Bolest nejednakosti': kronična bolest bubrega nepoznate etiologije u endemskim imigrantskim zajednicama

Sažetak

Kronična bolest bubrega(CKD) nepoznate etiologije je oblik tubulointersticijalnogCKDu nedostatku tradicionalnih i poznatih predisponirajućih čimbenika rizika. Od ranih 2000-ih pojavljuje se trend u marginaliziranim poljoprivrednim zajednicama među radnicima koji su izloženi profesionalnim i ekološkim opasnostima.CKDnepoznate etiologije dobila je signiFine privlači pažnju posljednjih godina i postaje sve relevantniji za australsku medicinsku zajednicu s rastućom migrantskom populacijom, što ilustrira ova komunikacija temeljena na slučaju.

KLIKNITE OVDJE ZA DOBIVANJE CISTANCHE ZA BUBREŽNE PACIJENTE

23--godišnji učenik došao je u našu hitnu službu s bolovima u prsima, umorom i dispnejom. Ovaj pacijent je porijeklom iz ruralnog sela u Pakistanu. Njegov zdravstveni pregled u Pakistanu prije 3 godine bio je beznačajan. Nije bilo druge povijesti bolesti ili obiteljske povijesti bolesti bubrega, bez redovitih lijekova, uključujući lijekove bez recepta, alternativne tradicionalne biljne lijekove ili rekreacijsku upotrebu droga. Na pregledu je bio hipertenzivan na 200/100 mmHg s kliničkim značajkama uključujući hipertenzivnu retinopatiju s izraženim mrljastim krvarenjem u krvnim žilama i izolirani gubitak vida u sljepoočnom polju na desnoj strani. Inače je bio euvolemičan.

NAJBOLJA CISTANCHE SA 25% 50% ECHINAOCISDE ZA ZAŠTITU BUBREGA I SEKSUALNO POJAČANJE

Početna patologija otkrila je uznapredovalu kroničnu bubrežnu bolest s kreatininom od 2779 µmol/L i ureom 64,3 mmol/L i pridruženu bubrežnu anemiju s hemoglobinom od 48 g/L. Unatoč tome, bio je relativno hipokalemičan pri 4.0 mmol/L. Urin je pokazao umjerenu izomorfnu hematuriju i piuriju i omjer albumin-kreatinin u mokraći od 478,8 mg/mmol. Liječenje je nastavljeno hitnim početkom hemodijalize s kateterom za vaskularni pristup i postupnim smanjenjem ureje tijekom uzastopnih sesija. Tijekom pregleda, test na glomerulonefritis bio je negativan. Snimanje je otkrilo bilateralne atrofične bubrege, što ukazuje na završni stadij bolesti, pa biopsija u početku nije poduzeta jer ne bi promijenila liječenje. Zaslon za teške metale nije se provodio, iako nije bilo poznatog značajnog izlaganja teškim metalima.

Međutim, nakon nekoliko tjedana hemodijalize dobio je groznicu nepoznatog podrijetla i opsežna obrada nije otkrila jasan izvor. Poduzeta je biopsija bubrega kako bi se isključio bilo kakav mogući doprinos upalnom nefritisu. Biopsija je otkrila kronični tubulointersticijski nefritis (TIN) kao dominantnu patologiju. Elektronska mikroskopija otkrila je izrazito kronično tubulointersticijsko oštećenje s gustim limfocitnim infiltratima, dok je imunofluorescencija bila slabo pozitivna samo za IgA.

Rasprava

Kronična bubrežna bolest (CKD) nepoznate etiologije obično se viđa među tropskim poljoprivrednim zajednicama, sa Šri Lankom i Srednjom Amerikom kao dvama primarnim endemskim područjima.1 Bolest prvenstveno pogađa muškarce u dobi od 20 do 69 godina u omjeru 2:1 u usporedbi sa ženama .

U Australiji je do sada objavljeno nekoliko članaka koji opisuju klinički i patološki fenotip CKD nepoznate etiologije. Studije su ograničene, ali opisane populacije uključuju australske Aboridžine u ruralnim i regionalnim zajednicama. Ove populacije često imaju zatajenje bubrega bez jasnog ili otvorenog uzroka. Okolišni čimbenici predloženi za CKD nepoznate etiologije u aboridžinskim zajednicama uključuju kontaminaciju uranom i nitratima prisutnu u visokim koncentracijama izvora vode u udaljenim regijama.2 Sažetak tipične demografije i značajki CKD nepoznate etiologije u endemskim regijama u usporedbi s CKD nepoznate etiologije u aboridžinskim zajednicama mogu se pronaći u tablici 1 i istaknuti daljnja područja proučavanja koja su potrebna za razumijevanje naše populacije.

Ostali čimbenici rizika opisani u Australiji uključivali su slučajeve olovne nefropatije u Queenslandu ranih 1900-ih,3 kao i smanjeni unos proantocijanidina među starijom populacijskom skupinom u Zapadnoj Australiji.4 Uz sve veću imigrantsku populaciju, očekujemo sve veću incidenciju i prevalenciju ovo stanje u Australiji koje zahtijeva prepoznavanje kliničkih i patoloških značajki.

Naš slučaj ilustrira tipičnu prezentaciju CKD nepoznate etiologije kao kasnu prezentaciju kroničnog TIN-a u završnoj fazi s tipično nespecifičnim simptomima. Histološki gledano, studija 64 biopsije u Šri Lanki pokazala je intersticijsku mononuklearnu infiltraciju kao i značajke vaskularne bolesti uključujući fibrozno zadebljanje intime i arteriolarnu hijalinozu.5 Pregledi slučajeva mezoameričke nefropatije također su u skladu s ovom slikom.

Uobičajeni uzroci CKDu Australiji uključujuhipertenzija, dijabetička nefropatija, opstruktivna uropatijai drugeglomerularne bolesti. Međutim, TIN se klinički razlikuje od glomerularne bolesti i ta je razlika ključna za prepoznavanje KBB nepoznate etiologije u odnosu na druge uzroke KBB. Bolesnici obično nisu hipertenzivni u ranim stadijima bolesti i, za razliku od našeg slučaja, jaka proteinurija obično je neuobičajena; međutim, bilo je biopsijom dokazano istodobnooštećenje glomerulakod našeg pacijenta. Kronični TIN također tipično ima hiperkloremičnu metaboličku acidozu koja je nerazmjerna bubrežnoj disfunkciji i može se očitovati relativnom hipokalemijom i drugim abnormalnostima elektrolita, poput onih vidljivih kod Fanconijevog sindroma.7 Naglašene su tipične kliničke i patološke značajke kroničnog TIN-a za razliku od glomerulonefritisa u tablici 2.

Priroda CKD nepoznate etiologije kao vrste kroničnog TIN-a povezanog s različitim pretpostavljenim uzrocima stoga se obično manifestira s prezentacijom u kasnom stadiju s nespecifičnim kliničkim značajkama, ali se odnosi na serumske markere disfunkcije bubrega i elektrolita.

Tablica 2. Razlikovanje glomerularnog u odnosu na tubulointersticijski nefritis

Prethodno predložene teorije za KBB nepoznate etiologije uključivale su izloženost toplini, pesticide, infekciju i kontaminaciju vode teškim metalima. Iako je utvrđeno nekoliko povezanosti, postoje jasna ograničenja u načinu na koji proučavamo uzroke kronične bubrežne bolesti nepoznate etiologije s heterogenošću čimbenika rizika proučavanih od regije do regije.

S obzirom na izloženost toplini i dehidraciju u ekstremnim radnim okruženjima, rijetki su dokazi o serijskim akutnim ozljedama bubrega ili opetovanim umjerenim povišenjima kreatinina koji dovode do dugotrajne KBB.8 Interventna studija u El Salvadoru za poboljšanje radnih uvjeta s prijenosnim spremnicima za vodu, zasjenjeni šatori i planirani odmori pokazali su malo i ne statistički značajno smanjenje kreatinina; međutim, bilo je velikih poteškoća s praćenjem u kontrolnoj skupini bez intervencije.9

Slično tome, dok postoje neke veze između izloženosti pesticidima i akutne ozljede bubrega, nema jasnih dokaza za epidemije KBB nepoznate etiologije, a Međunarodna mezoamerička radionica o nefropatiji zaključuje da je to malo vjerojatan uzrok KBB nepoznate etiologije.10 S obzirom na teške metala, višestruki su pregledi otkrili niske razine metala u pitkoj vodi i/ili urinu kod CKD populacija nepoznate etiologije, što ukazuje na ograničenu korelaciju.11

Postavlja se pitanje je li CKD nepoznate etiologije umjesto toga konstelacija dijagnoza sa sličnom prezentacijom i histopatologijom ili višefaktorska kombinacija inzulta bez ijednog poticajnog događaja. Studije su prvenstveno retrospektivne prirode i podložne su pristranosti prisjećanja. Nažalost, priroda CKD nepoznate etiologije kao tipične kasne prezentacije kroničnog TIN-a u završnom stadiju ne dopušta lako prospektivne studije i randomizirana kontrolna ispitivanja. Stoga postoji potreba za identifikacijom rizične populacije u ranoj fazi bolesti s ranim tubularnim biomarkerima.

Studija o 210 djece u Nikaragvi objavljena 2020. proučavala je urinarne biomarkere oštećenja tubula uključujući lipokalin povezan s neutrofilnom želatinazom (NGAL), molekulu oštećenja bubrega-1 (KIM-1) i interleukin{{5} } (IL- 18).12 Srednje koncentracije NGAL, IL-18 i KIM-1 u mokraći premašile su zdrave referentne vrijednosti, pri čemu je 19,5% pacijenata imalo koncentracije biomarkera u urinu u gornjem kvartilu tijekom tri ili više procijenjenih biomarkera. Otprilike 9% ispitanika već je imalo nisku procijenjenu brzinu glomerularne filtracije (Manje od ili jednako 90 mL/min/1,73 m2). Bolje razumijevanje potencijalne uloge ovih biomarkera može pomoći u pružanju okvira za procese probira u rizičnim populacijama i omogućiti ranu intervenciju i preventivne javnozdravstvene politike.

Preventivne strategije upravljanja na razini populacije usmjerene su na smanjenje toplinskog stresa i pokušavaju identificirati potencijalne čimbenike rizika izloženosti koji se mogu ublažiti. Potporne mjere uključuju upotrebu oralnog natrijevog bikarbonata kao tretman metaboličke acidoze u stadijima 4 i 5 KBB, kao i interes za ulogu mokraćne kiseline u progresivnoj bolesti zbog česte prisutnosti hiperurikemije.13 Međutim, postoje ograničeni dokazi za ulogu terapije za snižavanje mokraćne kiseline u kliničkim ispitivanjima za zaštitu.6 Što se tiče uloge blokatora renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) u KBB-u nepoznate etiologije, prethodno je postojao oprez u vezi s njihovom upotrebom, s obzirom na zabrinutost oko smanjenje volumena i dehidracija.6 Međutim, ovaj slučaj ilustrira pacijenta koji je naknadno razvio kroničnu hipertenziju s nekoliko vaskularnih lezija koje su dobro reagirale na blokadu RAAS-a, što ukazuje na hipertenziju posredovanu reninom kao posljedicu završnog stadija bubrežne bolesti.

S obzirom na dugotrajne makrovaskularne komplikacije hipertenzije u pretežno mladoj populacijskoj skupini, to bi poduprlo njegovu primjenu u CKD pacijenata nepoznate etiologije koji razvijaju hipertenziju i kod kojih je dugotrajna kronična dehidracija manji faktor rizika. Budući da je priroda CKD nepoznate etiologije prevladavajuća u ruralnim dijelovima svijeta, to stvara probleme s pristupom centrima za hemodijalizu, što često čini peritonealnu dijalizu preferiranim modalitetom.14 Transplantacija bi bila idealna u inače mladoj populacijskoj skupini; međutim, rizik od recidiva CKD nepoznate etiologije nakon transplantacije ostaje nepoznat, osobito ako su prisutni tubularni insulti okoline. U australskoj aboridžinskoj populacijskoj skupini vidimo slične probleme s poteškoćama u pristupu dijalizi, ali i nedostatku pristupa transplantaciji, s analizom registra koja pokazuje da aboridžinske australske mlade odrasle osobe imaju stopu transplantacije od samo 56,2% u usporedbi s 89,3% u neaboridžinskoj ekvivalentnoj skupini .15

Opisali smo slučaj azijskog imigranta s neobičnom kasnom prezentacijom kroničnog TIN-a kao dijela međunarodnog spektra bolesti u endemskim zemljama. U Australiji je KBB nepoznate etiologije rijetka, ali sve više prepoznata i primjenjiva na kasne pojave kako među sve većom imigrantskom populacijom, tako i među australskom aboridžinskom populacijom. Međunarodna pitanja pristupa bubrežnoj nadomjesnoj terapiji prate sličnu socioekonomsku zabrinutost i za australsko stanovništvo. Buduća područja interesa u vezi s biomarkerima rane tubularne ozljede mogu pomoći u stvaranju opsežnih programa nadzora zdravlja na radu za poboljšanje otkrivanja i rane kliničke intervencije u rizičnim populacijskim skupinama.

Priznanja

Objavljivanje s otvorenim pristupom koje omogućuje Sveučilište u Newcastleu, kao dio sporazuma Wiley - Sveučilište u Newcastleu putem Vijeća australskih sveučilišnih knjižničara.

Reference

1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin BET AL. Kronične bolesti bubrega u poljoprivrednim zajednicama: izvješće s radionice.Kidney Int2019; 96: 1071–6.

2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy WET AL. Nesigurna kvaliteta vode za piće u udaljenim zajednicama Aboridžina Zapadne Australije.Geogr Res2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Globalne dimenzije kronične bubrežne bolesti nepoznate etiologije (CKDu): okolišna i/ili profesionalna nefropatija modernog doba?BMC Nephrol2015; 16: 145.

4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. Povezanost unosa proantocijanidina s funkcijom bubrega i kliničkim ishodima kod starijih žena.PLoS jedan2013; 8: e71166. 

5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi TET AL. Tubulointersticijsko oštećenje kao glavna patološka lezija u endemskoj kroničnoj bubrežnoj bolesti među poljoprivrednicima u sjevernoj središnjoj provinciji Šri Lanke.Zdravlje okoliša Pret. med2011; 17: 213–21.

Usluga podrške Wecistanche-najvećeg izvoznika cistanche u Kini:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Dućan:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop