Integracija CKD-a u primarnu skrb u SAD-u: premošćivanje nedostataka u znanju i provedbi
May 23, 2023
Sažetak
Kronična bubrežna bolest (CKD) pogađa 37 milijuna odraslih Amerikanaca koji imaju visoku stopu kardiovaskularnih događaja i izloženi su riziku od zatajenja bubrega i smrtnosti. Rutinsko otkrivanje slučaja kronične bubrežne bolesti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti s procijenjenom brzinom glomerularne filtracije (eGFR) i omjerom albumin-kreatinin u mokraći (uACR) trebalo bi se usredotočiti na rizična stanja, osobito dijabetes, hipertenziju i kardiovaskularne bolesti, kao što je preporučeno u smjernicama kliničke prakse. Dijagnoza CKD-a povezana je s mnogim važnim aspektima skrbi, uključujući svijest pacijenata, angažman pacijenata i poboljšanu provedbu intervencija utemeljenih na dokazima. Individualizirana skrb koja kroji intervencije za CKD proporcionalne riziku nepovoljnog ishoda ili toplinsku mapu eGFR i uACR veliki je izazov za primarnu skrb za CKD jer je stanje heterogeno u smislu uzroka i težine. Koordinirani pristup liječenju KBB-a neophodan je za primjenu najbolje prakse u liječenju kroničnih bolesti koja uključuje interdisciplinarni tim. Integrirani sustav podržava vremenski ograničenog primarnog kliničara s funkcijama registra CKD-a, alatima za potporu kliničkih odluka, inicijativama za poboljšanje kvalitete i poticajima modela plaćanja za poticanje smanjenja štetnih ishoda i ograničavanja troškova. Zdravstvena strategija stanovništva s kroničnom bubrežnom bolesti može se izraditi kako bi se riješili nedostaci u obrazovanju i provedbi primarne zdravstvene zaštite iz perspektive testiranja, otkrivanja bolesti, intervencija i koordinirane skrbi integrirane u sustav. Funkcija registra i praćenje podataka o teretu KBB-a, intervencijama pri porodu i ishodima ključne su značajke. Provedba EPI preporuka za izvješćivanje o eGFR-u bez rase 2021. CKD-(Epidemiology Collaboration) uključivanjem lokalnih nefroloških, administrativnih, kliničkih laboratorija i voditelja zdravstvene jednakosti trebala bi pomoći u upravljanju strategijom dizajna zdravlja stanovništva i procjenom podataka.
Kliknite ovdje za preuzimanjedobrobiti Cistanche
Uvod
Prema Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti, CKD pogađa 37 milijuna odraslih Amerikanaca koji imaju visoku stopu kardiovaskularnih događaja i rizik su od zatajenja bubrega. Smrtnost se premalo prepoznaje kao kompetitivni događaj u odnosu na krajnji stadij bubrežne bolesti (ESKD). Izvorna definicija i stratifikacija kronične bubrežne bolesti koju je 2002. godine objavila Inicijativa za kvalitetu ishoda bubrežne bolesti SAD-a transformirala je kliničku praksu u cijelom svijetu, promičući usvajanje izvješća o eGFR umjesto samog kreatinina u serumu i predstavljajući mogućnosti za prepoznavanje i liječenje bolesti bubrega u okruženju primarne zdravstvene zaštite. Međunarodna bubrežna bolest: Poboljšanje globalnih ishoda Smjernice kliničke prakse za procjenu i liječenje KBB-a iz 2012., odobrene u Sjedinjenim Državama od strane Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, ažurirale su prethodni rad temeljen na epidemiologiji uključujući više od milijun pacijenata kako bi se opisao uzrok-glomerularni brzina filtracije-albuminurija (CGA) definicija i klasifikacija CKD za stratifikaciju rizika na temelju eGFR i uACR.
Nažalost, nedavna procjena skrbi na razini američke populacije za pojedince s eGFR ispod 60 ml/min po 1,73 m2 otkriva da približno 40 posto prima uACR testiranje, samo 12 do 20 posto ima dokaze o dijagnozi CKD, manje od 50 posto ima kontroliranu hipertenziju, 40 posto ima kontrolirani dijabetes, 29 do 31 posto koristi statine za smanjenje kardiovaskularnih događaja, manje od 50 posto liječi se inhibitorima angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEi) ili blokatorima angiotenzinskih receptora (ARB),6 a nefrološke usluge su isporučen samo otprilike 50 posto bolesnika s KBB G4 i G5. Iako ovi podaci pretežno predstavljaju pružanje primarne zdravstvene zaštite, potrebno je poboljšati nefrološku pripremu za nadomjesnu terapiju bubrega u Sjedinjenim Državama, što se odražava među onima s ESKD-om korištenjem katetera za hemodijalizu u više od 80 posto pacijenata na početku hemodijalize i niskim stopama kućne dijalize i pre -emptivna transplantacija bubrega.
Nejednakosti u zdravlju bubrega prema rasi i etničkoj pripadnosti složene su s višestrukim čimbenicima, ali one su dokumentirane u medicinskoj literaturi barem od 1980-ih. Studije su otkrile razlike u zdravlju i pružanju zdravstvene njege, nerazmjerno utječući na Afroamerikance u usporedbi s ne-Hispanoameričkim bijelcima, s gotovo dvostruko većom prevalencijom hipertenzije koja uzrokuje ili pridonosi CKD-u, otprilike puta većom prevalencijom ESKD-a i manjom upotrebom pacijenata centralne nadomjesne terapije bubrega, kućne dijalize i transplantacije bubrega. Latinoamerikanci, Azijati, Havajci, pacifički otočani i američki Indijanci također imaju dokumentirane razlike u zdravlju bubrega s nijansama među skupinama. Razlozi uočenih nejednakosti su multifaktorski, ali se mogu pripisati posebno društvenim odrednicama zdravlja. Kao dio američkog obračuna s rasom i etničkom pripadnošću u društvu, nesvjesne predrasude kliničara i institucionalizirani rasizam u zdravstvenoj skrbi sve se više priznaju kao faktori koji doprinose nejednakostima u zdravlju bubrega.
Nažalost, postoje štetni izravni učinci koji proizlaze iz pandemije COVID-19 među crncima i hispanoamerikancima u usporedbi s nehispanoameričkim bijelcima, uključujući dramatično više stope hospitalizacije, akutne ozljede bubrega i smrti. Neizravni učinci pandemije u nezaraženoj populaciji su smanjeni klinički susreti, povećani nedostaci u skrbi, niže stope laboratorijskog praćenja KBB-a i manje dopunjavanja lijekova za kardiometabolička rizična stanja KBB-a u usporedbi s povijesnim kontrolama.
Postoji značajan prostor za poboljšanje skrbi za osobe s KBB-om od strane kliničara primarne zdravstvene zaštite i specijalista. Ovaj kratki pregled bavit će se obrazovanjem u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i nedostacima u provedbi KBB-a iz perspektive testiranja, otkrivanja bolesti, intervencija za liječenje, interdisciplinarne skrbi i koordinirane skrbi integrirane u sustav koja je novost samo u sugeriranju uključivanja Racefree 2021 eGFR preporuka za izvješćivanje i zamah suvremene američke zdravstvene jednakosti u pristupu.
Cistanche suplementi
Provedba testiranja KBB u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g važno je za primarne kliničare da prepoznaju kao sugestiju uzroka glomerularne bolesti koja može biti neovisna o dijabetesu ili hipertenziji kao komorbiditetu, što zahtijeva konzultacije s nefrologom. Obrazovanje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti također bi trebalo pregledati dodatna dijagnostička testiranja kako bi se utvrdio uzrok i moguća indikacija za konzultacije s nefrologom zbog nesigurnosti u tumačenju eGFR.
Podaci sugeriraju da kliničari testiraju eGFR puno češće nego uACR s godišnjim stopama od 80 posto do 90 posto populacije s rizikom od dijabetesa ili hipertenzije. Međunarodni uzorak Koledža američkih patologa otkrio je da je 92 posto laboratorija prijavilo eGFR u 2019., a većina laboratorija ispitana je u Sjevernoj Americi. Laboratorijsko uključivanje izvješća o eGFR-u sa sveprisutnim skupovima koji se nazivaju osnovnim i sveobuhvatnim pločama metabolizma i bubrežne funkcije kako bi se doprinijelo široj upotrebi krvnog testa bubrežne filtracije. Sve do nedavno, izvješćivanje o eGFR-u preporučivalo je korištenje jednadžbe eGFRcr iz 2009. CKD-EPI kolaboracije sa i bez afroameričkog koeficijenta što komplicira kliničku procjenu eGFR-a. Izazove pripisivanja rase u rutinskoj praksi, društvenu zabrinutost oko impliciranja biološkog uzroka društvenom konstruktu i bremenita pitanja rasizma u medicini elegantno je osvrnuo Darshali Vyas u utjecajnom uvodniku. Upotreba 2021 CKD-EPI eGFRkrili eGFRcr-cysrješava ove nedostatke.
Otkrivanje kronične bubrežne bolesti u primarnoj zaštiti
Dijagnoza CKD-a povezana je s mnogim važnim aspektima skrbi, uključujući svijest pacijenata, angažman pacijenata i poboljšanu provedbu intervencija utemeljenih na dokazima. Otkrivanje CKD-a pomoću dijagnostičkih kodova CKD-a ostaje nisko u praksi primarne zdravstvene zaštite, iako pregled kartona ili analiza obrade prirodnog jezika točnije odražava dijagnozu kliničara. Studija ADD-CKD na više od 9 tisuća američkih pacijenata s dijabetesom tipa 2 koju je vodilo 466 kliničara primarne zdravstvene zaštite otkrila je otkrivanje KBB-a u samo 12 posto populacije s laboratorijskim dokazima za ovo stanje. Važno je da je KBB koju su sami prijavili svjesnost ili pacijent bio 81,1 posto s otkrivanjem od strane liječnika naspram 2,6 posto u odsutnosti dijagnoze. Svijest je prvi korak ka poboljšanju angažmana pacijenata i samokontrole. Nekoliko je studija otkrilo varijabilnu, ali općenito pozitivnu povezanost između otkrivanja KBB-a i poboljšane provedbe intervencija utemeljenih na dokazima.
Herba Cistanche
Intervencije primarne zdravstvene zaštite proporcionalne riziku KBB-a
Individualizirana skrb koja kroji intervencije za CKD proporcionalne riziku nepovoljnog ishoda ili toplinsku mapu eGFR i uACR veliki je izazov za primarnu skrb za CKD jer su stanja heterogena u smislu uzroka i težine. CKD je heterogeno stanje, tako da osobe sa samo neznatno niskom procijenjenom GFR bez povišenog uACR-a mogu imati samo male implikacije na upravljanje i prognozu, dok osobe s vrlo niskom procijenjenom GFR-om i/ili jako povišenim uACR-om mogu biti izložene kritičnom riziku od nuspojava i zahtijevaju pravovremeno interdisciplinarne intervencije za rješavanje značajnog rizika od hospitalizacije, kardiovaskularnih događaja, zatajenja bubrega i smrtnosti. Kontroverza u vezi s razlikom između gubitka eGFR-a s normalnim starenjem i CKD-a među starijim osobama s eGFR-om od 45 do 60 ml/min na 1,73 m2u nedostatku albuminurije (CKD G3aA1) je vrijedan pažnje. Područja za razmatranje u ovoj postavci bila bi potencijalna uloga testiranja cistatina C u stratificiranju rizika s točnijim eGFRcr-cys ili 2012 CKD-EPI eGFRcys. Posljedice CKD G3aA1 u starijih osoba uključuju čimbenike sigurnosti uzimanja lijekova za pacijente, kardiovaskularni rizik, rizike od kognitivnog oštećenja i rizike od velike operacije, perioperativne akutne ozljede bubrega, uključujući nedostatak dokaza koji podupiru upotrebu ACEi ili ARB i SGLT-2i za bubrege indikacije rizika.
Važne intervencije za liječenje CKD-a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti uključuju ciljeve kontrole hipertenzije individualizirane u rasponu koji bi općenito trebao biti manji od 130/80 mm Hg s visoko motiviranim pacijentima s najvećim kardiovaskularnim rizikom koji se nudi<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
Lijekovi za bubrege i kardioprotektivne lijekove, ACEi ili ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA i nesteroidni mineralokortikoidni inhibitor (finiji enon), trebali bi se primijeniti na rizičnu populaciju na temelju nedavnih randomiziranih ispitivanja. Kardiovaskularne trombotičke događaje, zatajenje srca i kardiovaskularni mortalitet treba istaknuti kao obogaćene prema eGFR i uACR stratifikaciji rizika. Stoga je važno naglasiti smanjenje kardiovaskularnog rizika uz terapiju koja se temelji na statinima kako bi se smanjili akutni trombotski događaji i posebne intervencije u zatajenju srca koje, uz ACEi ili ARB i SGLT-2i, mogu uključivati beta blokatore, inhibitore neprilizina, i diuretske terapije.
Godišnja cijepljenja protiv gripe (redovita doza ili visoka doza za osobe starije od 65 godina) i serija cijepljenja protiv pneumokoka utemeljena su na dokazima ne samo da smanjuju hospitalizaciju i smrtnost povezanu s infekcijom, već su povezana i s naknadnim smanjenjem hospitalizacije zbog kardiovaskularnih bolesti koje mogu biti povezane s manje mikroinflamacije endotela u cijepljenoj populaciji CKD. Iako se prikupljaju analogni podaci, cijepljenje protiv COVID-19 je važna suvremena intervencija KBB-a za smanjenje rizika hospitalizacije i smrti. Liječenje lijekovima koje uzima u obzir eGFR važno je za sprječavanje akutne ozljede bubrega, hipoglikemije i drugih rizika za sigurnost pacijenata. Širenje destiliranih koncepata smjernica kliničke prakse koji bi se lakše koristili u upravljanju primarnom zdravstvenom zaštitom (Slika 1) važno je za provedbu povezivanja procesa testiranja s intervencijama utemeljenim na dokazima.
CKD koordinirana interdisciplinarna skrb
Koordinirani pristup liječenju KBB-a neophodan je za primjenu najboljih praksi u liječenju kroničnih bolesti koje iskorištavaju interdisciplinarni tim, uključujući, ali ne ograničavajući se na, liječnika primarne zdravstvene zaštite, dijetetičara, farmaceuta, endokrinologa, kardiologa, nefrologa, stručnjaka za mentalno zdravlje i socijalni radnik. Idealno okruženje uključuje 2 još dva člana tima u blizini na kliničkom mjestu gdje pacijenti imaju koristi od upravljanja svojim komorbiditetima i modifikacije životnog stila kroz angažman pacijenata i edukaciju na optimiziran i pojednostavljen način. Multidisciplinarni koordinirani pristup otkrio je obećavajući sporiji pad eGFR-a, poboljšao krvni tlak i kontrolu dijabetesa, povećao broj intervencija za CKD, smanjio hospitalizaciju, povećao upotrebu arteriovenske fistule i povećao udio dijalize izvan bolnice koja poboljšava morbiditet i smanjuje troškove.
Medicinska nutritivna terapija (MNT) zaslužuje poseban naglasak za CKD, budući da se premalo koristi u rutinskoj praksi. Čimbenici koji doprinose uključuju niske stope upućivanja kliničara, ograničenja naknade troškova i slab pristup iskusnim registriranim dijetetičarima i edukatorima o dijabetesu. To je unatoč povezanosti s boljom kontrolom faktora rizika od hipertenzije i dijabetesa, slabljenjem gubitka eGFR-a i poboljšanjem ishoda za pacijente koji započnu dijalizu u godini nakon primanja MNT-a. Usporedbe s pacijentima koji ne primaju MNT zahtijevaju prilagodbu rizika, a učinak će vjerojatno varirati. Unatoč tome, MNT je također važna potencijalna intervencija za rješavanje zdravstvenih nejednakosti u sigurnosti hrane za pacijente koji možda žive u pustinjama s hranom ili močvarama s hranom gdje je pristup zdravom načinu prehrane ograničen.
Liječnici primarne zdravstvene zaštite također identificiraju prepreke zajedničkom liječenju nefrološke bolesti KBB-a koje rezultiraju prekidom u kontinuumu skrbi. Nejasne uloge i odgovornosti, ograničena komunikacija i promjenjivi pristup nefrolozima mogu se prevladati suradnjom s malom skupinom nefrologa, razmjenom informacija usmjerenom na odabir nefrologa koji učinkovito komuniciraju i/ili koriste isti elektronički zdravstveni karton kao primarni kliničar, i korištenje elektroničke nefrološke platforme za savjetovanje u odabranim slučajevima. Sustavna edukacija i intervencije obećavaju pomoći primarnom kliničaru da selektivno upućuje, koristeći koordiniranu skrb unutar interdisciplinarnog tima.
Sustavno integrirana skrb za CKD
Sustavno integrirana skrb bit će ključna za pružanje podrške primarnim kliničarima u kontekstu vremenskih ograničenja kako bi se postiglo hrabro smanjenje od 25 posto u incidenciji ESKD-a do 2030. godine prema Izvršnoj uredbi Advancing American Kidney Health Initiative. Angažman kliničara primarne zdravstvene zaštite CKD Intercept Nacionalne zaklade za bubrege uključuje Inicijativu za uključivanje laboratorija za pojednostavljenje naručivanja bubrežnih testova od kliničara primarne zdravstvene zaštite i usklađenu shemu izvješćivanja Bolest bubrega: Poboljšanje globalnih ishoda 2012. za testove definirane profilom bubrega (eGFR i uACR) koje je prepoznala američka inicijativa Choosing Wisely. Provedba izvješća o eGFR-u bez rase prema preporuci konačnog izvješća Nacionalne zaklade za bubrege – Radne skupine Američkog društva za nefrologiju za zdravlje stanovništva primarne zdravstvene zaštite trebalo bi uključivati suradnju s kliničkim laboratorijima, voditeljima nefroloških klinika i stručnjacima za jednakost u zdravlju kako bi se osiguralo da 2021. CKD-EPI eGFRcr se prijavljuje i tumači na odgovarajući način. Sustavni napori olakšavaju povećanu, rutinsku i odabranu upotrebu cistatina C za potvrdu eGFR-a kod odraslih koji su pod rizikom od ili imaju CKD jer je kombiniranje rutinskih markera bubrežne filtracije točnije i poduprlo bi bolje kliničke odluke nego bilo koji marker sam po sebi korištenjem CKD-a 2021. -EPI eGFRcr-cys ili 2012 CKD-EPI eGFRcys koji je također slobodan od utrke. Implementacija sustavnih validiranih procjena kao što je indeks socijalne uskraćenosti pomoći će u prijelazu primarnih kliničara od rase i etničke pripadnosti kao uvjeta rizika od kronične bolesti bolesti kako bi se alternativno usredotočili na društvene determinante zdravlja, prvenstveno i sekundarno na genetsko podrijetlo koje je biološki konstrukt. Na primjer, APOL-1 genetsko testiranje može se ponuditi osobama s kroničnom bubrežnom bolesti ili pod rizikom od KBB-a koji dobrovoljno sami prijave svoje genetsko podrijetlo iz Zapadne Afrike. Rasa i etnička pripadnost moraju se i dalje koristiti na populacijskoj razini na dobrovoljan, transparentan i kulturno osjetljiv način za prikupljanje podataka za procjenu zdravstvene jednakosti u zdravstvenim intervencijama u populaciji KBB-a.
Paket promjena Nacionalne zaklade za bubrege opisuje korake za izgradnju strategije za zdravlje populacije KBB-a koja počinje prikupljanjem podataka kako bi se identificirao utjecaj KBB-a na zdravstveni sustav uz angažman vodstva koje bi moglo uključivati kliničke, kliničke laboratorije, znanstvene podatke, administrativne i dionici i pobornici jednakosti u zdravlju. Sljedeći koraci nakon njihovog sazivanja su definiranje intervencije KBB-a, korištenje podataka za poticanje poboljšanja koje bi trebalo informirati o stručnom obrazovanju primarne zdravstvene zaštite i identificiranje nedostataka u skrbi kroz kratkoročne cikluse poboljšanja kvalitete. Dio obrazovanja primarne zdravstvene zaštite trebao bi uključivati kako educirati i uključiti populaciju pacijenata. Ishodi od interesa za duži rok mogu uključivati promjene u prijelazima između G stadija CKD, promjene u populaciji incidenata i prevalentne ESKD, utjecaj na kardiovaskularne komplikacije i implikacije troškova. Sveobuhvatni pristup praćenju podataka o zdravlju stanovništva o utjecaju na jednakost u zdravlju treba naglasiti među dionicima i čelnicima.
Ekstrakt cistanče
Poboljšanje kvalitete
Mjere i metrike poboljšanja kvalitete potrebno je dalje razvijati za zdravlje populacije KBB-a. Nacionalna zaklada za bubrege također je razvila Procjenu zdravlja bubrega za osobe s dijabetesom, kako bi osigurala da se elektronička klinička mjera kvalitete za širenje eGFR i uACR testiranja implementira u komercijalne planove zdravstvenog osiguranja u Sjedinjenim Državama od strane Nacionalnog odbora za osiguranje kvalitete. U tijeku je usavršavanje platforme mjera za nadogradnju ove mjere za poboljšanje kvalitete primarne zdravstvene zaštite i implementaciju modela plaćanja.
Inicijative za poboljšanje kvalitete trebale bi se usredotočiti na cjelokupni pacijentov ciklus planiranja prije posjeta, posjeta uredu i upravljanja nakon posjeta. Optimiziranje skrbi za pacijente s kroničnom bubrežnom bolešću uključuje sljedeće: (i) edukaciju članova tima, pacijenata i njegovatelja, naglašavajući ciljeve skrbi—važnost provjere najmanje godišnjeg uACR-a i eGFR-a, a time i eskalaciju liječenja nakon otkrivanja kronične bubrežne bolesti ; (ii) integrirani radni tijek, na primjer, poboljšanja elektroničkog zdravstvenog kartona, kako bi se uključila optimizacija registra za pacijente s KBB-om, klinička podrška pri donošenju odluka ili druge upute za naručivanje odgovarajućih testova i odabranih lijekova, zajednički alati za donošenje odluka i učinkovita nadzorna ploča za stanovništvo zdravstveni menadžment; i (iii) zatvaranje preostalih krugova upućivanja i praznina u skrbi. Inicijativa za kvalitetno testiranje albuminurije integriranog zdravstvenog sustava rezultirala je povećanjem hvatanja albumina u mokraći od 56,1 posto u prvoj godini i povećanjem od 50,1 posto u 2 godine; međutim, nije bilo koreliranog statističkog poboljšanja u korištenju ACEi ili ARB-a kod ovih bolesnika, što vjerojatno ukazuje na priliku za procjenu ciklusa pacijenta i poboljšanja u obrazovanju i operativnom tijeku.
Projekt poboljšanja kvalitete koji implementira zdravstvenu zaštitu stanovništva primarne zdravstvene zaštite za dijabetes i hipertenziju s intervencijama temeljenim na eGFR i uACR stratifikaciji rizika otkrio je smanjenu hospitalizaciju, smanjen 30--dnevni ponovni prijem i odabrano liječenje po pacijentu mjesečno ograničenje troškova u komercijalnom zdravstvu model zdravstvenog doma usmjeren na pacijenta plana osiguranja. Ovaj projekt poboljšanja kvalitete relativno je malen i ima mnoga ograničenja, uključujući minimalan utjecaj na testiranje niskog uACR-a i nedostatak ugradnje SGLT-2i u intervenciju, ali je važan jer, kratkoročno gledano, nalazi sugeriraju potencijalna isplativost poboljšanja kvalitete KBB-a. Impresivna dugoročna inicijativa za poboljšanje kvalitete u indijskoj zdravstvenoj službi rezultirala je dramatičnim smanjenjem od 54 posto incidenata ESKD-a za populaciju s dijabetesom tipa 2. Provedba intervencija proporcionalnih spektru stratifikacije rizika KBB-a prema eGFR i uACR ključna je značajka intervencija za poboljšanje kvalitete. Osim toga, populacijski modeli predviđanja kao što je jednadžba rizika od zatajenja bubrega i novi paneli biomarkera integrirani s elektroničkim zdravstvenim kartonom korišteni su kao pomoć u usmjeravanju upućivanja kako bi se informirali primarni kliničari da odaberu populaciju pacijenata za pružanje interdisciplinarne skrbi, kao što je MNT i nefrološke usluge pacijentima s najvećim rizikom. Naposljetku, paket promjena kvalitete Nacionalne zaklade za bubrege za CKD nudi niz alata koji se mogu selektivno uključiti u integraciju kliničkog mjesta ili zdravstvenog sustava.
Modeli plaćanja
Model skrbi za kronične bolesnike (CCM) učinkovit je pristup organiziranju skrbi za kroničnu bolest bolesti s primjerima koji uključuju navigaciju, medicinsku sestru, farmaceuta, multidisciplinarne stručnjake i pacijenta. Pristupi CCM-a u kojima zdravstveni radnici pružaju skrb prema strukturiranom protokolu mogu poboljšati pridržavanje ciljeva liječenja. CCM pod vodstvom navigatora za CKD G3b i G4 bilo je moguće implementirati 2 godine, ali nije otkrio poboljšane procese za laboratorijsko testiranje i konzultacije s nefrologom ili značajno poboljšani nagib eGFR. Utvrđeno je da značajke CCM-a kao što su funkcija registra, intervencije za potporu kliničkom odlučivanju i interdisciplinarna skrb poboljšavaju procese povezane sa skrbi za KBB, ali s ograničenim ili mješovitim učincima na ishode pacijenata. Dizajn CCM-a s modelima plaćanja otkrio je ishode KBB-a, uključujući smanjenu hospitalizaciju i smanjeno započinjanje dijalize.
Centri za Medicare i Medicaid usluge implementirali su 4 modela skrbi za KBB u siječnju 2022.; Kidney Care First Option i 3 Comprehensive Kidney Care Contracting Graduated, Professional, and Global Model opcije dodjeljuju odgovornost nefrološkoj ordinaciji ili grupi zdravstvenih djelatnika za brigu o CKD G4 i G5 i dijalizi s fokusom na odgađanje napredovanja CKD-a, upravljanje prijelazom na dijalizu, povećanje broja transplantacija bubrega i potporu zdravlju nakon transplantacije bubrega kako bi se smanjili troškovi i poboljšala kvaliteta skrbi za pacijente, što će dodatno informirati o isplativosti modela plaćanja za CKD. Iako su ovi modeli ograničeni na nefrološku skrb, dizajn ugovaranja sveobuhvatne skrbi za bubrege temelji se na modelima prve primarne zdravstvene zaštite i globalnog i profesionalnog izravnog ugovaranja. Nalazi bi također mogli poslužiti kao temelj za modele plaćanja za CKD u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, usklađene s modelima nefrološke skrbi. Ugovorni odnos centara za Medicare i Medicaid usluge s Medicare Advantageom i njegov utjecaj na komercijalne planove također bi mogli proširiti važnost nalaza.
Cistanche pilule
Sažetak
Zdravstvenu strategiju stanovništva s kroničnom bubrežnom bolesti (Slika 2) trebalo bi izraditi kako bi se riješili nedostaci u obrazovanju i provedbi primarne zdravstvene zaštite iz perspektive testiranja, otkrivanja bolesti, intervencija i koordinirane skrbi integrirane u sustav. Funkcija registra i praćenje podataka o teretu KBB-a, intervencijama pri porodu i ishodima ključne su značajke. Provedba preporuka za izvješćivanje o eGFR-u bez rase za 2021. CKD-EPI uključivanjem lokalnih nefroloških, administrativnih, kliničkih laboratorija i čelnika za jednakost u zdravlju trebala bi pomoći u pokretanju strategije dizajna zdravlja stanovništva i procjene podataka.
Reference
1 Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Sustav nadzora kronične bubrežne bolesti. Pristupljeno 10. veljače 2022.
2. Sustav podataka o bubrezima Sjedinjenih Država. Godišnje izvješće s podacima USRDS za 2021. Epidemiologija bolesti bubrega u Sjedinjenim Državama.: Nacionalni instituti za zdravlje, Nacionalni institut za dijabetes i probavne i bubrežne bolesti: 2021.
3. Nacionalna zaklada za bubrege. K/DOQI kliničke smjernice za kroničnu bubrežnu bolest: evaluacija, klasifikacija i stratifikacija. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (dodatak 2): S1 – S266.
4. Bolest bubrega: Radna skupina za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO 2012 Smjernice kliničke prakse za procjenu i liječenje kronične bubrežne bolesti. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. Komentar KDOQI US na smjernice KDIGO kliničke prakse iz 2012. za procjenu i liječenje kronične bubrežne bolesti. Am J Kidney Dis. 2014;63:713-735.
6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Trendovi u kvaliteti skrbi za bolesnike s CKD u Sjedinjenim Državama. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142-1150.
7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL, et al. Otkrivanje kronične bubrežne bolesti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kod odraslih s dijabetesom tipa -2: studija ADD-CKD (svijest, otkrivanje i terapija lijekovima kod dijabetesa tipa 2 i kronične bubrežne bolesti). PLoS jedan. 2014, 26;9(11):e110535.
8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR, et al. Ponovno procjenjivanje uključivanja rase u dijagnosticiranje bolesti bubrega: privremeno izvješće radne skupine NKF-ASN. Am J Kidney Dis. 2021;78:103-115.
9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. Skriveno na vidiku - ponovno razmatranje upotrebe korekcije rase u kliničkim algoritmima. N Engl J Med. 2020;383:874-882.
10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E, et al. Rasa i genetsko podrijetlo u medicini - vrijeme za obračun s rasizmom. N Engl J Med. 2021;384:474-480.
11. Diamantidis C, Cook D, Westman J, et al. Nedostatak skrbi: utjecaj pandemije COVID-19 na skrb o kroničnoj bubrežnoj bolesti. Am J Kidney Dis. 2021. Objavljeno online 2021.
12. Stručna praksa Američke udruge za dijabetes B Draznin, VR Aroda. Kronična bubrežna bolest i upravljanje rizikom: standardi medicinske skrbi za dijabetes—2022. Skrb za dijabetes. 2022;45(Dodatak 1):S175–S184.
13. Tonelli M, Dickinson JA. Rano otkrivanje kronične bubrežne bolesti: implikacije za zemlje s niskim, srednjim i visokim dohotkom. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1931-1940.
14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, et al. Slučaj za ranu identifikaciju i intervenciju kronične bubrežne bolesti: zaključci s konferencije o kontroverzama o bubrežnoj bolesti: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). Kidney Int. 2021;99:34-47.
15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK, et al. Testiranje kronične bolesti bubrega među pacijentima primarne zdravstvene zaštite s dijabetesom tipa 2 u 24 američke zdravstvene organizacije. Skrb za dijabetes. 2021;44:2000-2009.
16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B, et al. Testiranje na kroničnu bubrežnu bolest među rizičnim odraslim osobama u SAD-u i dalje je nisko: dokazi iz stvarnog svijeta iz baze podataka Nacionalnog laboratorija. Skrb za dijabetes. 2021;44:2025-2032.
17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Može li testiranje albuminurije u zajednici poboljšati skrb? Kidney Int Rep. 2020; 5:392-395.
18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. "Treba li definiciju CKD-a promijeniti da uključi kriterije GFR-a prilagođene dobi?": Protiv: procjena i liječenje KBB-a, a ne definicija, trebaju biti prilagođeni dobi. Kidney Int. 2020; 97: 37-40.
19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME, et al. Pretvorba omjera proteina u urinu i kreatinina ili omjera proteina u urinu u omjer albumina i kreatinina u urinu za upotrebu u probiru i prognozi kronične bubrežne bolesti: meta-analiza temeljena na pojedinačnim sudionicima. Ann Intern Med. 2020;173:426-435.
20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, et al. Preporuke radne skupine za uključivanje laboratorija Nacionalne zaklade za bubrege za provedbu jednadžbi bez utrke CKD-EPI 2021 za procijenjenu brzinu glomerularne filtracije: praktične smjernice za kliničke laboratorije. Clin Chem. Objavljeno online 16. prosinca 2021
21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. Nove jednadžbe temeljene na kreatininu i cistatinu C za procjenu GFR-a bez rase. N Engl J Med. 2021;385:1737-1749.
22. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. Jedinstveni pristup za procjenu GFR: Preporuke NKF-ASN Task Force on Reassessing the Inclusion of Race in Diagnosing Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2021;79:268-288.
23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, et al. Primarno liječenje kronične bubrežne bolesti. J Gen Intern Med. 2011; 26: 386–392.
24. Bolesti bubrega: Radna skupina za dijabetes za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO 2020 Smjernice kliničke prakse za liječenje dijabetesa kod kronične bubrežne bolesti. Kidney Int. 2020; 98: S1 – S115.
25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, et al. KDOQI US komentar na ACC/AHA smjernice za hipertenziju iz 2017. Am J Kidney Dis. 2019;73:424-458.
26. Bolesti bubrega: Radna skupina za krvni tlak za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO 2021 Smjernice kliničke prakse za upravljanje krvnim tlakom kod kronične bubrežne bolesti. Kidney Int. 2021; 99: S1 – S87.
27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z, et al. Opterećenje i ishodi hospitalizacija zbog zatajenja srca u odraslih s kroničnom bubrežnom bolešću. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2691-2700.
28. Jankowski J, Floege J, Fliser D, et al. Kardiovaskularne bolesti u kroničnoj bubrežnoj bolesti patofiziološki uvidi i terapijske mogućnosti. Cirkulacija. 2021;143:1157-1172.
29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Praktični vodič za cijepljenje u svim stadijima CKD, uključujući pacijente liječene dijalizom ili transplantacijom bubrega. Am J Kidney Dis. 2020; 75: 417–425.
30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. Inicijativa za kvalitetu ishoda bolesti bubrega Nacionalne zaklade za bubrege. Praktičan pristup otkrivanju i liječenju kronične bubrežne bolesti za kliničare primarne zdravstvene zaštite. Am J Med. 2016;129:153-162.e7.
31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD za liječnike primarne zdravstvene zaštite: možemo li prijeći na stvar bez previše prečaca? Am J Kidney Dis. 2016;67:826-829.
32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Poboljšanje kvalitete zdravstvene skrbi za kronične bolesti. Zdravstvena njega Qual Saf. 2004;13:299-305.
33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Poboljšanje kvalitete zdravstvene skrbi za kronična stanja. Zdravstvena politika. 2012;105: 55–64.
34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S, et al. Procjena pružanja koordinirane skrbi pacijentima s uznapredovalom kroničnom bubrežnom bolešću u Ontariju, Kanada: istraživanje pacijenata i zdravstvenih radnika. Int J Integr Care. 2021; 21:30.
35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D, et al. Terapija medicinske prehrane za bolesnike s kroničnom bubrežnom bolešću koja nije ovisna o dijalizi: prepreke i rješenja. J Acad Nutrit dijeta. 2018;118:1958-1965.
36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M, et al. Pristup terapiji medicinskom prehranom kod kronične bubrežne bolesti: istraživanje presjeka pacijenata i pružatelja usluga. Kidney Med. 2020;3:31–41.e1.
37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI kliničke smjernice za prehranu u KBB-u: ažuriranje za 2020. [objavljeni ispravak pojavljuje se u Am J Kidney Dis. 2021;77:308]. Am J Kidney Dis. 2020; 76 (3 Suppl 1): S1 – S107.
38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K, et al. Liječnici primarne zdravstvene zaštite percipiraju prepreke upućivanju na nefrologiju i zajedničkom liječenju bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti: kvalitativna studija. J Gen Intern Med. 2019;34:1228-1235.
39. Mendu ML, Waikar SS, Rao SK. Upravljanje zdravljem populacije oboljelih od bubrežnih bolesti u eri odgovorne skrbi: konceptualni okvir za optimizaciju skrbi u cijelom spektru KBB-a. Am J Kidney Dis. 2017;70:122-131.
40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR, et al. Optimalna uporaba biomarkera za kroničnu bubrežnu bolest. Clin Chem. 2019; 65: 949–955.
41. Američko društvo za kliničku patologiju. Pristupljeno 11. siječnja 2022.
42. Nacionalna zaklada za bubrege, Paket promjena CKD. Pristupljeno 11. siječnja 2022.
43. Nacionalni odbor za osiguranje kvalitete, Tehničke specifikacije HEDISR, svezak 2, 2022.
44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL, et al. Mjerenje kvalitete u skrbi za bubrege: procjena postojeće metrike kvalitete i pristup olakšavanju poboljšanja u pružanju skrbi. J Am Soc Nephrol. 2020;31:602-614.
45. Park KJ, Unitan RS, Thorp ML. Inicijativa za poboljšanje kvalitete usmjerena na metriku kronične bubrežne bolesti putem povećanog testiranja albumina u mokraći. Prema M J. 2020; 25:1.
46. Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S, et al. Intervencija za poboljšanje kvalitete KBB-a s integracijom PCMH-a: rezultati zdravstvenog plana. Am J Manag Care. 2019;25:e326-e333.
47. Narva A. Zdravlje stanovništva za CKD i dijabetes: lekcije indijske zdravstvene službe. Am J Kidney Dis. 2018;71: 407–411.
48. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinacionalna procjena točnosti jednadžbi za predviđanje zatajenja bubrega: meta-analiza [objavljeni ispravak pojavljuje se u JAMA-i. 2016;315:822]. JAMA. 2016;315:164-174.
49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E, et al. Modeli skrbi za kroničnu bubrežnu bolest: sustavni pregled. Nephrol (Carlton). 2018;23:389-396.
50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, et al. Pragmatično randomizirano, kontrolirano ispitivanje pacijenata navigatora i poboljšane osobne zdravstvene evidencije u CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1418-1427.
51. Centri za Medicare i Medicaid usluge. Pristupljeno 11. siječnja 2022.
Joseph A. Vassalotti 1,2 i Suelyn C. Boucree 3.
1 Odjel za nefrologiju, Odjel za medicinu, Icahn School of Medicine na Mount Sinai, New York, New York, SAD;
2 The National Kidney Foundation, Inc., New York, New York, SAD;
3 Hackensack Meridian Health Network, Hackensack, New Jersey, SAD.