Poboljšati dubinsku procjenu imunološkog rizika kako bi se optimizirala genetska kompatibilnost i klinički ishodi kod djece i adolescenata koji su primali transplantaciju bubrega od roditelja: Protokol za studiju INCEPTION

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Wai H. Lim1,2*, Brigitte Adams3, Stephen Alexander4,5, Antonia HM Bouts6, Frans Claas7, Michael Collins8,9, Elisabeth Cornelissen10, Heather Dunckley11, Huib de Jong12, Lloyd D'Orsogna13,14,15, Anna Francis16, 17, Sebastiaan Heidt7, Jean Herman18, Rhonda Holdsworth19, Joshua Kausman20,21,22, Rabia Khalid23,24,

Jon Jin Kim25,26,27, Siah Kim4, Noël Knops18,28, Vasilis Kosmoliaptsis29,30,31, Cynthia Kramer7, Dirk Kuypers32,33, Nicholas Larkins2,24,34, Suetonia C. Palmer35, Chanel Prestidge36, Agnieszka Prytula37, Ankit Sharma24,38, Meena Shingde39, Anne Taverniti24, Armando Teixeira‑Pinto23, Peter Trnka16,17, Francis Willis2,34,40,

Daniel Wong2,41 i Germaine Wong23,24,38

Cistanche bilje lijek u prahumože poboljšatirad bubrega

Sažetak

Pozadina:Transplantacija bubrega od roditeljanajčešća je opcija liječenja djece i adolescenata sbubregneuspjeh. Podaci koji se pojavljuju iz opservacijskih studija izvijestili su o poboljšanim kratkoročnim i srednjoročnim ishodima alografta kod primatelja očevih darivatelja u usporedbi s majčinim darivateljima. Studija INCEPTION ima za cilj identificirati potencijalne razlike u imunološkoj kompatibilnosti između bubrega donora majke i oca i utvrditi kako to utječe na rezultate presatka bubrega kod djece i adolescenata sa zatajenjem bubrega.

Metode: Ova longitudinalna opservacijska studija će regrutiratiprimatelji transplantiranog bubregau dobi manje od ili jednako 18 godina koji su primili roditeljskog donorabubregtransplantacija u 4 zemlje (Australija, Novi Zeland, Ujedinjeno Kraljevstvo i Nizozemska) između 1990. i 2020. Provest će se tipizacija humanog leukocitnog antigena (HLA) visoke rezolucije i primatelja i odgovarajućih roditeljskih darivatelja, kako bi se pružila dubinska procjena imunološka kompatibilnost. Primarni ishod je kombinacija de novo anti-HLA protutijela specifičnih za donora (DSA), akutnog odbacivanja dokazanog biopsijom ili gubitka alografta do 60 mjeseci nakon transplantacije. Sekundarni ishodi su de novo DSA, biopsijom dokazano akutno odbacivanje, akutno ili kronično odbacivanje posredovano protutijelima ili Indeks kroničnog oštećenja alografta (CADI) > 1 na biopsiji alografta nakon transplantacije, funkcija alografta, proteinurija i gubitak alografta. Koristeći analizu glavnih komponenti i Coxovo regresijsko modeliranje proporcionalnih opasnosti, utvrdit ćemo povezanost između definiranih skupova imunoloških i kliničkih parametara koji mogu identificirati stratifikaciju rizika za mjere primarnog i sekundarnog ishoda među mladim ljudima koji prihvaćaju bubreg roditeljskog donora za transplantaciju. Ovaj dizajn studije omogućit će nam da specifično istražimo relativnu važnost prihvaćanja majčinskog donatora u usporedbi s očevim darivateljem, za obitelji koje odlučuju o najboljoj opciji donacije.

Rasprava: Nalazi studije INCEPTION istražit će potencijalno različite imunološke rizike majčinskog i očevog darivateljabubregaza transplantaciju kod djece i adolescenata. Naša studija pružit će bazu dokaza koja podupire odabir roditeljskog darivatelja kako bi se postigla najbolja projicirana dugoročnabubregtransplantacija i ukupni zdravstveni ishodi za djecu i adolescente, prepoznatu ranjivu populaciju.

Registracija ispitivanja: Studija INCEPTION registrirana je u Registru kliničkih ispitivanja Australije i Novog Zelanda, s registracijskim brojem ispitivanja ACTRN12620000911998 (14. rujna 2020.).

Ključne riječi: Transplantacija bubrega, Djeca, Adolescenti, Roditeljski donor, Imunološki profil, Humani leukocitni antigen, Antitijela, Odbacivanje, Gubitak alografta

Pozadina

Bubregtransplantacija je liječenje izbora za osobe sa zatajenjem bubrega, što daje značajnu prednost u preživljavanju u usporedbi s osobama liječenim dugotrajnom dijalizom [1]. Prednost se daje presađivanju bubrega živog darivatelja jer su stope preživljenja bolesnika i alografta znatno dulje u usporedbi s transplantacijama preminulog darivatelja [2-4]. Uz to, živo darivanje olakšava preventivnu transplantaciju, izbjegavajući štetne učinke na zdravlje, psihosocijalne i obrazovne ishode dijaliznog liječenja djece tijekom kritičnih razdoblja rasta i razvoja [3].

Većina pedijatrijskih i adolescenatabubregprimatelji transplantata zahtijevaju naknadne transplantacije i nakon neuspjeha alografta često su visoko senzibilizirani (s razvojem višestrukih antitijela protiv humanog leukocitnog antigena [HLA] koja mogu spriječiti budući potencijal transplantacije) i pod većim rizikom od smrti [5]. Odabir donorskog bubrega koji je povezan s najboljim mogućim dugoročnim ishodom alografta je vitalan. Roditeljski darivatelji čine više od 60 posto bubrega živih darivatelja za pedijatrijske i adolescente sbubregneuspjeh u Ujedinjenom Kraljevstvu, Australiji i Novom Zelandu [6, 7]. Međutim, nejasno je je li majčina naspram očeve donacije povezana s diferencijalnim ishodom alografta. Nedavna kohortna studija populacije je to pokazalabubregtransplantacije iz bubrega majčinog donora bile su povezane s do 60 posto većim rizikom od akutnog odbacivanja i gubitka alografta u usporedbi s bubrezima očevog donora [8]. Ovaj nalaz je kontradiktoran prethodno prihvaćenoj paradigmi da izloženost nenaslijeđenom majčinom antigenu (NIMA) može potaknuti slabiji imunološki odgovor u usporedbi s izloženošću nenasljednom očevom antigenu (NIPA). Prethodne kohortne studije i eksperimentalni modeli sugeriraju da izloženost djeteta NIMA-i tijekom trudnoće može dovesti do tolerancije specifične za NIMA. U jednoj studiji, transplantacije braće i sestara s ekspresijom NIMA bile su povezane s nižim rizikom odbacivanja i boljim ishodom alografta u usporedbi s transplantatima s ekspresijom NIPA [9-11]. S obzirom na to da su roditeljski darivatelji dominantan izvor bubrega živih darivatelja za pedijatrijske i adolescente sa zatajenjem bubrega, ova će studija pomoći da se sazna može li podudarnost HLA na razini epitopa, aminokiselina i fizikalno-kemijskih svojstava poboljšati razumijevanje diferencijalne antigenosti i imunogenost NIMA i NIPA na rezultate alografta nakon transplantacije bubrega od roditelja. Nalazi iz ove studije potencijalno mogu imati važne kliničke implikacije u odabiru odgovarajućeg bubrega roditeljskog donora za transplantaciju.

Sveobuhvatni cilj ove studije je riješiti trenutni jaz u znanju o "NIMA paradoksu" identificiranjem potencijalnih razlika u imunološkoj kompatibilnosti između majčinog i očevog donorabubregai kako ta kompatibilnost utječe na rezultate alografta. Ciljevi studija uključuju:

(i) Detaljan imunološki profil za pedijatrijske i adolescente primatelje roditeljskog donorabubregasa i bez nepovoljnih ishoda alografta razvoja de novo donor-specifičnog anti-HLA antitijela (DSA), bilo kojeg akutnog odbacivanja ili gubitka alografta;

(ii) Odrediti povezanost između različitih profila imunološkog rizika i nepovoljnih ishoda alografta; i

(iii) Utvrdite jesu li veze između profila imunološkog rizika i nepovoljnih ishoda alografta modificirane roditeljskim statusom i drugim kliničkim čimbenicima.

cistanku kao ljekovito biljezasimptomi problema s bubrezima

Metode/dizajn

Dizajn i postavljanje studija

Studija INCEPTION je longitudinalna opservacijska studija koja će regrutirati pedijatrijske i adolescente primatelje transplantata u dobi manje od ili jednako 18 godina koji su primili roditeljskog donorabubregaizmeđu siječnja 1990. i prosinca 2020. (slika 1). Bit će i odgovarajući donatori roditelja

regrutirane za uključivanje u studiju. Odrasla osobabubregtransplantirani primatelji bubrega roditelja starijeg od 18 godina u vrijeme transplantacije ili primatelji preminulog davateljabubregtransplantacije će biti isključene. Financiranje studije INCEPTION osigurava Nacionalno vijeće za zdravstvo i medicinska istraživanja (NHMRC) Ideas Grant (ID prijave: APP1184595, trajanje financiranja 2020- 2023), Ministarstvo zdravstva Zapadne Australije i Telethon-Perth Children's Hospital Research Fund (trajanje financiranja 2017-2020) i Starship Foundation Clinical Research Grant (Auckland, Novi Zeland). Izvještavanje i provođenje studije pridržavat će se smjernica Jačanja izvješćivanja o promatračkim studijama u epidemiologiji (STROBE) [12].

Ova će se studija provoditi u 4 zemlje, uključujući Australiju (5 transplantacijskih centara), Novi Zeland (1 transplantacijski centar), Ujedinjeno Kraljevstvo (UK, 13 transplantacijskih centara) i Nizozemsku (3 transplantacijskih centara). Studija INCEPTION bila je registrirana u Australsko-novozelandskom registru kliničkih ispitivanja (ANZCTR) prije zapošljavanja, s registracijskim brojem ispitivanja ACTRN12620000911998 (registracija odobrena 14. rujna 2020.).

Regrutiranje studija i prikupljanje podataka U Australiji i Novom Zelandu, roditeljski parovi darivatelj-primatelj koji ispunjavaju kriterije uključivanja bit će identificirani putem registra dijalize i transplantacije Australije i Novog Zelanda (ANZDATA) i proslijeđeni lokalnim istražiteljima. Za sudjelovanje će se zatražiti samo parovi darivatelj-primatelj koji su u registru registrirani da žive i borave u Australiji i Novom Zelandu. Svaki par darivatelj-primatelj prije sudjelovanja dat će pisani ili usmeni informirani pristanak ili pristanak primjeren dobi od strane istraživača ili izaslanika. Odbor za etiku ljudskih istraživanja Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group (Perth, Zapadna Australija, Australija) odobrio je prijavu za istraživanje u prosincu 2018., uz recipročna etička odobrenja koja pokrivaju sva sudjelujuća mjesta u Australiji i Novom Zelandu. Pristanak za sudjelovanje Novog Zelanda dobiven je od Odbora za etiku zdravlja i invaliditeta Novog Zelanda (Ministarstvo zdravlja, Wellington, Novi Zeland). Usmeni pristanak koristit će se tijekom trenutne pandemije zaraze COVID-19, pri čemu HREC svake sudjelujuće stranice daje odobrenje za ovu izmjenu ako je prikladno. U Ujedinjenom Kraljevstvu (odobrenje Nacionalne zdravstvene službe Ujedinjenog Kraljevstva [NHS] u Engleskoj i Walesu) i Nizozemskoj (odobrenje Odbora za reviziju medicinske etike Amsterdamskog akademskog medicinskog centra), odricanje pristanka za serum ili dezoksiribonukleinske kiseline specifično za projekt biobankarstvo kiseline (DNK) i provođenje istraživačkih studija koje se odnose nabubregodobreni su ishodi transplantacije, a provođenje ove studije dobilo je ažurirana etička odobrenja.

Postupak proučavanja

U Australiji i Novom Zelandu, svi parovi darivatelj-primatelj koji su dali pristanak ići će u jedan studijski posjet kako bi im se uzelo 20 mL krvi za razdvajanje u serum/plazmu i izolaciju deoksiribonukleinske kiseline (DNK). Ovaj uzorak krvi će se uzeti od svih parova davatelj-primatelj bez obzira na dostupnost prethodno pohranjenog seruma/plazme i DNK za testiranje. Vrijeme ovog dodatnog krvnog testa za primatelje će se podudarati s njihovim rutinskim kliničkim vađenjem krvi gdje je to moguće. Donator i primatelji također će pristati na dopuštanje pristupa svojim zdravstvenim kartonima iz ANZDATA registra (ili ekvivalentnih zdravstvenih registara u drugim zemljama), Organ Matching (Australia-specifc) i drugih sustava Blood Service specifičnih za državu (računalni podatkovni sustav koji pohranjuje informacije koje se odnose na dodjelu organa i darivateljabubregpojedinosti, uključujući informacije o HLA tipizaciji darivatelja i primatelja i prije transplantacije i de novo DSA) i lokalne zdravstvene kartone iz njihovih bolnica. Za parove davatelj-primatelj u Ujedinjenom Kraljevstvu i Nizozemskoj, etičko odobrenje omogućit će korištenje pohranjenog seruma/plazme i DNK za testiranje (gdje je potrebno), bez potrebe za dodatnim uzorkovanjem krvi od tih parova.

Definiranje detaljnih profila imunološkog rizika davatelj-primatelj

HLA tipizacija visoke rezolucije

Tijekom posljednjeg desetljeća HLA-tipizacija je evoluirala od serološke tipizacije do molekularne tipizacije visoke rezolucije koja pokriva HLA-A, −B, −C, −DRB1/3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 i -DQB1 lokusa, pružajući sveobuhvatniju i točniju procjenu kompatibilnosti tkiva u transplantaciji. Molekularna HLA tipizacija visoke razlučivosti za 11 HLA-lokusa bit će izvedena korištenjem Sekvenciranja sljedeće generacije (NGS) ili alternativne tehnike tipizacije visoke razlučivosti od strane odgovarajućih laboratorija za tipizaciju tkiva u svakoj zemlji. S obzirom na to da se NGS HLA-tipizacija svih HLA alela smatra standardnom praksom za transplantaciju živih darivatelja u mnogim transplantacijskim centrima, ponovno tipiziranje darivatelja/primatelja neće se poduzeti osim ako nije dostupno tipiziranje svih HLA alela na razini visoke razlučivosti .

Kvantificiranje nepodudarnosti HLA-epleta

Epidemiološke studije dosljedno pokazuju povezanost između sve većeg broja nepodudarnosti epitopa ili epleta i povećanog rizika od nepovoljnih ishoda alografta, uključujući razvoj de novo DSA, odbacivanje posredovano antitijelima (AMR), glomerulopatiju transplantata (TG) i/ili preuranjeni alograft gubitak [13, 14]. Molekularna tipizacija visoke razlučivosti pruža priliku za sveobuhvatniju i točniju procjenu HLA kompatibilnosti u transplantaciji. Međutim, kompatibilnost temeljena na mnogim tisućama HLA alela je fundamentalno nemoguća, ali varijacije u HLA alelima mogu se objasniti razlikama u relativno malom broju epitopa, koji su dio HLA proteina, sastavljenog od polimorfne aminokiseline. ostaci. Epleti su kratke diskontinuirane sekvence aminokiselinskih ostataka unutar svakog HLA epitopa koji teoretski mogu izazvati imunološki odgovor potaknut B-stanicama kod primatelja (imunogenost) [15, 16]. Stoga se procjena kompatibilnosti usredotočuje na nepodudaranje epleta, izračunato pomoću računalni program poznat kao HLAMatchmaker [16, 17], vjerojatno ima potencijal za poboljšanje predviđanja nepovoljnih ishoda alografta [18]. Identifikacija i kvantifikacija dotične lokacije i broja nepodudarnosti eplet-a u HLA klasi I (HLA-A, −B, −C) i klasi II (HLA-DRB1/3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 i -DQB1) lokusi će se odrediti unosom 2-feld molekularne HLA tipizacije za svaki par davatelja i primatelja u HLAMatchmaker kako bi se omogućila usporedba HLA eplet-profila svakog para davatelj/primatelj (HLA- ABC v2.0 i HLA-DRDQDP v2.1; http://www.eplets.net).

Polimorfizmi aminokiselina donora i primatelja i fizikalno-kemijska HLA nekompatibilnost

Epleti su teoretski definirane (kombinacije) aminokiselina koje su bile podložne promjenama, što otežava kliničku integraciju ovog pristupa [19-21]. Procjena fizikalno-kemijskog nesrazmjera između HLA davatelja i primatelja, uz usporedbu interlokusnih i intralokusnih polimorfizama aminokiselina u regijama molekula HLA dostupnim antitijelima, može poboljšati stratifikaciju rizika i predvidjeti štetne ishode nakon transplantacije [22-24]. ]. Specifičnost i stabilnost vezanja antigen-protutijelo određena je strukturnom kompatibilnošću te elektrostatskim i hidrofobnim interakcijama između dviju molekula [25]. Nepodudarnosti HLA klase I i klase II darivatelja i primatelja usporedit će se na razini sekvenci kako bi se dobio broj i fizikalno-kemijski nesrazmjer polimorfizama aminokiselina na HLA molekulama darivatelja korištenjem Cambridge HLA algoritma imunogenosti [22-24]. Dostupnost otapala ovih polimorfizama aminokiselina također će se procijeniti korištenjem HLA Epitope Mismatch Algorithm (EMMA; https://hla-emma.com) i Cambridge HLA algoritma imunogenosti [24, 26]. Elektrostatska razlika između HLA molekula donora i primatelja na strukturnoj razini bit će procijenjena pomoću nedavno opisanog rezultata elektrostatske neusklađenosti (EMS-3D) [27]. Ovi rezultati mogu dati dodatnu prediktivnu vrijednost za odgovore na aloprotutijela klase I i II, ali klinička primjenjivost jednog ili više ovih rezultata ostaje nejasna [24, 27].

Kvantificiranje uloge pomoći T-stanica u razvoju DSA

Sve do nedavno, doprinos T stanica razvoju DSA nije se mogao kvantificirati. Pomoć T-stanicama ključna je u razvoju imunoglobulina (Ig)-G DSA promicanjem diferencijacije i proliferacije antigen-specifičnih naivnih B-stanica u memorijske B-stanice i plazma stanice. Peptidi izvedeni iz donorskih HLA molekula prezentiraju se HLA molekulama klase II primateljskih B stanica srodnim pomoćnim T stanicama, koje zatim daju signale i citokine tim B stanicama da prođu kroz sazrijevanje afiniteta, promjenu klase i diferencijaciju u plazma stanice [28]. Koristit ćemo softver NetMHCIIpan (www.cbs.dtu. dk/services/NetMHCII-2.3 i www.cbs.dtu.dk/servi ces/NetMHCIIpan-3.2) [29] za odrediti pan-specifično vezanje peptida na alele MHC klase II poznatog slijeda koristeći unaprijed specificirane pragove afiniteta i rangiranje peptida i druge pristupe u razvoju od strane istraživačkog tima [22, 23, 30]. Osim toga, također ćemo upotrijebiti računski algoritam predviđenih neizravno prepoznatljivih HLA epitopa (PIRCHE), koji je dizajniran za predviđanje neizravno prepoznatljivih HLA-izvedenih donorskih peptida koji mogu inducirati aloprepoznavanje T-stanica i dovesti do proizvodnje anti-specifičnih za davatelja -HLA IgG protutijela (https://www.pirche.com/pirche/#/features/bioin formatics) za kvantificiranje "količine" pomoći T-stanicama [31]. Veliki broj PIRCHE, koji vjerojatno predstavlja veći broj "teoretskih" T-staničnih epitopa koje mogu prezentirati HLA molekule klase II primatelja, može korelirati s kliničkom aloreaktivnošću, ali klinički značaj PIRCHE na dugoročne ishode alografta tek treba utvrditi.

Mjere ishoda

Primarni ishod je kombinacija de novo DSA (definira se kao srednji intenzitet fluorescencije [MFI] od preko 500), ili bilo kojeg akutnog odbacivanja ili gubitka alografta dokazanog biopsijom (definira se kao povratak na dijalizu ili smrt s funkcionalnim alograftom) nakon roditeljskog donatorbubregtransplantacija do 60- mjeseci nakon transplantacije. Sekundarni ishodi pojedinačne su komponente primarnog kompozitnog ishoda (razvoj de novo DSA, bilo kakvo akutno odbacivanje dokazano biopsijom, gubitak alografta 60- mjeseci nakon transplantacije, ali također produženo praćenje do 120- mjeseci nakon -transplantacija), akutni ili kronični AMR (uključujući prisutnost TG) ili rezultat Indeksa kroničnog oštećenja alografta (CADI) > 1 na biopsiji alografta nakon transplantacije, funkcija alografta (procijenjena stopa glomerularne filtracije [eGFR] na temelju kreatinina pomoću kroničneBubregDisease-Epidemiology Collaboration [CKD-EPI] jednadžba za primatelje starije od ili jednake 16 godina [32] ili Schwartzova jednadžba uz krevet za primatelje mlađe od 16 godina [33-35]), i proteinurija u mokraći.

De novo DSA

Posttransplantacijski serumi svih primatelja testiraju se prije transplantacije, kada je klinički indicirano ili rutinski u unaprijed određenim vremenskim točkama nakon transplantacije (u nekim centrima) na de novo DSA usmjeren protiv HLA majke ili oca davatelja preko HLA-A, − B, −C, −DRB1, − DRB3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 i -DQB1 aleli. Ukratko, alikvot mješavine pojedinačnih zrnaca antigena (SAB) bit će inkubiran s malim volumenom seruma pacijenata (približno 50 ul) koji sadrže anti-HLA antitijela prema uputama proizvođača. Analiza će se provesti na Luminex (ili ekvivalentnoj) platformi, a reaktivnost će se odrediti pomoću softvera proizvođača i izraziti kao srednji intenzitet fluorescencije (MFI) za svaki neusklađeni HLA. Protutijela na te HLA alele s MFI različitih pragova (od MFI većeg ili jednakog 500) smatrat će se "pozitivnim rezultatom" jer smo mi i drugi pokazali dosljednu povezanost između prisutnosti DSA prije transplantacije s MFI većim manji ili jednak 500 i povećani rizik od odbacivanja nakon transplantacije bubrega [36, 37]. Vrijednost praga MFI veća od ili jednaka 500 definirana je pomoću platforme Luminex. Vremenske točke za praćenje i testiranje prije transplantacije i de novo DSA bit će poduzete u skladu sa standardnim politikama svakog sudjelujućeg mjesta; tipično, prije transplantacije, jednom godišnje nakon transplantacije i/ili kada je klinički indicirano (tijekom epizoda disfunkcije alografta ili akutnog odbacivanja).

Procjena za akutno odbacivanje i CADI

Epizode biopsijom dokazanog akutnog i kroničnog odbacivanja (dijagnosticiranog protokolom ili biopsijama kliničkih indikacija) nakon transplantacije procijenit će se i prijaviti prema validiranoj Banfovoj klasifikaciji [38]. Sukladno tome, svaka će epizoda odbacivanja biti kategorizirana kao akutna, kronična ili akutna na kroničnu; i dalje stratificiran do staničnih, vaskularnih, antitijelima posredovanih ili mješovitih obrazaca odbacivanja. Najteži tip odbacivanja kod onih s mješovitim uzorkom smatrat će se dominantnom lezijom (tj. vaskularno ili antitijelima posredovano > stanično odbacivanje). TG (Banf cg 1-3) bit će kodiran prema Banfovoj klasifikaciji i smatra se morfološkom manifestacijom kronične AMR [39].

CADI rezultat kvantificira količinu kroničnog oštećenja alografta, s rezultatom izračunatim iz ukupno šest parametara: (a) difuzna ili žarišna upala i (b) fbroza u intersticiju, (c) povećanje mezangijalnog matriksa i (d ) skleroza u glomerulima, (e) intimalna proliferacija žila, i (f) tubularna atrofija; pri čemu se svaki pojedinačni parametar ocjenjuje između 0 i 3 kao što je opisano u drugim studijama [40]. CADI rezultat je globalno standardizirani sustav bodovanja temeljen na unaprijed definiranim kriterijima i smatra se dijelom standardnog izvješćivanja u svim patološkim laboratorijima. Prethodne studije dosljedno su pokazale da povišeni CADI rezultat korelira s akutnim odbacivanjem, kao i s kroničnim odbacivanjem i gubitkom alografta do 4 godine nakon transplantacije, što ukazuje da CADI rezultat ima važan prognostički značaj [41-45].

Biopsije bubrežnog alografta (biopsije po protokolu ili kliničke indikacije) često se poduzimaju nakonbubregtransplantacije i obično se pripremaju u formalinom fiksirane blokove tkiva s parafinom ili pohranjuju kao smrznuta tkiva. Reprezentativne slike ili prikaz cijelog slajda (koristeći digitalnu mikroskopiju ili sustave specifične za mjesto kao što je sustav Sysmex prema dostupnosti mjesta) za histološko bodovanje za bilježenje abnormalnih nalaza zatražit će se od svakog histopatološkog odjela, koji će se sastojati od najmanje jedne periodne kiseline –Schif (PAS) i jedna slika obojena trikromom (gdje je moguće). Ako je više uzoraka biopsije bilo dostupno u prvih 12 mjeseci nakon transplantacije, slikat će se samo tkiva iz dvije od tih biopsija (jedna između 0 i 6 mjeseci i druga između > 6-12 mjeseci ako je dostupna) . Nominirani slijepi patolog ponovno će ocijeniti pohranjene digitalne slike (ako su dostupne) u skladu s utvrđenim CADI parametrima i Banfovim kriterijima za odbacivanje i kroničnost [41, 46].

Klinički i laboratorijski parametri

Uz mjere imunološkog profiliranja i ishoda, niz karakteristika davatelja i primatelja bit će izvučen iz registara, baza podataka i zdravstvenih kartona lokalnih bolnica gdje je to prikladno i dostupno. Podaci koje treba izdvojiti uključuju čimbenike davatelja kao što su dob, spol, indeks tjelesne mase, odnos davatelja s primateljem, komorbiditet i rasa; čimbenici primatelja kao što su dob, spol, indeks tjelesne mase, rasa, socio-ekonomski status (SES; izvedeno iz poštanskog broja u Australiji ili alternativnih SES parametara u drugim zemljama), prethodne epizode nepridržavanja imunosupresivnih lijekova ili propušteni termini (kao što je evidentirano u zdravstvenoj dokumentaciji), komorbiditetna stanja (uključujući složeni sindrom, urološke, jetrene ili srčane bolesti) i trajanje dijalize; i čimbenici povezani s transplantacijom razdoblja transplantacije, ishemijskog vremena, statusa senzibilizacije postotka klase I i II panel reaktivnog antitijela (postotak PRA), tipova i varijabilnosti unutar pacijenata razina inhibitora kalcineurina; za koje se zna da su svi povezani s kliničkim ishodima od interesa. Informacije koje se odnose na mjere potencijalne senzibilizacije na majčine antigene, uključujući komplikacije u majčinoj trudnoći uključujući infekcije, dojenje i prethodne trudnoće, tražit će se od odgovarajućih donatora (ako su dostupni).

Specifične mjere ishoda uključuju akutno odbacivanje (i Banf klasifikaciju) u bilo kojem trenutku nakon transplantacije (vrste, ozbiljnost i odgovor na liječenje), funkciju alografta (kreatinin i eGFR nakon 3 i 6 mjeseci, zatim jednom godišnje nakon transplantacije), neuspjeh alografta ( uključujući uzroke neuspjeha alografta) i smrti (uključujući uzroke smrti) bit će izvučeni iz ANZDATA registra ili relevantnih izvora u drugim zemljama; ibubregizvješća o biopsiji, liječenje povezano s odbacivanjem i odgovor na liječenje, intenzitet imunosupresije (terapijske razine lijeka za inhibitor kalcineurina [CNI] 3, 6, 12, 24, 36, 48 i 60 mjeseci nakon transplantacije), proteinurija ( omjeri proteina/kreatinina u urinu 3, 6, 12, 24, 36, 48 i 60 mjeseci nakon transplantacije, ako su dostupni) i broj/trajanje hospitalizacija za sve uzroke i za specifičan uzrok bit će izvučeni iz lokalne bolnice i laboratorija podaci. Podaci će se unijeti u bazu podataka zaštićenu lozinkom (jedinstvenu za svaku stranicu) najmanje do 5- godina nakon transplantacije (ili do gubitka alografta do 10- godina nakon transplantacije korištenjem podataka povezivanja na ANZDATA i drugi registri specifični za državu).

Izračun veličine uzorka

Izračun veličine uzorka temelji se na primarnom kompozitnom ishodu de novo DSA, svim epizodama akutnog odbacivanja i gubitku alografta. U našoj studiji registra ANZDATA koja uspoređuje rezultate alografta majčinog i očevog donorabubregtransplantacije, veći udiobubregprimatelji transplantata koji su primili bubrege majčinog donora doživjeli su bilo kakvu epizodu odbacivanja u usporedbi s primateljima bubrega od očevih donora (37 odnosno 27 posto; p < 0.001)="" [4].="" podaci="" koji="" se="" odnose="" na="" razvoj="" de="" novo="" dsa="" nisu="" dostupni="" u="" registru="" anzdata.="" uz="" pretpostavku="" da="" do="" 40="" posto="" primatelja="" može="" razviti="" de="" novo="" dsa,="" akutno="" odbacivanje="" ili="" izgubiti="" svoje="" alografte="" unutar="" 60="" mjeseci="" nakon="" transplantacije,="" veličina="" uzorka="" od="" 479="" parova="" davatelj/primatelj="" (1:1="" raspodjela="" prema="" majčinskom="" i="" očevom="">bubrega) morat će postići snagu od 80 posto s dvostranom značajnošću od 5 posto za otkrivanje razlike od 0.10 između rubnih proporcija nakon primjene korekcije kontinuiteta (i rezultata korelacije od 0,5 od najmanje 4 opažanja [za kompozitne mjere ishoda], i uzimajući u obzir potencijalni nedostatak podataka do 10 posto) (slika 2). Očekivano uključivanje 520 roditeljskih parova davatelja/primatelja u retrospektivnu studiju trebalo bi imati odgovarajuću veličinu uzorka i dovoljnu snagu za rješavanje pitanja studije. Izračun veličine uzorka određen je pomoću očekivane vremenske prosječne razlike (TAD) između dvije srednje vrijednosti iz kontinuiranih, koreliranih podataka korištenjem GEE metode u PASS Sample Size Software.

Između 2015. i 2018. bilo je 182 pedijatrijskih i adolescenata u dobi do 18 godina ili manje sbubregneuspjehom u Australiji koji su primili transplantaciju bubrega, pri čemu transplantacija bubrega od roditelja doprinosi 40 posto ukupnih transplantacija. To je u usporedbi s 30 pacijenata u New

Zeland (67 posto roditeljski donorbubregtransplantacija) i 30 pacijenata u Nizozemskoj (30-40 posto transplantacija bubrega od roditelja) u istom vremenskom razdoblju. U Ujedinjenom Kraljevstvu bilo je 760 pedijatrijskih i adolescenata koji su primili transplantaciju bubrega između 2010. i 2015., s otprilike 340 (45 posto) roditelja darivateljabubregtransplantacije. Ove nedavne brojke sugeriraju da je ciljna veličina uzorka (za regrutiranje 520 parova davatelj/primatelj između 1990. i 2020.) dostižna.

Statistička analiza

Podaci će biti prikazani kao srednja vrijednost ± standardna devijacija (SD) ili broj (proporcija) za kontinuirane i kategoričke varijable, sa sredinama i udjelom uspoređenim korištenjem t-testa i hi-kvadrat testa gdje je to prikladno. Razvit ćemo modele s različitim brojem arhetipova i odabrati koji ćemo koristiti kao konačni model prema rezidualnom zbroju kvadrata koristeći metodu "lakta" [47]. Arhetipski modeli dodijelit će rezultate na temelju kombinacije imunoloških i kliničkih parametara prije transplantacije (donor, primatelj i transplantacija) za svakog primatelja koristeći vrijeme od transplantacije do kompozitnih primarnih ishoda de novo DSA, svih epizoda akutnog odbacivanja i alografta gubitak; s ukupnim rezultatom 1. Svaki parametar bit će dodijeljen jednom skupu arhetipa na temelju najvišeg rezultata arhetipa (koji odgovara profilu "visokog imunogenog rizika", koji se sastoji od imunoloških faktora rizika). Također će se izraditi dodatni modeli koji uzimaju u obzir faktore prije i poslije transplantacije (kao što su dob davatelja, nepridržavanje). Konstruirat će se analiza glavnih komponenti kako bi se vizualizirala matrica podataka koja se koristi kao ulaz za arhetipsku analizu. Analiza glavnih komponenti proizvest će dva glavna rezultata: (i) korelacijski krug i (ii) projekciju pojedinaca. Korelacijski krug omogućuje grafičko ispitivanje odnosa između imunoloških i kliničkih parametara prije transplantacije i doprinosa grafičkih parametara osi (pozitivan ili negativan doprinos: smjer vektora; snaga doprinosa: duljina vektora kada se projicira na osi). Identificirat ćemo različite skupine (tj. arhetipove), od kojih se svaka sastoji od dobro definiranog skupa imunoloških i kliničkih parametara koji mogu poboljšati stratifikaciju rizika za "nepovoljne imunološke ishode" za one koji prihvaćaju roditeljskog donorabubregza transplantaciju, a posebno za one koji su primili darivatelja majke ili ocabubrega. Kohorte iz Australije i Novog Zelanda bit će kohorta za izvođenje ovih arhetipova, koji će biti potvrđeni u kohortama iz Ujedinjenog Kraljevstva i Nizozemske. Zatim ćemo pokušati izgraditi prediktivni model (kombinirane kohorte) kako bismo ispitali povezanost između klastera arhetipa i drugih unaprijed navedenih kovarijata i primarnog ishoda koristeći univarijantne Coxove regresijske modele proporcionalnih opasnosti. Multivarijabilni Coxov model bit će konstruiran odabirom kovarijabli grupnim lasoom i dvostrukom robusnom procjenom (GLiDeR), metodom odabira varijabli za identifikaciju zbunjujućih uz pomoć adaptivnog grupnog laso pristupa koji istovremeno provodi izbor koeficijenata, regulaciju i procjenu kroz tretman i modele ishoda. Bootstrap ponovno uzorkovanje sa zamjenom ili poduzorkovanje bez zamjene koristit će se za istraživanje i kvantificiranje stabilnosti modela. Za svaki od sekundarnih ishoda izradit će se zasebni modeli. Rezultati modela i kovarijati bit će pregledani kako bi se osigurala klinička relevantnost. Odstupanje i reziduali rezultata bit će iscrtani za procjenu za loše predviđene pojedince ili pojedince koji su mogli imati veliki utjecaj na parametre modela. Učinkovitost integriranog prognostičkog modela procijenit će se izračunavanjem vremenski nespecifičnog područja ispod krivulje (AUC) korištenjem mjere podudarnosti iz Somerove Dxy statistike. Za procjenu kalibracije modela, pacijenti će biti stratificirani prema riziku na temelju njihovog prediktivnog indeksa, koji je linearna kombinacija umnoška koeficijenata multivarijantnog modela i njihovih pojedinačnih kovarijantnih vrijednosti. Zatim će se iscrtati Kaplan-Meierove krivulje preživljenja za pacijente koji su stratificirani u kvintile svojih prediktivnih indeksa. Odredit će se AUC validacijske kohorte te će se usporediti predviđena i promatrana smrtnost. Povezanost između arhetipova i nepovoljnih ishoda ispitat će se u prospektivnoj kohorti i ispitati kako će dodatak drugih novorazvijenih novih imunoloških testova poboljšati učinkovitost testiranja modela.

Rasprava

Studija INCEPTION koja uključuje primatelje presađenog bubrega roditelja davatelja u 4 zemlje odražava kohortu istraživanja različitih etničkih distribucija, što će omogućiti generalizaciju nalaza. Prisutnost lokalnih istražitelja za ispitivanje lokacije i provedba procesa i postupaka za ispitivanje specifične za lokaciju osigurat će da postignemo ciljano zapošljavanje. Istraživači/autori (i izaslanici) rukopisa protokola i imenovani predstavnici potrošača i registra svake zemlje formirat će upravni odbor i odbor za praćenje podataka koji će se sastajati dva puta godišnje i baviti se pitanjima koja se odnose na ponašanje istraživanja i pridržavanje protokola i procesa proučavanja. Svaku promjenu u protokolu ili prikupljanju podataka morat će odobriti upravni odbor i odbor za praćenje podataka prije implementacije.

Pohrana genetskog materijala i seruma za srodne buduće istraživačke projekte

S trenutnim ograničenjima financiranja ove studije, neće biti mogući svi HLA i ne-HLA geni ili identifikacija anti-HLA i ne-HLA protutijela. Genetski materijali i serumi dobiveni od pacijenata (i odgovarajućih donatora) bit će pohranjeni 15 godina nakon završetka početne studije dok buduća sredstva za dodatne projekte ne budu dostupna. Odbor za upravljanje i praćenje podataka ove studije osigurat će nadzor nad potencijalnim prijedlozima istraživanja u vezi s upotrebom ovih uzoraka i deidentificiranih zdravstvenih informacija za buduće povezane projekte.

Povjerljivost, pohrana podataka i čuvanje zapisa

Svim podacima će se upravljati na povjerljiv način. Podaci će biti pohranjeni na sigurnom poslužitelju i samo će ovlašteni istraživači u studijskom timu ili njihovi delegati imati pristup podacima. Podaci koji se odnose na zdravlje čuvat će se najmanje 15 godina nakon završetka projekta i relevantnih publikacija. Dodatna DNK i serumi koji su ekstrahirani/izolirani i pohranjeni čuvat će se u lokalnom ili središnjem objektu, koji će biti unaprijed identificiran prije početka studije. Ako sudionici povuku pristanak tijekom istraživačkog projekta, liječnik koji ispituje i relevantno osoblje za ispitivanje neće prikupljati dodatne informacije, iako će se osobne i druge relevantne informacije koje su već prikupljene zadržati kako bi se osiguralo da se rezultati istraživačkog projekta mogu pravilno mjeriti i poštivati ​​zakon. Genetski materijali i serumi dobiveni u svrhu ove studije čuvat će se lokalno ili centralno 15 godina nakon završetka početne studije, nakon čega će se uzorci uništiti i na odgovarajući način odbaciti.

Diseminacija rezultata projekta

Očekuje se da će rezultati ovog istraživačkog projekta biti objavljeni i/ili prezentirani na raznim forumima, uključujući nacionalne i međunarodne medicinske konferencije. U svim publikacijama i/ili prezentacijama dat će se samo zbirni podaci na takav način da se ne može identificirati nijedan sudionik. Rezultati ovih nalaza također će biti distribuirani putem biltena sa sažetkom istaknutih nalaza svim istraživačima studije, istraživačima na lokaciji i drugim relevantnim osobama koje su izravno uključene u brigu obubregprimatelji transplantata. Sudionicima će biti podijeljen sažetak nalaza studije na jeziku laika.

Nalazi studije INCEPTION pružit će dokaze koji podupiru ili opovrgavaju očiglednu kontradiktornu paradigmu o različitim ishodima povezanim s transplantacijama majke i oca, što može informirati pružatelje zdravstvenih usluga, kliničare, pacijente i njihove obitelji o potencijalnim rizicima i očekivanim dugoročnim posljedicama. - ishod presađivanja nakon prihvaćanja majčinog darivatelja u usporedbi s očevimbubrega. Budući da djeca i adolescenti imaju veću potrebu za maksimiziranjem preživljenja nakon presađivanja, studija INCEPTION ključna je za podupiranje baze dokaza za poboljšanje preživljenja, posebno za djecu i adolescente sbubregneuspjeh. Osim toga, transplantacija bubrega povezana je s poboljšanim kognitivnim funkcioniranjem [48, 49], zdravstvenom kvalitetom života [50], obrazovnim postignućima i sudjelovanjem u životu [51]. Stoga maksimiziranje preživljavanja prvog alografta ima prednosti kroz povećanu društvenu integraciju i radnu produktivnost na društvenoj razini. Studija INCEPTION važna je za poboljšanje razumijevanja imunoloških razlika između prihvaćanja abubregod majke ili oca, što do nedavnog razvoja i dostupnosti najsuvremenije tehnologije nije bilo moguće. Predloženi program rada omogućit će poboljšani odabir najboljih dostupnih roditelja darivateljskih bubrega za djecu i adolescente sa zatajenjem bubrega, uz naknadno poboljšanje zdravstvenih ishoda za ovu rizičnu populaciju. Postoji znatna nesigurnost u vezi s korisnošću, kliničkom primjenom i značajem nekih od ovih metoda, a ova će studija sustavno procijeniti i potvrditi prediktivnu moć kombiniranja postojećih i novih pristupa neusklađenosti molekula B- i T stanica prije transplantacije kako bi se utvrdilo utjecaj genetske kompatibilnosti u određivanju nepovoljnih ishoda alografta.

Osim toga, ovaj će resurs dodatno potaknuti istraživački interes za ovo i srodna područja što će dovesti do daljnjih poboljšanjabubregtransplantacija i ishodi pacijenata za ovu i druge populacije. Konkretno, to uključuje:

1) Prediktivna vrijednost nove procjene kompatibilnosti gena davatelja/primatelja za nepovoljne ishode alografta i bolesnika kao što su akutno odbacivanje, gubitak alografta, recidiv primarnebubregbolesti i drugih komplikacija koje se javljaju nakon transplantacije bubrega.

2) Potencijal za individualiziranje imunološke procjene rizika za smanjenje nepovoljnih ishoda alograftabubregprimatelji transplantata.

3) Uspostava važnog resursa koji će sadržavati najveću kohortu pedijatara i adolescenatabubregprimatelja transplantata diljem svijeta, s dostupnošću HLA tipizacije visoke rezolucije (koristeći najnapredniju tehniku ​​tipizacije u NGS sekvencioniranju) i potpunih podataka o alograftu i pacijentu. Poboljšanje ishoda u ovoj skupini pacijenata je kritično zbog njihovog predviđenog životnog vijeka, tereta kronične bolesti i vjerojatnosti da će ti primatelji zahtijevati ponovnu transplantaciju i kontinuirano dugoročno korištenje zdravstvenih resursa u liječenju tereta bolesti.

Kratice

AMR: odbacivanje posredovano protutijelima; AUC: Područje ispod krivulje; ANZDATA: dijaliza i transplantacija u Australiji i Novom Zelandu; ANZCTR: Registar kliničkih ispitivanja Australije i Novog Zelanda; CADI: Indeks kroničnog oštećenja alografta; CKD‑ EPI: KroničnaBubregSuradnja epidemiologije bolesti; DSA: anti-HLA antitijela specifična za davatelja; DNK: dezoksiribonukleinska kiselina; EMS‑3D: Rezultat elektrostatičke neusklađenosti; eGFR: Procijenjena brzina glomerularne filtracije; GLiDeR: grupni laso i dvostruko robusna procjena; HLA: ljudski leukocitni antigen; Ig: Imunoglobulin; MFI: Srednji intenzitet fluorescencije; NHMRC: Nacionalno vijeće za zdravlje i medicinska istraživanja; NGS: Sekvenciranje sljedeće generacije; NIMA: Nenasljedni majčin antigen; NIPA: nenasljedni očinski antigen; PRA: Panel reaktivno antitijelo; PAS: Periodna kiselina–Schif; PIRCHE: Predviđeni neizravno prepoznatljivi HLA epitopi; SES: socioekonomski status; STROBE: Jačanje izvješćivanja o opservacijskim studijama u epidemiologiji; TG: Transplantacijska glomerulopatija; UK: Ujedinjeno Kraljevstvo.

Priznanja

Željeli bismo zahvaliti dr. Seanu Kennedyju, dr. Hughu McCarthyju i dr. Fioni Mackie iz dječje bolnice Sydney, Sydney, Novi Južni Wales za sudjelovanje u ovoj studiji.

Prilozi autora

WL i GW su konceptualizirali i dizajnirali studiju te su bili odgovorni za početni nacrt. FC, AF, SH, VK, CK, JK, PT, NL, AT, AT‑ P pomogli su u dizajnu studije. BA, SA, AB, FC, MC, EC, HD, HdJ, LD, AF, SH, JH, RH, JK, RK, JJK, SK, NK, VK, CK, DK, NL, SP, CP, AP, AS, MS, AT, AT‑ P, PT, FW, DW kritički su ocijenili i pomogli u pripremi nacrta. WL i GW bili su odgovorni za konačni nacrt. Autor(i) su pročitali i odobrili konačni rukopis.

Financiranje

Financiranje studije INCEPTION osigurava Nacionalno vijeće za zdravstvo i medicinska istraživanja (NHMRC) Ideas Grant (ID prijave: APP1184595, trajanje financiranja 2020. – 2023.), Ministarstvo zdravstva Zapadne Australije i Telethon‑ Perth Children's Hospital Research Fund (financiranje trajanje 2017. – 2020.) i Starship Foundation Clinical Research Grant (Auckland, Novi Zeland). Sva su sredstva podvrgnuta snažnim potpunim vanjskim procesima recenziranja.

Dostupnost podataka i materijala

Dijeljenje podataka nije primjenjivo na papir protokola. Podaci o budućim studijama bit će predstavljeni unutar rukopisa i dodatnih popratnih datoteka (gdje je to prikladno), ali dostupnost tih podataka (u javnim repozitorijima) ovisit će o procesu upravljanja za svaku zemlju.

Deklaracije

Etičko odobrenje i pristanak za sudjelovanje

Etičko odobrenje dao je Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group Ethics Committee Human Research (PRN: RGS930), uz uzajamna odobrenja za sve lokacije u Australiji. Pismeni ili usmeni pristanci pribavit će se od svih sudionika u Australiji, a proces usmenih pristanka odobrit će etičko povjerenstvo tijekom pandemije COVID-19.

Suglasnost za objavu

Suglasnosti će se tražiti uz zapošljavanje sudionika.

Suprotstavljeni interesi

Autori izjavljuju da nemaju suprotstavljenih interesa.

Podaci o autoru

1 Odjel za bubrežnu medicinu, bolnica Sir Charles Gairdner, Perth, Zapadna Australija 6009, Australija. 2 Medicinski fakultet, Sveučilište Zapadne Australije, Perth, Australija. 3 Odjel za pedijatrijsku nefrologiju, Hôpital Universitaire des Enfants‑ Reine Fabiola, Bruxelles, Belgija. 4 Odjel za nefrologiju, Westmead Children's Hospital, Sydney, Australija. 5 Medicinski i zdravstveni fakultet Sveučilišta u Sydneyu, Sydney, Australija. 6 Odjel za pedijatrijsku nefrologiju, Dječja bolnica Emma, ​​Medicinski centar Sveučilišta u Amsterdamu, Amsterdam, Nizozemska. 7 Odjel za imunologiju, Medicinski centar Sveučilišta Leiden, Leiden, Nizozemska. 8 Odjel za bubrežnu medicinu, Zdravstveni odbor okruga Auckland, Gradska bolnica Auckland, Auckland,