Kako postaviti recept za hemofiltracijsku dijalizu? Sažetak iskustva je ovdje!
Dec 19, 2022
Dugoročna prognoza bolesnika na hemodijalizi oduvijek je bila važno pitanje za liječnike i pacijente. Iako je stopa preživljenja pacijenata na hemodijalizi u porastu, 5-godišnja stopa preživljenja je još uvijek samo 41,8 posto, a još uvijek ima puno prostora za napredak. Među njima, kardiovaskularne bolesti su vodeći uzrok smrti kod pacijenata na dijalizi, čineći više od 50 posto, a slijede infekcije s 11 posto.
Kliknite za dobrobiti i nuspojave cistanche kod bolesti bubrega
Među raznim pokušajima poboljšanja dugoročne prognoze pacijenata na hemodijalizi, hemodijafiltracija velikog volumena i dijaliza visokog protoka postupno su postale izvrsne opcije, ali te su opcije uvijek bile bijela mjesečina u srcima mnogih pacijenata na dijalizi — predmet zavisti Njihovo poboljšanje koje je donijelo dobrobiti, ali također zabrinuti zbog loše tolerancije uzrokovane njegovim komplikacijama. Pod pretpostavkom razumnog recepta, hemodijafiltracija (HDF) još uvijek može igrati izvrsnu ulogu.
Što je hemodijafiltracija?
Općenito, prednost HDF-a u odnosu na jednostavnu hemodijalizu (HD) leži u uklanjanju srednjih i velikih molekularnih toksina. U slučaju srednje molekularnih toksina, mnogi imaju potencijal ubrzati napredovanje aterosklerotične bolesti srca
Naime, HD uglavnom završava proces dijalize kroz difuzijski način, dok HDF na toj osnovi ima konvekcijski učinak, što je osnova za njegovo bolje uklanjanje srednjih i velikih molekularnih toksina.
Zahvaljujući ovoj prednosti, broj online pacijenata s HDF-om u svijetu ili u azijsko-pacifičkoj regiji brzo raste, sa stopama rasta koje su dosegle 19 posto odnosno 26 posto od 2009. do 2017., a udio pacijenata s HDF-om u mojoj zemlji u nacionalnim hemodijaliznim pacijentima dosegla je i do 10 posto [1]. Uzimajući podatke iz izvješća o ispitivanju pacijenata na hemodijalizi u Šangaju od 2007. do 2014. kao primjer, udio pacijenata s HDF-om porastao je sa 7 posto na 52 posto, a većina ih je liječena jednom tjedno.
Je li HDF, koji je sve prihvaćeniji, doista toliko dobar?
Koje su prednosti hemofiltracijske dijalize velikog volumena?
Već 2007., Europske smjernice najbolje prakse za pročišćavanje krvi (EBPG) preporučile su da online HDF može u potpunosti iskoristiti propusnost dijaliznih membrana visokog protoka, a konvekcijski protok treba povećati što je više moguće pod premisom da se osigura sigurnost[3]. Međutim, posljednjih godina, zaključci niza randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT) o HD i HDF uvijek su kritizirali jedni druge.
To ne znači da HDF-u nedostaju prednosti u usporedbi s HD-om: ispitivanje CONTRAST ne samo da je uočilo da je razina 2 mikroglobulina online HDF grupe bila značajno niža od one u HD-skupini niskog protoka, već je također značajno smanjila rizik od smrti kada protok je premašio 21,95L, a stopa smrtnosti se mogla poboljšati. 38 posto [4]; tursko ispitivanje pokazalo je da se smrtnost od svih uzroka i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti može smanjiti kada konvektivni protok premaši 17,4L[5]; ispitivanje ESHOL pokazalo je da je stopa preživljavanja pacijenata u HDF skupini bila viša od one u HD skupini, a mortalitet od svih uzroka smanjen je kada je konvektivni protok bio 21,7L. , kardiovaskularni mortalitet i smrtnost povezana s infekcijama smanjeni su za 30 posto, 35 posto odnosno 55 posto, a učestalost hipotenzije povezane s dijalizom može se smanjiti za 28 posto [6].
Stoga je HDF s visokim konvektivnim protokom doista superioran u učinkovitosti. Nakon sveobuhvatne analize podataka tri glavna RCT-a, utvrđeno je da će se, kada konvektivni protok prijeđe 23L, smrtnost od svih uzroka i smrtnost povezana s kardiovaskularnim bolestima znatno smanjiti[7] . Iako su prednosti HDF-a toliko očite, još uvijek postoje mnogi pacijenti koje razuvjere razne komplikacije ili intolerancije kada uđu u liječenje HDF-a na početku. Kako uspješno završiti svaki HDF tretman?
Koji su uobičajeni čimbenici utjecaja na HDF?
Postoje mnogi čimbenici koji utječu na liječenje HDF-a, koji se mogu grubo klasificirati u četiri aspekta u smislu medicinske prakse u mojoj zemlji:
Pacijentova strana: vaskularna stanja (stabilan i jednostavan za korištenje vaskularni pristup), hemodinamika, hemoreološki čimbenici (hemoglobin, hematokrit itd. ne povećavaju viskoznost krvi), brzina kardiovaskularne ultrafiltracije itd.;
Strana medicinske njege: postavke protoka krvi, učinak filtra za hemodijalizu, shema antikoagulacije, vrijeme liječenja itd.;
Strana opreme: interakcija između krvi i filtra, brzina protoka dijalizata, ultrafiltracijski transmembranski tlak i način podešavanja (ručno/automatski), kvaliteta zamjenske tekućine, dijalizator, aparat za dijalizu itd.;
Socijalna strana: politika nadoknade troškova zdravstvenog osiguranja itd.
In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600ml/min, a kod bolesnika nije bilo komplikacija koje bi povećale viskoznost krvi, kao što su visoki hematokrit, krioglobulinemija i hemofilija.
Prije toga, oprema i potrošni materijal za hemodijalizu također moraju ispunjavati određene uvjete (Slika 4), među kojima su: izvrsna kvaliteta nadomjesne tekućine pomaže smanjiti upalne reakcije i povećati terapijsku korist HDF-a velikog kapaciteta; membrana za dijalizu visokog protoka pomogla je tolerirati viši transmembranski tlak kako bi se poboljšala frakcija filtracije; automatizirana kontrola sustava bit će korisna za postizanje stabilne obrade HDF-a visokog protoka.
U praksi se načini obrade HDF-a mogu podijeliti na zamjenu prije razrjeđivanja, zamjenu nakon razrjeđivanja, miješano razrjeđivanje i srednje razrjeđivanje prema metodi zamjene. Trenutačno nema dostupnih podataka za usporedbu učinkovitosti različitih načina zamjene u smislu prednosti liječenja, a utjecaj često korištenih prednjih i stražnjih zamjena na prognozu ostaje za daljnje proučavanje.
Što se tiče ciljne stope protoka liječenja HDF-om, strane studije pokazale su da poboljšanje relativne stope preživljenja pacijenata s HDF-om na mreži ovisi o protoku: nakon što tjedni protok dosegne 56,8 L, relativna stopa preživljenja pacijenata raste linearno s protoka, dok kada protok dosegne 56,8L, relativna stopa preživljavanja raste linearno s protokom. Nakon dostizanja 75L, prednost preživljavanja je minimalna, što sugerira da nema dodatne koristi za HDF s ekstremno visokim protokom. Stoga je preporučeni ciljni protok liječenja u ovoj studiji 56.8-75.0L/tjedan[8].
Neke su studije istraživale HDF s povremenom nadopunom (I-HDF), to jest, ultračisti dijalizat se povremeno vraća u krv tijekom HDF procesa, obično 200 ml dijalizata po infuziji, interval infuzije je 30 minuta, a brzina infuzije je 150 ml /min. Ovaj proces ne uključuje pre-displacement ili post-displacement, a konvektivni tok je mnogo niži od on-line HDF-a. Vrijeme svakog tretmana je 4~5h, a ukupni konvektivni protok I-HDF-a je samo 1.4-1.8L. Ova studija je pokazala da I-HDF može poboljšati hemodinamiku pacijenata u određenoj mjeri, povećati klirens srednjih i velikih molekularnih otopljenih tvari, poboljšati ponovno punjenje plazme i uštedjeti nadomjesnu tekućinu [9]. Međutim, ova vrsta istraživanja je u suprotnosti s trenutnom mainstream težnjom za visokim konvektivnim fluksom, a njegove prednosti tek treba dodatno potvrditi.
Osim toga, najnovije istraživanje u mojoj zemlji započelo je s učestalošću liječenja i otkrilo da visokoprotočna HD (HFHD) u kombinaciji s HDF jednom tjedno može značajno poboljšati kratkoročnu kvalitetu života pacijenata na hemodijalizi, poboljšati stanje uhranjenosti, smanjiti vrijeme hospitalizacije, te broj hospitalizacija, te smanjuju eritropoezu. Smanjiti stopu smrtnosti [10].
Rezimirati
Općenito, ključne točke postavljanja HDF recepta nisu ništa drugo do brzina protoka, brzina protoka krvi, način zamjene, hemofilter i brzina protoka zamjenske tekućine. Među njima, optimalni konvektivni protok za poboljšanje prognoze pacijenata može se postići samo kada konvektivni protok dosegne najmanje 20 posto ukupnog volumena krvi koji se tretira u svakom tretmanu, a gornja granica brzine ultrafiltracije u krvotoku je 25 posto. posto -30 posto protoka krvi [11 -12].
Međutim, iako su mnoga istraživanja potvrdila da je mortalitet od svih uzroka online HDF-a znatno niži nego kod HDF-a, posebno jer je korist od online HDF-a nakon zamjene očitija, istraživački dokazi o prednjoj zamjeni još uvijek relativno nedostaju. Stoga se odabir najboljeg načina obrade HDF-a i dalje treba neprestano istraživati u smjeru načina nadomjestka, volumena nadomjesne tekućine, vremena liječenja i procjene učinka liječenja.
za više informacija:ali.ma@wecistanche.com
