Procjena održivosti bubrežnog presatka i metabolizma njegovih stanica tijekom strojne perfuzije
Mar 14, 2022
Za više informacija:ali.ma@wecistanche.com
Maria Irene Bellini1,2,*, Francesco Tortorici3,4, Maria Ida Amabile2i Vito D'Andrea2
1Bolnica Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, 00152 Roma, Italija2Odjel za kirurške znanosti, Sveučilište Sapienza, 00152 Rim, Italija;mariaida.amabile@uniroma1.it (MIA); vito.dandrea@uniroma1.it (VD)3Nacionalni institut za nuklearnu fiziku, INFN, 95123 Catania, Italija; francesco.tortorici@ct.infn.it4Odjel za fiziku, Sveučilište Catania, 95123 Catania, Italija*Dopisivanje: m.irene.bellini@gmail.com
Sažetak:Bubregtransplantacija je zlatno liječenje završnog stadija bubrežne bolesti. Statičko hlađenje trenutno se smatra standardnom metodom očuvanja, ali dinamičke tehnike, kao što sustrojna perfuzija(MP), pokazalo se da poboljšavaju funkciju presatka, osobito kodbubregadonirano davateljima proširenih kriterija i darivanje nakon cirkulacijske smrti. Uz lošu kvalitetu organa koji je glavni razlog zabubreganije presađen, točna, objektivna i pouzdana procjena kvalitete tijekom očuvanja mogla bi dodati vrijednost i podržati odluke kliničara. MP su tehnologije u nastajanju s potencijalom za procjenububregodrživost i kvaliteta presatka, kako u hipotermnom tako iu normotermnom scenariju. Cilj ovog pregleda je sažeti trenutne alate za procjenu održivosti transplantata korištenjem MP prije implantacije u odnosu na ishemijsko oštećenje.
Ključne riječi: ishemijska reperfuzijska ozljeda;bubregtransplantacija; očuvanje organa
1. Uvod
Bubregtransplantacija predstavlja zlatni tretman za krajnji stadij bubrežne bolesti (ESRD) s duljim očekivanim životnim vijekom i vrhunskom kvalitetom života, u usporedbi s trenutnim alternativama bubrežne nadomjesne terapije. Međutim, jedno od glavnih ograničenja je nedostatak odgovarajućih darivatelja organa, što rezultira smrtnošću na listi čekanja [1].
Kako bi se proširio skup prikladnih organa, transplantacijska zajednica postupno se otvorila za korištenje donora nakon cirkulacijske smrti (DCD) u kojoj je promjenjivo vrijeme tople ishemije (WIT), tj. razdoblje niske ili nikakve oksigenacije i perfuzije krvi na tjelesnoj temperaturi utječe na organ prije hlađenja tijekom vađenja organa [2,3]. Još jedan izvor organa koji se sve više koristi su darivatelji proširenih kriterija (ECD), definirani kao bilo koji darivatelj stariji od ili jednak 60 godina ili stariji od 50 godina s većim ili jednakim 2 od sljedećih stanja: hipertenzija, terminalni kreatinin u serumu jednak ili veći od 1,5 mg/dL ili smrt kao posljedica intrakranijalnog krvarenja [4].
Iako potencijalno rješenje za nedostatak organa, značajan dio njih nije standardanbubregarazviti odgođenu funkciju presatka (DGF) ili, ako je oštećenje dugotrajnije, primarnu nefunkcionalnost (PNF) nakon transplantacije, s posljedičnim značajnim rizikom morbiditeta i smrtnosti za primatelje [5].
Cilj ovog pregleda je dati uvid u razloge oštećenja u akutnoj fazi kliničke ishemijsko-reperfuzijske ozljede, razumjeti mehanizme koji pokreću te procese u kliničkom scenariju. To će omogućiti preventivnu procjenu, potencijalno korisnu za predviđanjebubregfunkciju i odabir mogućeg kandidata za transplantaciju [6], s obzirom na odgovarajuću podudarnost davatelja i primatelja i povećanje stope iskorištenja organa [7].
Kliknite zacistanche deserticola ma i Cistanche za kroničnu bolest bubrega
2. Patogeneza ishemijske ozljede
Od početka kliničke transplantacije, ishemijsko razdoblje koje je posljedica nedostatka kisika i opskrbe krvlju nakon preuzimanja organa smatralo se glavnim ograničavajućim čimbenikom koji utječe na kratkoročne i dugoročne ishode [8]. Dakle, početni pristup Josepha Murraya, izvođača prvog uspješnogbubregtransplantacija, trebao je skratiti ishemijsko razdoblje na najmanju moguću mjeru, radeći u dva susjedna kazališta. Na taj način, nakon što je organ izvađen, odmah je implantiran u tijelo primatelja, donor'stwin [9]
Kako bi se razjasnilo oštećenje organa i moguće oštećenje vitalnosti koje je posljedica ishemijskog razdoblja, važno je pogledati patofiziologiju ishemijsko-reperfuzijske ozljede (IRI).
Ćelijametabolizamje izravno povezan s opskrbom kisikom i krvlju koju pruža vitalno tijelo: nedostatak perfuzije kao posljedica smrti donora i procesa vraćanja mijenja stoga lanac transporta elektrona unutar mitohondrija, energetskih centara stanice (Slika 1).
Slika 1. Ćelijametabolizam. Glikoliza proizvodi piruvat i NADH u citoplazmi. U nedostatku kisika, piruvat se reducira u laktat (ili u drugi proizvod fermentacije kao što je etanol), koji se eliminira, a NAD plus se ponovno koristi za nastavak glikolize. U prisutnosti kisika, piruvat se dekarboksilira i povezuje s A koenzimom (CoA), čime se proizvodi NADH. NADH svoje elektrone predaje mitohondrijima, sve do konačnog elementa lanca, a to je kisik. Energija koju oslobađa NADH tijekom prijenosa elektrona koristi se za proizvodnju ATP-a.
Neizbježno dolazi do smanjenja proizvodnje adenozin trifosfata (ATP), uz disfunkciju natrij-kalijeve i kalcijeve pumpe koje izravno ovise o ATP-u. Neuspjeh pumpi Na plus -K plus -ATPaze uzrokuje zadržavanje natrija unutar stanica, smanjujući aktivnost pumpi izmjenjivača natrij-vodik (Na plus -H plus pumpe). Na isti način, pumpe kalcija (Ca2 plus -ATPaze pumpe) na endoplazmatskom retikulumu također postaju nefunkcionalne, ograničavajući ponovnu pohranu kalcija. U stanicama nakupljanje iona vodika, natrija i kalcija uzrokuje hiperosmolarnost, što dovodi do protoka vode u citoplazmu i bubrenja stanica, s edemom organa. Zadržavanje vodika smanjuje stanični pH, što dovodi do oslabljene aktivnosti enzima i nakupljanja jezgrinog kromatina, s oštećenjem DNA, acidozom i promijenjenom sintezom proteina [10]
Ovaj dokaz o metaboličkoj disfunkciji kao pokretaču IRI implicira kritičnu ulogu koju ima ATP tijekom očuvanja organa. Ishemijsko stanje izaziva anaerobnometabolizam, što dovodi do niže razine proizvodnje ATP-a i kvara kanala ionske izmjene, paralelno s nakupljanjem sukcinata [11]. Ove promjene su popraćene otvaranjem pora mitohondrijske propusnosti (MPT), što rasipa potencijal mitohondrijske membrane i dodatno smanjuje proizvodnju ATP-a [12].
Budući da je ATP energetska valuta stanica, oslabljena održivost i oštećenje rezultirat će smanjenjem ATP-a. To se neizravno može mjeriti iz povećanih koncentracija izvanstaničnog hipoksantina, središnjeg intermedijera umetabolizamod ATP-a; stoga se sekundarno oštećenje stanica uslijed smanjenja ATP-a također može mjeriti iz izvanstaničnog hipoksantina, koji može lako prijeći stanične membrane.
S obzirom na gore navedeno, usporavajuća stanicametabolizamtijekom hipotermičnih uvjeta, može spasiti stanična oštećenja i smrtonosne posljedice. Smanjenjem temperature istaničnimetabolizam, upotreba kisika i stopa iscrpljivanja energetskih supstrata, kao što je ATP, smanjit će se paralelno. Na hipotermijskoj temperaturi (4 ◦C), stopa metabolizma iznosi 10 posto normalne fiziološke temperature, a stopa kemijskih reakcija od interesa je 40 posto one u organima prokrvljenim na tjelesnoj temperaturi (37 ◦C), prema van' t Hoffova jednadžba. Osim toga, Arrheniusova relacija kaže da kako se temperatura smanjuje, toplinska ekscitacija molekula također se smanjuje i njihove kemijske interakcije [12].
Tijekom ishemije događaju se i drugi biokemijski događaji koji ne pridonose ishemijskoj ozljedi odmah, već kasnije aktiviraju kaskadu toksičnih događaja u vrijeme reoksigenacije s reperfuzijom krvi, i na taj način pogoršavaju prethodnu ozljedu tkiva.
Tijekom reperfuzije, obnova opskrbe krvlju određuje modifikaciju strukture kisika, s naslovom jednog elektrona; ovo proizvodi "superoxide anion", prvu reaktivnu vrstu kisika (ROS). Kada se proizvodnja ROS-a poveća, paralelno dolazi do oksidativnog oštećenja i ako su stanični mehanizmi popravka nedovoljni, tj. antioksidativni sustavi za uklanjanje nedostatka reaktivnog intermedijera ili se ne implementiraju ponovno, posljedične lezije evoluiraju u glomerularnu sklerozu, određujući nepovratan gubitak funkcije, pod uvjetom da da stanica preživi.
Među mogućim izvorima ROS, uglavnom oksidoreduktazama, posebnu pozornost treba posvetiti mitohondrijskoj nikotinamid adenin dinukleotid hidrid (NADH) i nikotinamid adenin dinukleotid fosfat (NADPH) oksidazi. Zanimljivo, za razliku od drugih enzima koji proizvode ROS sekundarno u odnosu na njihov specifični katalitički proces, NADPHoksidaza je zapravo jedini enzim čija je primarna funkcija proizvodnja ROS [13]. Nadalje, posebno zabubreg, primarno podrijetlo ROS-a u bubrežnom korteksu je sama NADPH oksidaza [14,15].
Detaljnije, NADPH donira vodike glutationu i tioredoksinima, koje zauzvrat koriste glutaredoksini, peroksiredoksini i glutation peroksidaze za neutralizaciju ROS-a, uz stjecanje redukcijskog potencijala. Prema tome, NADPH se može smatrati krajnjim donorom redukcijske moći antioksidativnim sustavima i čistačima nakupljanja toksičnih reaktivnih intermedijera.
NADPH se može stvoriti na brojne načine, uključujući ciklus kataliziran temalnim enzimima, izocitrat dehidrogenazama i folat dehidrogenazama; ipak su glavni izvor dva enzima oksidativne grane pentozofosfatnog puta (PPP): 6-fosfoglukonat dehidrogenaza (6PG) i enzim koji ograničava brzinu PPP glukoza 6-fosfat dehidrogenaza (G6PD) [16 ].
3. Posljedice ishemijske reperfuzijske ozljede
Kliničke manifestacije ishemijsko-reperfuzijske ozljede su različite. Patološki, ishemijski akutnibubregozljeda (AKI) karakterizirana je subletalnim i letalnim oštećenjima bubrežnih tubula, osobito u proksimalnim tubulima. Čini se da su podociti, visoko diferencirane glomerularne epitelne stanice koje leže u krajnjem sloju glomerularne filtracijske barijere, osjetljivije na oštećenje. Interdigitacije podocita isprepliću se s onima u okolnim stanicama i čine proreznu dijafragmu, koja predstavlja konačnu zaštitu za izbjegavanje prekomjernog gubitka proteina iz glomerularnog filtrata [17].
Kao što je gore spomenuto, oksidativni stres može uzrokovati smrt stanica; ovo je zapravo prikazano u bubrežnim tubulima pacijenata s AKI'bubrega; ako je oštećenje trajno, ali nije smrtonosno, bubrežni tubuli posjeduju sposobnost popravka i, prema vlastitom kapacitetu rezervoara, uglavnom u vezi s kvalitetom samog bubrega, tj. živi darivatelj naspram ECD ili DCD, ili mladi naspram starijih darivatelja, funkcionalni parenhim zamijenjen je fibroznim tkivom, s progresijom prema kroničnom nedostatku [18,19] i gubitkom kapaciteta filtracije.
Cistanche-bolest bubrega
3.1. Odgođena funkcija presatka
Funkcija bubrežnog presatka nakon transplantacije obično se definira kao neposredna, odgođena (DGF) ili primarna nefunkcija (PNF). Većina centara definira DGF kao zahtjev za dijalizu unutar prvog tjedna nakon transplantacije.
Dijagnoza se temelji na malom izlučenju urina, sporom padu razine kreatinina u serumu i povećanoj metaboličkoj nestabilnosti. Definicija funkcionalnog DGF-a (f-DGF) sastoji se od odsutnosti smanjenja razine kreatinina u serumu od najmanje 10 posto svaki dan tijekom tri uzastopna dana unutar prvog tjedna nakon transplantacije, ali ne uključuje pacijente kod kojih je došlo do akutnog odbacivanja ili toksičnosti inhibitora kalcineurina se dokazuje biopsijom [20].
Oštećenje podocita u tubulima, također poznato kao akutna tubularna nekroza (ATN), uglavnom uzrokovano IRI, smatra se glavnim uzrokom DGF-a nakon transplantacije [21]. DGF ima utjecaj i na kratkoročne i na dugoročne ishode, povećavajući rizik od akutnog odbacivanja (AR), parenhimskih ožiljaka i smanjene funkcije presatka i preživljavanja. Također ima značajan trošak hospitalizacije, s većim ukupnim morbiditetom primatelja [6]. Stope DGF-a obično pogađaju jednu trećinu preminulog davateljabubregtransplantacije [22] i ovise o intrinzičnoj kvaliteti organa, s općenito manjom učestalošću za organe visoke kvalitete kao što su na primjer oni uzeti od živih darivatelja [23].
3.2. Akutno odbacivanje
Učinci ishemije organa, točnije gubitak ATP-a i povećana proizvodnja ROS-a kao posljedica anaerobnogmetabolizam,dovesti do nakupljanja mliječne kiseline, kvara Na plus /K plus ATPaza i oksidativnog oštećenja. Nadalje, stres koji proizlazi iz krvne reperfuzije ozlijeđenog tkiva mogao bi paradoksalno pogoršati stvaranje ROS-a i ukupnu količinu unutarstaničnog oštećenja, stoga IRI može povećati stopu upalnog odgovora kao posljedicu smrti stanica oslobađajući kemokine i druge toksične molekule. Receptori urođenog imunološkog sustava koji aktiviraju upalne stanice i medijatore ciljaju ovo unutarstanično otpuštanje kao prijetnju organizmu. Stoga su organi s trajnim ishemijskim oštećenjem također napadnuti od strane imunološkog sustava sa sinergijskim negativnim učinkom na oporavak transplantata. Postoje zapravo dokazi da upala nastala kao posljedica oštećenja IRI-a može pogoršati funkcionalni oporavak i može stimulirati endritične stanice da postanu zrele, presrećući antigen tkiva presatka i migrirajući u limfni sustav. U ovoj situaciji, uobičajeni put općenito uključuje prezentaciju antigena T stanicama, uz aktivaciju adaptivnog imunološkog sustava i stalnu imunološku reaktivnost, poznatu kao AR protiv transplantiranogbubreg, kako u obliku humoralnih tako i/ili staničnih komponenti [24].
4. Tehnike očuvanja
4.1. Statičko hladno skladištenje
Očuvanje organa oslanjalo se na hladno statično pohranjivanje (SCS) kako bi se smanjila oštećenja izvan tijela od uzimanja i do transplantacije, kada revaskularizacija s krvlju primatelja vraća organ u normalne metaboličke uvjete [8]. Ovaj modalitet očuvanja predstavljao je najviše široko korištena metoda u cijelom svijetu zbog svoje jednostavnosti i relativno niske povezane cijene [25]. Praktično, na mjestu izvlačenja,bubregispire se hladnom otopinom za konzerviranje kako bi se uklonila krv i hladi; zatim se pohranjuje u otopinu okruženu smrvljenim ledom.
Postoji nekoliko rješenja za očuvanje dostupnih u trgovini, sva s istim zajedničkim načelom za ograničavanje i potencijalno sprječavanje gore opisanih oštećenja tkiva kao posljedica ishemijske ozljede. Osnovna formula je prisutnost nepropusnog sredstva za suzbijanje edema i osiguravanje stabilnosti staničnog kostura, kao i pufer s neuravnoteženim sastavom elektrolita za sprječavanje nakupljanja unutarstanične acidoze i daljnje smanjenje oticanja stanica. Koncentracije natrija i kalija su promjenjive, a ovisno o tome koja je razina elektrolita viša, klasificiraju se kao ekstracelularne ili intracelularne [26].
Hladno konzerviranje temelji se na načelu da hlađenje organa inhibira enzimske procese i štetne učinke anaerobne faze; smanjenjem temperature od 10 ◦C, dolazi do smanjenja broja stanica za 2–3- putametabolizamdogađa se paralelno, što dovodi do sporijeg trošenja ATP-a [27] i stoga omogućuje stanici da preživi dulje razdoblje izvan ljudskog tijela. Zalihe ATP-a u organima iscrpljuju se skladištenjem na hladnom, i unatoč činjenici da hipotermija poništava neke od štetnih učinaka smanjenja ATP-a [14], pojačavaju se oštećenje endotela presatka i upalni odgovori, čiji je stupanj povezan s duljinom vremena skladištenja na hladnom [9] .
Cistanche-funkcija bubrega
4.2. Dinamičko očuvanje
Koncept dinamičke konzervacije leži u mehanizmu aktivne perfuzije organa nasuprot statične otopine za konzervaciju u skladištu s mrvljenim ledom. Prema postavci temperature, uglavnom možemo razlikovati dva različita scenarija: hipotermični ili normotermičkistrojna perfuzija. Oni se sve više usvajaju, osobito za organe izvađene iz DCD-ova i ECD-ova. Nedavna meta-analiza sustavno je pregledala dokaze o održivosti i incidenciji reperfuzijske ozljede ububregasačuvani s MP u odnosu na SCS [25], pokazujući dokaze poboljšanih ishoda u odnosu na SCS, naime smanjeni DGF i PNF i povećano 1-godišnje preživljenje presatka.
Cilj dinamičke konzervacije s MP je olakšati obnovu staničnemetabolizam, naprotiv, oštećena SCS-om. Nadalje, postoji mogućnost izravne modifikacije perfuzijske tekućine s primjenom terapija rekondicioniranja usmjerenih na organe. U ovom jedinstvenom scenariju, uspostavom izolirane ex vivo platforme s ametabolički aktivnim organom, terapije usmjerene na ishemijsko-reperfuzijsku ozljedu u stvarnom vremenu mogu se isporučiti izravno na organ i ograničiti sustavnu izloženost primatelja. U tom smislu, osim primjene kisika [28], opisani su i drugi lijekovi kao što su prostaglandin, antibiotici, bikarbonat i heparin, kao i mezenhimalne stanice u nedavnom pretkliničkom ispitivanju [29].
4.2.1. PothlađenStrojna perfuzija
PothlađenStrojna perfuzija(HMP) temelji se na kontinuiranom protoku otopine konzervansa koja se recirkulira unutar sterilnog kruga na hipotermijskim temperaturama, tj. između 4 i 7 ◦C [6]. Perfuzija se pumpa izravno ububregpogoduje potpunom ispiranju krvi i ugrušaka, poboljšavajući na taj način prodiranje komponenti perfuzijske otopine u parenhim. Osim toga, dinamika protoka dopušta mogućnost procjene održivosti u stvarnom vremenu i potencijalno osiguravanje supstrata za održavanje metaboličke aktivnosti, kao što su farmakološki agensi ili hranjive tvari.
Aktivna pumpa otopine za konzerviranje je u suprotnosti sa statičkom prirodom hladnjače. Ovo također podržava aktivniju intervenciju kliničara u praćenju oštećenja organa tijekom ishemijske faze i eventualnu intervenciju za sanaciju ozljede, ako se prepozna [8]. Što se tiče SCS-a, HMP usporava stanicumetabolizam, smanjujući potrebe za kisikom i smanjenje ATP-a. Dodatna istraživanja usmjerena su na vazoprotektivni učinak HMP-a, potencijalnim održavanjem hemodinamske stimulacije endotela, smanjenjem vazospazma, olakšavanjem ekspresije zaštitnih gena ovisnih o protoku i održavanjem prohodnosti vaskularnog sloja [30-32]. U tom smislu, čini se da je uporaba pulsirajućeg protoka u HMP-u važan čimbenik u učincima HMP-a u odnosu na nepulsirajući protok, kako bi se osigurale prednosti HMP-a u usporedbi s SCS [6]. Parametri dinamike perfuzije koji se odnose na protok perfuzata krozbubregi obično korišteni u kliničkoj praksi su brzina pulsne pumpe, temperatura perfuzije, perfuzijski tlak (sistolički, dijastolički i srednji tlak), indeks perfuzijskog protoka (PFI) i intraparenhimski vaskularni otpor.
Dokazi koji ispituju analizu perfuzata iz HMPbubregau usporedbi s ispiranjem otopine iz SCS pohranjenih bubrega pokazalo je da su, nakon HMP-a, bubrezi značajno smanjili ekspresiju proupalnih citokina u usporedbi sa SCS kontrolama, pružajući potencijalni mehanizam za HMP da omogući smanjenje aktivacije leukocita i smanjenje upale aktivirane IRI-jem tijekom reperfuzije [33] . Ipak, ostaje za utvrditi sveukupni učinak HMP-a, jer bi moglo biti dodatnih komponenti koje treba istražiti radi daljnje potencijalne koristi. Na primjer, nedavna randomizirana kontrolirana studija [28] pokazala je da dodavanje aktivnog kisika u perfuzat dovodi do blagotvornog učinka samo na HMP, u bubrezima uzetim od donora u dobi od 50 godina ili starijih ili nakon cirkulacijske smrti. Poboljšanje prikazano u 12-mjesečnom eGFR-u u transplantiranim bubrezima koji su podvrgnuti oksigenaciji tijekom HMP-a, otvara put prema stvarnim izgledima za oporavak prije transplantacije, aktivno suprotstavljajući ishemijsko oštećenje kao rezultat anaerobnih stanicametabolizam.
Uz mogućnost praćenja dinamike perfuzije, cirkulirajući perfuzat može se uzorkovati za razine biomarkera oštećenja i ozljeda. U oba slučaja, dinamika perfuzije i biokemijska analiza perfuzata opisane su u procjeni vitalnosti organa i prikladnosti za transplantaciju organa [34].
4.2.2. NormotermičkiStrojna perfuzija
NormotermičkiStrojna perfuzija(NMP) ima za cilj održavati organ pod postavkom fiziološke temperature, kako bi se omogućio nastavak biokemijskih procesa svojstvenih staničnimmetabolizam, izvan ljudskog tijela. Ex vivo NMP treba razlikovati od in situ normotermne regionalne perfuzije, koja se sastoji od uporabe ekstrakorporalne membranske oksigenacije u donora nakon cirkulatorne smrti, ali s organima koji su još uvijek unutar tijela donora.
Kontinuirana perfuzijabubregna višim temperaturama (34–37 ◦C) uz isporuku hranjivih tvari i kisika ima prednost u izbjegavanju hipotermijske ozljede i hipoksije, stoga se čini da NMP uspostavlja fiziološkiju okolinu uz očuvanje bubrega. Osim toga, također može pomoći u oporavku i spriječiti daljnje ozljede prije reperfuzije ljudskom krvlju [35]. Što se tiče slučaja HMP-a, dinamičko očuvanje s NMP-om izravno pokazuje njegovu superiornost u usporedbi s SCS-om u kliničkim i eksperimentalnim uvjetima [36,37].
Cistanche-renalna funkcija
Kako bi se ponovno uspostavio cjelovitost metabolizma stanica tijekom očuvanja i prije nego što se transplantat stvarno transplantira i prokrvi krvlju primatelja, potrebno je organu osigurati hranjive tvari i kisik, stoga je potreban nosač kisika, obično crvena krvna zrnca. Sve je više dokaza o acelularnim perfuzatima, poput onih koji koriste nosače kisika na bazi hemoglobina, koji bi mogli predstavljati isplativu alternativu [38].
Pri normotermiji i u prisutnosti kisika staničnimetabolizamrezime, što implicira veću vjerojatnost procjene i ozljede organa kao i rezidualne funkcije [27]. Na primjer, ukupni makroskopski aspekt, kao i protok perfuzije i proizvodnja urina čine ocjenu koja se sve više koristi za predviđanje funkcionalnosti presatka nakon transplantacije [36] .
Trenutno većina dostupnih dokaza istražuje normotermijububregperfuzija tijekom kratkog razdoblja (obično 1 h) prije transplantacije, zbog stalne potrebe za punjenjem otopine hranjivim tvarima i dodacima i eventualnom zamjenom produkata izlučivanjametabolizamstanica. Također postoji opis ljudskih bubrega, za koje se ne smatra da se mogu transplantirati, koji su bili normotermički perfundirani 24 sata, putem kruga recirkulacije urina [39].
Praktično nakon vađenja, bubreg se ispire hladnom perfuzijskom otopinom i ili odmah perfundira na prijenosnom uređaju.strojna perfuzijauređaja ili se pomoću privremenog SCS-a transportira natrag u bolnicu primatelja radi perfuzije na licu mjesta. Ex vivo NMP je započet [40] putem pedijatrijske kardiopulmonalne premosnice i membranskog oksigenatora kako bi se omogućiobubregs oksigeniranim crvenim krvnim stanicama suspendiranim u kristaloidu na 37 ◦C. Što se tiče slučaja HMP, parametri dinamike perfuzije omogućuju procjenu vitalnosti, a makroskopski izgled perfuzije i produkcije urina daje informacije o funkcionalnom statusu parenhima [41]. Uz mogućnost praćenja dinamike perfuzije, cirkulirajući perfuzat (ili urin) može se uzorkovati za razine oštećenja i biomarkere ozljede.
5. Procjena održivosti putem strojne perfuzije
S progresivnim povećanjem komorbiditeta (dijabetes, metabolički sindrom, koronarna bolest srca) koji utječu na kandidate na listama čekanja [42] i s njima povezanim ukupnim rizikom od razvoja postoperativnih komplikacija, zajedno sa starenjem populacije s ESRD-om, štetni ishodi morbiditeta povezani s loša funkcionalnost implantiranog grafta mogla bi imati različite pragove prihvatljivosti rizika za različite primatelje [43]. Drugim riječima, poznavanje rizika od razvoja loše funkcije presatka u stvarnom vremenu tijekom procesa očuvanja, s mogućnošću mjerenja oštećenog entiteta, kao i mogućnosti oporavka sa ili bez rekondicioniranja, pružilo bi dodatne objektivne informacije za odabir određeni primatelj za određenibubregi na taj način traženje boljeg podudaranja darivatelja i primatelja u pokušaju da se nastavi širiti skup donora organa. Tablica 1 predstavlja pregled najčešće korištenih metoda procjene održivosti bubrega tijekom konzervacije putem MP (od najnovijih do starijih do 2000. godine).
Tablica 1. Parametri procjene održivosti tijekom ex-situStrojna perfuzija. Legenda: AAP: alanin aminopeptidaza; ATP: adenozin trifosfat; DBD: donor nakon moždane smrti; COR: kontrolirano ponovno zagrijavanje kisikom; DCD: donor nakon srčane smrti; ECD: davatelj proširenih kriterija; FABP: protein koji veže masne kiseline; FMN: Flavin mononukleotid; GFR: brzina glomerularne filtracije; GST: glutation S-transferaza; HMP: hipotermijska strojna perfuzija; H-FABP: protein koji veže masne kiseline srčanog tipa; IL: interleukin; LPOP: proizvodi peroksidacije lipida; LDH: Laktat dehidrogenaza; KIM-1:bubregmolekula ozljede-1;MDA: malondialdehid; mRNA: glasnička RNA; miRNA: mikroRNA; NAD: nikotinamid adenin dinukleotid; NAG:N-acetil-D-glikozaminidaza; NGAL: lipokalin povezan s neutrofilnom želatinazom; NMP: normotermna strojna perfuzija; SNM: subnormotermnastrojna perfuzija; TBARS: tvari koje reaguju na tiobarbiturnu kiselinu.
U nastavku je naveden popis dokaza u dostupnim alatima:
(1) Tijekom NMP-a dostupan je makroskopski izgled perfuziranog grafta: rezultat procjene kvalitete (QAS) temelji se na makroskopskom izgledu, srednjem bubrežnom protoku krvi i ukupnoj količini urina [41].Bubreziocjenjuju se 1–5, s 1–3 ocjene koje se smatraju prikladnima za transplantaciju: ocjena 1 označava najmanju ozljedu, a 5 najtežu. Detaljnije, ocjena je izgrađena kombinacijom parametara procjene perfuzije unutar 60 minuta od početka : stupanj I, izvrsna perfuzija ili globalni ružičasti izgled; stupanj II, umjerena perfuzija s mrljastim ružičasto/ljubičastim izgledom koji ili ostaje ili se poboljšava tijekom NMP; stupanj III, loša perfuzija, koja se sastoji od globalnih mrlja i stalnog ljubičasto/crnog izgleda kroz NMP. Osim toga, pragovi bubrežnog protoka krvi (<50 ml="" per="" min="" per="" 100="" g)="" and="" total="" urine="" output=""><43 ml="" per="" min="" per="" 100="" g)="" give="" additional="" single="" points="" each="" to="" be="" combined="" with="" the="" macroscopic="" grades="" (i-iii)="" for="" the="" final="" assessment="">
(2) Očitanja tlaka, protoka i otpora izmjerena tijekom MP koriste se kao procjenitelji održivosti, iako se ne mogu smatrati samostalnim kriterijima, jer je njihova relativna prediktivna vrijednost niska. Obrazloženje za korištenje perfuzijskih parametara leži u strukturi samog bubrežnog vaskularnog sustava, vrlo bogatog kapilarnom mrežom s funkcijom filtracije [77]. Oslobađanje vazokonstriktora iz ove kapilarne mreže (jednoslojni endotel) nakon ishemijskih i upalnih inzulta određuje nakupljanje eritrocita i mikrotrombozu, što na kraju dovodi do smanjenog protoka i povećanja otpora u presatku [26]. Nadalje, hipoksija je izravno odgovorna za aktivaciju endotelnih stanica, sinergijski pogodujući prokoagulacijski i proupalni fenotip bubrežne vaskulature, s posljedičnim poremećajem protoka krvi i povećanom infiltracijom leukocita, s daljnjim smanjenjembubregfunkcija. Na temelju toga, povećani bubrežni vaskularni otpor i nizak intraparenhimski protok izrazi su oštećenja tkiva.
(3) Potrošnja glukoze: razlika između koncentracije arterijskog priljeva i venskog odljeva može procijeniti aerobno disanje i energetsku aktivnostbubregStanice. Opisano je nekoliko načina za mjerenje potrošnje glukoze, uključujući metaboličke profile putem neinvazivne MR spektroskopije [78]. Obrazloženje leži u procjeni održivosti stanica s obzirom na njihovo metaboličko korištenje izvora energije ugljikohidrata, jer se to fiziološki događa kada je organ unutar ljudskog tijela. Uzorak metaboličkog gašenja svojstven je bubrezima koji pate od oksidativnog stresa i prelaze na anaerobnu proizvodnju energije, dok se perfuzija bubrega smanjuje.
(4) Potrošnja kisika: koncentracija kisika u krvi mjeri se za neizravnu procjenu mitohondrijske aktivnosti: postoji linearni odnos između reapsorpcije Na plus i potrošnje kisika, zapravo, reapsorpcija Na plus je posredovana energijom ovisnom (Na plus /K plus ATP-pumpa) proces [12]. Nedavne studije pokazale su da davanje kisika tijekom HMP povećava potrošnju kisika iz stanica i poboljšavabubregfunkcije (GFR) u transplantiranim bubrezima [28]. Trenutno se koriste različite formule koje se razlikuju po parametrima koje treba uzeti u obzir [55]. Zasebno je važno za procjenu izračuna prema temperaturnom rasponu, kao što je zapravo prethodno spomenuto, ćelijametabolizamusporava se sniženom temperaturom, stoga je potreba za kisikom u hipotermijskim uvjetima drugačija od one na tjelesnoj temperaturi; nadalje, potrošnja kisika tijekom NMP-a ovisi o koncentraciji kisika koja se nudi samom bubregu [79].
(5) Mjerenja konačnih proizvoda glikolize. Nedostatak kisika uzrokuje nakupljanje specifičnih metabolita [80]: sukcinat/piruvat, NADH, laktat (Slika 1). Mjerenje oštećenja tkiva i procijenjenog anaerobnog metabolizma glavna je značajka unutar ishemijskih organa, s korelacijom s opsegom vremena tople ishemije, kao na primjer u slučaju DVD-a.
(6) Mjerenje smanjenja ATP-a ili omjera ATP/ADP, kao ključne značajke za određivanje ifcellmetabolizamje pretežno oksidativna ili glikolitička. S blokom Na plus /K plus ATP-aze, priljev slobodnog Ca2 plus u stanice i aktivacija fosfolipaza izravne su posljedice pada proizvodnje ATP-a [12]. Drugi neizravni učinak je također povećana koncentracija prijelaznih metala kao slobodnog željeza budući da je njegovo vezanje na proteine nosače (transferin, feritin) također inhibirano smanjenjem energije. U ovoj situaciji također dolazi do aktivacije kaskade slobodnih radikala kisika, stvarajući začarani krug u kojem se povećava i proizvodnja dušikovog oksida (NO), još jedne često korištene mjere održivosti stanica [81]. NO također ima izravan učinak na vazokonstrikciju, što je povezano s dinamikom perfuzije.
(7) Održivostbubregtijekomstrojna perfuzijatakođer se može mjeriti uzorkovanjem perfuzata za biomarkere stanične ozljede [82]. U uvjetima hipotermije najčešće se koriste glutation S-transferaza (GST), kao ukupni GST (t-GST) ili njegovi izoformi (alfa-GST i pi-GST), protein koji veže masne kiseline (FABP), laktat dehidrogenaza (LDH) i razine laktata. U normotermnom scenariju, najviše se koriste lipokalin povezan s neutrofilgelatinazom (NGAL) i endotelin-1 [39,83].
(8) Mikrodijaliza: tehnika uzorkovanja tkiva pomoću male (obično promjera 600 µm) sonde s polupropusnom membranom na vrhu. Unutrašnjost membrane je raspršena kako bi se održao koncentracijski gradijent preko membrane između izvanstanične tekućine i sonde. To stvara struju dijalizata koja je specifična za tkivne koncentracije analita, kao što su na primjer glukoza i laktat. U literaturi postoje dokazi o in vivo praćenju u stvarnom vremenu, koji pokazuju da korištenje online mikrodijalize može pružiti informacije o metaboličkom stanju organa tijekom čuvanja [84].
(9) Profiliranje mRNA: neispravan postreperfuzijski metabolički oporavak izravno je povezan s incidentnom odgođenom funkcijom presatka i postoje dokazi o nekim ishemijskim induciranim pojavama koje bi se mogle koristiti kao prediktori ozljede tkiva [85]. Specifična ekspresija mRNA nekoliko glikolitičkih i glukoneogenih enzima mogla bi procijeniti bubrežnu glukozumetabolizamili stupanj upale i proizvodnje citokina, sekundarno zbog ishemijskog inzulta.
(10) Razine flavin mononukleotida (FMN) u acelularnom perfuzatu nakon 30 minuta hipotermijske perfuzije, kao rezultat oštećenih mitohondrija koji otpuštaju svoj sadržaj u citoplazmu [44]. Fiziološki, FMN je nekovalentno vezan na podjedinicu njimaitohondrijskog kompleksa I, a njegova disocijacija s otpuštanjem na citoplazmatskoj razini učinak je ishemijske ozljede, gdje je MPT oštećen, s proizvodnjom ROS-a i povećanom toksičnošću [86] .
Cistanche-simptomi zatajenja bubrega
6. Zaključci
Razvoj tehnologije dinamičke perfuzije organa značajno je povećao mogućnost procjene stanja parenhimskih stanicametabolizamtijekom očuvanja, čime se nudi dodatni alat za razmatranje održivosti organa, posebno za one organe izvađene prema širim kriterijima prihvatljivosti, tj. ECD i DCD. Na taj način postoje dokazi o konkretnoj šansi za proširenje skupa organa, kroz različite MP pristupe, prilagođavanjem svakog parametra očuvanja (temperatura, dostava kisika i/ili hranjivih tvari, lokacija) za svaki organ, na temelju pretpostavljena ishemijska ozljeda.
Sam koncept dinamičkog očuvanja već je koristan za organmetabolizam, izravno utječući na mikrovaskulaturu bubrega i tako usporavajući rezultirajuću ishemijsku vazokonstrikciju. To se može procijeniti pomoću perfuzijskih parametara povećane bubrežne rezistencije i oslabljenog intraparenhimskog protoka. Uz to, nekoliko neizravnih metoda, kao što su potrošnja kisika i glukoze, smanjenje/proizvodnja ATP-a, koncentracija laktata i biomarkera moglo bi pružiti uvid u trenutačni energetski status organa za daljnje poticanje intervencija za obnovu. Ipak, do danas nedostaje potpuno razumijevanje mehanizama koji reguliraju oštećenje ishemijskih stanica, stoga potpuna procjena održivosti tijekom dinamičke perfuzije organa nije dostupna.
Ukratko, što se više informacija odnosi na procjenu održivosti tijekom očuvanja organa, kao u slučaju MP u usporedbi sa SCS, najveća je točnost u predviđanju buduće funkcije danog presatka. Zajamčene su daljnje studije kako bi se smanjio pad ponude neprikladnih organa, moguće integracijom multidisciplinarnog pristupa kako bi se nadopunili klinički ili omički podaci s varijablama ispitanim putem MP tehnologije.
Autorski doprinos: Konceptualizacija, MIB i VD; metodologija, MIB; resursi, MIB, FT i MUP; upravljanje podacima, MIB i FT; pisanje—priprema izvornog nacrta, MIB; pisanje—recenzija i uređivanje, FT, MUP i VD; nadzor, VD; nabava sredstava, VD Svi su autori pročitali i složili se s objavljenom verzijom rukopisa.
Financiranje: Ovo istraživanje poduprlo je Sveučilište Sapienza u Rimu.
Izjava Institucionalnog odbora za reviziju: Studija spada u kategoriju istraživanja korištenjem objavljenih podataka iz postojećih baza podataka koje, na temelju kriterija Uprave za zdravstvena istraživanja, ne zahtijevaju proporcionalnu ili potpunu etičku reviziju i odobrenje.
Izjava o informiranom pristanku: Nije primjenjivo.
Izjava o dostupnosti podataka: Podaci koji podupiru ovaj pregled navedeni su u cijelom tekstu.
Sukob interesa: Autori izjavljuju da nema sukoba interesa.
Kratice
AR akutno odbacivanje
AKI akutnibubregozljeda
ATN akutna tubularna nekroza
ATNATP adenozin-trifosfat
DCD donacija nakon cirkulatorne smrtiDGF odgođena funkcija presatka
Donator proširenih kriterija ECD-a
ESRD završni stadij bubrežne bolesti
G6PD 6-fosfat dehidrogenaza
MPstrojna perfuzija
HMP hipotermička strojna perfuzija
MPT prijelaz mitohondrijske propusnosti
NADH nikotinamid adenin dinukleotid hidrid
NADPH adenin dinukleotid fosfat
NMP normotermičkistrojna perfuzija
BEZ dušikovog oksida
6PG 6-fosfoglukonat dehidrogenaza
PFI indeks perfuzijskog protoka
PNF primarni nefunkcionalni PPP pentoza fosfatni put
QAS ocjena ocjene kvalitete
ROS reaktivne vrste kisika
SCS statičko hladno skladište
WIT toplo ishemijsko vrijeme
Reference
1. Wolfe, RA; Ashby, VB; Milford, EL; Ojo, AO; Ettenger, RE; Agodoa, LY; Held, PJ; Port, FK Usporedba mortaliteta kod svih pacijenata na dijalizi, pacijenata na dijalizi koji čekaju transplantaciju i primatelja prve kadaverične transplantacije. N. engl. J.Med. 1999, 341, 1725–1730. [CrossRef] [PubMed]
2. Kami ´nska, D.; Ko´scielska-Kasprzak, K.; Čudoba, P.; Hało ´n, A.; Mazanowska, O.; Gomółkiewicz, A.; Dzi ˛egiel, P.; Drulis-Fajdasz,D.; Myszka, M.; Lepiesza, A.; et al. Utjecaj eliminacije tople ishemije nabubregozljeda tijekom transplantacije–klinička i molekularna studija. Sci. Rep. 2016, 6, 36118. [CrossRef] [PubMed]
3. Peters-Sengers, H.; Houtzager, JHE; Heemskerk, MBA; Idu, MM; Minnee, RC; Klaasen, RW; Joor, SE; Hagenaars, JAM; Rebers, PM; Van Der Heide, JJH; et al. DCD donorska hemodinamika kao prediktor ishoda nakon transplantacije bubrega. arapski.Arheol. Epigr. 2018, 18, 1966–1976. [CrossRef] [PubMed]
4. Luka, FK; Bragg-Gresham, JL; Metzger, RA; Dykstra, DM; Gillespie, BW; Young, EW; Delmonico, FL; Wynn, JJ; Merion, RM; Wolfe, RA; et al. Značajke davatelja povezane sa smanjenim preživljavanjem presatka: pristup proširenju skupine davatelja bubrega1. Transplantacija 2002, 74, 1281–1286. [CrossRef] [PubMed]
5. Lam, NN; Boyne, DJ; Quinn, RR; Austin, PC; Hemmelgarn, BR; Campbell, P.; Knoll, GA; Tibbles, LA; Yilmaz, S.; Quan, H. i sur. Mortalitet i morbiditet uBubregPrimatelji transplantata s neuspjelim presatkom: podudarna kohortna studija. Limenka. J. KidneyHealth Dis. 2020, 7, 2054358120908677. [CrossRef]
6. Bellini, MI; Charalampidis, S.; Herbert, PE; Bonatsos, V.; Crane, J.; Muthusamy, A.; Dor, FJMF; Papalois, V. Hladno pulsirajućeStrojna perfuzijau odnosu na statično hladno skladištenje u transplantaciji bubrega: iskustvo jednog centra. BioMed Res. Int. 2019, 2019, 7435248. [CrossRef]
7. Sung, RS; Christensen, LL; Leichtman, AB; Greenstein, SM; Daleki, DA; Wynn, JJ; Stegall, MD; Delmonico, FL; Port, FK Determinante odbacivanja proširenih kriterija Donorski bubrezi: Utjecaj biopsije i strojne perfuzije. arapski. Arheol. Epigr.2008, 8, 783–792. [CrossRef]
8. Bellini, MI; D'Andrea, V. Čuvanje organa: Koja temperatura za koji organ? J. Int. Med Res. 2019, 47, 2323-2325.[CrossRef]
9. Murray, JE Razmišljanja o prvoj uspješnoj transplantaciji bubrega. Svijet J. Surg. 1982, 6, 372–376. [CrossRef]
10. Wu, M.-Y.; Yiang, G.-T.; Liao, W.-T.; Tsai, AP-Y.; Cheng, Y.-L.; Cheng, P.-W.; Li, C.-Y. Trenutačni mehanički koncepti kod ishemije i reperfuzijske ozljede. Ćelija. Physiol. Biochem. 2018, 46, 1650–1667. [CrossRef]
11. Chouchani, ET; Pell, VR; Gaude, E.; Aksentijevi´c, D.; Sunder, SY; Robb, EL; Logan, A.; Nadtochiy, SM; Ord, EN; Smith, AC; et al. Ishemijsko nakupljanje sukcinata kontrolira reperfuzijsku ozljedu kroz mitohondrijski ROS. Nature 2014, 515, 431–435.[CrossRef] [PubMed]
12. Bellini, MI; Yiu, J.; Nozdrin, M.; Papalois, V. Učinak temperature čuvanja na ATP tkiva jetre, bubrega i gušterače u životinjskim i pretkliničkim ljudskim modelima. J. Clin. Med. 2019, 8, 1421. [CrossRef] [PubMed]
13. Chen, S.; Meng, X.-F.; Zhang, C. Uloga reaktivnih vrsta kisika posredovanih NADPH oksidazom u ozljedi podocita. BioMed Res. Int.2013, 2013, 1–7. [CrossRef] [PubMed]
14. Wang, D.; Chen, Y.; Chabrashvili, T.; Aslam, S.; Conde, LJB; Umans, JG; Wilcox, CS Uloga oksidativnog stresa u endotelnoj disfunkciji i pojačanim odgovorima na angiotenzin II aferentnih arteriola kod kunića kojima je dat angiotenzin II. J. Am.Soc. Nefrol. 2003, 14, 2783–2789. [CrossRef] [PubMed]
15. Wang, Y.; Branicky, R.; Noë, A.; Hekimi, S. Superoxide dismutases: Dvostruke uloge u kontroli oštećenja ROS i reguliranju ROS signalizacije. J. Cell Biol. 2018, 217, 1915–1928. [CrossRef]
16. Fernández-Marcos, PJ; Nóbrega-Pereira, S. NADPH: Novi kisik za ROS teoriju starenja. Oncotarget 2016, 7, 50814–50815.[CrossRef]
17. Shankland, SJ Odgovor podocita na ozljedu: uloga u proteinuriji i glomerulosklerozi.BubregInt. 2006, 69, 2131-2147.[CrossRef]
18. Chawla, LS; Kimmel, PL Akutna ozljeda bubrega i kronična bolest bubrega: integrirani klinički sindrom. Kidney Int. 2012, 82, 516–524. [CrossRef]
19. Venkatachalam, MA; Griffin, KA; Lan, R.; Geng, H.; Saikumar, P.; Bidani, AK Akutna ozljeda bubrega: odskočna daska za napredovanje kronične bolesti bubrega. Am. J. Physiol. Physiol. 2010, 298, F1078-F1094. [CrossRef]
20. Yarlagadda, SG; Coca, SG; Garg, AX; Doshi, M.; Poggio, E.; Marcus, RJ; Parikh, CR Izražene varijacije u definiciji i dijagnozi odgođene funkcije presatka: sustavni pregled. Nefrol. Biraj. Presaditi. 2008, 23, 2995–3003. [CrossRef]
21. De Oliveira, BD; Xu, K.; Shen, TH; Callahan, M.; Kiryluk, K.; D'Agati, VD; Tatonetti, NP; Barasch, J.; Devarajan, P. Molekularna nefrologija: Vrste akutne tubularne ozljede. Nat. vlč. Nefrol. 2019, 15, 599–612. [CrossRef] [PubMed]
23. Perico, N.; Cattaneo, D.; Sayegh, MH; Remuzzi, G. Odgođena funkcija presatka kod transplantacije bubrega. Lancet 2004, 364, 1814–1827.[Unakrsna Ref]
23. Bellini, MI; Courtney, AE; McCaughan, JA Transplantacija bubrega živog darivatelja poboljšava preživljavanje transplantata i primatelja kod pacijenata s više transplantata bubrega. J. Clin. Med. 2020, 9, 2118. [CrossRef] [PubMed]
24. Ponticelli, C. Utjecaj vremena hladne ishemije na ishod transplantacije bubrega. Kidney Int. 2015, 87, 272–275. [CrossRef]
25. Bellini, MI; Nozdrin, M.; Yiu, J.; Papalois, V. Strojna perfuzija za očuvanje trbušnih organa: Sustavni pregled ljudskih transplantata bubrega i jetre. J. Clin. Med. 2019, 8, 1221. [CrossRef]
26. Chen, Y.; Shi, J.; Xia, TC; Xu, R.; On, X.; Xia, Y. Rješenja za očuvanje transplantacije bubrega: povijest, napredak i mehanizmi. Transplantacija stanica. 2019, 28, 1472–1489. [CrossRef]
27. Hosgood, SA; Hunter, JP; Nicholson, ML Hladna ishemijska ozljeda kod transplantacije bubrega; IntechOpen: London, UK, 2012.
28. Jochmans, I.; Brat, A.; Davies, L.; Hofker, HS; Leemkolk, FEMVD; Leuvenink, HGD; Vitez, SR; Pirenne, J.; Ploeg, RJ; Abramowicz, D.; et al. Očuvanje oksigeniranom u odnosu na standardnu hladnu perfuziju kod transplantacije bubrega (USPOREDI): randomizirano, dvostruko slijepo, upareno ispitivanje faze 3. Lancet 2020, 396, 1653–1662. [CrossRef]
29. Thompson, ER; Bates, L.; Ibrahim, IK; Sewpaul, A.; Stenberg, B.; McNeill, A.; Figueiredo, R.; Girdlestone, T.; Wilkins, GC; Wang, L.; et al. Nova primjena stanične terapije za smanjenje ishemijsko-reperfuzijske ozljede ububregtransplantacija. arapski. Arheol.Epigr. 2020. [CrossRef]
30. Ravaioli, M.; De Pace, V.; Angeletti, A.; Comai, G.; Vasari, F.; Baldassarre, M.; Maroni, L.; Odaldi, F.; Fallani, G.; Caraceni, P.; et al.Hypothermic Oxygenated New Machine Perfusion System in Liver and Kidney Transplantation of Extended Criteri Donors: First Italian Clinical Trial. Sci. Rep. 2020, 10, 6063. [CrossRef]
32. Van Rijn, R.; Karimian, N.; Matton, APM; Burlage, LC; Westerkamp, AC; Berg, APVD; De Kleine, RHJ; De Boer, MT; Lisman, T.; Porte, RJ Dvostruka hipotermička oksigenirana strojna perfuzija u transplantatima jetre doniranim nakon cirkulatorne smrti. BJS2017, 104, 907–917. [CrossRef]
33. Schlegel, A.; Kron, P.; Graf, R.; Dutkowski, P.; Clavien, P.-A. Tehnike tople protiv hladne perfuzije za spašavanje transplantata jetre glodavaca. J. Hepatol. 2014, 61, 1267–1275. [CrossRef] [PubMed]
33. Zhao, D.-F.; Dong, Q.; Zhang, T. Učinci statičkog hladnog skladištenja i hipotermijske strojne perfuzije na čimbenike oksidativnog stresa, adhezijske molekule i proteine faktora transkripcije cinkovog prsta prije i poslije transplantacije jetre. Ann. Presaditi. 2017,22, 96–100. [CrossRef] [PubMed]
34. De Beule, J.; Jochmans, I. Perfuzija bubrega kao alat za procjenu kvalitete organa — brojimo li svoje piliće prije nego što se izlegu? J. Clin. Med. 2020, 9, 879. [CrossRef] [PubMed]
35. Dirito, JR; Hosgood, SA; Tietjen, GT; Nicholson, ML Budućnost marginalnogbubregpopravak u kontekstu normotermstrojna perfuzija. arapski. Arheol. Epigr. 2018, 18, 2400–2408. [CrossRef]
36. Hosgood, SA; Thompson, E.; Moore, T.; Wilson, CH; Nicholson, ML Normothermic strojna perfuzija za procjenu i transplantaciju otkazanih ljudskih bubrega iz donacije nakon cirkulacijske smrti darivatelja. Br. J. Surg. 2018, 105, 388-394.[CrossRef]
37. Kathy, JM; Echeverri, J.; Chun, YM; Cen, JY; Goldaracena, N.; Linares, I.; Dingwell, LS; Yip, PM; Ivan, R.; Bagli, D.; et al. Kontinuirana normotermna ex vivo perfuzija bubrega poboljšava funkciju presatka u donaciji nakon cirkulatorne smrti Transplantacija svinjskog bubrega. Transplantacija 2017, 101, 754–763. [CrossRef]