Imamo li ograničenje za retrogradnu intrarenalnu operaciju za pojedinačni bubrežni kamenac?
Mar 31, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Bulent Kati i dr
Sažetak
Cilj: Liječenje urolitijaze u bolesnika sa usamljenim bubregom predstavlja izazov za urologe. Ovo istraživanje imalo je za cilj procijeniti sigurnost retrogradne intrarenalne kirurgije (RIRS) u liječenju kamenaca u bolesnika sa solitarnim bubrezima te odgovoriti na pitanje postoje li ograničenja za ovu operaciju.
Metode: Između siječnja 2016. i prosinca 2019. uključili smo 52 bolesnika koji su imali jedini bubreg i bili su podvrgnuti RIRS-u. Prikupili smo podatke o prijeoperacijskim karakteristikama bolesnika, dimenzijama kamenca i postoperativnim ishodima. Retrospektivno su procijenjeni veličina kamenca, trajanje operacije, trajanje fluoroskopije, vrsta anestezije i stupanj kirurške komplikacije. Uspoređeni su kirurški zahvati izvedeni u manje i više od 60 minuta te sa i bez komplikacija.
Rezultati: Procijenjena su ukupno 52 bolesnika s bubrežnim kamencem i jedinim bubregom. Prosječna veličina kamenca bila je 14 ± 0,4 cm, a stopa uspješnosti operacije bila je 87,3 posto. U našem istraživanju, 13 pacijenata (24,5 posto) imalo je manje komplikacije stupnja 1, a niti jednom nije bila potrebna transfuzija krvi. Prosječno vrijeme operacije bilo je 51,9 ± 17,3 minuta. Postoperativna vrijednost kreatinina porasla je u 6 bolesnika. Trajanje operacije u skupini s komplikacijama bilo je značajno dulje nego u skupini bez komplikacija. U bolesnika koji su bili podvrgnuti operaciji koja je trajala više od ili jednako 60 minuta, veličina kamenca, vrijeme fluoroskopije i stopa komplikacija bili su značajno viši nego u pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji koja je trajala manje od ili jednako 60 minuta. Zaključak: Naše mišljenje je da treba biti oprezan kod pacijenata sa usamljenim bubregom s velikim kamencem i preporučujemo da ovaj postupak prepustite iskusnim rukama ne dulje od 60 minuta u jednoj sesiji.
Ključne RIJEČI:Bubrežni kamenci; Ureteroskopija; Retrogradna intrarenalna kirurgija; Komplikacija; Solitarni bubreg.
UVOD
Zbog nedavnog napretka u endourologiji, povećana je uspješnost kirurškog liječenjabubreg kamenjekao i niz komplikacija koje se mogu razviti. Minimalno invazivna kirurgija zabubregkamenjeje osobito važno za bolesnike s bubrežnim zatajenjem ili sa samimbubrega. Liječenje izvantjelesnom litotripsijom udarnim valom (ESWL) minimalno je invazivna opcija koja je često primjenjiva zbog svoje sigurnosti i uspješnosti (1). Međutim, budući da komplikacije koje se mogu razviti nakon ESWL-a u bolesnika sa solitarnim bubrezima mogu biti teže i zahtijevati hitnu intervenciju, ESWL je daleko od toga da bude prva opcija u takvih bolesnika bez prethodnog stenta (2). Posljednjih godina, pojava medicinskog inženjerstva povećala je prikladnost kirurških instrumenata koji se koriste za mokraćni sustav. Općenito, retrogradna intrarenalna kirurgija (RIRS) uspješno je i sigurno izvedena u bolesnika s bubrežnim kamencima (3). Kod pacijenata koji se podvrgavaju RIRS-u mogu se pojaviti manje i veće komplikacije zbog kirurškog iskustva operatera, jedinstvene situacije pacijenata i tehničke opreme. Komplikacije se mogu liječiti palijativno, ali u bolesnika sa usamljenim bubrezima treba ih smatrati ozbiljnijima (4-5), iako su mnoge studije sugerirale da se ovaj kirurški zahvat može sigurno izvesti u usamljenih bubrega (6-7).
Prikupili smo podatke kako bismo procijenili kirurške ishode i identificirali ograničenja RIRS-a za sigurno liječenje ovih pacijenata.
cistanche tcm
MATERIJALI I METODE
Ovu studiju odobrilo je lokalno etičko povjerenstvo na našem sveučilištu. Retrospektivno smo pregledali 52 bolesnika s pojedinačnim bubrezima koji su liječeni RIRS-om zbog bubrežnih kamenaca između siječnja 2016. i prosinca 2019., uključujući pacijente koji su bili stariji od 18 godina i nisu imali nikakvih dodatnih kroničnih bolesti. Preoperativne urinokulture svih pacijenata bile su negativne. Opterećenje kamenca procijenjeno je dobivanjem duljine kamenca, koja je izračunata prema smjernicama Europske udruge za urologiju. IRS postupke izveo je isti kirurški tim koristeći 9,5 F pristupnu ovojnicu i isti fleksibilni ureteroskop (Karl Storz™ Njemačka). Dvostruki J stent korišten je kod pacijenata koji nisu mogli dobiti pristupnu ovojnicu i operacija je odgođena za 3-4 tjedana kasnije. Kamenje je razbijeno uz pomoć Holmium YAG laserskog uređaja (Sphinx Xjr™, Njemačka) sa snagom od 6-18 kW. Vrsta anestezije procijenjena je u suradnji s anesteziologom koji je izveo visoku spinalnu ili opću anesteziju ovisno o stanju bolesnika. Razine kreatinina u serumu procijenjene su prije operacije, jedan dan nakon operacije i nakon jednotjednog praćenja. Sve kirurške komplikacije kod pacijenata procijenjene su pomoću modificiranog Satava Classification System (SCS). Retrospektivno su procijenjene veličine kamenaca, trajanje operacije, trajanje fluoroskopije, vrsta anestezije i stupanj kirurških komplikacija. Operacije izvedene u manje ili više od 60 minuta uspoređene su kako bi se odredio vremenski rok za rizik od komplikacija.
Statistička analiza
Vrijednosti srednje vrijednosti, standardne devijacije, medijana, raspona, učestalosti i omjera korištene su u deskriptivnoj statistici podataka. Distribucija varijabli mjerena je Kolmogorov-Smirnovljevim testom. Za analizu kvantitativnih neovisnih podataka korišteni su t-test neovisnog uzorka i Mann-Whitneyjev U test.
U analizi zavisnih kvantitativnih podataka korišten je Wilcoxonov test. Za analizu kvalitativnih neovisnih podataka korišten je hi-kvadrat test. Za analizu podataka korišten je Statistički paket za društvene znanosti (SPSS), verzija 22.0.
REZULTATI
Pedeset i dva bolesnika sa kamenom i usamljenim bubregom procijenjena su prije i poslije operacije (Tablica 1).
Usamljeni bubrezi bili su kongenitalni u 15 slučajeva (28,3 posto), uzrokovani prethodnom kontralateralnom nefrektomijom u 21 slučaju (39,6 posto), a uzrokovani nefunkcionalnom kontralateralnom jedinicom u 16 slučajeva (32,1 posto). Postoperativno razdoblje praćenja bilo je otprilike 3 mjeseca.
Naša stopa uspješnosti operacije bila je 87,3 posto. Rezidualni kamenci manji od 4 mm smatrani su klinički beznačajnim i procijenjeni su beskontrastnom kompjuteriziranom tomografijom (CT) nakon postoperativne ekstrakcije dvostrukog J stenta. Dvostruki J stentovi uklonjeni su nakon prosječno 25 ± 7,3 dana u bolesnika bez dodatne intervencije. Lokacija kamenca bila je donji pol bubrega u 22 (42,3 posto) bolesnika, donji pol i zdjelica ili srednji pol u 16 (30 posto) bolesnika, bubrežna zdjelica u 10 bolesnika i gornji pol u 4 bolesnika. Srednja dob, sex, i bubregbočna distribucija i srednja veličina kamenca u bolesnika sa i bez komplikacija nisu se značajno razlikovali (p > 0,05) (Tablica 2).
Trajanje kirurškog zahvata u skupini s komplikacijama bilo je značajno dulje nego u skupini bez komplikacija (p < 0,05).
Nije bilo značajne razlike u trajanju vremena fluoroskopije u skupini sa i bez komplikacija. Nije bilo značajne razlike (p > 0,05) u vrsti anestezije u skupini sa i bez komplikacija (Tablica 2).
Prijeoperacijska vrijednost kreatinina nije bila značajno različita (p > {{0}}.05) u bolesnika sa ili bez ikakvih komplikacija. U skupini s komplikacijama postoperativni porast kreatinina u serumu bio je veći od vrijednosti zabilježene u skupini bez komplikacija (p < 0,05)="" (tablica="" 2).="" prosječna="" dob="" i="" spol,="" vrsta="" anestezije="" i="" raspodjela="" pacijenata="" na="" strani="" bubrega="" nisu="" se="" značajno="" razlikovali="" između="" skupina="" u="" pogledu="" vremena="" operacije="" (p=""><>
U skupinama s trajanjem operacije većim ili jednakim 60 min, veličina kamenca (Slika 1), trajanje vremena fluoroskopije i stopa komplikacija (Slika 2) bili su značajno viši nego u skupini s trajanjem operacije bio manji ili jednak 60 min (p < 0,05) (tablica 3).
RASPRAVA
Fleksibilnost i stanjivanje endoskopskog instrumentarija povećava se iz dana u dan za postavljanje ugodnije dijagnoze i liječenja mokraćnog sustava.
Inovacije u tehnologiji omogućile su poboljšanje dizajna ureteroskopa, kirurške tehnike i dodatne instrumentacije (8).
Iako su razvijeni manje invazivni postupci za liječenje bubrežnih kamenaca, prvi postupak koji treba uzeti u obzir za određene vrste kamenaca je ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom (ESWL), čija je primjena kontroverzna u bolesnika sa solitarnim bubrezima. Zapravo, čak i ako nije invazivan, ESWL karakterizira rizik od komplikacija koje mogu utjecati na bubrežnu funkciju i mogu biti rizični u bolesnika s pojedinačnim bubrezima zbog nedostatka funkcionalne kompenzacije od strane kontralateralnog bubrega. Opstrukcija uretera zaostalim kamencima (steinstrasse), infekcija urinarnog trakta i sepsa, asimptomatski bubrežni hematom, gubici nefrona bubrega, mogu varirati između 6- 10 posto ukupno i mogu biti važniji rizik za bolesnike sa usamljenim bubrezima (9) .
Dok je perkutana nefrolitotomija (PCNL) prva kirurška opcija koja se može uzeti u obzir za bubrežne kamence veće od 2 cm, RIRS je poželjniji u bolesnika sa pojedinačnim bubrežnim kamencima kako bi se spriječio gubitak organa i veći rizik od komplikacija. U novijim studijama, komplikacije poput onih kod RIRS-a opisane su za minijaturizirani PCNL, koji se može koristiti umjesto standardnog PCNL-a (10).
RIRS je sve češći i široko preferirani postupak zbog svoje visoke stope uspjeha za 1-3 cm bubrežnih kamenaca i niske stope komplikacija (11-12). Međutim, neke manje komplikacije, kao što su hematurija, hidronefroza, ureteralna opstrukcija fragmentima kamenca i dislokacija ureteralnog dvostrukog J stenta, ne mogu biti značajne kod bolesnika s dva funkcionalna bubrega, ali mogu biti važnije za bolesnike sa solitarnim bubrezima koji zahtijevaju hitnu intervenciju.
Izražena je zabrinutost zbog rizika od bubrežne disfunkcije i subkapsularnog hematoma povezanog s upotrebom visokotlačne irigacije tijekom RIRS-a (13).
Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) tijekom ureterorenoskopije bez bubrežne pristupne ovojnice može dovesti do oštećenja parenhima i žarišne ozljede bubrega (14). Stoga treba uzeti u obzir ovaj rizik, osobito u bolesnika sa solitarnim bubrezima, te koristiti renalni pristupni omotač (15). Čak i ako se uspješnost operacija ne promijeni, preporuča se, ako je moguće, korištenje uretralnog omotača jer održava nizak intrarenalni tlak tijekom zahvata i smanjuje rizik od postoperativne infekcije (16). Koristili smo 9,5 F renalni pristupni omotač kod svih pacijenata bez prethodnog stenta. Pokazalo se da ugradnja DJ stenta prije operacije ne utječe na komplikacije ili uspjeh (17, 18).
Izvođenje RIRS-a treba biti opreznije u bolesnika sa solitarnim bubrežnim kamencem. Primjena pristupnih ovojnica i uporaba lasera ne bi smjela oštetiti bubreg ili ureter, a na kraju postupka treba provjeriti ispravnost postavljanja DJ stenta (3, 7).
U našem istraživanju operaciju solitarnih bubrega izvodili su iskusni kirurzi.
Prosječna veličina kamenca bila je 14 ± 0,4 cm, kirurški uspjeh bio je 87,3 posto, a 4 pacijenta (7,5 posto) imalo je zaostalo kamenje veće od 4 mm. Nakon svih zahvata postavljeni su DJ stentovi i pregledani te ostavljeni za drugu seansu.
S vremenom su predloženi sustavi klasifikacije za ocjenjivanje komplikacija koje se mogu razviti tijekom i nakon RIRS-a. Procijenili smo komplikacije koristeći modifikaciju Satava Classification System (SCS) (19).
Ural i sur. prijavili su gotovo 32 posto intraoperativnih komplikacija stupnja 1 nakon RIRS-a prema modificiranom SCS-u. Komplikacije 1. stupnja uključivale su minimalnu hematuriju, oštećenje površine sluznice uretera i teškoće u dolasku do kamenca (20). Kuroda i sur. izvijestili su o stopi manjih komplikacija od oko 5 posto u studiji koja je uspoređivala RIRS izveden na pojedinačnim bubrezima i normalnim pacijentima (14). Atis i sur. izvijestili su o stopi manjih komplikacija od 16,6 posto bez većih komplikacija i bez potrebe za transfuzijom krvi (6).
U našem istraživanju 11 pacijenata (20,5 posto) imalo je manje komplikacije stupnja 1 (većina njih je bila blaga hematurija koja je uočena u 8 pacijenata), a nikome nije bila potrebna transfuzija krvi. Migracija DJ stenta posebno je problematična u postoperativnom praćenju pacijenata sa usamljenim bubrezima. Iako je poznato da DJ stentovi uzrokuju postoperativne iritirajuće simptome, potrebno ih je primijeniti nakon RIRS-a, osobito u bolesnika sa solitarnim bubrezima (21). Sukladno tome, svim smo pacijentima na kraju zahvata postavili DJ stentove. Komplikacije stupnja 3-4 nakon RIRS-a mogu ugroziti zdravlje pacijenata. Iako su rijetke u literaturi, nedostatak postoperativnog praćenja i nesvjestica bolesnika mogu povećati važnost ovih komplikacija (22, 23). Dva naša pacijenta razvila su postoperativni visoki serumski kreatinin i oliguriju-anuriju nakon otpusta. Prvi pacijent nije primio dovoljno postoperativne hidracije što je uzrokovalo smanjeno izlučivanje urina sve dok se nije razvila oligurija. Četvrtog postoperativnog dana, izlučivanje urina i razina kreatinina u serumu vratili su se na normalu uz odgovarajuću hidraciju.
Drugi se bolesnik pojavio s anurijom 5. postoperativnog dana. Izvijestio je da mu se izlučivanje urina smanjilo i prestalo posljednja dva dana. Unatoč odgovarajućoj hidraciji, izlučivanje urina nije se povećalo, a vrijednosti kreatinina u serumu porasle su na oko 8,9 mg/dl.
Bolesnica je hitno operirana: nakon uklanjanja DJ stenta, ureteroskopski je utvrđena prašina od fragmenata prilijepljenih uz ureter, ureter je očišćen i postavljen novi 6F DJ stent. Iako se postoperativno izlučivanje urina povećalo, vrijednosti kreatina u serumu nisu pale ispod 4,3 mg/dl.
Nakon konzultacije s nefrološkim odjelom odlučeno je da se s dijagnozom kroničnog zatajenja bubrega uđe u program dijalize. Iako velike komplikacije nakon RIRS-a nisu česte u literaturi, loši socioekonomski uvjeti mogu utjecati na postoperativni oporavak pacijenata (3-7).
Zabilježeno je da bolesnici sa usamljenim bubrezima imaju vrlo niske stope komplikacija u usporedbi s perkutanom nefrolitotomijom (PCNL) (11, 22). RIRS se smatra boljom alternativom PCNL operaciji zbog sličnog kirurškog uspjeha, ali manjeg gubitka krvi i boravka u bolnici (24).
Kada smo procjenjivali naše pacijente, uočili smo da su se manje i veće kirurške komplikacije značajno povećale nakon operacije kamenaca većih od 20 mm i kada je vrijeme operacije bilo duže od 60 minuta. (Tablica 3) Iako smo, kada smo procjenjivali naše pacijente, primijetili da su manje i veće kirurške komplikacije značajno porasle nakon operacije kamenaca većih od 20 mm i kada je vrijeme operacije bilo dulje od 60 minuta. (Tablica 3) Iako
Bolesnike s usamljenim bubrezima treba dobro informirati i pratiti prije i nakon operacije. Pri procjeni pacijenta pozornost treba obratiti na veličinu kamenca, a time i na rizik od produljenog vremena operacije. Za slučajeve za koje se smatra da traju duže od jednog sata, preporučujemo da ostavite DJ stent za drugu sesiju.
REFERENCE
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, et al. Dugoročni učinci ekstrakorporalne litotripsije udarnim valom na bubrežnu funkciju: naše iskustvo sa 156 bolesnika sa solitarnim bubregom. J Urol. 2008.; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Liječenje litijaze u bolesnika s jedinim bubregom Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, et al. Čimbenici koji utječu na stopu komplikacija retrogradne fleksibilne ureterorenoskopije: analiza 1571 postupka - iskustvo jednog centra. Svjetski J Urol. 2017.; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X, et al. Sigurnost i učinkovitost retrogradne intrarenalne kirurgije za bubrežne kamence u bolesnika s jedinim bubregom: iskustvo jednog centra. J Endourol. 2014.; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, et al. Fleksibilna ureteroskopija i laserska litotripsija za višestruke unilateralne intrarenalne kamence Eur Urol. 2009.; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, et al. Retrogradna intrarenalna kirurgija za liječenje bubrežnih kamenaca u bolesnika sa usamljenim bubregom. Urologija. 2013.; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, et al. Je li retrogradna intrarenalna kirurgija održiva opcija liječenja bubrežnih kamenaca u bolesnika sa pojedinačnim bubrezima? Svjetski J Urol. 2015.; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, et al. Instrumentacija utemeljena na dokazima za fleksibilnu ureteroskopiju: pregled J Endourol. 2008.; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Complications in extracorporeal shockwave lithotripsy: a cohort study. Scand J Urol. 2017.; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, et al. Klinički i psihološki ishodi bolesnika podvrgnutih retrogradnoj intrarenalnoj kirurgiji i minijaturiziranoj perkutanoj nefrolitotomiji zbog bubrežnih kamenaca. Preliminarna studija. Arch Ital Urol Androl. 2020.; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, et al. Usporedba perkutane nefrolitotomije i retrogradne intrarenalne kirurgije za liječenje kamenca donje čašice od 2-3 cm u bolesnika sa solitarnim bubregom. Urologija. 2018.; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Fleksibilna ureteroskopija i laserska litotripsija za kamence > 2 cm: sustavni pregled i meta-analiza J Endourol. 2012.; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Komplikacije endouroloških zahvata i njihovo liječenje. Arch Ital Urol Androl. 2020.; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Morfološke i fiziološke promjene u urinarnom traktu povezane s dilatacijom uretera i ureterorenoskopijom: eksperimentalna studija. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Prednosti i rizici ureteralnih pristupnih ovojnica za retrogradni bubrežni pristup Curr Opin Urol. 2016.; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Retrogradna intrarenalna kirurgija za bolest mokraćnog kamenca u bolesnika sa usamljenim bubregom: retrospektivna analiza učinkovitosti i sigurnosti. Int J Urol. 2016.; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. Je li sigurno koristiti ovojnicu za pristup ureteru u ureteru bez stenta? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M, et al. Upotreba ureteralnog pristupnog omotača u retrogradnoj intrarenalnoj kirurgiji. Arch Ital Urol Androl. 2019.; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, et al. Kategorizacija intraoperativnih komplikacija ureteroskopije korištenjem modificiranog Satava klasifikacijskog sustava World J Urol. 2014.; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, et al. Kategorizacija intraoperacijskih komplikacija retrogradne intrarenalne kirurgije. Urol Int. 2014.; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Komplikacije povezane s ureterorenoskopijom (URS) povezane s liječenjem urolitijaze: Ured za klinička istraživanja Endourološkog društva URS Global Study World J Urol. 2017.; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Po život opasne komplikacije nakon ureteroskopije za mokraćne kamence: pregled i sustavni pregled literature Minerva Urol Nefrol. 2017.; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, et al. Retrogradna intrarenalna kirurgija naspram perkutane nefrolitotomije u bolesnika sa značajnim komorbiditetima i solitarnom bubrežnom urolitijazom. 2015.; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Usporedna učinkovitost fleksibilne ureteroskopske litotripsije i minijaturizirane perkutane nefrolitotomije za liječenje bubrežnih kamenaca donjeg pola srednje veličine J Endourol. 2019.; 33:914-919.
