Liječenje funkcionalnih gastrointestinalnih poremećajaⅢ

Farmakoterapija

Biološko liječenje FGID-a uključuje ili liječenje temeljne patofiziologije (tj. neuromodulatore za liječenje visceralne preosjetljivosti) ili liječenje simptoma (npr. antiemetici za liječenje mučnine ili laksativi za liječenje zatvora). Postoje različiti algoritmi koji pomažu u vođenju ovoga za funkcionalnu dispepsiju i IBS (Slika 2).10,41 Za ovaj pregled predstavljen je pristup temeljen na simptomima.

Kliknite na stimulirajući laksativ

Bol

Opijate treba izbjegavati jer su povezani s ovisnošću, tolerancijom i ovisnošću te mogu dovesti do sindroma narkotičkog crijeva koji uzrokuje nadutost, zatvor, mučninu i paradoksalno povećanje boli s povećanjem doza opijata.42 Umjesto toga, prva linija liječenja boli uključuje antispazmodike za grčevita bol. U otpornijim slučajevima, često karakteriziranim kroničnim pečenjem/neuropatskom boli, neuromodulatori se koriste kao druga linija liječenja.

Prva linija: antispazmodik

Antispazmodici su korisni za grčevite bolove u trbuhu kod IBS-a. Postoje dobri dokazi za hioscin (10-20 mg tri puta dnevno (TDS); NNT 3) i dicikloverin (10-20 mg tri puta dnevno; NNT 4), za koje se smatra da mogu uzrokovati antikolinergičke strane. posljedice suhih očiju i suhih usta te mogu pogoršati zatvor. Postoje i dokazi za ulje paprene metvice (npr. Coppermine 2 kapsule dnevno; NNT 4). Može uzrokovati žgaravicu, pa bi ga bilo najbolje izbjegavati kod pacijenata s koegzistirajućim GORD-om.30 Dokazi za mebeverin (135 mg TDS) nisu tako dobri, međutim, dobro se podnosi i može biti vrlo učinkovit u skupini pacijenata koji ne reagiraju na drugi antispazmodici.30 Naša praksa je isprobati drugi antispazmodik ako prvi ne uspije kontrolirati grčevite bolove u trbuhu.

Druga linija: neuromodulatori

Antidepresivi.

Najčešće korišteni antidepresivi su triciklički antidepresivi (TCA) i selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI). U pravilu, antidepresivi poboljšavaju simptome, posebice bolove u trbuhu, kao i psihološki distres kod FGID-a, a učinak je pojačan u sekundarnoj u usporedbi s primarnom njegom, što vjerojatno odražava veći psihološki i bolni komorbiditet u prvoj.31 Na svaka četiri pacijenta liječena antidepresivom , jednom će biti bolje.

Većina antidepresiva će imati gastrointestinalne nuspojave i mogu uzrokovati ili zatvor ili proljev (dodatni materijal S1), tako da mudar odabir antidepresiva također može pomoći u liječenju promijenjene navike crijeva kod IBS-a. TCA (npr. amitriptilin) ​​su korisni za pacijente s proljevom jer usporavaju GI tranzit, dok su SSRI (npr. sertralin, citalopram, fluoksetin) korisni za one sa zatvorom jer ubrzavaju tranzit.

Nema RCT-ova za inhibitore pohrane serotonina noradrenergičara (npr. duloksetin) u FGID-u, međutim, otvorene studije za bolesnike s IBS-om i komorbidnom anksioznošću i depresijom pokazuju da se dobro podnosi u ukupnoj dozi od 60 mg dnevno i da poboljšava simptome IBS-a kao i depresiju. i anksioznost.43,44

Liječenje antidepresivima traje u prosjeku 18 mjeseci i prekida se nakon što pacijenti nemaju simptoma najmanje 6 mjeseci. Kako bi se poboljšala suradljivost, važno je razjasniti pacijentima da se antidepresivi primarno koriste za ciljanje simptoma IBS-a, osobito boli, a ne raspoloženja . Važno je unaprijed upozoriti pacijente na nuspojave i, ako je potrebno, započeti s vrlo niskom (subterapijom) dozom i polako je povećavati, kako bi se smanjili nuspojave i time poboljšala suradljivost. Upozorili bismo da ne koristite više od jednog antidepresiva u isto vrijeme, osim ako nema stručnosti u tome.

Gabapentinoidi. Pregabalin i gabapentin obično se koriste u stanjima kronične boli i imaju ulogu u liječenju visceralne preosjetljivosti kod FGID-a. Pregabalin je povezan s poboljšanjem simptoma IBS-a (nadutost, proljev i bolovi u trbuhu) u usporedbi s placebom, stoga je dobar izbor za IBS-D.45 Treba započeti s niskom dozom od 50 mg dva puta dnevno (bd) i postupno povećavati. u skladu sa simptomatskim odgovorom, do maksimalno 300 mg dnevno, iako obično nije potrebno povećati dozu iznad 225 mg dnevno (3 × 75 mg tablete dnevno).45 Uzrokuje debljanje, pa možda nije najbolji izbor za pretile osobe. Kliničari bi trebali biti svjesni da izaziva ovisnost i da se sada smatra drogom koja se zlorabi, pa bi je trebalo birati s oprezom kod nekih pacijenata. Gabapentin je alternativa, ali ima lošiji profil nuspojava. Iako ne postoje RCT-ovi koji procjenjuju učinkovitost gabapentina na simptome IBS-a niti optimalnu dozu za poboljšanje simptoma, jedna je studija pokazala da je kod pacijenata koji su koristili 300 mg gabapentina dnevno došlo do smanjenja rektalne osjetljivosti na distenziju i povećanja pragova za abdominalnu bol, nadutost, i nelagodu.46

Proljev

Prva linija: loperamidLoperamid (Imodium) smanjuje učestalost stolice i poboljšava konzistenciju stolice kod IBS-D, međutim, nije učinkovit u smanjenju bolova u trbuhu ili nadutosti, pa ga bolesnici s IBS-om loše podnose.30 Proizvod za žvakanje loperamida i simetikona (Imodiumplus) mnogo je bolji tolerira i rezultira bržim olakšanjem od proljeva i većim olakšanjem od abdominalne nelagode u usporedbi sa samim loperamidom ili placebom i, stoga, ovo bi se trebalo preferirano preporučiti pacijentima koji imaju IBS-D.47 Od pacijenata se može tražiti da uzmu dvije tablete za početak, a zatim nijednu tabletu nakon svaku neformiranu stolicu dok proljev ne prestane (do najviše osam tableta dnevno).

Druga linija: ondansetronOndansetron, antagonist 5HT3, poboljšava konzistenciju stolice, učestalost, hitnost i nadutost, ali ne i bolove u trbuhu u usporedbi s placebom ili mebeverinom za pacijente s IBS-D, pa je posebno koristan za pacijente koji imaju više problema s promijenjenim crijevom navika nego bol.48 Budući da je antiemetik, također može ublažiti mučninu kod pacijenata koji imaju preklapajuću dispepsiju. Alosetron je bio prekursor ondansetrona za IBS-D, međutim, bio je povezan s ishemijskim kolitisom i stoga je povučen. U meta-analizi bolesnika s IBS-D i IBS-M, bolesnici na 5HT3 antagonistima bili su bolji od onih koji su primali luksadolin i rifaksimin (vidjeti kasnije), stoga vrijedi razmotriti ranu upotrebu ondansetrona za bolesnike s IBS-D.49

Treća linija: rifaksimin i eluksadolinRifaksimin je neapsorpcijski antibiotik koji se koristi u liječenju GI poremećaja. Meta-analiza je pokazala da je rifaksimini bolji od placeba u smanjenju simptoma proljeva i nadutosti kod pacijenata bez zatvora s IBS-om, međutim, nije utjecao na bol.30,50 Nedavni neobjavljeni dokazi sugeriraju da s 550 mg dva puta dnevno tijekom 2 tjedna, ovaj učinak može održavati najmanje 12 tjedana nakon uzimanja antibiotika. Međutim, rifaksimin i dalje nije licenciran za upotrebu u IBS-u u Ujedinjenom Kraljevstvu, a dugoročni učinci na mikrobiotu su nepoznati, tako da je teško dati preporuke utemeljene na dokazima o ovom antibiotiku u trenutnoj fazi. Eluxadoline je antagonist opioidnih receptora koji smanjuje učestalost stolice i poboljšava globalnih simptoma IBS-a, međutim, zbog povezanosti s pankreatitisom, izbjegava se kod bolesnika s čimbenikom rizika za akutni pankreatitis (npr. prethodna anamneza pankreatitisa, prethodna kolecistektomija, žučni kamenci ili alkohol).30 RELIEF RCT pokazao je da, u bolesnika koji nisu odgovorili na Imodium koji imaju intaktni žučni mjehur, eluxadoline može pomoći smanjiti učestalost stolice i ublažiti bol tijekom 12 tjedana u usporedbi s placebom. Tipična doza je 100 mg dnevno, ali se može smanjiti na 75 mg dnevno u slučaju nuspojava (npr. mučnina, bolovi u trbuhu, zatvor i povraćanje).51

Zatvor

Prva linija: osmotski laksativi Laksativi na bazi polietilen glikola (PEG) (kao što su Movicol i Laxido) kao i laktuloza pomažu pri uvlačenju vode u crijeva kako bi se omekšala stolica. Iako su povezani s povećanjem učestalosti pražnjenja crijeva, ne ublažavaju bol kod IBS-a. Laktuloza može pogoršati nadutost. U praksi je korisno koristiti osmotske laksative za poboljšanje učestalosti stolice za pacijente sa zatvorom/IBS-C, ali to bi trebalo biti povezano s drugim sredstvima za pomoć kod drugih simptoma kao što je bol.

Druga linija: prukaloprid Prukaloprid je visoko selektivan 5HT4 agonist koji djeluje kao aprokinetik u crijevima. RCT je pokazao njegovu učinkovitost kod svih pacijenata s kroničnom konstipacijom i kod žena s kroničnom konstipacijom kod kojih laksativi nisu uspjeli pružiti odgovarajuće olakšanje.52 Prema NICE-u, odobren je za žene kod kojih je liječenje s dva laksativa bilo neuspješno. Tipična doza je 2 mg dnevno. Veća doza od 4 mg dnevno rezultirat će poboljšanjem naprezanja nego učestalosti stolice, ali će također biti povezana s većim nuspojavama (kao što su glavobolja, mučnina i proljev).52,53 Pacijenti koji ne odgovore u prva 4 tjedna vjerojatno neće učinite to s više tretmana, tako da se to onda može zaustaviti. Prukaloprid također djeluje kao želučani prokinetik, tako da može biti koristan za pacijente sa simptomima tipa dispepsije/gastropareze i bio bi dobar izbor za pacijente koji imaju preklapanje IBS-C i funkcionalne dispepsije.

Treća linija: sekretagogi. Ako gornje mjere ne uspiju, tada opcija treće linije uključuje upotrebu sekretagoga (linaklotid i lubiproston) koji poboljšavaju učestalost crijeva i ukupne simptome IBS-a. Neki pacijenti uz to dožive neželjeni proljev pa bi u tom slučaju moglo biti vrijedno smanjiti dozu. Linaklotid rezultira povećanim izlučivanjem klorida i bikarbonata u lumen crijeva što dovodi do povećanog izlučivanja tekućine i intestinalnog tranzita. Poboljšava učestalost crijeva i smanjuje nadutost u usporedbi s placebom; ovaj učinak je sličan čak i ako se doza (290 ug) smanji na 72 ug, što smanjuje proljev (čest uzrok za prekid) i stoga može poboljšati suradljivost.54,55 Lubiproston u dozi od 8 ug bd poboljšava bolove u trbuhu, nadutost i stolicu učestalost kod IBS-C veća od placeba, ali može biti povezana s mučninom.56

Funkcionalna dispepsija Ovo je drugi najčešći FGID i može se podijeliti na epigastrični bolni sindrom (EPS), karakteriziran epigastričnom boli i žarenjem koji nisu povezani s obrocima, i postprandijalni distres sindrom (PDS) koji uzrokuje ranu sitost, postprandijalnu punoću, mučninu i nadutost u epigastriju. Dio pacijenata s FD-om također će imati blago do umjereno kašnjenje u pražnjenju želuca (Slika 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 mjeseci), a ne kratkoročno (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Liječenje druge linije: H2 blokatori i prokinetici H2 blokatori. U meta-analizi liječenja funkcionalne dispepsije, H2 antagonisti (kao što je ranitidin) su usporedivi, ako ne i učinkovitiji od IPP-a. Ovo nije iznenađujuće s obzirom na sve važniju ulogu koju igraju mastociti i histamin u razvoju funkcionalne dispepsije. 10 Prevodeći ovo u kliničku praksu, vrijedi isprobati H2 blokatore za pacijente s FD-om čak i kada IPP nisu uspjeli, iako je, u trenutnoj klimi, opskrba problemi s ovim lijekovima mogu ovo otežati u praksi.

Prokinetika. Prokinetika se može koristiti u PDS-u, osobito ako postoji odgođeno pražnjenje želuca. Oni poboljšavaju simptome, ali ne i kvalitetu života.57 Mnogi prokinetici predstavljeni u RCT-ovima nisu dostupni u Ujedinjenom Kraljevstvu (npr. itoprid, akotiamid, cisaprid i mosaprid), međutim, oni nisu bili učinkovitiji od domperidona, koji je dostupan u Ujedinjenom Kraljevstvu. Domperidon je bio povezan s povećanim QT intervalima što je ograničilo njegovu upotrebu, međutim, za pacijente s nenormalnim QT intervalom, domperidon se može sigurno isprobati, iako je važno ponovno provjeriti elektrokardiografiju nakon što se pacijentu uspostavi domperidon. Ne postoje ispitivanja koja bi procjenjivala druge prokinetike (kao što su metoklopramid i eritromicin) kod FD-a, međutim, teoretski, oni se mogu koristiti u kratkom roku.

Treća linija: neuromodulatori Dokazi za antidepresive u funkcionalnoj dispepsiji su manje jasni, ali čini se da postoji uloga niskih doza TCA kao što su amitriptilin (10-30 mg nocte) ili imipramin (25 mg dnevno tijekom 2 tjedna zatim 50 mg dnevno) za bolesnike s epigastrična bol (tj. epigastrični bolni sindrom).58,59 Bolesnike je potrebno upozoriti na antikolinergičke nuspojave, koje mogu smanjiti suradljivost. Mirtazapin sve više stječe popularnost, posebno za pacijente sa simptomima nakon obroka (tj. nelagoda, osjećaj osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja osjećaja sitosti. Poboljšava simptome i toleranciju na hranjive tvari čak i u odsutnosti paralelne depresije i anksioznosti i uzrokuje debljanje, pa bi bio idealan za pacijente sa simptomima postprandijalne sitosti koji imaju manjak težine.60 Također poboljšava san i raspoloženje što će imati povoljan učinak na globalne simptome. Bolesnici bi trebali započeti s dozom od 15 mg noću i povećati je mjesečno do najviše 45 mg. Ameta-analiza je pokazala da nema uloge za SSRI (npr. sertralin, fluoksetin ili citalopram) u FD.58 Buspiron je anksiolitik koji može poboljšati akomodaciju želuca i može biti koristan za pacijente s postprandijalnom punoćom i ranom sitošću, ali je povezan s nuspojavama koje se loše podnose. vrtoglavice i somnolencije pa nije prvi izbor neuromodulatora.10

Zaključak

FGID su česti, ali složeni poremećaji koji su povezani s mnogo morbiditeta i povezane psihopatologije. Budući da je etiologija ovih poremećaja još uvijek nepotpuno shvaćena, za njih nema lijeka. Liječenje uključuje dobar terapijski odnos i holistički pristup liječenju bolesnika, a ne bolesti, korištenjem biopsihosocijalnog modela.

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora - Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada obitelji Orobanchaceae. Ove su biljke poznate po svojim ljekovitim svojstvima i stoljećima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Vrste Cistanche uglavnom se nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova središnje Azije. Cistanche biljke karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i vrlo su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TCM-u se vjeruje da Cistanche ima tonična svojstva i obično se koristi za hranjenje bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualnoj funkciji. Također se koristi za rješavanje problema povezanih sa starenjem, umorom i općom dobrobiti. Iako Cistanche ima dugu povijest upotrebe u tradicionalnoj medicini, znanstvena istraživanja o njegovoj učinkovitosti i sigurnosti su u tijeku i ograničena su. Međutim, sadrži različite bioaktivne spojeve poput feniletanoidnih glikozida, iridoida, lignana i polisaharida, koji mogu pridonijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistanche's cistanche prah, cistanche tablete, cistanche kapsule i drugi proizvodi razvijeni su od pustinjske cistanche kao sirovine, a svi oni imaju dobar učinak na ublažavanje zatvora. Specifični mehanizam je sljedeći: vjeruje se da Cistanche ima potencijalne koristi za ublažavanje zatvora na temelju tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Dok su znanstvena istraživanja posebno o učinku Cistanche na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu pridonijeti njegovom potencijalu za ublažavanje zatvora. Laksativni učinak: Cistanche se dugo koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, što može pomoći u promicanju pokreta crijeva i izazvati zatvor. Ovaj se učinak može pripisati različitim spojevima pronađenim u Cistancheu, poput feniletanoidnih glikozida i polisaharida. Vlaženje crijeva: Na temelju tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Promicanje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći omekšati alate i olakšati prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima može poboljšati redovitost pražnjenja crijeva i ublažiti zatvor.