'Uvjeravam vas da s vašim bubrezima nije ništa'

ali.ma@wecistanche.com

Sažetak

Normalno početno ispitivanje rezultira pacijentom s uobičajenim simptomima koji se često označava kao posljedica funkcionalnog poremećaja, sa svim pejorativnim konotacijama koje idu uz taj izraz. Kada imate priliku vidjeti pacijenta za drugo mišljenje, važno je zadržati otvoren um, a ne pretpostaviti da su prethodne procjene točne. Takav stav pomaže iu postizanju konačne dijagnoze, a također je ključan za pružanje nade pacijentu. Razumijevanje zabrinutosti pacijenta o značenju njihovih simptoma ključno je za pronalaženje ravnoteže između naprednog istraživanja kako bi se identificirao pretpostavljeni uzrok i odluke da se nastavi s simptomatskom kontrolom.

KLJUČNE RIJEČI: pacijent, liječnik opće prakse,bubreg, povijest

Click to cistanche nuspojave kod bolesti bubrega

Prikaz slučaja

21--godišnja studentica medicine javila se s akutnom boli u lijevoj slabini, poliurijom i temperaturom od 37,8 stupnjeva. Analiza urina otkrila je mikroskopsku hematuriju, proteinuriju i piuriju. Intravenski antibiotici davani su za pretpostavljeni pijelonefritis, međutim, naknadne urinokulture bile su negativne. Simptomi su nestali nakon 5 dana. Prethodna analiza urina tijekom prethodne 2 godine povremeno je otkrivala mikroskopsku hematuriju, proteinuriju i piuriju, koje su tretirane kao infekcije mokraćnog sustava.

Tijekom sljedećih 6 godina, bilo je preko 30 prijema u bolnicu s akutnom pulsirajućom boli u lijevoj slabini, dehidracijom, poliurijom, povraćanjem i niskom temperaturom. Analgezija, intravenske tekućine i antibiotici davani su sve dok urinokulture nisu pokazale negativan rezultat. Tijekom ovih akutnih epizoda simptomi su se smirili unutar 72 sata. Analiza urina obično je pokazala mikroskopsku hematuriju, ali nikad nitrite. Urinokulturom je jednom rastao Enterococcus faecalis, ali su sve ostale urinokulture bile negativne. C-reaktivni protein i broj bijelih stanica ostali su normalni. Dugotrajni profilaktički antibiotici propisani su zbog zabrinutosti da su simptomi posljedica rekurentnog pijelonefritisa, ali nije bilo razlike. Između akutnih epizoda, pacijent je patio od stalne boli u lijevoj slabini, umora i poliurije, izlučujući do pet litara urina u 24 sata, uključujući nokturiju.

Bila je temeljito istražena s opsežnim slikama i pregledana od strane infektivnih bolesti, imunologije i drugog mišljenjabubrežniliječnici. Autor: Identificirana je liječnica opće prakse, Cambridgeshire, Ujedinjeno Kraljevstvo, pozitivna tuberkuloza (TB) ELISpot i liječena je od latentne tuberkuloze. Nema dokaza zabubrežniPronađena je TBC.

Nikakav uzrok ponavljajućih epizoda nije se mogao pronaći i više puta joj je rečeno: 'Uvjeravam vas, ništa nije u redu s vašimbubreg.'

Dok je bila klinička veza kao studentica medicine, ponovno se javila s akutnom epizodom boli u lijevoj slabini.Bubrežnaultrazvuk je otkrio 'natečenu' lijevu stranububreg. Slijedila je magnetska rezonantna angiografija (MRA). Arterijske studije bile su normalne, međutim, venske slike pokazale su kompresiju lijeve stranebubrežnivene između aorte i gornje mezenterične arterije (SMA) u skladu s dijagnozom sindroma Orašara (Slika 1).

Aspirin je počeo uzimati zbog izvješća o simptomatskoj dobrobiti, ali nije napravio značajnu razliku.1 S obzirom na to da je povećanje tjelesne težine pokazalo korist, pacijentica, koja je imala indeks tjelesne mase od 19 kg/m2, dobila je 5 kg na težini, što je samo kratkoročna korist prije povratka simptoma. Tijekom tog vremena utvrđena je teška ortostatska proteinurija.2

Cistanche može liječiti bolest bubrega

Konačna dijagnoza sindroma Orašara potvrđena je 6 godina nakon prezentacije, sa selektivnom lijevombubrežnivenska venografija koja mjeri gradijent povlačenja uklanjanja od 7 mmHg (<1 mmhg="" in="" control="" patients;="" pressure="" gradient="" of="" 3="" mmhg="" is="" indicative="" of="">bubrežnihipertenzija).3 Slike snimljene tijekom venografije pokazale su stenozu lijevogbubrežnivena uzrokovana kompresijom između SMA i aorte s uočenim zastojem kontrasta koji ukazuje na poremećeni venski odljev praćen distenzijom distalnog dijela lijeve stranebubrežnivena. Primijećeno je da kada je kontrast ubrizgan u lijevu bubrežnu venu to je izazvalo iznenadnu bol u lijevoj slabini, istu onu koja se osjetila tijekom pogoršanja sindroma Orašara.

Razmotrene su mogućnosti liječenja i, zbog iscrpljujuće i ponavljajuće prirode njezinih simptoma, poduzeta je operacija u obliku lijevebubrežniautotransplantacija.Bubrežnaautotransplantacija je uključivala nefrektomiju lijevog donora nakon koje je uslijedila reimplantacijabubregna desnoj strani. Nakon operacije svi su simptomi u potpunosti nestali.

Tri mjeseca nakon operacije, pacijentica je imala jake glavobolje s vizualnim simptomima, povezane s krvnim tlakom od 220/118 mmHg. Presaditibubrežniutvrđena je stenoza arterije (slika 2). Ovo je stentirano i normotenzija se nakratko vratila. To, nažalost, u konačnici nije bilo uspješno s dvije epizode restenoze povezane s teškom hipertenzijom unatoč daljnjim intervencijama. U konačnici je učinjena nefrektomija autotransplantata. Nakon operacije se dobro oporavila i nije ponovno primljena u bolnicu.

Prošlo je sedam godina od njezine nefrektomije, više nije imala zdravstvenih problema i sada je partner i trener opće prakse. Ona je i autorica ovog članka.

Refleksije s pogrešne strane stetoskopa Cijelih svojih 20-ih bio sam pacijent dok sam se pokušavao kvalificirati za liječnika. Iako se ovo sada čini kao drugačiji život, oblikovalo je liječnika opće prakse kakav sam danas. Često vidim pacijente označene kao 'problematičare' ili njihove simptome odbacuju kao 'funkcionalne'. Nažalost, te se etikete tako često brzo primjenjuju u pacijentovoj potrazi za dijagnozom i rezultiraju osuđujućim pretpostavkama, ponekad sprječavajući uopće postavljanje dijagnoze.

Ako se ne može pronaći uzrok, to ne znači da ne postoji uzrok koji treba identificirati, a 'ali to je nevjerojatno rijetko' ne znači da je nemoguće. Ove fraze su se tako često koristile tijekom moje njege. Kada imate pacijenta ispred sebe, razmotrite razlog zbog kojeg se savjetuje i utjecaj simptoma na njihov život, pažljivo slušajući pacijenta. Nemojte prejudicirati prije nego što ste uzeli anamnezu, izbjegavajte prebrzo donositi zaključke koje može imati vaš tim, nemojte označavati nekoga bez dijagnoze kao funkcionalnog samo zato što točna dijagnoza još nije pronađena. Prošlo je šest godina od prve prezentacije gdje je jasno da bol potječe iz lijeve slabine u anatomskom položajububregna postavljanje dijagnoze.

Nakon nalaza prve radiološke abnormalnosti ('natečene'bubregna ultrazvuku) otvorio se ispravan dijagnostički put. Ovaj radiolog je bio skroman i pošten, osvježavajuća promjena, jednostavno je rekao 'Ne znam što nije u redu, ali vaša lijevabubregnije normalno.' Nitko ne želi da mu se kaže da imabubrežnibolest, ali kada ste u bolovima 6 godina bez dijagnoze i bili ste na više prijema koji sada prijete cijeloj vašoj budućnosti, nemate nade. Dijagnoza je ključ za izlječenje, oporavak i nadu. Ovo je bio trenutak transformacije u dijagnostičkom putovanju.

Vlastitim trudom došao sam do svoje dijagnoze,bubrežnisindrom kompresije vene (inače poznat kao sindrom orašara); Tada sam to morao dokazati.

6 godina moja je bol bila diskreditirana, moj plan dovođen u pitanje, moja iskrenost bila je nepovjerena od strane mnogih ububrežnitima, ali su me nastavili tretirati kao da bolujem od rekurentnog pijelonefritisa. Srećom, imao sambubrežniliječnika i radiologa koji su vjerovali da su moji simptomi stvarni i željeli pronaći uzrok. Međutim, došlo je do neslaganja unutar tima koje je spriječilo napredak. Bio sam etiketiran; Bila sam 'funkcionalna', liječnica željna pažnje, dosadni 'stručni pacijent'. Ovo je bio pravi i istinski problem. Zaključio sam da je dijagnoza sindrom Orašara mnogo prije nego što su mnogi od njih čuli za njega, znao sam više o tom stanju nego itko od njih. Konzultanti ne prihvaćaju blagonaklono da ih podučavaju studenti medicine.

Dok je MRA identificiranbubrežnikompresija vene, venografija nije uslijedila. Ovo je bilo razočaravajuće; iako ne bez rizika, i povećanog gradijenta tlaka između lijevogbubrežnivene i donje šuplje vene smatra se zlatnim standardom dijagnostičke pretrage koju je potrebno poduzeti prije bilo kakve kirurške intervencije.4,5

Cistanche liječi bolesti bubrega

Ovo je bio jedan od mojih najgorih trenutaka, odbijenica za konačan dijagnostički postupak koji bi otvorio vrata liječenju.Bubrežnakompresija vena vidljiva je kod nekih asimptomatskih pojedinaca i to je mnoge dovelo do šireg stanjabubrežnitima za diskreditaciju dijagnoze Orašara. Ono što je, međutim, bilo značajno, oni koji su me etiketirali znali su vrlo malo o meni, uglavnom me nisu upoznali niti ispitali. Bili su konzultanti, udaljeni od pacijenta, jednostavno tretirajući brojke. Kritična lekcija iz ovog slučaja je susresti se s pacijentom i slušati povijest, ne samo čuti priču; slušati.

Prekretnica je bila kada je pronađena ortostatska proteinurija, abnormalni brojevi sada su podržavali simptome i radiologiju. Napokon je venografija krenula i potvrdila dijagnozu, ali opet se pojavila barijera: 'Operacija će otvoriti limenku crva.' Doista, moglo je biti tako, ali nije li pacijentov izbor da donese informiranu odluku ili mi je suđen život pun boli? Mojbubrežniliječnik se bojao da će prekršiti zlatno pravilo 'ne naškoditi', bojeći se kirurških komplikacija. Nasuprot tome, tvrdio sam da je ne činiti ništa mnogo štetnije od nastavka; uslijedila je kirurška uputnica.

Osobno sam tražio mišljenja o liječenju iu Francuskoj iu SAD-u, oboje podržavajući moju želju za operacijom. Kad je postalo jasno, razmišljao sambubrežnitranspozicija vene u Francuskoj, upućena sam na abubrežnitransplantacijski kirurg unutarbubrežnicentar pod kojim sam bio, kao i drugo mišljenje iz druge bubrežne jedinice u Londonu. Bilo je to sada 8 godina nakon prve prezentacije.

Mišljenje drugogbubrežniliječnik je predložio altruističnu donaciju jer bi nefrektomija izliječila stanje. Moj liječnički tim smatrao je ovo rješenje i 'dramatičnim' i riskantnim, dok ja nisam smatrao da ima ičega altruističnog u doniranju iskreno sumnjivogbubreg. Također sam bila zabrinuta ako proteinurija proizlazi iz moje normalebubreg, nefrektomija može predstavljati rizikbubrežnineuspjeh u kasnijim godinama.

Transplantacijski kirurg je saslušao, razumio problem i ponudio nastavak operacije. Njegov je prijedlog biobubrežniautotransplantacija, kontroverzno stajalište unutarbubrežnicentar

Autotransplantacija nije bila učinjena za ovo stanje u Ujedinjenom Kraljevstvu prije i bila je velika operacija. Stanje ili liječenje može biti rijetko, ali to ne znači da je nemoguće ili da se ne može ili ne treba provoditi.

Od trenutka kad sam se probudio nakon operacije, simptomi orašara su potpuno nestali. Moj je osjećaj olakšanja bio opipljiv; moja se budućnost vratila na pravi put nakon desetljeća neizvjesnosti.

Ovo me putovanje promijenilo kao liječnika i kao čovjeka. Vagam sve glavne odluke istom metodom koju sam koristio kada sam razmatrao operaciju. Koji je bio najgori mogući ishod? Gubitak mogbubregako sam nastavio ili ostati u beskrajnom ciklusu boli ako nisam. Izabrao sam najbolju od ove dvije mogućnosti; Ne kajem se zbog odluke o autotransplantaciji. Retrospektiva je korisna, sada bih bio u istoj poziciji da sam se odlučio na nefrektomiju na početku, ali priča je mogla imati mnogo gore ishode.

Izazov u slučajevima kao što je moj je ravnoteža između nastavka istraživanja kako bi se pronašao uzrok i odluke da se nastavi s simptomatskom kontrolom. Jedna od mojih ogromnih frustracija bila je to što moji simptomi nisu bili kontrolirani. Dnevni diklofenak u bolesnika s mogućimbubrežnibolest se činila apsurdnom, prikrivanje boli kako bi se kliničar osjećao bolje nije za dobrobit pacijenta.

Kada se savjetujete s pacijentima s neobjašnjivim simptomima, bilo da se radi o palpitacijama, bolovima u trbuhu ili glavoboljama, naravno, u početku isključite sve znakove crvene zastavice. Zatim isključite sve temeljne ozbiljne uzroke patologije prije nego što se usredotočite na utjecaj simptoma. Mnogi pacijenti samo žele uvjeravanje da njihovi simptomi nisu ozbiljni kada sam simptom nije toliko neugodan, dok drugima sam simptom ograničava aktivnost, crpi svu energiju, uništava odnose i uništava im život – često uz kroničnu bol. Kao kliničaru, za mene je najvažniji dio povijesti utjecaj koji simptom ima na život pacijenta; nakon što se isključene crvene zastavice, ovaj bi utjecaj trebao voditi odluku o ispitivanju u odnosu na simptomatsku kontrolu. Ako se pacijent zaglavi u ciklusu istraživanja bez napretka, drugo mišljenje sa svježim pogledom na pacijenta može se pokazati plodonosnim, a ponekad pauza u istraživanju može omogućiti smirivanje drugih simptoma i znakova ili pojavu novih znakova površine, koristeći vrijeme kao dijagnostički alat.

Ne smatram nikoga 'krivim', niti svoj slučaj vidim kao neuspjeh. Propuštene su značajne prilike za ubrzanje dijagnoze i liječenja, ne zato što su bile zanemarene, već se činilo da postoji strah od nanošenja štete daljnjim istraživanjima i kirurškim liječenjem. U konačnici, tim je pretpostavio da su ti simptomi funkcionalni i nije cijenio niti suosjećao s značajnim utjecajem koji su imali na mene. Ovo se možda moglo prevladati ako jebubrežniTim je ranije istraživao sindrom Orašara jer su uz znanje identificirane propuštene prilike i liječenje je bilo moguće nastaviti. Štoviše, činilo se da nedostaje empatije prema tome koliko je ta bolest postala razorna i destruktivna. Svaki prijem bio je pod drugačijim timom, nedostatak kontinuiteta značio je da nitko nije spojio priču, a budući da su prijemi bili tako česti, normalizirani su. Moja nova normala nije bila u redu!

Gledajući unazad, drugo mišljenje mnogo ranije iz druge bolnice bilo bi korisno i moglo bi ubrzati dijagnozu. Nikada se nemojte bojati kao liječnik reći da ne znate što nije u redu i pitati druge za pomoć; poniznost i poštenje ponekad su važniji od znanja. U ovoj priči najviše je pomogao liječnik koji je rekao da ne zna što je, ali da je lijevobubregnije bilo pravo. Osvrćući se na slučaj, dijagnoza rekurentnog pijelonefritisa je trebala biti ispitana rano kada su sve urinokulture osim jedne bile čiste. Ovo naglašava rizik kada je početna dijagnoza netočna, ali prati pacijenta i teško ju je izbrisati.

Cistanche proizvodi za bubrege

Imao sam tri nezaboravna pacijenta s kojima sam svjedočio borbama sličnim mojima. Nije pronađena dijagnoza i bili su označeni kao funkcionalni, dosadni ili mentalno bolesni. Bili su očajni i izgubili su svaku nadu. Dvije od njih bile su uplakane mlade žene, koje se tako često označava kao funkcionalne. Oboje su imali bolove u zdjelici i imali su normalne pretrage. Jednoj je kasnije dijagnosticirana endometrioza, a drugoj rak jajnika. Jednom starijem muškarcu koji je imao ponavljajuće štucanje kasnije su mu dijagnosticirani metastatskibubrežniRak. Kod svakoga od njih kritični korak bio je ponovno uzimanje povijesti od početka, ponavljanje ispita i dovršavanje relevantnih istraživanja. Ponekad problem traje toliko dugo da pacijent ne zna odakle početi. Pitanje koje uvijek postavljam je: 'Kada ste se posljednji put osjećali potpuno dobro?'

Sada sam u poziciji da podučavam studente medicine i pripravnike liječnika opće prakse, potičem ih da ponovno uzmu anamnezu, preispitaju dijagnozu i sve prethodne pretpostavke. Počnite od početka i prije svega slušajte pacijenta. Ovo će potrajati; vremena koje rijetko imamo, ali, tako često, ako to učinimo, zauzvrat štedi mnogo više vremena i potencijalno može spasiti živote.

Kao liječnik opće prakse, imam privilegiju brinuti se o cijelom pojedincu, nakon pacijentovog putovanja. S vremena na vrijeme kliničari sekundarne zdravstvene zaštite mogu zaglaviti u svojoj dijagnostičkoj kutiji i odgovoriti s: 'To nije moj odjel.' Pacijent se zatim prenosi po raznim odjelima ili natrag liječniku opće prakse i označava se kao funkcionalan. To se može sažeti stavom: 'Ne mogu pronaći što nije u redu tako da ne smije biti ništa loše.'

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti, iako možemo uputiti pacijenta, u konačnici će nam se vratiti kao bumerang ako se ne pronađe uzrok njegovih simptoma. Svaki pacijent koji uđe kroz vrata ima neobjašnjive simptome dok nam se ne uzme anamneza, dok se u sekundarnoj zaštiti često napravi početna diferencijalna dijagnoza. Ponekad se brinem kada se pacijent pojavi s već postavljenom 'oznakom' koju je teško izbrisati; u mom slučaju, svaki prijem je označen kao pijelonefritis nakon prve prezentacije.

Zaključak

Sindrom Orašara i dalje je kontroverzan; rijetko je i postoji ograničeno istraživanje i iskustvo o ovom stanju. Nema dogovora o najboljem pristupu liječenju ili čak najboljem načinu dijagnoze. Kada konzervativno liječenje ne uspije i iscrpljujući simptomi ostanu, kirurške mogućnosti uključuju otvorenu ili laparoskopsku operaciju ili endovaskularno postavljanje stenta za ublažavanjebubrežnikompresija vene. Ne postoji jedinstveni dijagnostički kriterij, iako je potrebno snimanje ultrazvukom ili presjekom za mjerenje kuta gornje mezenterične arterije i traženje povezane lijevebubrežnikompresija vene. Formalna venografija ostaje dijagnostički zlatni standard.6,7

Tijekom mog putovanja određeni liječnici bili su osuđujući i nepromišljeni. Dijagnoza sindroma Orašara je odbačena zbog svoje rijetkosti i nedostatka znanja. Bio sam označen kao funkcionalan, vjerojatno dijelom zato što sam i sam bio medicinar. Liječnici su slijedili stado nevjerice, diskreditirajući pacijenta i liječeći se samo brojevima. Neslušanje i neslušanje.

Otvorite uši, otvorite umove, počnite ispočetka, odgovor će biti pred vama. »Uvjeravam vas, s vašim je sve u redububreg.' Da, bili su točni - ali problem je bio jedan centimetar udesno.

Ključne točke

>'Kada ste se posljednji put osjećali dobro?' Uzmite povijest od početka, bez predrasuda i predrasuda.

>Radite na razumijevanju pacijenta kao cjelovite osobe – kakav je utjecaj simptoma na život pacijenta. Ovo je ključno kada se procjenjuje opcija daljnjeg ispitivanja u odnosu na pružanje podrške pacijentu da živi sa svojim simptomima.

>Rijetko ne znači nemoguće.

>Nemojte nauditi, ali surađujte s pacijentom kako biste procijenili koja je šteta veća - ne učiniti ništa ili nastaviti s riskantnim postupkom. Zapamtite, uz informirani pristanak, visokorizični postupci su potpuno opravdani.

>Nikada se nemojte bojati kao liječnik reći da ne znate što nije u redu; poniznost i poštenje su ponekad važniji od znanja.

Reference
1 Shin JI, Lee JS. Mogu li se simptomi kroničnog umora povezani s fenomenom orašara liječiti aspirinom? Med Hypotheses 2007;69:704–5.
2 Wendel RG, Crawford ED, Hehman KN. Fenomen 'orašara': neobičan uzrok zabubrežnivarikoziteti s hematurijom. J Urol 1980;123:761–3.
3 Beinart C, Sniderman KW, Tamura S, Vaughan Jr ED, Sos TA. Lijevobubrežniodnos tlaka između vene i donje šuplje vene u ljudi. J Urol 1982;127:1070–1.
4 Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT et al. Mezoaortalna kompresija lijevobubrežnivena (sindrom orašara): prikazi slučajeva i pregled literature. Ann Vasc Surg 2006;20:120–9.
5 Wang L, Yi L, Yang L i sur. Dijagnostika i kirurško liječenje sindroma Orašara: iskustvo jednog centra. Urologija 2009;73:871–6.
6 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Sindrom Orašara: ažuriranje trenutnih dijagnostičkih kriterija i smjernica za liječenje. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53:886e894.
7 Macedo GL, Santos MA, Sarris AB, Gomes RZ. Dijagnostika i liječenje sindroma Orašara: pregled posljednjih 10 godina. J Vasc Bras 2018;17:220–8.