29 preporuka koje sažimaju dijagnozu, liječenje i praćenje lupus nefritisa

Lupusni nefritis (LN) je oštećenje bubrega uzrokovano sistemskim eritemskim lupusom (SLE). Stopa potpune remisije postojeće indukcijske terapije za proliferativni lupusni nefritis je niska, a lupusni nefritis je sklon recidivu. Vrlo je važno dijagnosticirati i liječiti lupusni nefritis znanstveno i standardizirano1. Posljednjih godina pojavili su se novi biomarkeri i novi lijekovi za LN, koji su doveli do značajnih promjena u dijagnostici, liječenju i praćenju LN.

Kliknite za cistanche herba za bolesti bubrega

22. ožujka 2023. španjolski stručni tim za glomerularne bolesti objavio je najnovije smjernice za LN, uglavnom sažimajući dijagnozu, liječenje i praćenje LN-a. Ovaj ih članak sažima i daje 29 prijedloga za čitatelje.

1 . Dijagnoza

1) Dijagnoza SLE-a trebala bi se temeljiti na karakteristikama i znakovima bolesti i klasificirati prema EULAR/ACR kriterijima 2019.

2) Kreatinin u serumu, procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) i urin trebaju se redovito testirati u pacijenata sa SLE, posebno omjer albumin-kreatinin u mokraći (UACR) i/ili omjer protein-kreatinin u mokraći (UPCR). Za SLE bolesnike s aktivnim SLE, pozitivnim serumskim markerima i nebijelcima, gore navedene preglede treba obavljati češće, barem jednom ili dva puta godišnje.

3) Većina bolesnika s LN nema očite kliničke simptome i može se dijagnosticirati samo laboratorijskim pretragama. Osim toga, bolesnici sa SLE trebaju obratiti posebnu pozornost na edem i/ili novonastalu hipertenziju.

4) Diagnosis and classification of LN require renal biopsy and evaluation by a nephropathy pathologist. Renal biopsy should be performed in patients with SLE complicated with proteinuria (>0.5g/24h or UPCR>0.5g/g), hematurija, urinarna leukocitoza i/ili neobjašnjivo oštećenje bubrega. U bolesnika bez proteinurije, ali sa sedimentacijom mokraće i/ili oštećenjem bubrega, prije izvođenja biopsije bubrega isključite druge uzroke oštećenja bubrega.

2. Liječenje

1. Standardi i ciljevi učinkovitosti

Kriteriji liječenja za LN su potpuna remisija, djelomična remisija, neremisija i recidiv, a specifične definicije ovih kriterija su sljedeće:

Potpuna remisija: proteinurija manja ili jednaka {{0}}.5g/24h ili UPCR manja ili jednaka 0,5g/g; nema taloženja urina (manje ili jednako RBC/hpf); serumski albumin Veći ili jednak 3,5 g/dL; normalan eGFR ili stopu smanjenja manje od ili jednako 10 posto u odnosu na početnu vrijednost.

Djelomična remisija: proteini u mokraći između {{0}}.6~3.5g/24h ili UPCR između 0.6~3.5g/g; djelomično taloženje urina (Manje od ili jednako 10 RBC/hpf), serumski albumin Veći ili jednak 3,0 g/dL; eGFR normalan ili bolji od osnovne vrijednosti Stopa pada Manja od ili jednaka 25 posto.

Neodgovor: pacijenti koji ne ispunjavaju uvjete za potpuni ili djelomični odgovor.

Relapse: hematuria, microscopic or macroscopic hematuria, and increased urine deposition (>15 RBC/hpf); povećane bjelančevine u mokraći, bolesnici s potpunom remisijom: bjelančevine u mokraći veće ili jednake 1g/24h ili UPCR veće ili jednake 1g/g; pacijenti s djelomičnom remisijom, proteini u mokraći Povećanje veće od ili jednako 50 posto u odnosu na početnu vrijednost; smanjenje eGFR-a veće od ili jednako 25 posto.

Cilj liječenja svih bolesnika s LN je potpuna remisija.

2. Odabir lijekova za različite tipove LN bolesnika

Za početno liječenje bolesnika s LN tipa I/II i bolesnika s LN stupnja I, hidroksiklorokin se može koristiti za ekstrarenalne simptome.

Za bolesnike s LN-om II. stupnja s proteinurijom manjom od ili jednakom 1 g/24h i normalnim taloženjem urina, može se uputiti na plan liječenja za bolesnike s LN-om I. stupnja.

Za bolesnike s LN stupnja II koji primaju terapiju ACEI/ARB, ali i dalje imaju proteinuriju > 1 g/24h i/ili naslage u urinu koje pokazuju hematuriju, preporučuje se ponovno podvrgnuti biopsiji bubrega. Ako pacijent i dalje ima LN stupnja II, treba dodati steroide i analoge mikofenolne kiseline (MPAA) na temelju konvencionalnog liječenja tijekom 6-12 mjeseci, a individualnu dozu treba prilagoditi prema stanju bolesnika, a dozu treba postupno smanjivati.

Početno liječenje bolesnika s tipom III/IV±V LN

Početno liječenje za sve bolesnike s III/IV±V LN-om treba uključivati ​​steroide ili druge imunosupresive. Poželjna je intravenska injekcija metilprednizolona ({{0}} mg/d, 3 uzastopna dana), a zatim se doza postupno smanjuje, te oralni prednizon (0.5-0,6 mg/kg). /d) ili se biraju ekvivalentni hormoni.

Za pacijente s proteinurijom<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), contraindications or intolerance to cyclophosphamide, hormone + MPAA can be used for dual initial immunosuppressive therapy.

Za pacijente s proteinurijom<3g/24h, low treatment compliance, MPAA contraindications or intolerance, steroids + intravenous cyclophosphamide can be used for dual initial immunosuppressive therapy. After the sixth dose of cyclophosphamide, treatment with MPAA (or azathioprine if MPAA is not tolerated) can be started.

Bolesnicima s proteinurijom koja nije smanjena na 25 posto početne vrijednosti nakon 2-3 mjeseca kortikosteroida plus MPAA/ciklofosfamid treba dodati belimumab (ako izvanbubrežni simptomi potraju) ili inhibitore kalcineurina (CNI, ako je proteinurija visoka i postojana).

Za one koji ispunjavaju zahtjeve proteinurije<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), or cyclophosphamide contraindications or intolerance, accompanied by strong SLE extrarenal clinical symptoms, or need to be reduced rapidly Patients with glucocorticoid dosage should be treated with corticosteroid + MPAA + belimumab triple therapy.

Za bolesnike s proteinurijom > 3g/24h ili teškim nefrotskim sindromom, u slučaju eGFR većeg ili jednakog 45ml/min/1,73㎡, može se koristiti trostruka terapija hormon plus MPAA plus CNI.

Za bolesnike s brzim pogoršanjem bubrežne funkcije mogu se koristiti svi gore navedeni režimi, ali kada je eGFR bolesnika<45ml/min/1.73㎡, CNI should be avoided.

Inicijalna terapija za bolesnike s tipom V LN

Za pacijente s proteinurijom<1g/24h, hydroxychloroquine can be used for treatment.

Za pacijente s proteinurijom od 1.0-3.5g/24h, može se koristiti terapija steroidima plus CNI. Ako se proteinurija ne smanji na 25 posto od početne vrijednosti nakon 3-4 mjeseci liječenja, treba dodati MPAA.

Za bolesnike s proteinurijom > 3,5 g/24 h, treba koristiti terapiju hormonima plus CNI plus MPAA.

Terapija održavanja za bolesnike s tipom III/IV±V i tipom V

Za bolesnike koji su postigli djelomičnu ili potpunu remisiju, niske doze kortikosteroida (kao što je prednizon 2.5-5 mg/d) treba koristiti kao terapiju održavanja. Za pacijente s remisijom kliničkih simptoma i seroloških pokazatelja preporučuje se prestanak primjene nakon 18-24 mjeseci hormona.

Za bolesnike s remisijom kliničkih simptoma i seroloških pokazatelja preporučuje se postupno smanjivanje doze MPAA nakon 18-24 mjeseci liječenja, a ukupni tijek liječenja MPAA treba trajati najmanje 3-5 godina.

Za pacijente koji ne podnose MPAA, preporuča se koristiti azatioprin (1.5-2 mg/kg/d) za terapiju održavanja, a režim redukcije i ukupni tijek liječenja slični su MPAA.

Za bolesnike koji ne podnose hidroksiklorokin i/ili hormone, imaju rekurentne ili trajne ekstrarenalne kliničke simptome i/ili abnormalne serološke pokazatelje, belimumab se preporučuje kao terapija održavanja.

Za pacijente s tipom V LN koji se liječe hormonom plus CNI, režim smanjenja hormona može se odnositi na 5.1. Za pacijente koji koriste CNI, preporučuje se održavanje liječenja 12-18 mjeseci. Ako je potpuna remisija, postupno smanjite dozu unutar 6 do 12 mjeseci; ako je djelomična remisija ili značajna proteinurija, tada postupno smanjite dozu unutar 12 do 18 mjeseci.

Za održavanje krvnog tlaka i proteinurije preporučuje se liječenje ACEI/ARB. Ako ACEI/ARB ne mogu kontrolirati proteinuriju, može se koristiti SGLT-2i.

3. Praćenje

1) Izvanbubrežne kliničke manifestacije vrlo su važne za bolesnike s LN-om, a za praćenje ovih kliničkih manifestacija treba preporučiti sustav bodovanja indeksa aktivnosti bolesti sistemskog eritemskog lupusa (SLEDAI).

2) Za pacijente s LN, proteinurija, taloženje u urinu, serumski kreatinin i eGFR važni su parametri za procjenu razvoja bolesti i učinaka liječenja.

3) Neki čimbenici koji nisu vezani uz SLE (Tablica 1) mogu utjecati na proteinuriju, taloženje mokraće i funkciju bubrega. Za bolesnike s recidivom SLE-a ili drugim kroničnim bolestima potrebno je provesti pažljivu procjenu.

4) Trenutačno ne postoji konsenzus o ponavljanju biopsije bubrega u bolesnika s LN-om. Za bolesnike s refraktornom LN i perzistentnom proteinurijom, može se razmotriti ponovna biopsija bubrega. Ponovljena biopsija bubrega također se može razmotriti u nekih bolesnika sa sumnjom na bubrežnu bolest koja nije povezana sa SLE i prije prekida uzimanja imunosupresivnih lijekova.

kako cistanche liječiti bubrežnu bolest

Cistanche se tradicionalno koristi u kineskoj medicini za pomoć u održavanju zdravlja bubrega i liječenju bolesti bubrega. Sadrži nekoliko aktivnih spojeva za koje je poznato da pružaju zaštitu i potporu bubrezima, poput ehinakozida i akteozida. Ovi spojevi pomažu poboljšati cirkulaciju krvi u bubrezima, smanjuju upale i oksidativni stres te potiču regeneraciju oštećenih bubrežnih stanica. Osim toga, cistanča ima diuretička svojstva koja pomažu povećati proizvodnju urina i izbaciti toksine iz bubrega.

reference:

1. Zhang Hui, Yang Niansheng, Lu Jing, et al. Standardi za dijagnostiku i liječenje lupus nefritisa. Kineski časopis za internu medicinu, 2021, 60(9): 784-790

2. Jorge E Rojas-Rivera, Clara García-Carro, Ana I Ávila, et al. Dijagnostika i liječenje lupus nefritisa: sažetak Konsenzusnog dokumenta španjolske grupe za proučavanje glomerularnih bolesti (GLOSEN). Clinical Kidney Journal . 22. ožujka 2023. sfad055.