na mogući glomerulonefritis, dok normalan status urina ukazuje na funkcionalnu genezu AKI (Akutna ozljeda bubrega). Neki laboratoriji provode i diferencijaciju proteina u mokraći. Visoko selektivno izlučivanje alfa-1-mikroglobulina ukazuje na oštećenje tubula. Mikroskopija urina uvelike ovisi o ispitivaču. Neke studije također dokazuju njegovu prednost kod bolesnika u jedinici intenzivne njege [19], ali situacija s podacima općenito je nedosljedna. Svakako se preporuča bolesnicima sa sumnjom na glomerulonefritis [11]. Određivanje frakcijskih izlučivanja uree i natrija može biti od pomoći u razlikovanju prerenalne AKI (Akutna ozljeda bubrega) od akutne tubularne nekroze (ATN) s neupadljivim sedimentom urina [20]. i ovdje je situacija s podacima nedosljedna. Snimanje bubrega potrebno je za bilo koji AKI (Akutna ozljeda bubrega) kako bi se odredila morfologija bubrega i identificirala moguća urinarna opstrukcija【21. Sonografija je pogodna za to jer je jeftina i lako dostupna. Alternativne metode ispitivanja su kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRT. Procjena bubrežne perfuzije može biti od pomoći, na primjer nakon velike intervencije na aorti s mogućim zatajenjem bubrežne perfuzije ili u slučaju generalizirane arterioskleroze. Doppler sonografija je prikladna za to . Biopsija bubrega izvodi se u kritično bolesnih pacijenata zbog lošeg. Biopsiju treba razmotriti u svih ostalih bolesnika s nejasnim AKI(Akutna ozljeda bubrega) bez brzog oporavka i/ili nefritičkog sedimenta i proteinurije veće od 1 g dnevno.
*Napomena: Važni aspekti u dijagnozi AKI(Akutna ozljeda bubrega) su određivanje krvnog tlaka, procjena ravnoteže volumena, pretrage krvi i urina te snimanje bubrega.
Nove dijagnostičke strategije - elektronička upozorenja i novi biomarkeri
Čak iu bolnicama, AKI(Akutna ozljeda bubrega) često se zanemaruje unatoč dostupnim informacijama o povećanju kreatinina i/ili smanjenju diureze【14】. Stoga su razvijeni elektronički sustavi uzbunjivanja koji automatski identificiraju i prijavljuju pacijente s AKI(Akutna ozljeda bubrega) na temelju rutinskih laboratorijskih parametara. Ovi tzv. AKI (Akutna ozljeda bubrega) upozorenja obećavaju pouzdanu i ranu identifikaciju bolesnika s AKI(Akutna ozljeda bubrega), no sporno je dovodi li to i do kinetičke koristi. U prospektivnoj kohortnoj studiji, u kojoj je upozorenje o AKI u kombinaciji s paketom mjera sukcesivno uvedeno u raznim bolnicama u Velikoj Britaniji, trajanje AKI (Akutna ozljeda bubrega) može se smanjiti [22]. Međutim, u multicentričnoj, randomiziranoj, kontroliranoj studiji nije postignuto poboljšanje skrbi uz pomoć AKI(Akutna ozljeda bubrega)uzbuna [23].
*Napomena: Novi biomarkeri i elektronički AKI(Akutna ozljeda bubrega) upozorenja bi mogla omogućiti raniju i bolju dijagnozu u budućnosti.
Niz novih biomarkera za AKI (Akutna ozljeda bubrega) razvijeni su posljednjih godina. Takvi novi biomarkeri u urinu mogu ukazivati na AKI (Akutna ozljeda bubrega) u ranoj fazi, a to je već u vrijeme kada kreatinin u serumu još nije porastao. Također postoji nekoliko biomarkera koji koreliraju s težinom oštećenja bubrega. Trenutno najbolje proučeni markeri su KIM (Ozljeda bubregamolekula")-1 [24], IGFBPLinzulinu sličan vezni protein faktora rasta"-7 [25], TIMPLtkivni inhibitor metaloproteinaza")-2 [26] i NGAL (neutrofilna želatinaza povezana lipokalin"; [27] ). Ali i ovdje je još neizvjesno hoće li uporaba ovih markera u kliničkoj rutini donijeti ikakvu prednost. Međutim, najmanje 2 monocentrične studije mogle bi pokazati da rana dijagnoza temeljena na IGFBP-7 i TIMP-2 u kombinaciji s primjenom KDIGO preporuka za suportivnu terapiju (vidi dolje) može smanjiti stopu teških AKI(Akutna ozljeda bubrega) [28, 29]. Međutim, trenutačno nedostaje podataka iz većih studija, pa sukladno tome novi biomarkeri i dalje imaju podređenu ulogu u svakodnevnoj kliničkoj praksi.
KLIKNITE OVDJE ZA DIO Ⅱ