Kombinirana premosnica koronarne arterije i transplantacija jetre/bubrega u bolesnika s zatajenjem jetre s akutnim kroničnim zatajenjem bubrega i antifosfolipidnim sindromom

Koegzistirajuća koronarna arterijska bolest (CAD), završni stadij bolesti jetre (ESLD), zatajenje bubrega i stanje hiperkoagulacije predstavljaju ogroman klinički izazov. Ovdje raspravljamo o prvom poznatom slučaju pacijenta s antifosfolipidnim sindromom (APLS), ESLD-om kompliciranim hepatorenalnim sindromom (HRS) i teškim CAD-om koji je uspješno prošao kombiniranu koronarnu premosnicu (CABG) i simultanu transplantaciju jetre/bubrega (SLK). .

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE CISTANCHE ZA ZDRAVLJE BUBREGA

1|IZVJEŠĆE O SLUČAJU

63--godišnja žena s histološki dokazanim autoimunim hepatitisom (AIH), antifosfolipidnim sindromom (APLS), prethodnom femoralnom dubokom venskom trombozom (DVT) i kroničnom bubrežnom bolešću III. stupnja dostavljena je u vanjsku bolnicu s dekompenziranim AIH. Utvrđeno je da ima ascites velikog volumena koji zahtijeva paracentezu, preopterećenje tekućinom koje zahtijeva potporu pozitivnog tlaka u dišnim putovima na dvije razine i akutno kronično zatajenje bubrega kao posljedica HRS-a koje zahtijeva nadomjesnu bubrežnu terapiju. Snimanje je također otkrilo djelomično okluzivnu porto-spleničnu vensku trombozu koja je liječena kapanjem heparina. Pacijent je prebačen u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL) našeg centra radi hitne evaluacije transplantacije jetre/bubrega. Njezin model za krajnji stadij bolesti jetre (MELD-Na) rezultat je bio 41 (ukupni bilirubin 24,8 mg/dl, INR 2,4, kreatinin 3,8 mg/dl, Na 123 mmol/L), a Karnofsky rezultat je bio 10.

Procjena srčanog rizika prije transplantacije otkrila je ejekcijsku frakciju od 75-80% na ehokardiogramu, ali tešku bolest četverostrukih krvnih žila (stenoze: 60% lijevo prednje silazno [LAD], 70% cirkumfleksno, 70% tupo marginalno [OM], 100% desno koronarno) pronađeno je na kateterizaciji lijevog srca. Multidisciplinarna rasprava koja je uključivala kardiologiju, kardiotorakalnu (CT) kirurgiju, hematologiju, transplantacijsku hepatologiju, transplantacijsku nefrologiju i transplantacijsku kirurgiju smatrala je da je pacijent loš kandidat za perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) zbog rizika od tromboze u stentu u uvjetima APLS-a. posredovano stanje hiperkoagulacije. Također se smatra da pacijentica ima visok rizik od krvarenja ako je na dvostrukoj antiagregacijskoj terapiji (DAPT) nakon stentiranja s obzirom na njezinu dekompenziranu bolest jetre. Donesena je odluka da se pacijentica stavi na listu čekanja i nastavi s kombiniranim sekvencijalnim presađivanjem koronarne arterije (CABG) i simultanim presađivanjem jetre/bubrega (SLK). Kirurškim CT-om utvrđeno je da se pacijent može sigurno podvrgnuti CABG-u i odviknuti od kardiopulmonalne premosnice (CPB) prije transplantacije. Pacijent je bio svjestan da bi značajna komplikacija nakon CABG-a spriječila naš tim da nastavi s transplantacijom jetre i bubrega.

Ponuda za jetru/bubreg kompatibilna s ABO-om od 18--godišnjeg preminulog donora postala je dostupna. MELD-Na u vrijeme operacije iznosio je 46. Nakon što je davatelju postavljena križna stezaljka i jetra je ocijenjena zadovoljavajućom, pacijent je doveden u operacijsku salu. Pacijent je podvrgnut CABG × 3 (graft lijeve unutarnje arterije dojke na LAD arteriju, transplantat vene safene na arteriju OM 2, transplantat vene safene na stražnju descedentnu arteriju) pod CPB-om sa standardnim doziranjem heparina. Odvikla se od CPB-a na kraju slučaja, a intraoperativni ehokardiogram pokazao je dobru biventrikularnu funkciju. Zatim je izvedena ortotopska transplantacija jetre (OLT) korištenjem piggyback tehnike s 92-h hladnim ishemijskim vremenom (CIT). Pacijent je prebačen na JIL nakon zatvaranja prsnog koša i abdomena radi optimizacije hemodinamike. Postoperativni Doppler ultrazvuk jetre pokazao je otvorenu hepatičnu vaskulaturu. Kasnije je istog dana podvrgnuta transplantaciji bubrega s 24.4-h CIT.

Pacijent je ekstubiran postoperativnog dana (POD). Imunosupresiju baziliksumabom pratili su mikofenolat mofetil, takrolimus i steroidi. Kućni rivaroksaban ponovno je započet na POD 7. Postoperativni tijek bio je kompliciran lošim oralnim unosom koji je zahtijevao postavljanje gastrostomije za hranjenje i strikturom bilijarne anastomoze i kolangitisom niskog stupnja koji je zahtijevao postavljanje bilijarnog stenta i antibiotike. Otpuštena je na POD 56 s laboratorijskim nalazima Na 136 mmol/L, BUN 39 mg/dl, kreatinina 1,1 mg/dl, ukupnog bilirubina 0.5 mg/dl i INR 1,2.

Godinu dana nakon operacije, pacijent se vraća u početni funkcionalni status. Potpuno je neovisna s ECOG {{0}} i klinički je dobro. Endobilijarni stentovi uklonjeni su godinu dana nakon transplantacije, a pacijent i dalje pokazuje normalnu funkciju srca i alografta (Na 142 mmol/L, BUN 21 mg/dl, kreatinin 0.97 mg/dl, ukupni bilirubin 0,5 mg /dl, INR 1,2).

2|RASPRAVA

Naš slučaj naglašava dva jedinstvena područja nesigurnosti s transplantacijom SLK-a—1. prisutnost značajne CAD i 2. hiperkoagulabilnog stanja posredovanog APLS-om u vrijeme transplantacije. Izvođenje kardiokirurškog zahvata na pacijentima s koegzistirajućim CAD-om i ESLD-om pothvat je visokog rizika sa stopama smrtnosti od čak 68% među pacijentima s dječjom C cirozom.1 Bolesnici s ESLD-om često imaju koagulopatiju, trombocitopeniju i zatajenje bubrega što pridonosi lošim kirurškim ishodima . Bolesnici s ESLD-om također imaju nisku sistemsku vaskularnu rezistenciju koja može ugroziti reperfuziju miokarda kod onih koji se podvrgavaju kardiokirurškom zahvatu.2 Nasuprot tome, nekorigirana CAD može ugroziti ishode kod pacijenata koji se podvrgavaju transplantaciji organa zbog rizika od perioperativnog infarkta miokarda i neadekvatnog protoka naprijed do novopresađenih organa.3 Unatoč ovim rizicima, kombinacija transplantacije i kardiokirurgije može biti opravdana u određenim slučajevima, osobito ako optimizacija srčane funkcije medicinskom intervencijom ili intervencijom temeljenom na kateteru nije izvediva. Jedna serija slučajeva pokazala je da su pacijenti podvrgnuti kombiniranom CABG-OLT-u imali prosječnu stopu preživljenja transplantata i pacijenata od 80% nakon 2-godišnjeg praćenja, iako su pacijenti uključeni u tu studiju imali niže rezultate MELD-Na od naših pacijenata (raspon 9-31).4 Studije su također pokazale da pacijenti koji su podvrgnuti istovremenoj operaciji na otvorenom srcu i transplantaciji bubrega imaju sličnu stopu morbiditeta i mortaliteta u usporedbi s onima koji su odgodili transplantaciju do nakon operacije srca.5 Značajno, bila su dva prijavljena slučaja uspješnog kombiniranog kardiokirurgija s transplantacijom SLK, iako su obje uključivale zamjenu aortnog zaliska za razliku od CABG-a.3

Drugi značajan aspekt našeg slučaja odnosi se na pacijentovo stanje hiperkoagulacije posredovano APLS-om. U jednoj meta-analizi, istraživači su otkrili veću prevalenciju trombotičkih komplikacija u bolesnika s AIH-om kada su bila prisutna antifosfolipidna protutijela, iako su se ti rezultati uglavnom temeljili na prikazima slučajeva.6 Najčešća jetrena manifestacija u bolesnika s APLS-om je tromboza porto-spleničke vene, što je dokumentirano u ograničenim studijama slučaja.7,8 Od ovih slučajeva, većina je adekvatno liječena antikoagulacijom ili transjugularnim intrahepatičnim portosustavnim šantom.9 Samo oni s kliničkim manifestacijama ciroze u konačnici su navedeni za transplantaciju, što je bio slučaj s našim pacijentom.

Dok se PCI često koristi za CAD u uvjetima prije transplantacije, naša je pacijentica bila izložena visokom riziku od restenoze u stentu s obzirom na njezino stanje hiperkoagulacije posredovano APLS-om. U isto vrijeme, njezina temeljna koagulopatija dovela ju je u opasnost od pre- i perioperativnog ponovnog krvarenja s DAPT-om. Nadalje, s obzirom na njezin visok MELD-Na rezultat i potrebu za hitnom transplantacijom, donesena je odluka da odgađanje operacije do nakon punih 6 mjeseci DAPT terapije preporučene za elektivne nekardijalne slučajeve nije opcija. Iako operacija na otvorenom srcu doista nosi veći stupanj rizika u usporedbi s PCI,10,11 hitni CABG-SLK smatran je najboljom opcijom u slučaju naše pacijentice, a ona je uspješno prošla sve tri operacije

Logistika organizacije zahvata na otvorenom srcu nakon kojeg je uslijedila transplantacija SLK bila je zahtjevna, pa je koordinacija između timova bila ključna. Nakon što je pacijent uvršten na popis, kirurzi su razgovarali o logistici slučaja i obvezali se na fleksibilno planiranje kako bi dali prioritet slučaju kada organi donora postanu dostupni. Timovi za anesteziju i osoblje operacijskih sala također su bili obaviješteni o logistici slučaja - CABG je odmah trebao uslijediti transplantacija jetre, a zatim transplantacija bubrega. Planiranje je također uzelo u obzir podatke o donatorima i logistiku. Srećom, našem su pacijentu dodijeljeni organi 18-godišnjeg donora s indeksom profila darivatelja bubrega 8, čime je osigurano da će se tolerirati malo duži CIT. Pomoćni pacijent s jetrom također je bio interan u slučaju komplikacija uzrokovanih CABG presađivanjem SLK-a

Sveukupno, pacijenti sa značajnim CAD i zatajenjem jetre/bubrega zahtijevaju multidisciplinarnu prijeoperativnu procjenu. Naš glavni slučaj pokazuje da se unatoč visokom perioperativnom riziku, kombinirana transplantacija CABG i SLK može uspješno izvesti u bolesnika koji je ovisan o dijalizi s MELD > 40 i pratećim stanjem hiperkoagulacije.

REFERENCE

1. Tatum JM, Quinn AM, Genyk YS, et al. Kardiokirurgija uvrijeme simultane transplantacije jetre i bubrega.J Curr Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. Kombinirana kardiokirurgija i transplantacija jetre.Transpl. jetre. 2001;7(1):60-61. 

3. Lopez-Delgado JC. Utjecaj ciroze na ishod kardiokirurškog zahvata. Svijet J Hepatol. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron A, DeWolf A, et al. Sigurnost i učinkovitost kombiniranogortotopska transplantacija jetre i koronarna premosnicapresađivanje.Transpl. jetre. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ, et al. Simultana kardiokirurgija itransplantacija bubrega u usporedbi s transplantacijom bubrega nakonkardiokirurgija.Transplantacija Proc. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino P, Lupoli R, Spadarella G, et al. Autoimune bolesti jetrei pozitivnost antifosfolipidnih protutijela: meta-analizastudija književnosti.J Gastrointestin Jetra Dis. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC, Antongiorgi ZD, Steadman RH. Transplantacija jetrekod bolesnika s antifosfolipidnim sindromom.Predstavnik slučaja AA. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.00000000000000551

8. Reshetnyak TM, Seredavkina NV, Satybaldyeva MA, Nasonov EL,Reshetnyak VI. Transplantacija jetre u bolesnika s primarnimantifosfolipidni sindrom i Budd-Chiarijev sindrom.Svijet JHepatol. 2015;7:2229-2236. 

9. Mancuso A. Budd-Chiari sindrom upravljanje: svjetla i sjene. Svijet J Hepatol. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. Kaplan M, Cimen S, Kut MS, Demirtas MM. Kardiološke operacijeza bolesnike s kroničnom bolešću jetre.Forum o kirurgiji srca. 2002;5(1):60-65.

Usluga podrške:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Dućan:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop