Going Micro in Leptospirosis Bolest bubrega Ⅲ

7. Prognoza i mortalitet

Teški oblik leptospiroze čini 10% svih prijavljenih slučajeva [12]. Bez ranog prepoznavanja i dijagnoze, teški oblik obično se manifestira brzom disfunkcijom više organa, uključujućiakutno zatajenje bubrega, akutno zatajenje jetre, iakutna encefalopatija. U većini studija, mortalitet je preko 10-15% u bolesnika s Weilovom bolešću i više od 50% u slučajevima plućnog krvarenja [99]. Značajno, smrt je neuobičajena kod pacijenata bez AKI. Postoje neke studije koje su otkrile faktore rizika smrtnosti vezane uz dob, mentalni status u vrijeme dijagnoze,abnormalne karakteristike repolarizacijena elektrokardiografiji i trombocitopeniji [100-102]. Prema prethodnoj studiji [103], trombocitopenija je usko povezana s pojavom AKI i opisana je u svim anikteričnim slučajevima s AKI. Trombocitopenija s AKI također se pojavljuje neovisno o diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji i može biti istovremeno s teškom endotoksemijom [104]. Dakle, trombocitopenija može biti znak akutnog oblikaleptospiroza bolest bubrega. Zaključak o CKD-u povezanom s leptospirozom još uvijek je kontroverzan. AKI može izazvati predispoziciju pacijenta zarazviti CKD i završni stadij bubrežne bolesti, ali nedavno objavljen sustavni pregled tvrdi da ne postoji definitivna korelacija između leptospiroze i CKD [49].

KOLIKO JE VREMENA POTREBNO DA CISTANCHE PRORADI BOLESNICI BUBREGA?

Mnoga su istraživanja istraživala ulogu biomarkera u predviđanju razvoja AKI, iako do sada ne postoji konsenzus o preporuci korištenja biomarkera u smislurutinsku kliničku praksu[105]. Jedan od najsnažnijih biomarkera za AKI je lipokalin povezan s neutrofilnom želatinazom (NGAL). Nekoliko prethodnih studija koristilo je NGAL kao rani marker AKI i kao prediktor ishoda [106,107]. Srisawat i sur. [107] ispitivali su ulogu NGAL-a kao ranog markera i prediktora ishoda AKI povezane s leptospirozom u multicentričnom istraživanju koje je uključivalo 113 slučajeva leptospiroze diljem Tajlanda. Vrijedno je napomenuti da se AKI razvio u 41 od 113 pacijenata (37 posto). Pacijenti s AKI u razvoju imali su znatno više razine NGAL u mokraći i plazmi nego oni bez njih. Površina ispod krivulje radne karakteristike prijemnika (ROC) za razine NGAL u urinu i plazmi povezane s AKI bila je 0,91 odnosno 0,92. Međutim, u ovoj konkretnoj situaciji, nijedno od njih nije imalo potencijalnu ulogu kao prediktor oporavka bubrega. Možda bi nehomogeni uzorci (akutni u odnosu na rekonvalescentne uzorke) mogli utjecati na rezultate. Aktivirajući transkripcijski faktor 3 (ATF3), transkripcijski faktor koji je uključen ili u proces protiv apoptoze ili protiv upale tijekom sistemske infekcije, može biti zanimljiva molekula u smislu leptospiroze s AKI [108]. U okruženju sepse-AKI, urinarni ATF3 porastao je u iste dane kad je povećan kreatinin u serumu, što je pokazalo prednost urinarnog AFT3 u odnosu na urinarni NGAL u predviđanju AKI [109]. ATF3 u mokraći nije se povećao prije serumskog kreatinina, ATF3 u mokraći, ali ne i NGAL u mokraći, bio bi dobar aditivni biomarker za podupiranje početka AKI u stanjima sa samo suptilnim povećanjem kreatinina u serumu, uključujući AKI povezanu s leptospirozom.

8. Tretmani

8.1. Specifični tretmani za leptospirozu

Liječenjebolesti bubrega povezane s leptospirozomobično ovisi o kliničkim simptomima, osobito u ranoj fazi infekcije. Stoga su rano prepoznavanje i dijagnoza leptospirozne bolesti bubrega glavni čimbenici koji pokreću povoljne ishode. U teškim slučajevima leptospiroze, preporučeni intravenski antibiotici moraju se propisati odmah u vrijeme dijagnoze; to uključuje 0.5–1 g ampicilina svakih 6 sati, 1 g ceftriaksona svakih 12 sati ili 1 g cefotaksima svakih 6 sati. Značajno, studija iz Tajlanda pokazala je da je primjena 1,5 milijuna jedinica intravenskog natrijevog penicilina G svakih 6 sati jednako učinkovita kao i ceftriakson u bolesnika s teškom leptospirozom [110]. Doziranje jednom dnevno ima dodatnu prednost intramuskularne primjene u izvanbolničkim uvjetima kao alternative intravenskoj primjeni. Međutim, odrasli izvanbolnički bolesnici s ranim početkom infekcije trebaju primati ili 100 mg doksiciklina dva puta dnevno ili 500 mg azitromicina dnevno. Antibiotsko liječenje je učinkovito unutar 7-10 dana od injekcije, ali injekciju od 5 milijuna jedinica/dan benzilpenicilina treba propisati samo 5 dana. Bolesnicima koji su preosjetljivi ili alergični na skupinu penicilina može se dati 250 mg eritromicina četiri puta dnevno tijekom 5 dana ili 100 mg doksiciklina dva puta dnevno tijekom 10 dana. Tetraciklin je kontraindiciran u djece, trudnica i bolesnika s bubrežnom insuficijencijom [111].

8.2. Sepsa i zatajenje organa kod leptospiroze

Sepsa kod leptospiroze, sa ili bez šoka, može se pojaviti kao neuobičajena prezentacija, prvenstveno u urbanim sredinama [29]. Slično općem liječenju sepse, liječenje sepse kod leptospiroze temelji se na brzoj primjeni odgovarajućeg antibiotika i najboljoj potpornoj njezi [112]. Kao takvo, davanje tekućine kamen je temeljac reanimacije sepse. U bolesnika s odgovorom na tekućinu (manje od 40% septičkih bolesnika), udarni volumen povećava se za 10-15% nakon izazova tekućinom (250-500 mL), prema Frank-Starlingovom principu (kao predopterećenje raste, udarni volumen raste sve dok se ne postigne optimalno predopterećenje) [113]. Uz optimalno predopterećenje, daljnja primjena tekućine ne povećava udarni volumen, ali povećava arterijski tlak, venski tlak, plućni hidrostatski tlak i natriuretski peptid (induktor premještanja tekućine iz intravaskularnog dijela u intersticijski prostor). Povećani venski tlak (i ​​subkapsularni bubrežni tlak) smanjuje brzinu glomerularne filtracije (GFR) bubrega. Prema Inicijativi za kvalitetu akutne dijalize (ADQI), terapija tekućinom u sepsi podijeljena je na spašavanje (reanimacija velikog volumena), optimizaciju, stabilizaciju i deeskalaciju [114], ovisno o pojedinom bolesniku. U fazi deeskalacije može biti potrebno smanjenje ukupne primjene tekućine, diuretika i/ili nadomjesne bubrežne terapije (RRT). Što se tiče sastava tekućine, normalna fiziološka otopina (ili 0,9% NaCl; nefiziološka otopina) može uzrokovati hiperkloremičnu metaboličku acidozu koja rezultira smanjenim protokom krvi kroz bubrege [115]. Sintetski hidroksietil škrob je potencijalno nefrotoksičan [115]. Iako je obična fiziološka otopina trenutno glavna nadomjesna tekućina koja se koristi kod sepse-AKI zbog svoje dostupnosti uz razumnu cijenu u cijelom svijetu, ograničeni volumen fiziološke otopine uz djelomičnu upotrebu drugih tekućih pripravaka može biti od koristi.

Iako je acidoza česta u bolesnika sa sepsom, liječenje bikarbonatom se ne preporučuje osim ako je pH krvi niži od 7,15 jer infuzija natrijevog bikarbonata dovodi do hipernatrijemije, hipervolemije, unutarstaničnog pomaka hipokalcijemije izazvane kalcijem, unutarstanične acidoze i smanjene dostave kisika [116] . Nasuprot tome, treba razmotriti strategije za poboljšanje perfuzije tkiva (odgovarajuća respiratorna potpora i prilagođeni normalni volumen fiziološke otopine s drugim otopinama za ravnotežu). Tris-hidroksi metil aminometan (THAM), slaba baza s intracelularnom difuzijom koja jeizlučuje putem bubrega, spominje se da smanjuje intracelularnu acidozu, ali uzrokuje hiperkalemiju, hipoglikemiju, pseudo hiponatrijemiju i povećani osmolski jaz, osobito u bolesnika s već postojećimbubrežna disfunkcija[117]. Budući da je smanjeni vaskularni tonus glavni uzrok hipotenzije i oštećenja bubrega kod sepse, norepinefrin vraća normalnu kapilarnu brzinu, filtracijski tlak i srednji arterijski tlak te povećava bubrežnu medularnu cirkulaciju bez promjene bubrežnog krvotoka, što dovodi do poboljšane bubrežne funkcije, koristeći kao lijek prve linije za septički šok.

Zabrzo poništenje AKI(zbog izravnih toksina, hipotenzije i hipovolemije leptospiroze), teme bubrežne nadomjesne terapije (RRT); treba primijeniti indikacije, vrijeme, modalitet i isporučenu dozu. Sukladno tome, uobičajene RRT indikacije, "AEIOU"; Acidoza, poremećaj elektrolita, intoksikacija, preopterećenje tekućinom i uremija trebaju se koristiti jer su teška metabolička acidoza, preopterećenje tekućinom i uremija tri glavne tri indikacije za nadomjesnu nadomjesnu terapiju kod leptospiroze. Za modalitet RRT-a, dnevna dijaliza može pružiti bolje rezultate u odnosu na dijalizu naizmjeničnog dana kod teške leptospiroze (Weilov sindrom) [118], a izvantjelesno pročišćavanje krvi (apsorpcijska terapija polimiksinom B ili drugim apsorbentima citokina) može biti korisno [119], posebno za hemodinamsko poboljšanje [120], ali su još uvijek neuvjerljivi. Stoga su hitno potrebni odgovarajući biomarkeri za nekoliko aspekata (tj. stres, ozljeda, funkcionalni gubitak i oporavak) za pravilan odabir metoda liječenja. Među njima, bazni višak (BE) koji je niži od -5 mogao bi biti povezan s uspjehom prekida bubrežne potpore prema našim iskustvima (neobjavljeni podaci). S druge strane, kod akutnog zatajenja jetre povezanog s leptospirozom, ekstrakorporalni potporni sustavi ne pokazuju nikakvu prednost u preživljavanju u kliničkim studijama, a bubrežna potpora se ne preporučuje kod kronične ozljede jetre superponirane AKI [121]. Unatoč tome, potpora bubrežnoj funkciji može se razmotriti samo u bolesnika s reverzibilnim uzrocima [122].

9. Zaključci

AKI povezan s leptospirozom; na primjer, izravna nefrotoksičnost Leptospira, hiperbilirubinemija, rabdomioliza i sepsa. Ovi čimbenici rezultiraju visokim stopama mortaliteta i morbiditeta. Sukladno tome, velika sumnja na leptospirozu praćena pravodobnim liječenjem, posebice odgovarajućim antibiotikom uz najbolju potpornu njegu, mogla bi poboljšati komplikacije u teškim slučajevima bolesti.

Reference

1. Tulsiani, SM; Lau, CL; Graham, GC; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Nove tropske bolesti u Australiji. Dio 1. Leptospiroza. Ann. Trop. Med. Parazitol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Okolišni i bihevioralni čimbenici rizika za tešku leptospirozu u Tajlandu. Trop. Med. Zaraziti. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospiroza: važna zoonoza stečena radom, igrom i putovanjem. Aust. J. Gen. Prakt. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carter, ME; Cordes, DO Leptospiroza i druge infekcije Battus rattus i Rattus norvegicus. NZ Vet. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Hung, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, CT; Pan, MJ; Vandewalle, A. Receptor sličan Tollu 2 posreduje u ranoj upali proteinima leptospiralne vanjske membrane u stanicama proksimalnih tubula. Kidney Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

7. Budihal, SV; Perwez, K. Dijagnoza leptospiroze: Sposobnost različitih laboratorijskih testova. J. Clin. dijagnoza Res. 2014, 8, 199–202. [CrossRef]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Globalni morbiditet i mortalitet od leptospiroze: sustavni pregled. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [CrossRef]

8. Hinjoy, S. Epidemiologija leptospiroze iz Tajlandskog nacionalnog sustava nadzora bolesti, 2003.-2012. Izvješća o epidemiji, nadzoru i istraživanju (OSIR). Dostupno na internetu: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (pristupljeno 1. studenog 2021.).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Globalni teret leptospiroze: Procijenjeno u smislu godina života prilagođenih invalidnosti. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [CrossRef]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Foreman, K.; Lim, S.; Shibuya, K.; Aboyans, V.; Abraham, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; et al. Globalna i regionalna smrtnost od 235 uzroka smrti za 20 dobnih skupina 1990. i 2010.: Sustavna analiza za studiju Globalnog tereta bolesti 2010. Lancet 2012., 380, 2095–2128. [CrossRef]

11. Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospiroza: ignorirani uzrok akutnog zatajenja bubrega u Tajvanu. Am. J. Kidney Dis. 1997, 30, 840–845. [CrossRef]

12. Yang, HY; Yen, TH; Lin, CY; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; et al. Rano prepoznavanje leptospiroze kao zanemarenog uzroka sindroma disfunkcije više organa. Šok 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Renalna disfunkcija u leptospirozi: Pogled iz tropa. Nat. Clin. Vježbajte. Nefrol. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Akutna ozljeda bubrega kod leptospiroze: kriteriji i smrtnost za poboljšanje globalnih ishoda bolesti bubrega (KDIGO). Clin. Nefrol. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]