Visoka količina proteina u prehraniunos može dovesti do povećanog intraglomerularnog tlaka i glomerularne hiperfiltracije, što dugoročno može dovesti do de novo ili pogoršanja već postojećegkronična bolest bubrega(CKD). Stoga, aniskoproteinska dijeta(LPD,

{{0}}.6 do 0,8 g/kg/dan) preporučuje se za liječenje KBB-a. Postoje dokazi da restrikcija proteina u prehrani ublažava napredovanje CKD-a i usporava početak dijalize ili olakšava inkrementalnu dijalizu. LPD je također koristan za kontrolu metaboličkih poremećaja kod CKD-a kao što su metabolička acidoza i hiperfosfatemija. Nedavno se pojavio sve veći broj dokaza o prednostima prehrane s niskim udjelom bjelančevina biljnog porijekla (PLADO), koja se sastoji od > 50 posto biljnih izvora. PLADO se smatra korisnim za ublažavanje uremičnog opterećenja i metaboličkih komplikacija kod CKD u usporedbi s dominantnom konzumacijom životinjskih proteina. Također može dovesti do povoljnih promjena u crijevnom mikrobiomu, što može modulirati stvaranje uremičnog toksina uz smanjenje kardiovaskularnog rizika. Ublažavanje opstipacije u PLADO-u može smanjiti rizik od hiperkalijemije. Uravnoteženi i individualizirani pristup prehrani za dobro pridržavanje LPD-a uz korištenje različitih biljnih izvora prema preferencijama bolesnika treba razraditi za optimalnu skrb za CKD. Periodična nutricionistička procjena pod nadzorom obučenih dijetetičara trebala bi biti opravdana kako bi se izbjeglo trošenje proteina i energije.

Ključne riječi: Bubrežna insuficijencija, kronična; Dijeta, ograničena na proteine; Glomerularna hiperfiltracija;Niskoproteinska dijeta s dominantnim biljem; Gubitak proteinske energije

Za više informacija kontaktirajte:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche tubulosa sprječava bolesti bubrega, kliknite ovdje za uzorak

UVOD

U cijelom svijetu postoji sve veća zabrinutost u vezi s potencijalnim povećanjem prevalencijekronična bolest bubrega(CKD), osobito u Aziji, uključujući Koreju, koja ima najveću stopu incidencije završnog stadija bubrežne bolesti prema podacima United States Renal Data System (USRDS) [1]. Uravnotežena nutritivna terapija zajedno s odgovarajućim farmakološkim intervencijama ključni su aspekti liječenja bolesnika s KBB-om za stabilizacijurad bubregai prevencija drugih komplikacija na krajnjim organima [2]. Međutim, još uvijek postoje kontroverze u vezi s određenim prehrambenim strategijama, kao što je kontrola količine i kvalitete unosa proteina u bolesnika s KBB-om. Nadalje, preporuke za niskoproteinsku dijetu (LPD) mogu se razlikovati u različitim stadijima KBB-a zbog različitih profila omjera rizika i koristi. Ovaj je pregled usredotočen na ulogu LPD-a u zaštiti nefrona kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolesti i predstavlja sažetak trenutnih smjernica kliničke prakse i potpornih dokaza za nutricionizam u vezi s količinom unosa proteina u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti.

TRENUTNOSTATUSODDIJETERSKIPROTEINUNOSIZABRINUTOSTIO BUBREZIMAZDRAVLJE

Osnovna količina unosa proteina izvorno je izračunata da nadoknadi dnevni obvezni gubitak dušika kroz razgradnju proteina i izlučivanje dušika. Procijenjena prosječna potreba (EAR) za unos proteina u odraslih je {{0}}.46 do 0,66 g/kg/dan (grama proteina po kilogramu idealne tjelesne težine dnevno), što odgovara na količinu prehrambenih proteina potrebnih za izbjegavanje negativne ravnoteže dušika [3], dok adijetetski proteinunos samo {{0}}.46 g/kg/dan bilo bi dovoljno za izbjegavanje negativne ravnoteže dušika ako su osigurane sve esencijalne aminokiseline [4]. Preporučeni dnevni unos proteina procijenjen je na 0,8 g/kg/dan kako bi se zadovoljile potrebe 97 do 98 posto populacije (dvije standardne devijacije iznad EAR) [5], što je postalo gornji prag za LPD. Iako većina prehrambenih smjernica za bolesnike s KBB-om preporučuje LPD, čini se da postoji značajan odmak od stvarne potrošnje proteina. Prema studiji temeljenoj na Anketi o ispitivanju nacionalnog zdravlja i prehrane (NHANES) između 2001. i 2008., prosječni Amerikanac konzumirao je 1,3 do 1,5 g/kg proteina dnevno, a unos proteina prelazio je 1 g/kg/dan čak i kod starijih > 75 godina ili s uznapredovalom rerenalnom insuficijencijom, kao što je CKD stadij 4. Obrasci prehrane u Južnoj Koreji također su se promijenili prema konzumiranju većih količina proteina. Izvješće temeljeno na Korejskom nacionalnom ispitivanju zdravlja i prehrane (KNHANES) ukazuje na procijenjenu potrošnju proteina od 250 posto do 300 posto prosječne potrebne količine u populaciji između 10 i 64 godine, što je usporedivo s podacima NHANES-a [ 6]. Definicije za raspon unosa proteina sažete su u tablici 1 [7,8].

Trendovi povećanja unosa proteina izazvali su zabrinutost okozdravlje bubrega. Provedeno je nekoliko studija o utjecaju visoke konzumacije proteina nabubreg. Ovo je pitanje prvi put proučavano u pokusima na životinjama, koji su pokazali da su visokoproteinski obroci rezultirali povećanjem brzine glomerularne filtracije (GFR) ovisno o dozi [9], s procijenjenim maksimalnim povećanjem GFR-a od gotovo 80 posto. Slični rezultati prikazani su u studijama na ljudima pokazujući da je visokoproteinska dijeta (protein koji sadrži 25 posto kalorija) povećao procijenjeni GFR (eGFR) za 3,8 mL/min/1,73 m2 u usporedbi s niskoproteinskom dijetom (protein koji sadrži 15 posto kalorija) nakon 6 tjedana liječenja [10]. Glomerularna hiperfiltracija u konačnici stimulira signalizaciju mezangijalnih stanica kako bi se povećala razina transformirajućeg čimbenika rasta-b (TGF-b), koji naknadno pridonosi progresiji fibroze bubrega [11]. Dugotrajna glomerularna hiperfiltracija izazvana visokim unosom proteina može uzrokovatioštećenje bubregai pad odrad bubrega, osobito u onih s već postojećom KBB. U 11--godišnjoj opservacijskoj studiji zdravlja medicinskih sestara, svaki 10-g povećanja unosa proteina bio je značajno povezan s pogoršanjem eGFR od -1,69 mL/min/1,73 m2 (95 posto CI, -2,93 do −0.45) među ženama s blagom bubrežnom insuficijencijom (definirana kao eGFR od 55 do 80 mL/min/1,73 m2) [12].

Visoki unos proteina hranom može ubrzati apoptozu podocita. Hrana bogata proteinima, kao što je meso kuhano na visokoj temperaturi, sadrži visoke razine krajnjih proizvoda napredne glikacije (AGEs) [13], koji ometaju razgradnju proteina što dovodi do zadebljanja bazalne membrane i mezangijskog širenja u glomeruludijabetička bolest bubrega[14]. Liječenje aminokiselinama i visokom glukozom može dovesti do zaustavljanja i apoptoze ciklusa podocita i mezangijskih stanicain vitro eksperimenti. Štoviše, broj podocita bio je smanjen kod dijabetičkih miševa hranjenih visokoproteinskom hranom [15]. Ovaj patogeni odgovor AGE-a mogao bi biti posredovan proupalnim receptorom za AGE (RAGE) koji se nalazi na glomerularnim stanicama [14]. RAGE aktivira signale koji kulminiraju staničnom upalom i smrću, a inhibicija RAGE-a smanjuje apoptozu i upalnu proizvodnju citokina uzrokovanu tretmanom aminokiselinama i visokom glukozom u stanicama podocita i mezangija [15]. Osjetljivost podocita na AGE naglašena je kod glomerularne hipertrofije jer jedan podocit mora pokrivati ​​veću površinu [16]. Mogući mehanizmi visokoproteinske dijete naozljeda bubregasu sažeti na slici 1.

PREDNOSTI NISKOPROTEINSKE DIJETE

LPD ima mnoge prednosti u liječenju pacijenata s kroničnom bubrežnom bolesti smanjujući otpadne produkte dušika i smanjujući opterećenje bubrega kroz snižavanje intraglomerularnog tlaka, što ima zaštitni učinak na bubrege, posebno u onih sa smanjenim rezervoarom u funkcionalnim nefronima. LPD također dovodi do povoljnih metaboličkih učinaka koji mogu sačuvatirad bubregai pomaže u kontroli uremijskih simptoma.

UČINCI DIJETE S NISKIM PROTEINOM NA PROTEINURIJU

Glomerularna hiperfiltracija uzrokovana visokoproteinskom prehranom povezana je s oštećenjem strukture glomerula i povećanim pritiskom na preostale glomerule, što može dovesti do povećanog rizika od proteinurije. Iako točna patofiziologija nije razjašnjena, visok unos proteina uključen je u opterećenje bubrežnim izlučivanjem otopljenih tvari i preopterećenje tubula aminokiselinama, što rezultira vazodilatacijom aferentnih glomerularnih arteriola. Parakrini čimbenici i medijatori povezani s glomerularnom hemodinamikom, kao što je inzulinu sličan faktor rasta 1, prostanoidi, dušikov oksid i renin-angiotenzin-aldosteronski sustav (RAAS), sugeriraju se da su uključeni u ovaj odgovor [17]. Štoviše, povećana ekspresija gena proupalnih citokina visokoproteinskom prehranom može biti povezana sa strukturnim oštećenjem i hiperfiltracijom preostalih glomerula [18]. Klinički se pokazalo da je ova posljedica visokoproteinske dijete povezana s povećanim rizikom od albuminurije, u usporedbi sa standardnim unosom proteina u nekoliko promatračkih studija, čak i nakon uzimanja u obzir utjecaja sociodemografskih čimbenika, komorbiditeta, antropometrijskih čimbenika, zdravstvenog ponašanja ( npr. tjelesna aktivnost, unos energije, pušački status) i povijest uzimanja lijekova, iako su druge studije dale nedosljedne podatke koji pokazuju da nema povezanosti ili povezanosti samo u bolesnika s hipertenzijom i dijabetesom. U studiji s unakrsnim dizajnom među pacijentima s nefrotskim sindromom uspoređujući standardna i LPD razdoblja, pokazalo se da restrikcija proteina dovodi do smanjenja proteinurije do 20 posto u svih pacijenata, što je poduprlo korisnu ulogu LPD-a na proteinurije čak i nakon što se uzme u obzir da je provedeno u maloj skupini s kratkim razdobljem intervencije (2 tjedna) [19]. LPD je također bio povezan s boljom kontrolom krvnog tlaka, što je usko povezano s ishodom bolesti bubrega [20]. U studiji među pacijentima s CKD IV i V, vrlo LPD nadopunjen keto analozima (SVLPD) rezultirao je značajnim smanjenjem krvnog tlaka od oko 10 posto (143 ± 19/83 ± 10 do 128 ± 16/78 ± 7 mmHg). ; p < 0,001)="" [21].="" učinci="" lpd-a="" na="" fiziologiju="" bubrega="" pokazali="" su="" mnoge="" sličnosti="" s="" onima="" inhibicije="" raas-a,="" a="" eksperimentalna="" studija="" je="" pokazala="" da="" ima="" aditivni="" anti-proteinurijski="" učinak="" s="" inhibicijom="" raas-a="" [17].="" u="" nedavnom="" pregledu="" koppea="" i="" fouquea="" [17],="" autori="" su="" ocrtali="" potencijalne="" mehanizme="" djelovanja="" i="" aditivnu="" učinkovitost="" inhibitora="" lpd="" i="" raas="" u="" ckd,="" s="" posebnim="" naglaskom="" na="" razine="" fosfata,="" proizvodnju="" uremičnog="" toksina,="" opterećenje="" kiselinom="" i="" unos="" soli.="" stoga="" bi="" kombinirano="" liječenje="" lpd-om="" i="" blokadom="" raas-a="" moglo="" biti="" opravdano="" kako="" bi="" se="" postigle="" niže="" razine="" proteina="" u="" mokraći="" i="" dodatno="" smanjio="" rizik="" od="" progresije="" ckd-a.="" nedavno="" se="" pokazalo="" da="" inhibitori="" kotransportera="" natrij-glukoza-2="" (sglt2)="" također="" imaju="" reno-zaštitu="" uključujući="" smanjenje="" albuminurije="" i="" slabljenje="" opadanja="" bubrežne="" funkcije.="" pretpostavlja="" se="" da="" su="" renoprotektivni="" učinci="" sglt2="" moguće="" posredovani="" glomerularnom="" hiperfiltracijom="" putem="" poboljšanja="" tubulno-glomerularne="" povratne="" sprege,="" koja="" ima="" zajedničke="" zaštitne="" mehanizme="" u="" blokadi="" lpd-a="" i="" raas-a="" [22,23].="" potrebne="" su="" buduće="" studije="" kako="" bi="" se="" ispitalo="" bi="" li="" sličan="" sinergistički="" učinak="" postojao="" ako="" bi="" se="" inhibitori="" sglt2="" davali="" u="" kombinaciji="" s="" lpd-om="" i="" dijetama="" s="" dominantnim="" biljem="">

UČINCI NISKOPROTEINSKE DIJETE NA USPORENJE PROGRESIJE CKD I ODGODU DIJALIZE

Budući da su bubrezi odgovorni za izlučivanje većine produkata razgradnje proteina, doći će do akumulacije tih nusproizvoda, kao što su p-krezil sulfat, indoksil sulfat i trimetilamin oksid, u bolesnika s KBB-om [25], što će rezultirati daljnjim progresivnim oštećenje odrad bubrega[26]. Međutim, studija Modifikacije prehrane kod bubrežne bolesti (MDRD), najveća kontrolirana studija u bolesnika s CKD-om do danas, nije uspjela dokazati učinkovitost LPD-a u usporavanju progresije CKD-a [27], umjesto toga, sugeriralo je da LPD može imati negativne učinke na upravljanje CKD-om. Unatoč tome, sekundarna analiza MDRD studije s duljim razdobljem promatranja pokazala je da je svako smanjenje unosa proteina od 0.2 g/kg/dan povezano sa sporijim padom GFR-a za 1,15 mL/min/1,73 m2 godišnje. , i s prepolovljenim rizikom odzatajenja bubregaili smrt [28]. Štoviše, naknadne meta-analize i sustavni pregledi također su izvijestili o sličnim rezultatima. Sustavni pregled koji je analizirao podatke bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti bez dijabetesa pokazao je da je ograničeni unos proteina značajno smanjio broj pacijenata koji započinju liječenje dijalizom za oko 32 posto [26]. Novija meta-analiza koja uključuje sedam randomiziranih kontroliranih studija (RCT) izvijestila je o značajnim zaštitnim učincima LPD-a i SVLPD-a na smanjenje eGFR-a, u usporedbi s normalnom proteinskom dijetom [29]. Smanjeni uremijski milje s SVLPD-om također je bio od pomoći za održavanje volumena urina i rezidualne bubrežne funkcije, što je omogućilo provedbu tjednog inkrementalnog programa dijalize. Nakon 24 mjeseca programa, 40 posto pacijenata je i dalje bilo na tjednoj dijalizi, bez pogoršanja nutritivnog statusa, pogoršane anemije ili metaboličkog poremećaja [30].

Renoprotektivni učinak LPD-a može se pojačati proporcionalno stupnju restrikcije proteina. Nedavni RCT pokazao je da SVLPD (0,3 g/kg/dan) ublažavarad bubregapad i smanjio broj bolesnika kojima je bila potrebna nadomjesna bubrežna terapija u usporedbi s konvencionalnim LPD-om (0,6 g/kg/dan) [31]. Suplementacija keto analozima, koji se mogu pretvoriti i iskoristiti kao esencijalne aminokiseline, pomaže u održavanju proteinsko-energetskog statusa bez povećanja razina dušikovih otpadnih produkata sa smanjenim opterećenjem fosforom i kiselinom u VLPD-u, uz smanjenu razgradnju proteina i poboljšanu sintezu proteina [32]. ]. Pokazalo se da SVLPD smanjuje razine glavnih uremičkih toksina, kao što je indoksil sulfat, u predijaliznih pacijenata s kroničnom bubrežnom bolesti [33]. U drugom RCT-u među pacijentima s GFR 5 do 7 ml/min, SVLPD je čak učinkovito odgodio početak liječenja dijalizom za prosječno razdoblje od 10,7 mjeseci bez negativnih posljedica, što je omogućilo ekonomske koristi procijenjene na 21 180 € po pacijentu u prvoj godini [34]. ].

POGODNI UČINCI NISKOPROTEINSKE DIJETE NA METABOLIČKE POSLJEDICE

Što se tiče metaboličke acidoze

Metaboličku acidozu, uobičajenu metaboličku posljedicu uznapredovalog CKD-a, treba kontrolirati kako bi se usporilo napredovanje CKD-a i spriječile druge komplikacije, poput inzulinske rezistencije i kardiovaskularnih bolesti [35]. Budući da se kiselina stvara tijekom procesa razgradnje bjelančevina, uključujući aminokiseline koje sadrže sumpor, veći unos bjelančevina i povećana količina kiseline u prehrani povezana je s brzim smanjenjemrad bubrega[36], a neovisno je povezana s povećanim rizikom od terminalnog stadijabubrežna bolestu bolesnika s KBB [37]. Stoga se vjeruje da LPD, osobito ako je pretežno iz biljnih izvora (vidi dolje), ima povoljan učinak na metaboličku acidozu u bolesnika s KBB-om. Doista, objavljeno je da LPD ublažava metaboličku acidozu u bolesnika s uznapredovalom KBB. U RCT-u koji je ispitivao učinke prehrane na serumski bikarbonat tijekom 1 godine, srednja razina serumskog bikarbonata ostala je < 19="" mmol/l="" nakon="" 1="" godine="" lpd-a,="" dok="" se="" povećala="" na="" normalnu="" razinu="" u="" svlpd="" skupini="" [31].="" u="" drugoj="" studiji,="" količina="" oralnog="" nadomjestka="" bikarbonata="" za="" održavanje="" slične="" razine="" serumskog="" bikarbonata="" (ili="" usporedivog="" ukupnog="" ugljičnog="" dioksida="" u="" serumu="" [38])="" bila="" je="" niža="" u="" skupini="" svlpd="" u="" usporedbi="" sa="" sudionicima="" koji="" su="" konzumirali="" veće="" razine="" proteina="" [39].="" ispravljanje="" metaboličke="" acidoze="" bilo="" modifikacijom="" prehrane="" ili="" nadomjestkom="" natrijevog="" bikarbonata="" bilo="" je="" korisno="" za="" usporavanje="">rad bubregau bolesnika sa stadijem 4 CKD [40].

Što se tiče hiperfosfatemije

Budući da je hrana bogata proteinima glavni prirodni izvor unosa fosfora (1 g proteina sadrži oko 13 mg fosfora) [41], a postoji dobra korelacija između unosa proteina i fosfora u prehrani, LPD bi mogao biti od pomoći u kontroli hiperfosfatemije u Pacijenti s kroničnom bubrežnom bolesti, što je dobro poznati čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti i abnormalnosti čvrstoće kostiju [42]. U RCT-u u bolesnika s CKD IV i V, pokazalo se da restrikcija proteina u prehrani dovodi do pada razine fosfata u serumu i produkta kalcij-fosfor [43]. Djelotvornost LPD-a za snižavanje razine fosfora u serumu također je dovela do smanjenja serumskih razina paratireoidnog hormona i faktora rasta fibroblasta 23 [44,45], a bolja kontrola markera poremećaja mineralne kosti kroz restrikciju proteina u prehrani može biti povezana s usporavanjem napredovanja vaskularne kalcifikacije i poboljšanja kardiovaskularnog ishoda [46].

Što se tiče nefrolitijaze

Visokoproteinske dijete, osobito nemliječne životinjske bjelančevine (perad, meso, riba, jaja), s niskoalkalnom hranom, smatraju se povezanima s stvaranjem kamenca u mokraćnom sustavu. Smatra se da uzrokuje negativnu ravnotežu kalcija, nizak pH mokraće i nisko izlučivanje citrata, kalija i magnezija mokraćom [47]. Osobito unos životinjskih bjelančevina povećava metabolizam purina uzrokujući hiperurikozuriju, što pridonosi i mokraćnoj kiselini i kalcijskoj nefrolitijazi [48,49]. Restrikcija proteina u prehrani dovodi do značajnog smanjenja razine kalcija u mokraći, mokraćne kiseline, oksalata i hidroksiprolina. S druge strane, objavljeno je da se citrat u urinu povećao nakon usvajanja LPD-a zajedno sa smanjenim izlučivanjem uree u urinu [50]. Moguće je da postoje individualne varijacije koje rezultiraju razlikama u učincima čimbenika prehrane na stvaranje kamenaca. Pokazalo se da je visok unos životinjskih bjelančevina povezan s izlučivanjem oksalata mokraćom u bolesnika s idiopatskom kalcijevom nefrolitijazom, dok takav učinak nije primijećen u zdravih ispitanika [51].

VAŽNOST IZVORA UNOSA PROTEINA (BILJNI VAS ŽIVOTINJSKI PROTEINI)

Osim količine unosa proteina, mogućnost različitih učinaka prema izvorudijetetski proteinprivukao je interes. Konzumacija životinjskih bjelančevina, posebice prerađenog crvenog mesa, uvelike je povezana s učestalošću i progresijom KBB-a. Studija rizika od ateroskleroze u zajednicama (ARIC), prospektivna kohortna studija kao promatranje populacije zajednice Sjedinjenih Država bez dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti u eGFR > 60 mL/min/1,73 m2 s medijanom praćenja od 23 godine, pokazala je povećanu rizik od incidencije CKD među onima koji su konzumirali najveći kvintil crvenog/prerađenog mesa u usporedbi s onima koji su konzumirali najmanje [52]. Korisna povezanost unosa biljnih proteina s učestalošću CKD-a bila je očigledna u zdravoj biljnoj prehrani koja je konzumirala cjelovite žitarice, voće, povrće, orašaste plodove i mahunarke umjesto manje zdrave biljne prehrane s rafiniranim žitaricama, krumpirom, voćem sokovi i pića zaslađena šećerom [53]. Slični rezultati prikazani su u studiji provedenoj u Aziji; Singapurska kineska zdravstvena studija, koja je pokazala snažnu povezanost konzumacije crvenog mesa s rizikom od ESRD-a na način ovisan o dozi [54]. Renoprotektivni učinak konzumacije biljnih proteina bio je povezan s nižim mortalitetom u pacijenata s kroničnom bubrežnom bolesti [55].

Iako je detaljan mehanizam za različite učinke s obzirom na izvore prehrambenih proteina, u kliničkoj je studiji pokazano da je veća glomerularna hiperfiltracija uočena u populacijama s više mesa i manjim unosom proteina iz povrća [56]. Ovaj je rezultat poduprla još jedna longitudinalna opservacijska studija, Studija zdravlja medicinskih sestara s 11-godišnjim razdobljima praćenja na 3328 stanovnika, koja je pokazala da je najveći kvartil životinjske masti i dvije ili više porcija crvenog mesa tjedno izravno povezan s mikroalbuminurijom [57]. Također se vjeruje da prehrana životinjskim proteinima uzrokuje neravnotežu u sastavu crijevnog mikrobioma [58] što rezultira proizvodnjom većih količina amonijaka i materijala na bazi sumpora s proupalnim profilom i tako dovodi do povećanja upalnih citokina i oksidativnog stresa [ 59,60]. Longitudinalno kontrolirano ispitivanje među pacijentima s dijabetičkom nefropatijom pokazalo je da je zamjena polovice unosa životinjskih bjelančevina s konzumacijom sojinih bjelančevina tijekom 4 godine smanjila stupanj proteinurije i kreatinina u mokraći [61] zajedno s poboljšanjem markera metaboličkog sindroma, što je povezano s povećanim rizikom CKD [62].

Štoviše, mnoge su studije pokazale da su biljni proteini korisniji za kontrolu metaboličke acidoze. Biljni protein sadrži više razine glutamata, anionske aminokiseline koja troši ione vodika u metabolizmu, što rezultira održavanjem neutralnog pH. Biljna hrana također sadrži više razine anionskih kalijevih soli, što također rezultira smanjenjem razine vodikovih iona [63]. Kohortna studija kronične bubrežne insuficijencije pokazala je da je konzumacija većeg udjela biljnih proteina povezana s višim razinama bikarbonata [45]. Budući da je oralna bioraspoloživost fosfora veća u životinjskim bjelančevinama, u usporedbi s biljnim bjelančevinama, čiji je fosfor u obliku fitata manje bioraspoloživ u ljudskim crijevima, veća konzumacija životinjskih bjelančevina također može biti štetna za kontrolu hiperfosfatemije u bolesnika s KBB-om [64]. .

Na temelju rezultata mnogih studija o povoljnom učinku unosa bjelančevina biljnog porijekla, postoji pokret koji preporučuje dijetu s niskim udjelom bjelančevina biljnom dominantnošću (PLADO) u pacijenata s kroničnom bubrežnom bolesti [7,60,65] . Definira se kao prehrana s unosom proteina 0.6 do 0,8 g/kg/dan s najmanje 50 posto biljnih izvora, što bi trebala biti cjelovita, nerafinirana i neprerađena hrana. Druge značajke PLADO-a uključuju nizak unos natrija manji od 3 do 4 g/dan i visok unos prehrambenih vlakana od najmanje 25 do 30 g/dan uz osiguravanje odgovarajućeg energetskog unosa (30 do 35 Cal/kg/dan) [60]. Iako bi uvođenje PLADO režima u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti trebalo dati različite korisne učinke kao što je gore navedeno, postoji i nekoliko problema. Većina životinjskih bjelančevina su potpuni proteini, koji osiguravaju sve esencijalne aminokiseline koje se nužno unose iz hrane.

Važno je napomenuti da se često smatra da biljnim proteinima nedostaju neke od esencijalnih aminokiselina i stoga se obično kategoriziraju kao proteini niske biološke vrijednosti u usporedbi s takozvanim proteinima "visoke biološke vrijednosti" (HBV) koji su uglavnom životinjskog podrijetla, u kojem je više esencijalnih aminokiselina bioraspoloživo i apsorbira se putem ljudskog crijeva. Međutim, unatoč tradicionalno nižem HBV rangiranju proteina biljnog podrijetla, oni nemaju značajno niži "amino-kiselinski rezultat s korekcijom probavljivosti proteina" (PDCAAS), što je preferirana metoda za mjerenje kvalitete proteina, u usporedbi s proteinima životinjskog podrijetla . Doista, kliničke studije koje su koristile gotovo potpunu biljnu prehranu ili isključivo biljnu prehranu kod bolesnika s KBB-om nisu pokazale nikakve prehrambene deficite [66-68]. Stoga pažljivo praćenje primjerenosti količine i kvalitete korištenjem raznovrsne hrane može omogućiti korištenje biljne prehrane u bolesnika s KBB-om bez nuspojava. Nedavna nacionalna studija Sjedinjenih Američkih Država pokazala je da je viši HBV protein povezan s lošim ishodima u onih s CKD [69].

Još jedan razlog za zabrinutost kod ishrane biljnog porijekla je rizik od hiperkalemije. Međutim, kalij u prehrani objasnio je samo oko 2 posto varijance tromjesečne srednje vrijednosti kalija u serumu prije dijalize [70]. Štoviše, pet najvećih izvora kalija bili su govedina, piletina, meksička hrana, hamburgeri i mahunarke [71]. Doista, prehrana bogata vlaknima može poboljšati pokretljivost crijeva i vjerojatno spriječiti veću apsorpciju kalija iz hrane. Opskrba alkalijama s biljnim prehrambenim izvorima također može smanjiti rizik od hiperkalemije [72,73]. Doista, nedavna studija sugerira da je smanjenje kalija u prehrani povezano s nižom smrtnošću u bolesnika s KBB-om koji su na dijalizi [74]. Prednosti i izazovi PLADO-a sažeti su u tablici 2. Pažljivo praćenje pridržavanja unosa odgovarajuće količine kalorija, proteina, soli i vlakana te fleksibilna primjena izvora proteina i vrsta hrane prema preferencijama pacijenata može biti pomaže u prenošenju boljeg blagotvornog učinka PLADO režima nazdravlje bubrega.

RIZIK OD GUBITKA PROTEINSKE ENERGIJE & PRAĆENJE

Pretpostavlja se da je hiperkataboličko stanje izazvano uremijom, anoreksijom zbog nakupljanja anoreksika, upalom uzrokovanom sustavnim stanjima i temeljnim autoimunim stanjima kao etiologijom CKD-a povezano s visokom prevalencijom trošenja proteina i energije (PEW) [75] u CKD-u. bolesnika, povezano s niskom mišićnom masom i povećanom smrtnošću [76]. Budući da je pothranjenost glavni čimbenik rizika za PEW, ograničenje unosa proteina izazvalo je zabrinutost o mogućnosti pogoršanja PEW-a u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti, a pokazalo se da je smanjeni indeks tjelesne mase povezan s većom smrtnošću bolesnika s ESRD-om liječenih dijalizom [77,78]. Analiza mjerenja sastava tijela provedena u studiji MDRD pokazala je smanjenje tjelesne težine, površine mišića ruku i izlučivanja kreatinina urinom u skupinama s niskim i vrlo niskim unosom proteina, u usporedbi s kontrolnom dijetom. Međutim, kalorijski unos također je smanjen u skupini koja je primala restrikciju proteina, a prosjeci većine antropometrijskih i biokemijskih pokazatelja stanja uhranjenosti ostali su unutar normalnih raspona [79].

Druga studija koja je istraživala učinke SVLPD-a na tjelesnu kompoziciju među pacijentima s CKD V pokazala je blago smanjenje nemasne tjelesne mase tijekom prva 3 mjeseca nakon intervencije prehrane. Međutim, nakon toga se postupno povećavao i ostao je stabilan nakon 12 i 24 mjeseca, što sugerira da je SVLPD u kombinaciji s odgovarajućim unosom kalorija nutritivno siguran tijekom dugih razdoblja [80]. Meta-analiza 14 studija procijenila je učinke LPD-a na tjelesnu kompoziciju u bolesnika s KBD-om i pokazala je da nije bilo većih promjena u sastavu tijela tijekom vremena u bolesnika s KBD-om i LPD-om [81]. Međutim, kaoproteina energetske potrebe trebale bi varirati u skladu s kliničkim uvjetima i težinom bolesti, važno je redovito pratiti stvarni unos hranom i pažljivo procijeniti stanje uhranjenosti u provedbi LPD-a [82,83]. Unos hranom može se procijeniti uz pomoć opoziva prehrane, intervjua i upitnika o učestalosti unosa hrane, a količina stvarnog unosa proteina može se potvrditi pojavom dušika u mokraći (UNA). Međutim, unos proteina može biti precijenjen izračunom temeljenim na UNA ako su pacijenti u hiperkataboličkom stanju, uključujući pothranjenost, upalna stanja, postoperativno razdoblje i ozljede od opeklina. Stoga bi u tim uvjetima trebalo usvojiti druge alate za procjenu prehrane. [84]. Osim toga, liječenje dijalizom stimulira katabolizam proteina [85]. Čini se da se metabolizam skeletnih mišića cijelog tijela povećava, što može dovesti do čistog gubitka mišićnih proteina tijekom liječenja hemodijalizom [86]. Smjernice preporučuju veći unos proteina hranom u bolesnika s ESRD-om koji prolaze krozliječenje dijalizom(1,2 do 1,4 g/kg/dan), u usporedbi s razdobljem prije dijalize, kako bi se izbjeglo pogoršanje PEW [87]. Edukacija za pomno samokontrolu kako bi se izbjegla pothranjenost i dosljedno savjetovanje dijetetičara specijaliziranog za kroničnu bubrežnu bolest, koji pruža pragmatične alate i razumljive informacije o prehrani i vještine potrebne su za ispoljavanje uloge LPD-a na zdravlje bubrega bez rizika od PEW.

ZAKLJUČCI

U liječenju bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti, smatra se da su korisni učinci LPD-a dominantnog bilja za izbjegavanje glomerularne hiperfiltracije i ublažavanje nakupljanja otpadnih produkata proteina korisni za bolju kontrolu simptoma uremije i metaboličkih komplikacija, olakšavajući odgodu početka dijalize. liječenje (tablica 3) [15,17-19,21,26-29,31,35,36,41,44,45,47,49,63,88-92]. Međutim, zabrinutost u vezi s PEW spriječila je široko rasprostranjeno usvajanje ovih strategija od strane kliničara. Treba preporučiti provođenje LPD-a kao dijetetskog režima uz pomno praćenje i preciznu redovitu procjenu stanja uhranjenosti. Treba razmotriti višesmjerne pristupe, uključujući pristupe prehrani, kako bi se osigurao najbolji ishod za bolesnike s KBB-om.

Sukob interesa

Nije prijavljen nikakav potencijalni sukob interesa relevantan za ovaj članak.

REFERENCE

1. Collins AJ, Foley RN, Chavers B, et al. Godišnje izvješće o podacima američkog bubrežnog sustava za 2013. Am J Kidney Dis 2014;63(1 Suppl): A7.

2. Kim SM, Jung JY. Nutricionizam u bolesnika skronična bolest bubrega. Korean J Intern Med 2020;35:1279-1290.

3. Wolfe RR, Cifelli AM, Kostas G, Kim IY. Optimiziranje unosa proteina u odraslih: tumačenje i primjena preporučenog unosa u prehrani u usporedbi s prihvatljivim rasponom distribucije makronutrijenata. Adv Nutr 2017;8:266-275.

4. Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Upravljanje gubitkom proteinske energije kod osoba koje nisu ovisne o dijalizikronična bolest bubrega: usklađivanje niskog unosa proteina s prehrambenom terapijom. Am J Clin Nutr 2013;97:1163-1177.

5. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M; Odbor za hranu i prehranu Instituta za medicinu Nacionalne akademije. Prehrambeni referentni unos energije, ugljikohidrata, vlakana, masti, masnih kiselina, kolesterola, proteina i aminokiselina. J Am Diet Assoc 2002;102:1621-1630.

6. Promijeni SO. Referentni unos proteina u prehrani: potreba za proteinima i metoda procjene, AMDR (Raspon raspodjele količine makronutrijenata), za proteine. Korejski J Nutr 2011;44:338-343.

7. Kistler BM, Moore LW, Benner D, et al. Komentar Međunarodnog društva za bubrežnu prehranu i metabolizam o smjernicama kliničke prakse Nacionalne zaklade za bubrege i Akademije za prehranu i dijetetiku KDOQI za prehranu ukronična bolest bubrega. J Ren Nutr 2021;31:116-120.

8. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI kliničke smjernice za prehranu u KBB-u: ažuriranje za 2020. Am J Kidney Dis 2020;76(3 Suppl 1): S1-S107.

9. Moustgaard J. Varijacije bubrežne funkcije u normalnih i jednostrano nefrektomiranih pasa. Am J Vet Res 1947;8:301-306.

10. Juraschek SP, Appel LJ, Anderson CA, Miller ER 3rd. Učinak visokoproteinske dijete na funkciju bubrega u zdravih odraslih osoba: rezultati ispitivanja OmniHeart. Am J Kidney Dis 2013;61:547-554.

11. Kitada M, Ogura Y, Monno I, Koya D. Niskoproteinska dijeta za dijabetičku bolest bubrega: njezin učinak i molekularni mehanizam, pristup iz studija na životinjama. Hranjive tvari 2018;10:544.

12. Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, Spiegelman D, Curhan GC. Utjecaj unosa proteina na smanjenje bubrežne funkcije u žena s normalnom bubrežnom funkcijom ili blagim zatajenjem bubrega. Ann Intern Med 2003;138:460- 467.

13. Goldberg T, Cai W, Peppa M, et al. Krajnji proizvodi napredne glikoksidacije u uobičajeno konzumiranoj hrani. J Am Diet Assoc 2004;104:1287-1291.

14. Yamagishi S, Matsui T. Napredni krajnji proizvodi glikacije, oksidativni stres i dijabetička nefropatija. Oxid Med Cell Longev 2010;3:101-108.

15. Meek RL, LeBoeuf RC, Saha SA, et al. Smrt glomerularnih stanica i upala s visokoproteinskom prehranom i dijabetesom. Nephrol Dial Transplant 2013;28:1711-1720.

16. Kramer H. Dijeta ikronična bolest bubrega. Adv Nutr 2019;10(Suppl_4):S367-S379.

17. Koppe L, Fouque D. Uloga restrikcije proteina uz inhibitore sustava renin-angiotenzin-aldosteron u liječenju CKD. Am J Kidney Dis 2019;73:248-257.

18. Tovar-Palacio C, Tovar AR, Torres N, et al. Ekspresija proupalnih gena i bubrežna lipogeneza modulirani su sadržajem proteina u prehrani kod pretilih Zucker fa/fa štakora. Am J Physiol Renal Physiol 2011;300:F263-E271.

19. Kaysen GA, Gambertoglio J, Jimenez I, Jones H, Hutchison FN. Učinak unosa proteina hranom na homeostazu albumina u nefrotičnih pacijenata. Kidney Int 1986;29:572- 577.

20. Son HE, Ryu JY, Go S, et al. Povezanost ambulantnog praćenja krvnog tlaka s bubrežnim ishodom u bolesnika skronična bolest bubrega. Kidney Res Clin Pract 2020;39:70-80.

21. Bellizzi V, Di Iorio BR, De Nicola L, et al. Dijeta s vrlo malo proteina s dodatkom ketoanaloga poboljšava kontrolu krvnog tlakakronična bolest bubrega. Kidney Int 2007;71:245-251.

22. Fioretto P, Zambon A, Rossato M, Busetto L, Vettor R. SGLT2 inhibitori i dijabetički bubreg. Skrb za dijabetes 2016;39 Suppl 2:S165-S171.

23. Cherney DZ, Perkins BA, Soleymanlou N, et al. Bubrežni hemodinamski učinak inhibicije natrij-glukoza kotransportera 2 u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 1. Naklada 2014;129:587-597.

24. Kalantar-Zadeh KJT, Nitsch D, Neuen B, Perković V. Preserving kidney function in people withkronična bolest bubrega(Seminar po pozivu). Lanceta. 2021. U tisku.

25. Park JS, Choi HI, Bae EH, Ma SK, Kim SW. Parikalcitol smanjuje apoptozu izazvanu indoksil sulfatom inhibicijom aktivacije MAPK, Akt i NF-kB u HK-2 stanicama. Korean J Intern Med 2019;34:146-155.

26. Fouque D, Laville M. Lowproteinske dijetezakronična bolest bubregakod odraslih osoba bez dijabetesa. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD001892.

27. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Učinci restrikcije proteina u prehrani i kontrole krvnog tlaka na progresiju kronične bubrežne bolesti. Modifikacija prehrane u skupini za proučavanje bolesti bubrega. N Engl J Med 1994;330:877- 884.

28. Levey AS, Greene T, Beck GJ, et al. Restrikcija proteina u prehrani i progresijakronična bubrežna bolest: što su sve pokazali rezultati MDRD studije? Modifikacija prehrane u skupini za proučavanje bolesti bubrega. J Am Soc Nephrol 1999;10:2426-2439.

29. Jiang Z, Zhang X, Yang L, Li Z, Qin W. Učinak dijete s ograničenim unosom proteina s keto analozima u kroničnoj bubrežnoj bolesti: sustavni pregled i meta-analiza. Int Urol Nephrol 2016;48:409-418.

30. Caria S, Cupisti A, Sau G, Bolasco P. Inkrementalno liječenje ESRD: niskoproteinska dijeta u kombinaciji s tjednom hemodijalizom može biti korisna za odabrane pacijente. BMC Nephrol 2014;15:172.

31. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. Ketoanalogno suplementirana vegetarijanska vrlo niskoproteinska dijeta i progresija CKD. J Am Soc Nephrol 2016;27:2164-2176.

32. Shah AP, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Postoji li uloga dodataka ketokiselina u liječenju kronične bubrežne bolesti? Am J Kidney Dis 2015;65:659-673.

33. Marzocco S, Dal Piaz F, Di Micco L, et al. Dijeta s vrlo malo proteina smanjuje razinu indoksil sulfata ukronična bolest bubrega. Blood Purif 2013;35:196-201.

34. Scalone L, Borghetti F, Brunori G, et al. Analiza isplativosti suplementirane dijete s vrlo malo proteina u odnosu na dijalizu u starijih bolesnika s KB5. Nephrol Dial Transplant 2010;25:907-13.

35. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Upravljanje prehranomkronična bolest bubrega. N Engl J Med 2017;377:1765-1776.

36. Scialla JJ, Appel LJ, Astor BC, et al. Procijenjena neto endogena proizvodnja kiseline i serumski bikarbonat u Afroamerikanaca skronična bolest bubrega. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1526-1532.

37. Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, et al. Visoko opterećenje kiselinom u prehrani predviđa ESRD među odraslim osobama s KBB-om. J Am Soc Nephrol 2015;26:1693-1700.

38. Hirai K, Minato S, Kaneko S, et al. Približna koncentracija bikarbonata korištenjem ukupne koncentracije ugljičnog dioksida u serumu u bolesnika koji nisu na dijalizikronična bolest bubrega. Kidney Res Clin Pract 2019;38:326-335.

39. Di Iorio BR, Di Micco L, Marzocco S, et al. Dijeta s vrlo malo proteina (VLPD) smanjuje metaboličku acidozu kod osoba skronična bolest bubrega: "svjetlosni signal prehrane" opterećenja bubrežne kiseline. Hranjive tvari 2017;9:69.

40. Gaggl M, Silber C, Sunder-Plassmann G. Učinak oralne suplementacije lužinama na napredovanjekronična bolest bubrega. Curr Hypertens Rev 2014;10:112-120.

41. Fouque D, Aparicio M. Jedanaest razloga za kontrolu unosa proteina pacijenata skronična bolest bubrega. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:383-392.

42. Cupisti A, Kalantar-Zadeh K. Upravljanje prirodnim i dodanim prehrambenim opterećenjem fosforom kod bolesti bubrega. Semin Nephrol 2013;33:180-190.

43. Mircescu G, Garneata L, Stancu SH, Capua C. Učinci suplementirane hipoproteinske dijete kod kronične bubrežne bolesti. J Ren Nutr 2007;17:179-188.

44. Di Iorio B, Di Micco L, Torraca S, et al. Akutni učinci dijete s vrlo malo proteina na razine FGF23: randomizirana studija. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:581-587.

45. Scialla JJ, Appel LJ, Wolf M, et al. Unos biljnih proteina povezan je s faktorom rasta fibroblasta 23 i razinama bikarbonata u serumu u bolesnika skronična bolest bubrega: kohortna studija kronične bubrežne insuficijencije. J Ren Nutr 2012;22:379-388.

46. ​​Fouque D, Horne R, Cozzolino M, Kalantar-Zadeh K. Balansiranje prehrane i fosfora u serumu u održavanju dijalize. Am J Kidney Dis 2014;64:143-150.

47. Ferraro PM, Bargagli M, Trinchieri A, Gambaro G. Rizik odbubregkamenci: utjecaj čimbenika prehrane, obrasci prehrane i vegetarijansko-veganska prehrana. Hranjive tvari 2020;12:779.

48. Park JH, Jo YI, Lee JH. Učinci mokraćne kiseline na bubrege: hiperurikemija i hipourikemija. Korean J Intern Med 2020;35:1291-1304.

49. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Hrana bogata purinima, unos mliječnih proizvoda i proteina te rizik od gihta kod muškaraca. N Engl J Med 2004;350:1093-1103.

50. Giannini S, Nobile M, Sartori L, et al. Akutni učinci umjerene restrikcije proteina u prehrani u bolesnika s idiopatskom hiperkalciurijom i kalcijevom nefrolitijazom. Am J Clin Nutr 1999;69:267-271.

51. Nguyen QV, Kalin A, Drouve U, Slučajevi JP, Jaeger P. Osjetljivost na unos proteina mesa i hiperoksalurija kod idiopatskih stvaratelja kalcijevih kamenaca. Kidney Int 2001;59:2273- 2281.

52. Haring B, Selvin E, Liang M, et al. Izvori proteina u prehrani i rizik od incidentakronična bolest bubrega: rezultati studije rizika od ateroskleroze u zajednicama (ARIC). J Ren Nutr 2017;27:233-242.

53. Kim H, Caulfield LE, Garcia-Larsen V, et al. Prehrana bazirana na biljkama i slučaj KBB i rad bubrega. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14:682-691.

54. Lew QJ, Jafar TH, Koh HW, et al. Unos crvenog mesa i rizik od ESRD. J Am Soc Nephrol 2017;28:304-312.

55. Chen X, Wei G, Jalili T, et al. Povezanost unosa biljnih proteina sa smrtnošću od svih uzroka u KBB-u. Am J Kidney Dis 2016;67:423-430.

56. Kontessis P, Jones S, Dodds R, et al. Bubrežni, metabolički i hormonalni odgovori na unos životinjskih i biljnih proteina. Kidney Int 1990;38:136-144.

57. Lin J, Hu FB, Curhan GC. Povezanost prehrane s albuminurijom i padom funkcije bubrega. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:836-843.

58. Kim SM, Pjesma IH. Klinički utjecaj crijevne mikrobiote nakronična bolest bubrega. Korean J Intern Med 2020;35:1305-1316.

59. Ko GJ, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K, Joshi S. Učinci visokoproteinskih dijeta na zdravlje bubrega i dugovječnost. J Am Soc Nephrol 2020;31:1667-1679.

60. Kalantar-Zadeh K, Joshi S, Schlueter R, et al. Niskoproteinska dijeta s dominantnim biljem za konzervativno liječenjekronična bolest bubrega. Hranjive tvari 2020;12:1931.

61. Azadbakht L, Atabak S, Esmaillzadeh A. Unos proteina soje, kardiorenalni indeksi i C-reaktivni protein u dijabetesu tipa 2 s nefropatijom: longitudinalno randomizirano kliničko ispitivanje. Skrb za dijabetes 2008;31:648-654.

62. Park S, Lee S, Kim Y, et al. Smanjen rizik zakronična bolest bubreganakon oporavka od metaboličkog sindroma: nacionalna populacijska studija. Kidney Res Clin Pract 2020;39:180-191.

63. Snelson M, Clarke RE, Coughlan MT. Miješanje: mogu li modifikacije prehrane ublažiti teret kronične bubrežne bolesti? Hranjive tvari 2017;9:265.

64. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Povratak u budućnost: ograničeni unos proteina za konzervativno liječenje CKD, trostruki ciljevi renoprotekcije, ublažavanje uremije i zdrava prehrana. Int Urol Nephrol 2016;48:725-729.

65. Joshi S, McMacken M, Kalantar-Zadeh K. Biljne dijete za bubrežne bolesti: vodič za kliničare. Am J Kidney Dis 2021;77:287-296.

66. Joshi S, Shah S, Kalantar-Zadeh K. Adekvatnost biljnih proteina ukronična bolest bubrega. J Ren Nutr 2019;29:112-117.

67. Barsotti G, Morelli E, Cupisti A, Meola M, Dani L, Giovan Netti S. Veganska dijeta s niskim udjelom dušika i fosfora za bolesnike s kroničnim zatajenjem bubrega. Nephron 1996;74:390- 394.

68. Soroka N, Silverberg DS, Greenland M, et al. Usporedba niskoproteinske dijete bazirane na biljnom (soja) i životinjskoj prehrani u predijaliznih bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega. Nephron 1998;79:173-180.

69. Narasaki Y, Okuda Y, Moore LW, et al. Unos proteina hranom, funkcija bubrega i preživljavanje u nacionalno reprezentativnoj kohorti. Am J Clin Nutr 2021. 19. ožujka [Epub]. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqab011.

70. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, et al. Unos kalija hranom i smrtnost u bolesnika na dugotrajnoj hemodijalizi. Am J Kidney Dis 2010;56:338-347.

71. St-Jules DE, Goldfarb DS, Sevick MA. Neekvivalentnost hranjivih tvari: pomaže li ograničenje biljne hrane s visokim udjelom kalija u sprječavanju hiperkalemije kod pacijenata na hemodijalizi? J Ren Nutr 2016;26:282-287.

72. Xu H, Huang X, Riserus U, et al. Dijetalna vlakna, rad bubrega, upala i rizik od smrtnosti. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:2104-2110.

73. Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA. Pustite ih da jedu tijekom dijalize: previđena prilika za poboljšanje ishoda kod pacijenata na održavanju hemodijalize. J Ren Nutr 2013;23:157-163.

74. Narasaki Y, Okuda Y, Kalantar SS, et al. Unos kalija hranom i smrtnost u prospektivnoj kohorti na hemodijalizi. J Ren Nutr 2021;31:411-420.

75. Hanna RM, Ghobry L, Wassef O, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K. Praktični pristup prehrani, gubitku proteinske energije, sarkopeniji i kaheksiji u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću. Blood Purif 2020;49:202-211.

76. Kim JK, Kim SG, Oh JE, et al. Utjecaj sarkopenije na dugotrajnu smrtnost i kardiovaskularne događaje u bolesnika na hemodijalizi. Korean J Intern Med 2019;34:599-607.

77. Hwang SD, Lee JH, Jhee JH, Song JH, Kim JK, Lee SW. Utjecaj indeksa tjelesne mase na preživljenje pacijenata koji su podvrgnuti peritonealnoj dijalizi: analiza podataka iz Insan Memorial End-Stage Renal Disease Registry of Korea (1985-2014). Kidney Res Clin Pract 2019;38:239-249.

78. Kim S, Jeong JC, Ahn SY, Doh K, Jin DC, Na KY. Vremenski promjenjivi učinci indeksa tjelesne mase na smrtnost među pacijentima na hemodijalizi: rezultati korejskog registra diljem zemlje. Kidney Res Clin Pract 2019;38:90-99.

79. Kopple JD, Levey AS, Greene T, et al. Učinak restrikcije proteina u prehrani na nutritivni status u studiji Modifikacije prehrane kod bubrežnih bolesti. Kidney Int 1997;52:778-791.

80. Chauveau P, Vendrely B, El Haggan W, et al. Sastav tijela pacijenata na dijeti s vrlo malo proteina: dvogodišnje istraživanje s DEXA. J Ren Nutr 2003;13:282-287.

81. Eyre S, Attman PO. Restrikcija proteina i tjelesna kompozicija kod bolesti bubrega. J Ren Nutr 2008;18:167-186.

82. Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, Bross R, et al. Dizajn i izrada upitnika o dijaliznoj učestalosti prehrane. J Ren Nutr 2011;21:257-262.

83. Kalantar-Zadeh K, Tortorici AR, Chen JL, et al. Dijetetska ograničenja kod pacijenata na dijalizi: ima li još što za jelo? Semin Dial 2015;28:159-168.

84. Ko GJ, Obi Y, Tortorici AR, Kalantar-Zadeh K. Dijetalni unos proteina ikronična bolest bubrega. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2017;20:77-85.

85. Kalantar-Zadeh K, Cano NJ, Budde K, et al. Dijete i enteralni dodaci za poboljšanje ishoda ukronična bolest bubrega. Nat Rev Nephrol 2011;7:369-384.

86. Obi Y, Qader H, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Najnoviji konsenzus i najnovije informacije o gubitku proteinske energije ukronična bolest bubrega. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2015;18:254-262.

87. Levin A, Stevens PE. Sažetak smjernica KDIGO 2012 CKD: iza kulisa potreba za smjernicama i okvirom za kretanje naprijed. Kidney Int 2014;85:49-61.

88. Ticinesi A, Nouvenne A, Chiusi G, Castaldo G, Guerra A, Meschi T. Kalcijev oksalat nefrolitijaza i crijevna mikrobiota: ne samo crijevo-bubrežna osovina: nutricionistička perspektiva. Hranjive tvari 2020;12:548.

89. Lai S, Molftno A, Testorio M, et al. Učinak niskoproteinske dijete i inulina na mikrobiotu i kliničke parametre u bolesnika skronična bolest bubrega. Hranjive tvari 2019;11:3006.

90. Kalantar-Zadeh K, Moore LW. Znači li dugovječnost bubrega zdrava veganska hrana i manje mesa ili je bilo koja niskoproteinska dijeta dovoljna? J Ren Nutr 2019;29:79-81.

91. Pignanelli M, Bogiatzi C, Gloor G, et al. Umjereno oštećenje bubrega i toksični metaboliti koje proizvodi crijevni mikrobiom: prehrambene implikacije. J Ren Nutr 2019;29:55-64.

92. Rigalleau V, Blanchetier V, Combe C, et al. Niskoproteinska dijeta poboljšava inzulinsku osjetljivost endogene proizvodnje glukoze u bolesnika s uremicom prije dijalize. Am J Clin Nutr 1997;65:1512-1516.