Zdravlje bubrega za sve posvuda—od prevencije do otkrivanja i jednakog pristupa skrbi

Filip Kam-Tao Li¹, Guillermo Garcia-Garcia²et al

Oko 850 milijuna ljudi trenutno je pogođeno različitim vrstamabubregporemećaji.1 Do 1 od 10 odraslih osoba u svijetu imakroničnibubregbolest(CKD), koja je uvijek ireverzibilna i najprogresivnija. Globalni teret kronične bolesti bubrega je u porastu, a predviđa se da će KBB postati peti najčešći uzrok izgubljenih godina života na globalnoj razini do 2040.2 AkoCKDostaje nekontrolirano i ako oboljela osoba preživi razaranja kardiovaskularnih i drugih komplikacija bolesti, KBB napreduje do krajnjeg stadijabubregbolest, gdje se život ne može održati bez terapije dijalizom ili transplantacije bubrega. Stoga,CKDje glavni uzrok katastrofalnih izdataka za zdravstvo.3 Troškovi dijalize i transplantacije troše 2 posto – 3 posto godišnjeg budžeta za zdravstvo u zemljama s visokim dohotkom, troše se na manje od 0.03 posto ukupnog stanovništva ovih zemalja.4 Međutim, važno jebubreg bolestmože se spriječiti i progresija do krajnjeg stadijabubregbolestmože se odgoditi s odgovarajućim pristupom osnovnoj dijagnostici i ranom liječenju uključujući promjene načina života i prehrambene intervencije.4–8 Unatoč ovom pristupu učinkovitim i održivim programima pružanja zdravstvene skrbi,bubregbrigai dalje je vrlo nepravedna u cijelom svijetu. Doista, od paralelne je važnosti stalna zdravstvena nejednakost u skrbi za kroničnu bolest bolesti, uključujući nejednakost u pristupu zdravstvenoj skrbi, osobito među nekim autohtonim stanovništvom u određenim regijama svijeta, a to može imati utjecaja na već postojeće i novonastale zdravstvene jazove između nisko-srednje - zemlje s dohotkom, srednjeg dohotka i visokog dohotka. Bolest bubrega ključno nedostaje na međunarodnom planu za globalno zdravlje. Primjetno je odsutan u pokazateljima učinka za cilj održivog razvoja, cilj 3.4, "Do 2030. smanjiti za jednu trećinu preuranjenu smrtnost od nezaraznih bolesti (NCD) putem prevencije i liječenja te promicati mentalno zdravlje i dobrobit ," i posljednja iteracija Političke deklaracije Ujedinjenih naroda o NCD-ima.9 CKD je glavni čimbenik rizika za bolesti srca i srčanu smrt, kao i za infekcije poput tuberkuloze, te je glavna komplikacija drugih stanja koja se mogu spriječiti i liječiti, uključujući dijabetes, hipertenzija, HIV i hepatitis.4–7 Štoviše, angažman potrošača i upravljanje samopomoći ključni su za poboljšanje zdravlja bubrega. U tu svrhu, upravni odbor Svjetskog dana bubrega predlaže usvajanje strategija koje su usmjerene na preventivne intervencije.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa sprječava bolesti bubrega, kliknite ovdje za uzorak

Definicija i klasifikacija prevencije CKD

Prema stručnim definicijama uključujući Centar za kontrolu i prevenciju bolesti,10 pojam "prevencija" odnosi se na aktivnosti koje su obično kategorizirane u sljedeće 3 definicije: (i) primarna prevencija podrazumijeva intervenciju prije nego što se pojave zdravstveni učinci u nastojanju da se spriječi početak bolesti ili ozljede prije nego što proces bolesti započne, (ii) sekundarna prevencija sugerira preventivne mjere koje dovode do rane dijagnoze i brzog liječenja bolesti kako bi se spriječio razvoj težih problema i uključuje probir za prepoznavanje bolesti u najranijim fazama, i (iii ) tercijarna prevencija označava zbrinjavanje bolesti nakon što je dobro utvrđena kako bi se kontrolirala progresija bolesti i nastanak težih komplikacija, što je često ciljanim mjerama kao što su farmakoterapija, rehabilitacija te probir i zbrinjavanje komplikacija. Ove definicije imaju važnu ulogu u prevenciji i liječenju kronične bubrežne bolesti, a točna identifikacija čimbenika rizika koji uzrokuju kroničnu bubrežnu bolest ili dovode do bržeg napredovanja do zatajenja bubrega, kao što je prikazano na slici 1, relevantna je u odlukama o zdravstvenoj politici i zdravstvenom obrazovanju i podizanju svijesti. na KBB.11

Primarna prevencija CKD

Mjere za postizanje učinkovite primarne prevencije trebale bi se usredotočiti na 2 vodeća čimbenika rizika za CKD uključujući dijabetes melitus i hipertenziju. Ostali čimbenici rizika od kronične bubrežne bolesti uključuju policistične bubrege ili druge kongenitalne ili stečene strukturne anomalije bubrega i urinarnog trakta, primarni glomerulonefritis, izloženost nefrotoksičnim tvarima ili lijekovima (kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi), postojanje jednog jedinog bubrega, na primjer, solitarnog bubrega nakon nefrektomija karcinoma, visok unos soli hranom, neadekvatna hidracija s ponovljenim smanjenjem volumena, toplinski stres, izloženost pesticidima i teškim metalima (kao što se nagađalo kao glavni uzrok mezoameričke nefropatije), i vjerojatno visok unos proteina kod onih s većim rizikom od CKD.8

Među nepromjenjivim čimbenicima rizika su starija dob i genetski čimbenici kao što je gen za apolipoprotein 1 (APOL1) koji se uglavnom susreće kod osoba subsaharske afričke nacionalnosti, osobito među Afroamerikancima. Tablica 1 prikazuje neke od čimbenika rizika KBB-a. Među mjerama za sprječavanje pojave de novo KBB su napori probira za identifikaciju i liječenje osoba s visokim rizikom od KBB-a, posebno onih sa šećernom bolešću i hipertenzijom. Stoga je ciljanje na primordijalne čimbenike rizika za ova dva stanja, uključujući metabolički sindrom i prekomjernu uhranjenost, relevantno za primarnu prevenciju kronične bubrežne bolesti kao i ispravljanje pretilosti.12 Promicanje zdravijeg načina života uključuje tjelesnu aktivnost i zdraviju prehranu. Potonji bi se trebao temeljiti na više namirnica biljnog podrijetla s manje mesa, manjim unosom natrija, složenijim ugljikohidratima s većim unosom vlakana i manje zasićenih masti. Kod osoba s hipertenzijom i dijabetesom, optimizacija krvnog tlaka i glikemijske kontrole pokazala se učinkovitom u prevenciji dijabetičkih i hipertenzivnih nefropatija. Osobe s pojedinačnim bubrezima trebale bi izbjegavati visok unos proteina iznad 1 grama po kilogramu tjelesne težine dnevno.13,14 Trebalo bi izbjegavati pretilost i razmotriti strategije smanjenja težine.12

Izazov koji se pojavljuje relevantan za ove primarne preventivne napore je porast novog oblika CKD-a koji je "nepoznate etiologije" i stoga se naziva "CKDu", što je rezultiralo znatnim morbiditetom i mortalitetom, uključujući u određenim regijama svijetu s teškom poljoprivrednom okupacijom, kao što su Nikaragva i Šri Lanka.15 Trenutno postoje usklađeni napori međunarodne nefrološke zajednice da se identificiraju potencijalni modifikabilni i nepromjenjivi čimbenici rizika od CKDu i da se razviju potencijalne intervencije za ublažavanje tereta ove bolesti u nastajanju.

Sekundarna prevencija KBB-a

Dokazi upućuju na to da među onima s kroničnom bubrežnom bolesti velika većina ima rani stadij bolesti, to jest stadij 1 i 2 kronične bubrežne bolesti s mikroalbuminurijom (30-300 mg/dan) ili stadij 3B kronične bubrežne bolesti (procijenjena stopa glomerularne filtracije između 45 i 60 ml /min po 1,73 m2 ).14 Za ove ranije faze KBB-a, glavni cilj zdravstvene edukacije o bubrezima i kliničkih intervencija za "sekundarnu prevenciju" je kako usporiti progresiju bolesti. Nekontrolirana ili loše kontrolirana hipertenzija jedan je od najutvrđenijih čimbenika rizika za bržu progresiju KBB-a.

Kamen temeljac farmakoterapije u sekundarnoj prevenciji su inhibitori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. Čini se da dijeta s niskim sadržajem proteina ima sinergistički učinak na terapiju inhibitorima renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.16 Nedavni podaci pokazuju da nova klasa antidijabetičkih lijekova poznatih kao inhibitori kotransportera-2 natrij-glukoza može usporiti napredovanje CKD-a, ali ovaj učinak možda nije povezan s glikemijskom modulacijom lijeka.17 Dok akutna ozljeda bubrega može ali ne mora uzrokovati de novo CKD, događaji akutne ozljede bubrega koji su superponirani na već postojeću CKD mogu ubrzati progresiju bolesti.18 Relativno nedavni slučaj uspješnog sekundarnog Prevencija koja ističe važnost provedbe preventivnih strategija u CKD je uporaba antagonista vazopresin V(2)-receptora u odraslih policističnih bolesti bubrega.19

Tercijarna prevencija KBB-a

U bolesnika s uznapredovalom CKD, liječenje uremije i srodnih komorbiditeta kao što su anemija, poremećaji minerala i kostiju te kardiovaskularne bolesti je od visokog prioriteta, tako da ti pacijenti mogu i dalje postizati najveću dugovječnost. Dok će mnogi od tih pacijenata na kraju dobiti nadomjesnu bubrežnu terapiju u obliku dijalizne terapije ili transplantacije bubrega, pojavljuje se novi trend da se dulje održe bez dijalize primjenom konzervativnog liječenja KBB-a.

Pristupi identifikaciji KBB-a Nedostatak svijesti o KBB-u u cijelom svijetu jedan je od razloga za kasnu prezentaciju KBB-a u razvijenim gospodarstvima i zemljama u razvoju.20-22 Ukupna svijest o KBB-u među općom populacijom, pa čak i visokorizičnim kardiovaskularnim skupinama diljem svijeta 12 zemalja s niskim i srednjim prihodima bio je manji od 10 posto.22 S obzirom na asimptomatsku prirodu, probir KBB-a igra važnu ulogu u ranom otkrivanju. Konsenzus i izjave o stajalištu objavili su Međunarodno društvo za nefrologiju,23 Nacionalna zaklada za bubrege,24 Bolest bubrega koja poboljšava globalne ishode,25 Smjernice Nacionalnog instituta za kliničku izvrsnost (NICE)26 i Azijski forum za inicijative za CKD.27 Većina smjernica ne preporučiti populacijski probir zbog potencijalnog rizika od pretjerane dijagnoze i potencijalnih šteta kao što je psihološki teret označavanja s KBB-om. Nedostaju i dokazi temeljeni na studijama koji podupiru rutinski probir i praćenje KBB-a.28 Trenutačno će većina promovirati pristup ciljanom probiru za rano otkrivanje KBB-a. Neke od glavnih rizičnih skupina za ciljani probir uključuju bolesnike s dijabetesom i hipertenzijom, one s obiteljskom poviješću kronične bubrežne bolesti, osobe koje primaju potencijalno nefrotoksične lijekove ili biljne lijekove, bolesnike s anamnezom akutnog oštećenja bubrega i osobe starije od 65 godina. 27,29 Rano otkrivanje kronične bubrežne bolesti moglo bi se olakšati među visokorizičnim skupinama korištenjem testa urina za otkrivanje proteinurije i krvnog testa za procjenu brzine glomerularne filtracije.24,27 S obzirom da zemlje s niskim do srednjim dohotkom mogu biti bolesne -opremljeni da se nose s razornim posljedicama CKD-a, posebno u kasnim stadijima bolesti, učinkovite preventivne mjere za izbjegavanje CKD-a ili za usporavanje progresije od goleme su važnosti u ovim regijama. Postoje prijedlozi da bi probir prvenstveno trebao uključivati ​​visokorizične pojedince, ali također proširiti na one s suboptimalnim razinama rizika, na primjer, u preddijabetesu i prehipertenziji.30

Isplativost programa ranog otkrivanja

Sekundarna prevencija CKD-a oslanja se na pravovremenu identifikaciju ranih znakova CKD-a uključujući hiperfiltraciju, mikroalbuminuriju, mikroskopsku hematuriju, sporadičnu pjenušavu mokraću i manja povišenja razine kreatinina u serumu ili drugih markera bubrežne filtracije. Prethodne ekonomske procjene ukazale su na rutinski probir korištenjem procijenjene brzine glomerularne filtracije, a testovi urina nisu isplativi bez stratifikacije rizika u općoj populaciji. Inkrementalni omjeri troškovne učinkovitosti bili su dosljedno iznad 50 USD, 000 po ušteđenim životnim godinama ili po kvalitetno prilagođenim životnim godinama, osim ako probir nije usmjeren na rizičniju populaciju, poput onih s dijabetes melitusom i hipertenzijom i onih s brza progresija CKD-a gdje se rutinska uporaba modulatora angiotenzinskog puta može koristiti za smanjenje rizika od bubrežnih i vaskularnih bolesti. U tu je svrhu važno uočiti neke od ključnih čimbenika koji mogu potaknuti povećanje isplativosti preventivnih mjera KBB-a u različitim regijama i zdravstvenim jurisdikcijama.

Integracija prevencije CKD-a u nacionalne NCD programe S obzirom na bliske veze između CKD-a i drugih nezaštićenih bolesti, ključno je da napori zagovaranja CKD-a budu usklađeni s postojećim inicijativama koje se tiču ​​dijabetesa, hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti, posebno u zemljama s niskim i srednjim dohotkom. Neke su zemlje i regije uspješno uvele strategije prevencije KBB-a kao dio svojih programa za kontrolu NCD-a. Na primjer, 2003. godine u Tajvanu je uveden program promicanja zdravlja bubrega, s ključnim komponentama uključujući zabranu biljaka koje sadrže aristolohičnu kiselinu, kampanje podizanja svijesti javnosti, edukaciju pacijenata, financiranje istraživanja KBB-a i uspostavu timova za pružiti integriranu skrb.31 Na Kubi je Ministarstvo javnog zdravstva provelo nacionalni program za prevenciju KBB-a. Nadamo se da bi integracija prevencije KBB-a u NCD program mogla rezultirati smanjenjem renalnih i kardiovaskularnih rizika u općoj populaciji. Tijekom vremena postojale su sve veće učestalosti čimbenika rizika za CKD, uključujući veće stope dijabetes melitusa i hipertenzije, a paralelno s tim propisivalo se više lijekova za krvni tlak, uključujući renoprotektivne agense, uključujući modulatore angiotenzinskog puta.32,33 Nedavno je Ministarstvo SAD-a of Health and Human Services uveo je ambiciozan program za smanjenje broja Amerikanaca koji razvijaju završnu fazu bubrežne bolesti za 25 posto do 2030. Program, poznat kao Advancing American Kidney Health Initiative, postavio je ciljeve s metrikom za mjerenje njegovog uspjeha; među njima je uložiti više napora u sprječavanje, otkrivanje i usporavanje napredovanja bolesti bubrega, djelomice rješavanjem tradicionalnih čimbenika rizika kao što su dijabetes i hipertenzija.34 Tekući programi, kao što je Posebni program za dijabetes za Indijce, predstavljaju važan dio ovog pristupa pružanjem timske skrbi i upravljanja skrbi. Od njegove primjene, učestalost zatajenja bubrega povezanog s dijabetesom među američkim domorodačkim stanovništvom smanjila se za više od 40 posto između 2000. i 2015.35

Interdisciplinarni pristup prevenciji

Od 1994. godine konsenzus Nacionalnog instituta za zdravlje zagovara ranu medicinsku intervenciju kod pacijenata prije dijalize. Zbog složenosti zbrinjavanja KBB-a preporučeno je upućivanje bolesnika multidisciplinarnom timu koji čine nefrolog, dijetetičar, medicinska sestra, socijalni radnik i zdravstveni psiholog, s ciljem smanjenja predijaliznog i dijaliznog morbiditeta i mortaliteta.36 U Meksiku je multidisciplinarni program vođen medicinskim sestrama, vođen protokolom, izvijestio o boljem očuvanju procijenjene brzine glomerularne filtracije i trendu poboljšanja kvalitete skrbi za pacijente s kroničnom bubrežnom bolesti sličnom onima koje su prijavili drugi multidisciplinarni klinički programi u razvijenom svijetu. 37 Budući modeli trebali bi se baviti regionalno specifičnim uzrocima KBB-a, povećati kvalitetu dijagnostičkih mogućnosti, uspostaviti puteve upućivanja i pružiti bolje procjene kliničke učinkovitosti i isplativosti.38

Online obrazovni programi za prevenciju i liječenje KBB-a

E-učenje je također postalo sve popularniji pristup medicinskom obrazovanju. Internetski programi učenja za prevenciju i liječenje NCD-a, uključujući KBB, uspješno su provedeni u Meksiku. Do 2015. više od 5000 zdravstvenih djelatnika (uključujući nefrologe) obučeno je korištenjem elektroničke platforme za zdravstveno obrazovanje.39 Jednako je važno promicati "prevenciju" obrazovnim programima za one koji su izloženi riziku od bubrežne bolesti i za opću populaciju . Edukacija je ključna za uključivanje bolesnika s bubrežnom bolešću. To je put prema samokontroli i skrbi usmjerenoj na pacijenta. Narva i sur.40 otkrili su da je edukacija pacijenata povezana s boljim ishodima za pacijente. Prepreke uključuju složenu prirodu informacija o bubrežnim bolestima, nisku početnu svijest, ograničenu zdravstvenu pismenost, ograničenu dostupnost informacija o kroničnoj bubrežnoj bolesti i nedostatak spremnosti za učenje. Schell i sur.41 otkrili su da je edukacija o bubrezima putem interneta korisna u podržavanju samokontrole bolesnika. Ugledne zdravstvene organizacije trebale bi korisnicima omogućiti lakši pristup zdravstvenim informacijama na svojim web stranicama (dodatni dodatak S1). Angažmani profesionalnog društva, skupina pacijenata, dobrotvornih i filantropskih organizacija promiču partnerstvo u zajednici i osnaživanje pacijenata u prevenciji.

Obnovljeni fokus na prevenciji i podizanju svijesti i obrazovanju

S obzirom na hitnost koja se odnosi na potrebu za povećanjem edukacije i svijesti o važnosti preventivnih mjera, predlažemo sljedeće ciljeve za preusmjeravanje fokusa na planove i akcije:

(i) Osnaživanje putem zdravstvene pismenosti kako bi se razvile i podržale nacionalne kampanje koje podižu svijest javnosti o prevenciji bolesti bubrega.

(ii) Populacijski pristupi upravljanju ključnim poznatim rizicima za bolesti bubrega, kao što je kontrola krvnog tlaka i učinkovito upravljanje pretilošću i dijabetesom.

(iii) Provedba pristupa Svjetske zdravstvene organizacije "BestBuys", uključujući probir rizičnih populacija za CKD, univerzalni pristup osnovnoj dijagnostici rane CKD, dostupnost pristupačnih osnovnih tehnologija i osnovnih lijekova te prebacivanje zadatka s liječnika na prvu liniju zdravstvenim radnicima za učinkovitije usmjeravanje na napredovanje kronične bubrežne bolesti i druge sekundarne preventivne pristupe.

"Zdravlje bubrega za svakoga, posvuda" s naglaskom na prevenciju i rano otkrivanje trebao bi biti politički imperativ koji se može uspješno postići ako kreatori politika, nefrolozi, zdravstveni radnici i opća javnost postave prevenciju i primarnu skrb za bubrežne bolesti u kontekstu njihove univerzalne programe zdravstvenog osiguranja.

REFERENCE

1. Međunarodno nefrološko društvo. 2019. Sastanak Ujedinjenih naroda na visokoj razini o UHC-u: Zajedno u izgradnji zdravlja bubrega širom svijeta; 2019.

2. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, et al. Predviđanje očekivanog životnog vijeka, izgubljenih godina života i mortaliteta zbog svih uzroka i uzroka za 250 uzroka smrti

3. Issue BM, Laba TL, Knaul F, et al. Ekonomski teret kroničnog lošeg zdravlja i ozljeda za kućanstva u zemljama s niskim i srednjim dohotkom. U: Jamison DT, Gelband H, Horton S, et al, ur. Prioriteti kontrole bolesti Poboljšanje zdravlja i smanjenje

Siromaštvo. 3. izd. Washington, DC: Svjetska banka; 2018: 121–143.

4. Vanholder R, Annemans L, Brown E, et al. Smanjenje troškova kronične bolesti bubrega uz pružanje kvalitetne zdravstvene skrbi: poziv na akciju. Nat Rev Nephrol. 2017;13:393-409.

5. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia Garcia G, et al. Smanjenje glavnih čimbenika rizika za kroničnu bolest bubrega. Kidney Int Suppl (2011). 2017;7:71-87.

6. Luyckx VA, Tonelli M, Stanifer JW. Globalni teret bolesti bubrega i ciljevi održivog razvoja. Bull Svjetski zdravstveni organ. 2018;96:414-422D.

7. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Rizik od koronarnih događaja u osoba s kroničnom bolešću bubrega u usporedbi s onima s dijabetesom: kohortna studija na razini populacije. Lanceta. 2012;380:807-814.

8. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Prehrambeno liječenje kronične bubrežne bolesti. N Engl J Med. 2017; 377: 1765–1776.

9. Opća skupština Ujedinjenih naroda. Politička deklaracija trećeg sastanka Opće skupštine na visokoj razini o prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti; 2018.

10. Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). Slika Amerike; 2017. At a Glance—Executive Summary; 2019. Pristupljeno 3. studenog 2019.

11. Levey AS, Schoolwerth AC, Burrows NR, et al, Stručno vijeće centara za kontrolu i prevenciju bolesti. Sveobuhvatne javnozdravstvene strategije za prevenciju razvoja, napredovanja i komplikacija KBB-a

12. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C, Upravni odbor Svjetskog dana bubrega. Pretilost i bubrežne bolesti: skrivene posljedice epidemije. J Ren Nutr. 2017; 27: 75–77.

13. Tantisattamo E, Dafoe DC, Reddy UG, et al. Trenutno liječenje stečenog solitarnog bubrega. Kidney Int Rep. 2019;4:1205-1218.

14. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Kronična bolest bubrega. Lanceta. 2017;389:1238-1252.

15. Anand S, Caplin B, Gonzalez Quiroz M, et al, Međunarodni konzorcij suradnika Međunarodnog društva za nefrologiju na kroničnoj bubrežnoj bolesti nepoznate etiologije (i3C). Epidemiološka, ​​molekularna i genetička metodologija za procjenu uzroka CKDu diljem svijeta: izvješće Radne skupine Međunarodnog konzorcija ISN-ovih suradnika na CKDu. Kidney Int. 2019;96:1254-1260.

16. Koppe L, Fouque D. Uloga restrikcije proteina uz inhibitore sustava renin-angiotenzin-aldosteron u liječenju CKD. Am J Kidney Dis. 2019; 73: 248–257.

17. Mayer GJ, Wanner C, Weir MR, et al. Analiza iz ispitivanja EMPA-REG OUTCOME pokazuje da empagliflozin može pomoći u sprječavanju progresije kronične bubrežne bolesti u bolesnika s dijabetesom tipa 2, bez obzira na lijekove koji mijenjaju intrarenalnu hemodinamiku. Kidney Int. 2019;96:489-504.

18. Rifkin DE, Coca SG, Kalantar Zadeh K. Vodi li AKI doista do CKD J Am Soc Nephrol. 2012;23:979-984.

19. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al, TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolvaptan u bolesnika s autosomno dominantnim policističnim bubregom