Dio 2: Percepcije liječnika primarne zdravstvene zaštite o preprekama i olakšicama u liječenju kronične bubrežne bolesti: Studija mješovitih metoda

Kliknite za 1. dioOVDJE.

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Prepreke na razini sustava u liječenju KBB-a

Osim toga, doktori opće medicine vjeruju da neučinkovitost u sustavu zdravstvene skrbi ometa liječenje KBB-a. Ti su izazovi uključivali nedovoljno vremena za upravljanje kompliciranim procesom bolesti kao što je CKD kod pacijenata koji često imaju više medicinskih problema, kao i ograničenu naknadu, krute predloške elektroničkih medicinskih zapisa (EMR) te neadekvatnu kliničku podršku i resurse. PCP-ovi su se jako usredotočili na vremenska ograničenja unutar sustava pružanja zdravstvene skrbi koji nije optimiziran za liječenje pacijenata s višestrukim morbiditetom, niti upravljanje višestranim procesom bolesti kao što je kronična bubrežna bolest. Budući da skrb o bolesniku s kroničnom bubrežnom bolesti zahtijeva edukaciju pacijenta i liječenje hipertenzije, dijabetesa, anemije i drugih komorbidnih bolesti ili akutnih problema, često nema dovoljno vremena u posjetu klinici za rješavanje svih relevantnih medicinskih i bihevioralnih tema. Stoga je lako depriorizirati CKD ili odgoditi liječenje do drugog posjeta:

"Mislim da su tijekom 15 ili 20 minuta koje imate s pacijentom na rasporedu vaši planovi dugi. Morate se pozabaviti njihovim krvnim tlakom i dijabetesom i mogli bi doći jer ih bole leđa ili nešto drugo."

"Pacijent nema simptome, pacijent se neće žaliti na to [CKD], pa se brinete o boli grla tijekom dana ili o kolesterolu i tako dalje."

Liječnici opće medicine identificirali su nedovoljnu naknadu kao prepreku pružanju bolje skrbi. Iako su primijetili povećanu naknadu za češće posjete, nedostatak dostupnosti termina identificiran je kao ograničavajući faktor. Osim toga, PCP-ovi su naveli da svi laboratoriji ne prijavljuju automatski eGFR kako bi olakšali prepoznavanje KBB-a; EMR sustavi nisu bili optimizirani za upravljanje kroničnim bolestima; nisu bili dostupni odgovarajući obrazovni resursi (npr. materijal za edukaciju pacijenata za pacijente koji ne govore engleski), a mnogim ordinacijama nedostajali su liječnički ekstenderi koji bi olakšali longitudinalnu skrb i edukaciju pacijenata.

Cistanche je dobar za rad bubrega

Fasilitatori liječenja KBB-a

Ispitanici su također predložili brojne voditelje za rješavanje ovih prepreka u liječenju KBB-a. PCP-ovi žele podršku pri donošenju odluka (npr. elektroničke upute s EMR-om ili laboratorijski), automatsko izvješćivanje o eGFR-u od strane svih laboratorija, snažniju timsku skrb, koncizne i jasne smjernice za CKD, povećanu naknadu i bolje osiguranje za aktivnosti skrbi za CKD, i bolje obrazovne alate vezane uz kroničnu bubrežnu bolest za olakšavanje upravljanja kroničnom bubrežnom bolesti. Liječnici opće prakse smatraju da bi bilo korisno da se upute integriraju u njihovu svakodnevnu praksu kako bi ih se podsjetilo na aktivnosti skrbi vezane uz KBB. Za PCP-ove koji su imali potporu pri donošenju odluka unutar svog EMR-a ili kroz pisane smjernice koje su pratile laboratorijska izvješća, otkrili su da je to bilo od velike pomoći u olakšavanju skrbi za KBB u skladu sa smjernicama. Opisani PCP,

"Naš EMR ima mnogo skočnih prozora koji točno govore što naručiti i to je od pomoći."

Liječnici opće prakse također su smatrali da je automatizirano izvješćivanje o eGFR-u poboljšalo njihovo prepoznavanje KBB-a i smatrali su važnim da svi laboratoriji univerzalno prijave eGFR kada se naruči kreatinin.

PCP-ovi su željeli veću upotrebu robusnih multidisciplinarnih timova za njegu, kao što su dijetetičari, voditelji slučajeva, ljekarnici i zdravstveni edukatori kako bi se olakšala edukacija pacijenata i samokontrola čimbenika rizika za napredovanje CKD-a. Oni PCP-ovi koji su imali pristup ovim resursima smatrali su ih iznimno korisnima:

"Pomaže jer se više pomičemo prema upravljanju populacijom i vrijednosti u odnosu na volumen – medicinski dom kao model postaje ključan u upravljanju kroničnim bolestima."

Ispitanici vjeruju da je lak pristup jasnim i sažetimKronična bolest bubregabile su potrebne smjernice, uključujući i za zahtjevnijenefrologijateme kao što su elektroliti i metabolička acidoza:

"Kad bi to bio stvarno praktičan vodič – koji nikada nisam osobno vidio – za upravljanje tim komplikacijama elektrolita, mislim da bi to bilo nevjerojatno korisno."

Osim toga, poboljšana naknada za aktivnosti skrbi za KBB i usklađivanje pokrivenosti osiguranjem s tim kliničkim smjernicama kako bi se uklonile potencijalne financijske prepreke za pacijente smatra se važnim za učinkovito pružanje skrbi za KBB:

"Mislim da bismo imali bolju naknadu za upravljanje ovim kroničnim složenim problemima, zapravo bismo mogli provoditi više vremena s pacijentom i to ne bi bio toliki izazov..."

"Shvaćam da u posljednje vrijeme, a vjerojatno i zadnjih 10-15 godina, smjernice osiguranja zapravo nadmašuju kliničke smjernice. I to je žalosno, ali ne možete se boriti protiv njih i ne možete objasniti pacijentima – to je ono što kaže udruga nefrologa, ali ovo je ono što vaše osiguranje kaže. Kamo idete odavde?"

PCP-ovi također žele dodatne obrazovne resurse kako bi unaprijedili svoje razumijevanjeKronična bolest bubregaupravljanje (npr. alati temeljeni na webu i/ili CME aktivnosti), kao i veći pristup i korištenje učinkovitih obrazovnih alata za olakšavanje edukacije bolesnika o KBB-u. U konačnici, podizanje svijesti oKronična bolest bubregaunutar opće populacije se smatralo kritičnim."Više medijske pokrivenosti"i"čak i javne objave"može povećati angažman pacijenata u njihovom liječenju KBB-a, a to bi se moglo dodatno olakšati posvećivanjem posjeta posebno raspravi o KBB-u.

Uspoređujući odgovore PCP-ova na upitnik s temama identificiranim u raspravama u fokusnim grupama, nalazi su bili slični. I u upitniku iu fokusnim grupama, liječnici navode nedostatak svijesti i poznavanja smjernica za kroničnu bubrežnu bolest, ograničenu udobnost u liječenju kronične bubrežne bolesti (posebice komplikacija povezanih s kroničnom bubrežnom bolesti) i nedostatak dostupnih resursa za omogućavanje optimalnog liječenja kronične bubrežne bolesti ili poboljšanje pacijenata samokontrolu svojih čimbenika rizika za progresiju KBB-a. Nije bilo očitih proturječja između upitnika i nalaza fokusne skupine; međutim, fokus grupa pružila je sveobuhvatnije razumijevanje izazova s ​​kojima su se pružatelji usluga suočavali. Na primjer, dok je većina pružatelja usluga izjavila da se osjeća ugodno s dijagnozom CKD-a (94 posto) na upitniku, u fokusnim grupama, PCP-ovi su prijavili izazove s daljnjim koracima potrebnim za pružanje optimalne skrbi, kao što je kvantificiranje težine CKD-a ili dokumentiranje na popisu problema kako bi se moglo rješavati rutinski tijekom sljedećih naknadnih posjeta. Davatelj je komentirao:

"Znam koja je dijagnoza. Izazov je u kojoj je fazi ovo dokumentiranje dijagnoze."

Rasprava

U ovoj studiji, PCP-ovi su identificirali brojne izazove u pružanju optimalne skrbi za KBB, uključujući pacijenta- (npr. pacijentovo ograničeno razumijevanje KBB-a i neadekvatno pridržavanje preporučenog liječenja), liječnika- (npr. ograničeno upoznatost PCP-a sa smjernicama za KBB, poteškoće s upravljanjem rizikom čimbenici za progresiju CKD-a i uvjerenje da oni ne mogu poboljšati CKD) i na razini sustava (npr. ograničeno vrijeme posjeta za skrb o složenim pacijentima, nedostatak sveobuhvatnih kliničkih informacijskih sustava za praćenje i planiranje skrbi; i nedostatni resursi za podršku pacijentu samoupravljanje svojimKronična bolest bubregarizici) barijere. Također su identificirali pomagače koji mogu pružiti rješenja za neke od ovih problema (npr. sažete jasne smjernice i protokole, potporu odlučivanju integriranu u EMR i timsku skrb).

Nalazi iz ove studije u skladu su s drugim studijama koje su koristile različite metode (npr. upitnike, pregled medicinske dokumentacije, intervjue ili fokusne grupe) za karakterizaciju obrazaca prakse PCP-a i identificiranje prepreka u liječenju KBB-a od strane PCP-a.[9, 11, 13, 16–23] Međutim, malo je studija koje dubinski istražuju razloge neučinkovitostiKronična bolest bubreganjegu od strane američkih PCP-ova, čije se iskustvo u pružanju skrbi za KBB može razlikovati od drugih zemalja s univerzalnom pokrivenošću zdravstvenom skrbi.[9, 13, 16] Ova se studija temelji na postojećim dokazima kako bi pružila detaljne poglede na izazove iskustva američkih PCP-ova u skrbi za pacijente. s CKD. Nalazi iz ove studije pružaju vrijedne uvide koji se mogu koristiti za poboljšanje pružanja skrbi za kroničnu bubrežnu bolest u ustanovama primarne zdravstvene zaštite u SAD-u, a to se također može generalizirati na liječnike koji rade u drugim zemljama ili liječe druge bolesti.

Prepreke na razini pacijenata koje su identificirali PCP-ovi u našoj studiji uključivale su ograničenu svijest i razumijevanje KBB-a, neadekvatno pridržavanje preporuka liječenja i troškove zdravstvene skrbi. Ovi su nalazi u skladu s prijašnjim studijama koje opisuju slabo razumijevanje pacijenata o KBB-u i njegovim zdravstvenim implikacijama. [24-28] Središnje načelo suvremene medicine je da informirani pacijenti imaju bolje zdravstvene ishode. [29] Međutim, u KBB-u studije su pokazale da je znanje o KBB-u među pacijentima dosta nisko u odnosu na druge uobičajene kronične bolesti kao što su dijabetes ili hipertenzija.[24-28] KBB je konceptualno teško razumjeti za pacijente, a učinkovito liječenje često zahtijeva značajna financijska sredstva. troškove i značajne promjene u prehrani i načinu života kako bi se smanjili rizici za napredovanje KBB-a.[30, 31] PCP-ovi mogu igrati ključnu ulogu u poboljšanju svijesti pacijenata o KBB-u i ponašanju samokontrole. Iako je većina PCP-ova u našoj studiji izjavila da se osjećaju ugodno educirajući pacijente o CKD-u, na daljnjem ispitivanju izrazili su izazove u poboljšanju razumijevanja bolesnika o dijagnozi CKD-a i njihovom uključivanju u modifikaciju faktora rizika. Ovi nalazi naglašavaju potrebu za većim širenjem alata i resursa kako bi se olakšala edukacija pacijenata o CKD-u i kako bi se poboljšalo razumijevanje pacijenata o rizicima CKD-a.[32] Povezivanje edukacije o CKD-u s drugim koegzistirajućim medicinskim stanjima, kao što su dijabetes i hipertenzija, može povećati svijest pacijenata o CKD-u i također olakšati bolje pružanje edukacije o CKD-u tijekom vremenski ograničenih posjeta.[27] Veći pristup učinkovitoj potpori samokontrole unutar primarne zdravstvene zaštite (npr. vođenje slučaja, usluge zdravstvenih radnika u zajednici, upućivanje na obrazovne programe samokontrole temeljene na dokazima, obrazovanje i podrška njegovatelja) također bi trebao biti

integralna komponenta strategija kojima se nastoji poboljšati svijest pacijenata o CKD-u, pridržavanje liječenja i postizanje ciljeva skrbi o CKD-u. [33-35] Dok su se takve intervencije pokazale uspješnim u drugim bolestima, nedavno randomizirano ispitivanje pacijenata koji su pratili i poboljšali osobne zdravstvene podatke u KBB nije uspio dokazati značajan utjecaj na višestruke ishode KBB.[36] Studija je, međutim, možda bila nedovoljno snažna i visokorizični pacijenti nisu bili posebno ciljani. Potreban je dodatni rad u ovom području.

PCP-ovi u našoj studiji također su identificirali nekoliko vlastitih izazova u skrbi za pacijente s KBB-om, uključujući ograničeno znanje o KBB-u, slabije poznavanje smjernica za KBB i poteškoće u upravljanju složenošću višestrukih komorbidnih bolesti. Uvjerenje da je kronična bubrežna bolest neizlječiva također može ojačati ove prepreke.Nefrologijačesto se navodi kao teško područje od strane pripravnika koji pohađaju subspecijalističko osposobljavanje u drugim disciplinama osimNefrologija[37] Nedostaci u znanju o kroničnoj bubrežnoj bolesti u odnosu na druge teme kao što je dijabetes melitus identificirani su kod specijalizanata interne medicine na obuci.[38, 39] Osim toga, među 651 anketiranim specijalizantom, 28 posto nije bilo svjesno postojanja smjernica o kroničnoj bubrežnoj bolesti na vrijeme kada jeBolest bubregaSmjernice Inicijative za kvalitetu ishoda (K/DOQI) objavljivane su 5 godina.[40] Od tada su smjernice K/DOQI uglavnom zamijenjene višestrukim, podužim konsenzusnim dokumentima izBolest bubregaKonzorcij Improving Global Outcomes (KDIGO). Smjernice KDIGO-a usmjerene su na nefrologe i nije iznenađujuće da je snažna primjena PCP-a bila ograničena iu Sjedinjenim Državama i drugdje.[19, 41, 42] To je u skladu s nalazima iz naše studije, gdje je 45 posto PCP-a izjavilo da ne slijedeći smjernice za CKD. Nadalje, većina PCP-ova u našoj studiji izjavila je da se osjeća ugodno u liječenju svojih pacijenata s CKD-om, ali manje ugodno u liječenju komplikacija povezanih s CKD-om (npr. metabolička acidoza, poremećaji kostiju ili anemija). Ovo sugerira da bi se PCP-ovi mogli osjećati ugodno s premisom o liječenju bolesnika s KBB-om, ali su manje dobro pripremljeni za stvarno provođenje terapija specifičnih prema smjernicama.

Potrebne su jasne i koncizne smjernice za CKD kako bi se olakšala veća primjena od strane PCP-a. Kako bi pomogli u rješavanju nedostataka u znanju o kroničnoj bubrežnoj bolesti te povećali prepoznavanje i korištenje smjernica za kroničnu bubrežnu bolest, Nacionalna zaklada za bubrege (NKF) i Američki koledž liječnika objavili su algoritme za kroničnu bubrežnu bolest usmjerene na PCP.[43, 44] Osim toga, NKF je pokrenuo CKDinform , zbirka resursa i protokola utemeljenih na dokazima, za educiranje PCP-ova o najboljim praksama u liječenju KBB-a u ranom stadiju.[45] Veće širenje i korištenje ovih resursa unutar primarne zdravstvene zaštite i poboljšana rana edukacija pripravnika primarne zdravstvene zaštite o ključnim aspektima liječenja KBB-a mogu poboljšati pružanje PCP-ove skrbi za KBB u skladu sa smjernicama.[9] Nadalje, budući da se PCP-ovi često brinu za pacijente s višestrukim lijekovima, te bi strategije trebale biti usmjerene na pomirenje svih neusklađenih ciljeva liječenja pri liječenju KBB-a u kontekstu višestrukog morbiditeta. Suprotstavljeni ciljevi liječenja mogli bi povećati rizik od smrti, hospitalizacije i posjeta hitnoj službi u ovoj populaciji.[46]

Nadalje, prepreke na razini sustava za PCP-ove koji pružaju skrb o KBB-u uključivale su nedovoljno vremena za upravljanje kompliciranim procesima bolesti, ograničenu naknadu, krute EMR predloške i neadekvatne kliničke i obrazovne resurse. Kompjuterizirani sustavi za podršku odlučivanju sve se više implementiraju unutar elektroničkih zdravstvenih zapisa kako bi se olakšalo pružanje skrbi usklađene sa smjernicama i mogu biti posebno korisni među PCP-ovima koji su često zaduženi za upravljanje višestrukim i/ili složenim medicinskim stanjima pacijenata tijekom kratkih kliničkih susreta. [47] Literatura, međutim, pokazuje mješovite dosadašnje rezultate o utjecaju EMR-a i alata kliničke podrške u liječenju KBB-a. Uvođenje, na primjer, automatiziranog izvješćivanja o eGFR-u povezano je s povećanom identifikacijom kronične bubrežne bolesti, ali samo marginalnim poboljšanjima u skrbi mjereno postotkom kasnih upućivanja naNefrologijaili propisivanje antagonista renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.[48-50] Slično, klinički sustavi za potporu odlučivanju rezultirali su samo malim poboljšanjima u liječničkom pridržavanju smjernica za kroničnu bubrežnu bolest.[51-54] Iako to želi većina PCP-ova, potreban je dodatni rad. kako bi razumjeli kako najbolje implementirati elektroničke alate za podršku kako bi značajno utjecali na skrb o pacijentima i ishode.

Osim jasnih i konciznih smjernica i potpore pri donošenju odluka, PCP-ovi su željeli snažniju implementaciju medicinskih domova usmjerenih na pacijenta i/ili veću jednostavnost u pristupu multidisciplinarnim timovima za skrb koji uključuju dijetetičare i farmaceute. Trenutačno, PCP-ovi izvješćuju o nedostatku resursa i infrastrukture za pružanje učinkovite skrbi za KBB. Modeli skrbi temeljeni na vrijednostima, kao što su odgovorne organizacije za skrb (ACO) i medicinski domovi usmjereni na pacijenta, imaju potencijal transformirati pružanje skrbi i opskrbiti liječnike opće prakse dodatnim resursima za pružanje optimalne skrbi za CKD, osobito za pacijente s više komorbiditeta. S obzirom na složenost CKD-a, pojačano partnerstvo između liječnika opće medicine i drugih pružatelja usluga također može olakšati učinkovitije i djelotvornije pružanje skrbi za CKD. U tu svrhu, nedavna randomizirana studija pokazala je mala poboljšanja u upravljanju lijekovima kod bolesnika s CKD-om kada su farmaceuti u zajednici prošli obuku usmjerenu na CKD.[55] Međutim, široka provedba takvih programa koji olakšavaju pružanje optimalne skrbi za KBB ostaje izazovna u svjetlu vremenskih i financijskih pritisaka. Rezultati intervencijskih ispitivanja temeljenih na tehnologiji, kao što je Kidney Awareness Registry and Education (KARE), studija koja procjenjuje učinkovitost elektroničkog registra KBB-a i programa podrške samokontroli koji se sastoji od automatiziranih telefonskih modula i zdravstvenog savjetovanja, mogu u konačnici informirati potencijalne rješenja za okruženje primarne zdravstvene zaštite.[56] Kao takve, intervencije koje kombiniraju edukaciju pacijenata i podršku samoliječenju s resursima koji olakšavaju pružanje optimalnog liječenja KBB-a unutar primarne zdravstvene zaštite bit će ključne za rješavanje višestrukih prepreka koje postavljaju PCP-ovi. U konačnici, napori da se podigne svijest o KBB-u u društvenoj svijesti – kao što je postignuto s kardiovaskularnim bolestima i rakom dojke, na primjer – mogu pomoći liječnicima i pacijentima da pronađu zajedničke ciljeve. S obzirom na izazove, bilo bi razumno da PCP-ovi usmjere resurse prema onim pacijentima s najvećim rizikom od progresije CKD-a ili povezanih događaja kao što su kardiovaskularne bolesti.[57-61] Stratifikacija rizika populacije prema eGFR-u i albuminuriji najbolji su klinički dostupni pokazatelji, iako je iskorištenost i dalje niska.[41, 62]

Ograničenja ove studije zaslužuju spomenuti. Veličina uzorka je mala i perspektive liječnika u ovoj studiji možda neće predstavljati sve izazove prakse u različitim pružateljima usluga primarne zdravstvene zaštite (uključujući medicinske sestre i liječničke pomoćnike) ili okruženjima prakse. Međutim, naše je istraživanje uključilo sudionike koji su predstavljali različite sociodemografske karakteristike i karakteristike prakse. Drugo, naša je studija bila usmjerena na liječnike primarne zdravstvene zaštite. Fokusne grupe s pacijentima također mogu pružiti dodatne uvide u prepreke u zbrinjavanju bolesnika s KBB-om u ustanovama primarne zdravstvene zaštite.

U zaključku, PCP-ovi su identificirali višestruke prepreke na razini pacijenata, pružatelja usluga i sustava koje se mogu mijenjati za optimalnu skrb za pacijente s KBB-om. Ti su liječnici također identificirali potencijalne pomagače za pružanje bolje skrbi za KBB u okruženju primarne zdravstvene zaštite. Kako bi se poboljšala skrb i klinički ishodi pacijenata s KBB-om i postigli ciljevi programa Healthy People 2020 KBB, potrebni su napori za poboljšanje širenja alata i resursa koji se mogu primijeniti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kako bi se omogućila poboljšana svijest pacijenata o KBB-u.[63] Također je potrebno poboljšati pristup pacijenata resursima za samoliječenje kako bi se dodatno smanjili rizici od KBB-a. Dodatno, intervencije i inovacije u pružanju zdravstvene skrbi koje poboljšavaju znanje liječnika o kroničnoj bolesti bolesti, olakšavaju pružanje savjetodavnih timova u skladu sa smjernicama i/ili integriraju multidisciplinarne timove, mogu poboljšati sposobnost liječnika za učinkovitu skrb za pacijente s kroničnom bolesti bubrega.

Autorski doprinosi

Konceptualizacija:

Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Michael J. Choi, Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Upravljanje podacima:

Raquel C. Greer.

Formalna analiza:

C. John Sperati, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi, Bernard G Jaar, Raquel C. Greer.

Istraga:

Raquel C. Greer.

Metodologija:

Raquel C. Greer.

Nadzor:

Raquel C. Greer.

Pisanje – izvorni nacrt:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Raquel C. Greer.

Pisanje – pregled i uređivanje:

C. John Sperati, Sandeep Soman, Varun Agrawal, Yang Liu, Khaled Abdel-Kader, Clarissa J. Diamantidis, Michelle M. Estrella, Kerri Cavanaugh, Laura Plantinga, Jane Schell, James Simon, Joseph A. Vassalotti, Michael J. Choi , Bernard G. Jaar, Raquel C. Greer.

Reference

1. Wen CP, Matsushita K, Coresh J, Iseki K, Islam M, Katz R, et al. Relativni rizici od kronične bubrežne bolesti za smrtnost i završni stadij bubrežne bolesti među rasama su slični. Kidney Int. 2014.; 86(4):819–27.

2. Tonelli M, Wiebe N, Guthrie B, James MT, Quan H, Fortin M, et al. Komorbiditet kao pokretač štetnih ishoda u osoba s kroničnom bubrežnom bolešću. Kidney Int. 2015.; 88(4):859–66.

3. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Globalna i regionalna smrtnost od 235 uzroka smrti za 20 dobnih skupina 1990. i 2010.: sustavna analiza za studiju Globalnog tereta bolesti 2010. Lancet. 2012.; 380(9859):2095-128.

4. Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku. Zdravlje, Sjedinjene Države, 2016.: S knjigom o dugoročnim trendovima u zdravstvu. Hyattsville, MD; 2017.

5. Salsberg E, Quigley L, Mehfoud N, Masselink L, Collins A. Američka nefrološka radna snaga 2016.: Razvoj i trendovi. Washington, DC: Američko nefrološko društvo; 2016.

6. US Renal Data System. Godišnje izvješće o podacima USRDS 2018.: Atlas kronične bubrežne bolesti i završnog stadija bubrežne bolesti u Sjedinjenim Državama. Nacionalni institut za zdravlje, Nacionalni institut za dijabetes i probavne i bubrežne bolesti Bethesda, MD; 2018.

7. Lea JP, McClellan WM, Melcher C, Gladstone E, Hostetter T. Čimbenici rizika za kroničnu bolest bolesti koje su prijavili liječnici primarne zdravstvene zaštite: čine li smjernice razliku? Am J Kidney Dis. 2006.; 47(1):72–7.

8. Shahinian VB, Saran R. Uloga primarne zdravstvene zaštite u liječenju populacije s kroničnom bubrežnom bolešću. Adv Chronic Kidney Dis. 2010.; 17(3):246–53.

9. Greer RC, Crews DC, Boulware LE. Izazovi koje percipiraju pružatelji primarne zdravstvene zaštite u edukaciji bolesnika o kroničnoj bubrežnoj bolesti. J Ren Care. 2012.; 38(4):174–81.

10. Boulware LE, Troll MU, Jaar BG, Myers DI, Powe NR. Identifikacija i upućivanje bolesnika s progresivnom KBB: nacionalna studija. Am J Kidney Dis. 2006.; 48 (2): 192–204.

11. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, Bates DW, Denker BM, Sequist TD. Primarno liječenje kronične bubrežne bolesti. J Gen Intern Med. 2011.; 26(4):386–92.

12. DePasquale N, Ephraim PL, Ameling J, Lewis-Boyer L, Crews DC, Greer RC, et al. Odabir nadomjesne bubrežne terapije: što Afroamerikanci i ne-Afroamerikanci i njihove obitelji misle da bi drugi trebali znati? Proučavanje mješovitim metodama. BMC Nephrol. 2013.; 14:9.

13. Greer RC, Ameling JM, Cavanaugh KL, Jaar BG, Grubbs V, Andrews CE, et al. Stavovi liječnika specijalista i liječnika primarne zdravstvene zaštite o preprekama adekvatnoj pripremi bolesnika za nadomjesnu bubrežnu terapiju: kvalitativna studija. BMC Nephrol. 2015.; 16:37.

14. Miles MB, Huberman AM, Saldana J. Analiza kvalitativnih podataka: Zbornik metoda. 3 izd. Washington, DC: SAGE Publication; 2014.

15. Hsieh HF, Shannon SE. Tri pristupa kvalitativnoj analizi sadržaja. Qual Health Res. 2005; 15 (9): 1277–88. https://doi.org/10.1177/1049732305276687 PMID: 16204405

16. Fox CH, Brooks A, Zayas LE, McClellan W, Murray B. Znanje liječnika primarne zdravstvene zaštite i obrasci prakse u liječenju kronične bolesti bubrega: studija istraživačke mreže sjeverne države New York Practice-based Research Network (UNYNET). J Am Board Fam Med. 2006.; 19 (1): 54–61. PMID: 16492006

17. Blakeman T, Protheroe J, Chew-Graham C, Rogers A, Kennedy A. Razumijevanje liječenja ranog stadija kronične bubrežne bolesti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: kvalitativna studija. Br J Gen Pract. 2012.; 62(597): e233–42.

18. van Dipten C, van Berkel S, de Grauw WJC, Scherpbier-de Haan ND, Brongers B, van Spaendonck K, et al. Gledišta liječnika opće prakse o liječenju ranog stadija kronične bubrežne bolesti: fokus

grupni studij. BMC Fam Pract. 2018.; 19(1):81.

19. Abdel-Kader K, Greer RC, Boulware LE, Unruh ML. Poznavanje liječnika primarne zdravstvene zaštite, uvjerenja i percipirane prepreke u prakticiranju smjernica u KBB-u bez dijabetesa: anketna studija. BMC Nephrol. 2014.; 15:64.

20. Greer RC, Cooper LA, Crews DC, Powe NR, Boulware LE. Kvaliteta razgovora između pacijenta i liječnika o KBB-u u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: studija presjeka. Am J Kidney Dis. 2011.; 57(4):583–91.

21. Samal L, Linder JA, Bates DW, Wright A. Dokumentacija elektroničkog popisa problema kronične bolesti bubrega i kvalitdis-ease. BMC Nephrol. 2014.; 15:70 sati. https://doi.org/10.1186/1471-2369-15-70 PMID: 24885821

22. Lo C, Teede H, Ilić D, Russell G, Murphy K, Usherwood T, et al. Identificiranje prepreka zdravstvenim uslugama u liječenju komorbidnog dijabetesa i kronične bubrežne bolesti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: istraživanje mješovitih metoda. Fam Pract. 2016.; 33(5):492–7.

23. Lo C, Ilić D, Teede H, Fulcher G, Gallagher M, Kerr PG, et al. Stajališta primarnog i tercijarnog zdravstvenog osoblja o zdravstvenoj njezi pacijenata s komorbidnim dijabetesom i kroničnom bubrežnom bolešću—kvalitativna studija. BMC Nephrol. 2016.; 17(1):50.

24. Flessner MF, Wyatt SB, Akylbekova EL, Coady S, Fulop T, Lee F, et al. Prevalencija i svijest o CKD-u među Afroamerikancima: Jackson Heart Study. Am J Kidney Dis. 2009.; 53(2):238–47.

25. Plantinga LC, Boulware LE, Coresh J, Stevens LA, Miller ER, Saran R, et al. Svijest bolesnika o kroničnoj bolesti bubrega. Arch Int Med. 2008.; 168(20):2268.

26. Tuot DS, Plantinga LC. Ono što pacijenti ne znaju može ih povrijediti: znanje i percepcija znanja među pacijentima s KBB-om. Kidney Int. 2011.; 80(12):1256–7.

27. Waterman AD, Browne T, Waterman BM, Gladstone EH, Hostetter T. Stavovi i ponašanja Afroamerikanaca u vezi s ranim otkrivanjem bolesti bubrega. Am J Kidney Dis. 2008.; 51 (4): 554–62.

28. Wright Nunes JA, Wallston KA, Eden SK, Shintani AK, Ikizler TA, Cavanaugh KL. Povezanosti između percipiranog i objektivnog znanja o bolesti i zadovoljstva liječničkom komunikacijom u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću. Kidney Int. 2011.; 80(12):1344–51.

29. Zavod za medicinu. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century: The National Academy Press; 2001. godine.

30. Palmer SC, Hanson CS, Craig JC, Strippoli GF, Ruospo M, Campbell K, et al. Ograničenja prehrane i tekućine u CKD: tematska sinteza stajališta pacijenata iz kvalitativnih studija. Am J Kidney Dis. 2015.; 65 (4): 559–73.

31. Tong A, Cheung KL, Nair SS, Kurella Tamura M, Craig JC, Winkelmayer WC. Tematska sinteza kvalitativnih studija o perspektivama pacijenata i njegovatelja o skrbi na kraju života u CKD. Am J Kidney Dis. 2014.; 63(6):913–27.

32. Lopez-Vargas PA, Tong A, Howell M, Craig JC. Obrazovne intervencije za bolesnike s CKD: sustavni pregled. Am J Kidney Dis. 2016.; 68(3):353–70. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.01.022 PMID: 27020884

33. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L Jr., Zhang X, et al. Učinkovitost zdravstvenih djelatnika u skrbi za osobe s hipertenzijom. Am J Prev Med. 2007.; 32(5):435–47. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2007.01.011 PMID: 17478270

34. Viswanathan M, Kraschnewski JL, Nishikawa B, Morgan LC, Honeycutt AA, Thieda P, et al. Ishodi i troškovi intervencija zdravstvenih radnika u zajednici: sustavni pregled. Medicinska njega. 2010; 48(9):792– 808. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e3181e35b51 PMID: 20706166

35. Welch G, Garb J, Zagarins S, Lendel I, Gabbay RA. Intervencije medicinske sestre u liječenju dijabetesa i kontrola glukoze u krvi: rezultati meta-analize. Diabetes Res Clin Pract. 2010.; 88(1):1–6.

36. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JD, Arrigain S, Nakhoul G, Konig V, et al. Pragmatično randomizirano, kontrolirano ispitivanje bolesnika navigatora i poboljšane osobne zdravstvene evidencije u CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017.; 12(9):1418–27.

37. Jhaveri KD, Sparks MA, Shah HH, Khan S, Chawla A, Desai T, et al. Zašto ne nefrologija? Istraživanje američkih stipendista subspecijalizacije interne medicine. Am J Kidney Dis. 2013.; 61 (4): 540–6.

38. Agrawal V, Agarwal M, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Prepoznavanje i liječenje komplikacija kronične bubrežne bolesti kod specijalizanata interne medicine: nacionalno istraživanje. Am J Ther. 2011.; 18(3):e40–7.

39. Estrella MM, Sisson SD, Roth J, Choi MJ. Učinkovitost internetskog alata za poboljšanje znanja liječnika o kroničnoj bubrežnoj bolesti: promatračka studija. BMC Nephrol. 2012.; 13:126.

40. Agrawal V, Ghosh AK, Barnes MA, McCullough PA. Svijest i znanje o smjernicama kliničke prakse za CKD među specijalizantima interne medicine: nacionalna internetska anketa. Am J Kidney Dis. 2008.; 52(6):1061–9.

41. Manns L, Scott-Douglas N, Tonelli M, Weaver R, Tam-Tham H, Chong C, et al. Populacijska analiza pokazatelja kvalitete u CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017.; 12(5):727–33.

42. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD za liječnike primarne zdravstvene zaštite: možemo li prijeći na stvar bez previše prečaca? Am J Kidney Dis. 2016.; 67(6):826–9.

43. Qaseem A, Hopkins RH Jr., Sweet DE, Starkey M, Shekelle P, Odbor za kliničke smjernice Američkog koledža liječnika. Probir, praćenje i liječenje stadija 1 do 3 kronične bubrežne bolesti: smjernice za kliničku praksu Američkog koledža liječnika. Ann Intern Med. 2013.; 159(12):835–47.

44. Vassalotti JA, Center R, Turner BJ, Greer RC, Choi M, Sequist TD, et al. Praktični pristup otkrivanju i liječenju kronične bubrežne bolesti za kliničare primarne zdravstvene zaštite. Am J Med. 2016.; 129(2):153–62.e7.

45. Nacionalna zaklada za bubrege. CKDinform: Rano otkrivanje i prevencija.

46. ​​Bowling CB, Plantinga L, Phillips LS, McClellan W, Echt K, Chumbler N, et al. Povezanost multimorbiditeta sa smrtnošću i korištenjem zdravstvene skrbi u kroničnoj bubrežnoj bolesti. J Am Geriatr Soc. 2017.; 65 (4): 704–11.

47. Bright TJ, Wong A, Dhurjati R, Bristow E, Bastian L, Coeytaux RR, et al. Učinak kliničkih sustava za podršku odlučivanju: sustavni pregled. Ann Intern Med. 2012.; 157 (1): 29–43. https://doi.org/10.7326/0003- 4819-157-1-201207030-00450 PMID: 22751758

48. Foote C, Clayton PA, Johnson DW, Jardine M, Snelling P, Cass A. Utjecaj procijenjenog izvještavanja o GFR-u na stope kasnog upućivanja i obrasce prakse za pacijente s bubrežnom bolešću u završnom stadiju: višerazinska logistička regresijska analiza korištenjem Australije i Novog Zelanda Registar dijalize i transplantacije (ANZDATA). Am J Kidney Dis. 2014.; 64(3):359–66.

49. Jain AK, Cuerden MS, McLeod I, Hemmelgarn B, Akbari A, Tonelli M, et al. Izvještavanje o procijenjenoj brzini glomerularne filtracije povezano je s povećanom upotrebom inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima i blokatora angiotenzin-II receptora u KBB-u. Kidney Int. 2012.; 81(12):1248–53.

50. Wyatt C, Konduri V, Eng J, Rohatgi R. Izvještavanje o procijenjenoj GFR u klinici primarne zdravstvene zaštite. Am J Kidney Dis. 2007.; 49(5):634–41.

51. Ennis J, Gillen D, Rubenstein A, Worcester E, Brecher ME, Asplin J, et al. Klinička podrška pri odlučivanju poboljšava pridržavanje liječničkih smjernica za laboratorijsko praćenje kronične bubrežne bolesti: usklađena kohortna studija. BMC Nephrol. 2015.; 16:163. https://doi.org/10.1186/s12882-015-0159-5 PMID: 26471846

52. Drawz PE, Miller RT, Singh S, Watts B, Kern E. Utjecaj registra kronične bubrežne bolesti i edukacije pružatelja usluga na pridržavanje smjernica – klastersko randomizirano kontrolirano ispitivanje. BMC Med Inform Decis Mak. 2012.; 12(1):62.

53. Abdel-Kader K, Fischer GS, Li J, Moore CG, Hess R, Unruh ML. Automatizirani klinički podsjetnici za pružatelje primarne zdravstvene zaštite u liječenju kronične bubrežne bolesti: malo klaster-randomizirano kontrolirano ispitivanje. Am J Kidney Dis. 2011.; 58(6):894–902. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2011.08.028 PMID: 21982456

54. Pefanis A, Botlero R, Langham RG, Nelson CL. eMAP: CKD: elektronička dijagnoza i pomoć u liječenju primarne zdravstvene zaštite u kroničnoj bubrežnoj bolesti. Nephrol Dial transplantacija. 2018.; 33(1):121–8. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw366 PMID: 27789783

55. Lalonde L, Quintana-Barcena P, Lord A, Bell R, Clement V, Daigneault AM, et al. Mreža za obuku i komunikaciju ljekarnika u zajednici i problemi povezani s lijekovima kod bolesnika s kroničnom bubregom bolesti: multicentrično, klaster-randomizirano, kontrolirano ispitivanje. Am J Kidney Dis. 2017.; 70(3):386–96. https://doi.org/10.1053/j. ajkd.2017.05.008 PMID: 28663062

56. Tuot DS, Velasquez A, McCulloch CE, Banerjee T, Zhu Y, Hsu CY, et al. Studija Registra i edukacije o bubrezima (KARE): protokol randomiziranog kontroliranog ispitivanja za poboljšanje angažmana pružatelja usluga i bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću. BMC Nephrol. 2015.; 16:166. https://doi.org/10.1186/ s12882-015-0168-4 PMID: 26494562

57. Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, van der Velde M, Woodward M, Levey AS, et al. Niža procijenjena brzina glomerularne filtracije i viša albuminurija povezani su sa smrtnošću i završnim stadijem bubrežne bolesti. Suradnička meta-analiza kohorti populacije s bubrežnom bolešću. Kidney Int. 2011.; 79 (12): 1331–40. https://doi.org/10.1038/ki.2010.550 PMID: 21289598

58. Elley CR, Robinson E, Kenealy T, Bramley D, Drury PL. Derivacija i validacija novog rezultata kardiovaskularnog rizika za osobe s dijabetesom tipa 2: novozelandska kohortna studija dijabetesa. Skrb za dijabetes. 2010.; 33(6):1347–52. https://doi.org/10.2337/dc09-1444 PMID: 20299482

59. Shardlow A, McIntyre NJ, Fluck RJ, McIntyre CW, Taal MW. Kronična bubrežna bolest u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: ishodi nakon pet godina u prospektivnoj kohortnoj studiji. PLoS Med. 2016.; 13(9):e1002128.

60. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, Tighiouart H, Đurđev O, Naimark D, et al. Prediktivni model za progresiju kronične bubrežne bolesti do zatajenja bubrega. JAMA. 2011.; 305(15):1553–9.

61. Thomas B, Matsushita K, Abate KH, Al-Aly Z, Arnlov J, Asayama K, et al. Globalni kardiovaskularni i bubrežni ishodi smanjene GFR. J Am Soc Nephrol. 2017.; 28(7):2167–79.

62. Tangri N, Inker LA, Hiebert B, Wong J, Naimark D, Kent D, et al. Dinamički prediktivni model za progresiju CKD. Am J Kidney Dis. 2017.; 69(4):514–20

63. Healthy People 2020. Dostupno na: http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/ chronic-kidney-disease/objectives Citirano 6. srpnja 2017.