Neuromonitoring i napredak neuroprotekcije za kirurgiju luka aorte, 2. dio

Dodavanje retrogradne cerebralne perfuzije DHCA pokazalo je ekvivalentne rezultate kao ACP s MHCA. Niz od 376 pacijenata koji su bili podvrgnuti rekonstrukciji hemiarha zbog nedisecirajuće bolesti, s kratkim (prosječno 22 minute) HCA vremenima, usporedio je MHCA þ ACP s DHCA þ RCP i nije pronašao razliku u 30-dnevnoj smrtnosti ili moždanom udaru.

Retrogradna cerebralna perfuzija je rijedak poremećaj koji uzrokuje protok krvi u mozgu u suprotnom smjeru. Ova bolest utječe na normalne funkcije mozga, uključujući pamćenje i sposobnost razmišljanja. Iako retrogradna cerebralna perfuzija utječe na pamćenje, može se prevladati proaktivnim pristupima.

Prije svega, najvažnije je zadržati pozitivan stav. Trebamo se usredotočiti na već svladana znanja koja mogu potaknuti našu sposobnost pamćenja. U isto vrijeme, trebali bismo aktivno učiti nova znanja, što je također od velike pomoći u jačanju pamćenja.

Drugo, učenje na razne načine može poboljšati pamćenje. Na primjer, učenje na različite načine kao što su čitanje, slušanje predavanja i gledanje videa može učinkovito poboljšati pamćenje. Različite metode učenja mogu u potpunosti stimulirati naš mozak i pomoći nam da bolje zapamtimo znanje.

Osim toga, vrlo je važan i zdrav način života. Više vježbanja, pažnja na prehranu i održavanje dobrih navika spavanja mogu poboljšati pamćenje. Ovi zdravi načini života mogu poboljšati sposobnost mozga da dobije kisik i hranjive tvari, čime se pomaže zdravom funkcioniranju mozga.

Ukratko, iako će retrogradna cerebralna perfuzija utjecati na pamćenje, možemo je prevladati optimističnim stavom, različitim načinima učenja i zdravim načinom života. Poboljšanje pamćenja ne samo da nam može pomoći u učenju i boljem svladavanju znanja, već i poboljšati našu kvalitetu svakodnevnog života. Vidi se da moramo poboljšati pamćenje, a Cistanche deserticola može značajno poboljšati pamćenje, jer Cistanche deserticola također može regulirati ravnotežu neurotransmitera, poput povećanja razine acetilkolina i faktora rasta. Te su tvari vrlo važne za pamćenje i učenje. Osim toga, Cistanche deserticola također može poboljšati protok krvi i pospješiti opskrbu kisikom, što može osigurati da mozak dobije dovoljno hranjivih tvari i energije, čime se poboljšava vitalnost i izdržljivost mozga.

Pritisnite Know za poboljšanje kognitivnih funkcija

Međutim, MHCA þ ACP je bio povezan s kratkim vremenima cross-clamp i kardiopulmonalne premosnice, kao i smanjenim zahtjevima za transfuzijom.27

Slično, pregled 8169 pacijenata koji su podvrgnuti elektivnoj potpunoj zamjeni svoda uspoređivao je ACP (na 24,2 C) naspram RCP (na 21,2 C) i nije pronašao razliku u smrtnosti, moždanom udaru ili prolaznom neurološkom poremećaju, iako je korištenje nižih temperatura s RCP-om povezano s duljim jedinici intenzivnog liječenja duljina boravka.5

Nedavna mala prospektivna studija na 20 pacijenata koji su bili podvrgnuti elektivnoj zamjeni hemiarha randomizirala je pacijente na DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) ili MHCA þ ACP (20 C-28 C) i nije pronašla razlike u unakrsnoj stezi, kardiopulmonalna premosnica ili HCA puta.

Klinički ishodi uključujući moždani udar, prolazni ishemijski napad, prolaznu neurološku disfunkciju, neurološku procjenu neurologa i neurokognitivne nedostatke procijenjene kompjuteriziranom kognitivnom procjenom svi su bili jednaki. Međutim, magnetska rezonancija (MRI) pokazala je ishemijske lezije u 100% pacijenata u skupini MHCA þ ACP, ali je samo 45% DHCA þ RCP skupine imalo lezije. Značajno je da nalazi MRI nisu otkriveni kliničkim neurološkim pregledom ili neurokognitivnim testiranjem.

Autori sugeriraju da bi povećani nalazi MRI mogli biti uzrokovani ili manipulacijom i stezanjem inominatnih ili karotidnih žila tijekom kanilacije za ACP ili temeljnim razlikama u emboličnim događajima između ACP i RCP.28

Ove bi razlike podržale upotrebu RCP-a s dubokim HCA-om, ali široko rasprostranjena prilagodba za sve operacije luka aorte ograničena je općeprihvaćenim mišljenjem da RCP nudi manju metaboličku potporu za dulje postupke, iako su vremena zaustavljanja cirkulacije u ovoj studiji bila kratka (19-21 minuta). u prosjeku).5,29
S obzirom na varijabilnost u populaciji pacijenata, vrsti bolesti, vremenu zaustavljanja cirkulacije, pa čak i ciljnim temperaturama između studija koje uspoređuju strategije hipotermije i perfuzije, relativne ishode teško je ekstrapolirati na različite populacije, a trendovi se moraju identificirati iz studija.

Dokazano je da je sam DHCA siguran za kratka vremena zaustavljanja cirkulacije, ali između 25 i 50 minuta, neurološke ozljede i stope smrtnosti počinju rasti.

Općenito, stručno mišljenje daje prednost korištenju DHCA s RCP-om za slučajeve srednjeg trajanja zbog jednostavnosti kanilacije i teorijskog retrogradnog ispiranja embolijskih ostataka, dok se oslanja na DHCA ili MHCA u kombinaciji s ACP-om za dulje slučajeve zbog vrhunske metaboličke potpore.29,30Ovo je. neuroprotektivne strategije su sažete u tablici 1.

ZAMRZNUTA SLONOVSKA RBA (FET)

Bolesnici koji zahtijevaju konkomitantnu intervenciju na proksimalnoj descendentnoj aorti FET tehnikom posebna su skupina pacijenata s lukom. Ovi postupci uključuju neoznačenu upotrebu uređaja, budući da nijedan nema odobrenje Uprave za hranu i lijekove za ovu primjenu.

S obzirom na poznati rizik od ozljede leđne moždine, ovaj postupak selektivno primjenjujemo na pacijente s visceralnom malperfuzijom ili pravom kompresijom lumena, osobito u mlađih pacijenata. Skupna analiza 3154 pacijenata podvrgnutih FET tehnici otkrila je stopu ishemije leđne moždine od 4,7%.31 Ove stope su u skladu s iskustvom našeg centra s FET-om (4,1%).32
Za složenu patologiju distalne aorte, naš preferirani pristup sada je odvajanje neimenovane i lijeve karotidne arterije i zamjena aorte na razinu lijeve subklavijske arterije (zona 2), stvarajući zonu 0 proksimalnu zonu slijetanja za kasnije postavljanje endovaskularnog stent grafta s lijevom subklavijskom razgranatom napravom ili pokrivanjem lijeve subklavijske arterije nakon premosnice karotidne do subklavijske arterije. Za proširenu pokrivenost torakalne aorte, strategije zaštite leđne moždine mogu uključivati ​​drenažu cerebrospinalne tekućine i praćenje senzornih ili motoričkih potencijala.33

KIRURŠKA TEHNIKA I IZBOR MJESTA KANULACIJE
Postoje značajne varijabilnosti u tehnikama kaniliranja među centrima. Općenito, došlo je do smanjenja upotrebe femoralne arterije tijekom posljednjih 20 godina zbog zabrinutosti za prskanje embolija u mozak iz silazne aorte.

Meta-analiza 4476 pacijenata iz 2014. nastojala je usporediti perifernu kanilaciju (pomoću femoralne arterije) sa središnjom kanilacijom (definiranu kao izravna kanilacija aorte, neimenovane, desne aksilarne ili desne subklavijalne arterije) za početak kardiopulmonalne premosnice.

Postojala je značajna povezanost između centralne kanilacije i smanjene bolničke smrtnosti, kao i smanjenog trajnog neurološkog deficita.34 Kanilacija desne aksilarne arterije pojavila se kao poželjna tehnika u mnogim centrima prema studiji Međunarodnog registra akutne disekcije aorte.9 Međutim, ovo zahtijeva odvojeni rez na koži, a često i anastomozu bočnog grafta, što dodaje dodatno vrijeme i rizik od krvarenja i formiranja limfokela. U našem centru preferiramo izravnu kanilaciju aorte za većinu popravaka luka aorte.

To omogućuje jednostavnu pretvorbu u RCP putem SVC-a. U slučajevima akutne disekcije, još uvijek preferiramo izravnu kanilaciju aorte putem Seldingerove tehnike, idealno koristeći epiaortalni i transezofagealni eho za usmjeravanje u pravi lumen. Našli smo izvrsne rezultate u elektivnim aneurizmama s kratkim razdobljima samo DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP se obično isporučuje s protokom od 8 do 10 mL/kg/min preko uda koji je Y-konfiguriran izvan arterijske linije kardiopulmonalne premosnice. ACP se može pokrenuti periferno, izravnom kanilacijom ili anastomozom bočne grane presatka, na aksilarnu arteriju ili karotidna arterija.35,36 Alternativno, innominirana ili lijeva zajednička karotida može se izravno kanilirati intratorakalnim pristupom. Ne postoji literatura koja bi uspoređivala ishode s ovim različitim strategijama, ali izbjegavamo izravnu kanilaciju ušća luka zbog brige o uvođenju aterosklerotskih ostataka i zraka.

U tijeku je randomizirano kontrolirano ispitivanje koje uspoređuje nalaze cerebralne magnetske rezonancije u pacijenata koji su podvrgnuti ACP-u putem inominatne kanilacije u odnosu na desnu aksilarnu kanilaciju.37 Ako se kanilacija aksilarne arterije koristi s MHCA i ACP-om, tada je bitno pratiti cerebralnu oksimetriju i arterijski tlak s bilateralnim linijama za praćenje radijalnih arterija. Anatomske studije su pokazale da nepotpuni Willisov krug može dovesti do neadekvatne perfuzije lijeve hemisfere u 14% do 17% pacijenata ako se desna aksilarna arterija koristi za cerebralnu perfuziju.38

Pad cerebralne saturacije na lijevoj strani može se riješiti pojačanom cerebralnom perfuzijom ili izravnom kanilom lijeve karotidne arterije zasebnom kanilom. Alternativno, pacijent se može vratiti na kardiopulmonalnu premosnicu uz daljnje hlađenje do DHCA.16 Tema unilateralnog naspram bilateralnog ACP-a ostaje sporna točka u literaturi. Dokazano je da cerebralna perfuzija postupno opada s vremenom, i to heterogeno unutar mozga, čineći određene regije osjetljivijima na ishemiju.

Ameta-analiza 3548 pacijenata otkrila je niske stope neuroloških ozljeda i za DHCA þ RCP i za MHCA þ ACP, ali bilo je značajno dulje vrijeme perfuzije s bilateralnom cerebralnom perfuzijom, što sugerira da su za ACP vremena iznad 40 do 50 minuta kirurzi odabrali bilateralni ACP.39 Studija iz 2017. od 203 pacijenta koji su bili podvrgnuti totalnoj zamjeni luka za disekciju tipa A na sličan način nisu pronašli značajnu razliku između jednostranog i obostranog ACP-a u smislu smrtnosti ili neurološke ozljede, ali su pronašli neznačajno smanjenje smrtnosti povezanog s bilateralnim ACP-om.40

Naknadna analiza ove studije navela je neke autore da daju prednost bilateralnom ACP-u, s obzirom na minimalni dodatni rizik.3 Retrospektivni pregled iz 2019. koji je uspoređivao jednostrani i bilateralni ACP pronašao je povezanost između bilateralnog ACP-a i poboljšanog ukupnog preživljenja unutar podskupine pacijenata koji zahtijevaju ACP u trajanju od 50 minuta ili dulje. 41 Drugi retrospektivni pregled iz 2019. koji uspoređuje 2 tehnike na sličan način nije pronašao značajne razlike u ishodima, iako je 5-godišnje preživljenje bilo umjereno poboljšano u skupini koja je bila podvrgnuta jednostranom ACP-u.42

Ovi se rezultati možda neće prikladno ekstrapolirati na sve pacijente koji su podvrgnuti operaciji luka aorte, budući da su postojale temeljne razlike između 2 skupine pacijenata - oni koji su bili podvrgnuti bilateralnoj cerebralnoj perfuziji imali su veću vjerojatnost da će biti podvrgnuti zamjeni luka zone 2 ili zone 3 i imali su dulje vrijeme križnog stezanja, dulja vremena zaustavljanja cirkulacije i niže hipotermijske temperature. Bez obzira na to je li odabran jednostrani ili bilateralni ACP, snažno potičemo praćenje bilateralne cerebraloksimetrije intraoperativno kako bi se odredila adekvatnost cerebralne perfuzije.

Naposljetku, ako se izvede degraniranje luka aorte, tada se inominate može perfundirati tijekom lijeve karotidanastomoze, u kojoj se točki može lako pokrenuti bilateralna perfuzija, ograničavajući trajanje jednostranog ACP-a.

For more information:1950477648nn@gmail.com