Izvršni sažetak smjernica kliničke prakse KDIGO 2022 za prevenciju, dijagnostiku, procjenu i liječenje hepatitisa C u kroničnoj bubrežnoj bolesti
Sep 19, 2023
Infekcija virusom hepatitisa C (HCV) imaloše jetre, bubrega, te kardiovaskularne posljedice kod bolesnika skronična bolest bubrega (CKD), uključujući one nadijalizna terapijaili s atransplantacija bubrega. Od objavljivanjaBolest bubrega: Improving Global Outcomes (KDIGO) HCV Smjernice u 2018., napredak u upravljanju HCV-om, posebno u području antivirusne terapije i liječenjaGlomerularne bolesti povezane s HCV-om, zajedno s povećanom upotrebom HCV-pozitivnih bubrežnih transplantata, potaknuli su preispitivanje smjernica iz 2018. Kao rezultat toga, Radna skupina izvršila je sveobuhvatan pregled i revidirala smjernice iz 2018. Ovaj Izvršni sažetak ističe ključne aspekte ažuriranih preporuka smjernica za 3 poglavlja: Poglavlje 2: Liječenje HCV infekcije u bolesnika s KBB-om; Poglavlje 4: Liječenje pacijenata zaraženih HCV-om prije i poslijetransplantacija bubrega; i Poglavlje 5: Dijagnoza i liječenjebolesti bubregapovezan s HCV infekcijom.
Infekcija virusom hepatitisa C (HCV) ukronična bolest bubrega(CKD) populacija predstavlja neke jedinstvene izazove. To uključuje njegovu visoku prevalenciju među pacijentima na dijalizi, prijenos unutar jedinica za dijalizu i putem zaraženih transplantata, te posljedični povećani rizik od progresivne bolesti jetre kod kronično zaraženih pacijenata koji ostaju na dijalizi, kao i kodtransplantacija bubregaprimateljima. Dodatni izazovi u tim populacijama ranije su uključivali potencijalno smanjenu toleranciju antivirusne terapije i izbor odgovarajućeg režima. Godine 2008., Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) objavila je smjernicu1 koja se bavi liječenjem HCV-a u KBB-u, a 2018. izrađena je potpuna ažurirana smjernica koja je obuhvatila veliki napredak u upravljanju HCV-om koji se dogodio u prethodnom desetljeću,2 kao što su neinvazivne metode za procjenu ozbiljnosti bolesti jetre i dostupnost oralnih izravno djelujućih antivirusnih (DAA) terapija. Otkako je objavljena smjernica iz 2018., dodatni režimi DAA korišteni su u populaciji s kroničnom bubrežnom bolesti iprimatelji transplantiranog bubrega. Osim toga, sve veće iskustvo s upotrebom organa donora zaraženih HCV-om proširilo je pristup alograftu u transplantaciji bubrega. Također je jasnije definirana uloga antivirusne terapije u liječenju glomerulonefritisa uzrokovanog HCV infekcijom. Kao rezultat ovog napretka, poduzeli smo ažuriranje dijelova smjernica iz 2018. usredotočujući se na ova područja u razvoju u poglavljima 2, 4 i 5. Poglavlja 1 i 3, bave se otkrivanjem i procjenom HCV-a u KBB-u i prevencijom njegovog prijenosa u jedinicama za hemodijalizu, ostaju aktualni i ne zahtijevaju nikakvu suštinsku reviziju; stoga ostaju nepromijenjeni u odnosu na smjernicu iz 2018. Ovaj Izvršni sažetak predstavlja revidirane preporuke i ističe obrazloženje za revizije poglavlja 2, 4 i 5.3. Ove preporuke u potpunosti zamjenjuju sve preporuke iz ekvivalentnih poglavlja u smjernici iz 2018.
Poglavlje 2: Liječenje HCV infekcije u bolesnika s KBB Terapija DAA je vrlo učinkovita i dobro se podnosi (s rijetkim ozbiljnim nuspojavama) u bolesnika u svim stadijima KBB-a, uključujući pacijente koji su na dijalizi i nakon transplantacije bubrega. Stope održanog virološkog odgovora 12 tjedana nakon liječenja (SVR12) kreću se od 92% – 100% u svim stadijima KBB-a iu različitim DAA režimima. Stope ozbiljnih nuspojava koje se pripisuju DAA općenito se bilježe u manje od 1% liječenih pacijenata. Zbog toga se terapija temeljena na interferonu više ne koristi kod HCV-a. S uvođenjem nekoliko režima DAA aktivnih protiv svih genotipova HCV-a (pan-genotipski), svijest o genotipu HCV-a manje je zabrinjavajuća u antivirusnoj terapiji. Međutim, u nekim zemljama, genotip-specifični DAA režimi su lakše dostupni, a korištenje tih režima stoga zahtijeva utvrđivanje HCV genotipa prije liječenja.
Višestruki pangenotipski i genotipski specifični režimi DAA istraženi su u CKD G4–G5ND (ND, bez dijalize), G5D (D, dijaliza) i kod primatelja presađenog bubrega, te su dosljedno vrlo učinkoviti i dobro se podnose. Od objavljivanja smjernica KDIGO 2018 HCV, skupili su se dokazi da je sofosbuvir, ključna komponenta nekoliko režima, siguran za sve stadije KBB-a, uključujući osobe s niskom brzinom glomerularne filtracije (GFR) ili osobe koje su na dijalizi. Ovaj razvoj je važan jer su u mnogim zemljama jedini dostupni DAA režimi oni koji se temelje na sofosbuviru. Dodatno, inhibitori proteaze ("-previri" kao što su simeprevir, paritaprevir i grazoprevir) kontraindicirani su u bolesnika s Child-Pugh B i C cirozom.
U bolesnika s normalnom funkcijom bubrega, DAA terapija zaustavlja napredovanje bolesti jetre i smanjuje njezine komplikacije, dok poboljšava preživljenje bolesnika uz prihvatljivu toksičnost. Osim toga, postoje dokazi za poboljšanje kardiovaskularnih bolesti nakon anti-HCV terapije u općoj populaciji. Ove dobrobiti DAA terapije potencijalno se mogu prenijeti i na bolesnike s KBB-om. Radna skupina KDIGO HCV složila se s drugim specijalnim smjernicama, uključujući Smjernice Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre/Smjernice Društva za infektivne bolesti Amerike [AASLD/IDSA]), da se liječenje HCV-om treba uskratiti u pacijenata s vrlo ograničenim očekivanim životnim vijekom.
CKD G1–G5ND. Kao što je prikazano na slici 1, može se koristiti niz pangenotipskih režima, bez obzira na GFR. Ako se razmatra nepangenotipski režim, nužna je identifikacija specifičnog genotipa kako bi se odredila njegova učinkovitost. Prilagodba doze DAA nije potrebna u CKD G1–G5ND. Trajanje liječenja ovisi o režimu (ali trenutno je obično 12 tjedana), prisutnosti ciroze i prethodnoj terapiji DAA. Najnovije preporuke treba potvrditi konzultacijom s najnovijim smjernicama AASLD/IDSA (https://www.hcvguidelines.org) ili smjernicama Europske udruge za proučavanje jetre (EASL).
PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE SA 25% EHINAKOSIDA I 9%
CKDG5D. Slično CKD G1–G5ND, višestruki pangenotipski kao i genotipski specifični režimi dostupni su za bolesnike s CKD G5D (Slika 1), s trajanjem liječenja koje varira ovisno o DAA režimu kao i prisutnosti ili odsutnosti ciroze i/ili prethodno liječenje HCV-a. Prilagodba doze DAA također nije potrebna za bolesnike s CKD G5D. Najnovije preporuke treba potvrditi konzultacijom s najnovijim smjernicama AASLD/IDSA ili EASL o HCV terapiji. Većina podataka o terapiji DAA u CKD G5D potječe od pacijenata koji su na hemodijalizi s ograničenim informacijama o sigurnosti i učinkovitosti DAA u bolesnika na peritonejskoj dijalizi.
Primatelji presađenog bubrega. Pangenotipski režimi, kao i režimi specifični za genotip, sigurni su i učinkoviti u primatelja presađenog bubrega. Većina podataka za upotrebu DAA kod primatelja presađenog bubrega potječe od pojedinaca s GFR $30 ml/min po 1,73 m2 (CKD G1T-G3T; slika 1). Ograničene informacije o visokoj učinkovitosti i sigurnosti DAA mogu se ekstrapolirati iz upotrebe DAA u visoko odabranoj populaciji HCV-neinficiranih primatelja bubrega od HCV-inficiranih donora koji barem u početku imaju nisku GFR. Glavna zabrinutost u vezi s upotrebom DAA u transplantaciji bubrega je potencijalna interakcija lijek-lijek do koje bi moglo doći pri istodobnoj primjeni imunosupresivnih sredstava kao što su kalcineurin i mTOR inhibitori. Najnovije preporuke treba potvrditi konzultiranjem najnovijih smjernica AASLD/IDSA ili EASL o terapiji HCV-a, kao i internetske stranice Sveučilišta u Liverpoolu o interakcijama lijekova protiv hepatitisa (http://www.hep-druginteractions.org).
Reaktivacija infekcije virusom hepatitisa B terapijom DAA. Uz supresiju replikacije HCV-a, može doći do reaktivacije replikacije HBV-a u bolesnika s trenutnom ili prethodnom HBV infekcijom. Testiranje na markere HBV infekcije uključujući površinski antigen hepatitisa B (HBsAg), ukupna jezgra antitijela (anti-HBc antitijela) i antitijela na površinski antigen hepatitisa B (anti-HBs antitijela) indicirano je prije terapije DAA. HBV antivirusnu terapiju treba primijeniti prije DAA terapije ako su zadovoljeni kriteriji za HBV liječenje u skladu s AASLD ili EASL.4,5 Ako HBsAg nema, ali su otkriveni markeri prethodne HBV infekcije (HBcAb-pozitivan sa ili bez HBsAb), HBV antivirusna terapija nije potrebna prije terapije DAA, ali razine aminotransferaza treba redovito provjeravati i potrebno je provesti HBV DNA testiranje ako razine testova funkcije jetre porastu tijekom terapije DAA. Ako je prisutna HBV viremija, što potvrđuje reaktivaciju kao razlog porasta aminotransferaza, treba započeti terapiju HBV.
POGLAVLJE 2: LIJEČENJE HCV INFEKCIJE U PACIJENATA S KBB-om
2.1: Preporučujemo da se svi bolesnici s kroničnom bubrežnom bolesti (G1-G5), na dijalizi (G5D) i primatelji transplantiranog bubrega (G1T G5T) s HCV-om procijene za terapiju temeljenu na antivirusnim lijekovima s izravnim djelovanjem (DAA) kako je navedeno na slici 1 (1A).
2.1.1: Preporučujemo da se odabir specifičnog režima temelji na prethodnoj povijesti liječenja, interakcijama između lijekova, brzini glomerularne filtracije (GFR), stadiju jetrene fibroze, kandidaturi za transplantaciju bubrega i jetre i komorbiditetima (1A). Ako pangenotipski režimi nisu dostupni, genotip (i podtip) HCV-a trebao bi voditi izbor liječenja (Slika 1).
Figure 1 | Direct-acting antiviral (DAA) regimens with evidence of effectiveness for various chronic kidney disease (CKD) populations. a The table includes only regimens that were evaluated by at least 2 studies in the specific CKD population and for which summary sustained virologic response at 12 weeks [wks] (SVR12) was >92%. Monoterapija sofosbuvirom je isključena jer trenutni DAA režimi uključuju najmanje 2 agensa. Drugi režimi mogu biti prikladni za gore navedene populacije. Čitatelje se potiče da konzultiraju smjernice Udruge za proučavanje bolesti jetre (AASLD) ili Europske udruge za proučavanje jetre (EASL) za najnovije informacije o različitim režimima liječenja. Predložena trajanja liječenja su ona koja se najčešće koriste u relevantnim studijama. Studije su obično produžile liječenje za pacijente s cirozom, prethodnim neuspjehom DAA ili za neke genotipove. Čitatelji bi trebali konzultirati AASLD ili EASL smjernice, prema potrebi, kako bi odredili optimalno trajanje liječenja. b Redoslijed režima liječenja virusom hepatitisa C (HCV) ne ukazuje na rangiranje ili preferencijalni redoslijed odabira. Režimi su prikazani prema kvaliteti dokaza, zatim prema HCV genotipu, a zatim abecednim redom. Razlike u kvaliteti dokaza primarno se odnose na broj procijenjenih pacijenata i male razlike u metodološkoj kvaliteti temeljnih studija (vidi dopunske tablice smjernica S5-S7). c Procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) $30 ml/min po 1,73 m2. d eGFR<30 ml/min per 1.73 m2 , not dialysis-dependent. e Regimens in kidney transplant recipients (KTRs) should be selected to avoid drug–drug interactions, particularly with calcineurin inhibitors. f Strength of evidence for CKD G4T-G5T is very low for all regimens. g Evidence primarily for patients on hemodialysis. Very few patients were on peritoneal dialysis. G, refers to the GFR category with suffix D denoting patients on dialysis and ND denoting patients not on dialysis; PrO D, ritonavir-boosted paritaprevir and ombitasvir with or without dasabuvir.
2.1.2: Liječite kandidate za transplantaciju bubrega u suradnji s centrom za transplantaciju kako biste optimizirali vrijeme terapije (nije ocijenjeno).
2.1.3: Preporučujemo procjenu interakcija lijek-lijek prije liječenja između režima koji se temelji na DAA i drugih istodobnih lijekova uključujući imunosupresivne lijekove u primatelja presađenog bubrega (1A).
2.1.4: Preporučujemo da se razine inhibitora kalcineurina prate tijekom i nakon liječenja DAA u primatelja presađenog bubrega (1B).
2.2: Svi pacijenti s kroničnom bubrežnom bolesti (G1-G5), na dijalizi (G5D) i primatelji transplantiranog bubrega (G1T-G5T) s HCV-om trebaju se podvrgnuti testiranju na infekciju virusom hepatitisa B (HBV) prije terapije DAA (Ne Ocijenjeno). 2.2.1: Ako je prisutan površinski antigen hepatitisa B [HBsAg], pacijent treba proći procjenu za terapiju HBV-a (bez stupnjeva).
2.2.2: Ako je HBsAg odsutan, ali su otkriveni markeri prethodne HBV infekcije (HBcAb-pozitivan sa ili bez HBsAb), isključite HBV reaktivaciju s HBV DNA testiranjem ako razine testova funkcije jetre porastu tijekom terapije DAA (Not Graded).
Usluga podrške Wecistanche-najvećeg izvoznika cistanche u Kini:
E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/telefon:+86 15292862950
Dućan:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
