2021-Komparativna analiza transplantacije bubrega
Feb 28, 2022
Uvod
Brojtransplantacije bubrega(KTx) raste u Brazilu i posljedično troškovi ovog postupka povećavaju zdravstveni proračun zemlje. U isto vrijeme, prošireni kriteriji darivatelja proporcionalno se češće koriste kako bi odgovarali povećanimtransplantacija bubregazahtijevajte. Posljedica toga je povećanje broja pacijenata kojima je potrebna dijaliza nakon transplantacije s dužim boravkom u bolnici. U zemljama poput Brazila, gdje je bolnička naknada za medicinske postupke fiksna za svaki postupak i definirana nacionalnim zdravstvenim sustavom (Sistema Único de Saúde-SUS u Brazilu), varijacije u kliničkim ishodima mogu utjecati na proračun bolnica. Prilagođavanje ovih fiksnih troškova, premabubrežna funkcijaishod odmah nakon transplantacije, trebao bi biti zahtjev od bolnica. S druge strane, dokazivanje ovih različitih troškova je obavezno kako bi se zdravstvene vlasti uvjerile u potrebne prilagodbe naknade. Korištenje perfuzijskog stroja umjesto hladnog skladišta kako bi se smanjila potreba za dijalizom nakon transplantacije (Tx) povećava troškove postupka transplantacije. Međutim, ovaj će povećani trošak biti dobrodošao ako se konačni troškovi KTx-a smanje čak i uz dodatne troškove strojne perfuzije. Slično, za analizu dijalize nakon transplantacije, obavezno je provjeriti utječe li i koliko dijaliza nakon KTx na ukupne troškove postupka. U ovoj smo studiji retrospektivno procijenili bolničke troškove KTx postupka u homogenoj skupini nesenzibiliziranih pacijenata koji su izveli svoj prvi KTx od preminulog darivatelja.
Ključne riječi:Transplantacija bubrega; Odgođena funkcija presatka; Ekonomija, Farmaceutika, Funkcija bubrega
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI FUNKCIJU BUBREGA/BUBREGA
Metode
Retrospektivno smo procijenili sve KTx umrlih darivatelja obavljene u našem centru između siječnja 2010. i prosinca 2017. Kriteriji isključenja bili su: djeca (< 18="" years),="" re-transplants,="" other="" simultaneous="" solid="" organ="" transplants="" (sot),="" and="" sensitization="" (patients="" with="" pra="" class="" i="" or="" ii="" >="" 10%).="" data="" were="" collected="" from="" hospital="" admission="" until="" hospital="" discharge.="" dialysis="" sessions="" were="" performed="" as="" clinically="" indicated="" and="" according="" to="" the="" physician="" discretion.="" we="" defined="" the="" following="" groups="" according="" to="" the="">rad bubreganakon KTx: 1-Odmahrad bubrega(IRF): Smanjenje kreatinina u serumu veće od ili jednako 10 posto u dva uzastopna dana (od 1. do 2. i/ili od 2. do 3.). 2-Odgođena funkcija presatka (DGF): Smanjenje kreatinina u serumu < 10="" posto="" u="" dva="" uzastopna="" dana,="" (od="" 1.="" do="" 2.="" i/ili="" od="" 2.="" do="" 3.),="" ali="" bez="" potrebe="" za="" dijalizom="" u="" prvom="" tjednu.="" 3-dijaliza="" (dijaliza):="" potreba="" za="" dijalizom="" tijekom="" prvog="" tjedna.="" pacijenti="" koji="" su="" bili="" podvrgnuti="" dijalizi="" odmah="" nakon="" transplantacije="" ili="" u="" prvom="" postoperativnom="" danu="" zbog="" hipervolemije,="" hiperkalemije="" ili="" drugih="" uzroka,="" ali="" nisu="" bili="" podvrgnuti="" drugim="" dijalizama="" u="" prvom="" tjednu,="" nisu="" bili="" uključeni="" u="" ovu="" skupinu,="" ali="" su="" bili="" uključeni="" u="" dgf="" skupinu.="" bolnički="" troškovi="" analizirani="" su="" prema="" broju="" zahvata="" i="" broju="" dana="" u="" bolnici.="" troškovi="" su="" izračunati="" prema="" tablici="" troškova="" hospital="" das="" clínicas="" –="" faculdade="" de="" medicina="" da="" universidade="" de="" são="" paulo="" (hcfmusp),="" koja="" procjenjuje="" dnevni="" trošak="" odjela="" na="" 320="" u$.00="" i="" trošak="" icu="" po="" danu="" kao="" 378="" u$.00.="" kako="" bismo="" izračunali="" troškove="" imunosupresivnih="" lijekova,="" dohvatili="" smo="" točnu="" količinu="" svakog="" imunosupresivnog="" lijeka="" (u="" mg/dan)="" koji="" je="" svaki="" pacijent="" primio="" tijekom="" boravka="" u="" bolnici="" i="" pomnožili="" količinu="" lijekova="" u="" mg="" s="" danima="" u="" bolnici="" i="" mg="" s="" cijenom="" lijeka="" nabava="" od="" strane="" bolnice.="" podaci="" su="" prikazani="" kao="" srednja="" vrijednost="" ±="" sd.="" za="" procjenu="" razlika="" u="" udjelu="" kategoričkih="" varijabli="" korišten="" je="" q-kvadrat.="" za="" kontinuirane="" varijable="" korištene="" su="" jednosmjerna="" anova="" i="" anova="" rangova="" (s="" dunnovom="" metodom).="" rezultati="" su="" analizirani="" korištenjem="" statističkog="" programskog="" paketa="" spss="" (verzija="" 18.0;="" spss="" inc.,="" chicago,="">
Rezultati
Slika 1 prikazuje dijagram toka studije. Od siječnja 2010. do prosinca 2017. 1300transplantacije bubrega were performed at our center. Of these, 539 were excluded: children (n = 85); re-transplants (n = 108), other SOT (n = 96) and PRA class I or II >10 posto (n=246). Četiri pacijenta bez registrirane PRA također su bila isključena. Osim toga, iz skupine od 761 odabranog pacijenta, svi smrtni slučajevi do sedmog dana (n=17), svi gubici presatka do drugog postoperativnog dana (n= 9; kao 1 hipoperfuzijskibubreg, 1bubrežnilaceracija vene, 2 venske tromboze i 5 arterijskih tromboza) i gubici od drugog do sedmog postoperativnog dana zbog tromboze vjerojatno povezani s kirurškom tehnikom (n=5) također su isključeni, što je rezultiralo analiziranim 730 KTx.
Tih 730 pacijenata zatim je podijeljeno u tri skupine (IRF n=173, 23,7 posto), (DGF n=178, 24,4 posto), (Dijaliza n=379, 51,9 posto). Tablica 1 prikazuje demografiju, nativebolesti bubrega, i značajke presađivanja skupina. U skupini na dijalizi (D skupina) primatelji su bili stariji nego u ostalim skupinama. Manje bolesnika u D skupini bilo je na peritonejskoj dijalizi prije transplantacije. Vrijeme na dijalizi također je bilo duže u skupini D u usporedbi s druge dvije skupine. Samo nekoliko pacijenata nije primalo takrolimus (TAC) ili mikofenolnu kiselinu (MPA). Svi pacijenti su primali oralni prednizon. Tablica 2 prikazuje podatke o donorima. Darivatelji su bili stariji u D skupini u odnosu na IRF. Primljeno je više bolesnika u skupini Dbubregaod davatelja proširenih kriterija u usporedbi s DGF i IRF (33 posto, 25 posto, 20 posto, respektivno), a razlika je bila statistički značajna između IRF i D skupina (p= 0.04) s trendom između DGF i D (str=0.09). TheBubregIndeks rizika donora \(KDRI) bio je progresivno viši od IRF do DGF i D. Također, vrijeme hladne ishemije bilo je duže za D grupu. Tablica 3 prikazuje broj dana u bolnici, postotak pacijenata primljenih na jedinicu intenzivnog liječenja (JIL) i broj dana u JIL nakon KTx postupka, kao i procijenjenu brzinu glomerularne filtracije (eGFR) pri otpustu iz bolnice.
Pacijenti u D skupini ostali su u prosjeku 10 dan više u bolnici u usporedbi s IRF i DGF skupinama (p < 0.001).="" više="" pacijenata="" (21="" posto)="" iz="" skupine="" d="" primljeno="" je="" na="" jil="" u="" usporedbi="" s="" irf-om="" (9="" posto)="" i="" dgf-om="" (7="" posto)="" i="" ostali="" su="" više="" dana="" na="" jil-u="" (p="0.025)." bolesnici="" u="" skupini="" irf="" otpušteni="" su="" s="" egfr="" (procijenjena="" brzina="" glomerularne="" filtracije)="" višom="" nego="" u="" skupinama="" dgf="" i="" d="" (p="">< 0,001).="" u="" tablici="" 4="" prikazan="" je="" broj="" laboratorijskih="" pretraga="" obavljenih="" tijekom="" boravka="" u="" bolnici.="" pacijenti="" iz="" skupine="" d="" napravili="" su="" veći="" broj="" pretraga,="" uključujući="" krvnu="" sliku,="" kreatinin="" u="" serumu,="" protein/kreatinin="" u="" mokraći,="" aspartat="" aminotransferazu="" (ast)="" i="" dozu="" takrolimusa="" (p="">< 0,001).="" tablica="" 5="" prikazuje="" broj="" slikovnih="" pregleda="">bubrežnibiopsije po skupinama i srednji broj pacijenata podvrgnutih zahvatima. Više pacijenata u skupini D podvrgnuto je abubrežnibiopsiju i ti su pacijenti izvršili veći broj biopsija. S obzirom na to da se točan broj dijaliza obavljenih do otpusta bolesnika nije mogao prebrojati kod svih bolesnika zbog mogućeg nedostatka podataka nakon prvog tjedna, analiziran je broj dijaliza D skupine samo za bolesnike transplantirane u {{ 0}} (n=76) kada su sve sesije dijalize registrirane u elektroničkom skupu podataka. Ukupan broj dijaliza za ove pacijente bio je 196. Srednji broj dijaliza bio je 2,6 po pacijentu; 34 posto pacijenata zahtijevalo je samo još jednu dijalizu nakon one koja je obavljena neposredno nakon operacije ili 1. postoperativnog dana. Ostalih 66 posto pacijenata bilo je potrebno 2 ili više dijaliza nakon KTx. Tablica 6 opisuje troškove imunosupresivnih lijekova prema nabavljenim troškovima lijekova HCFMUSP. Postojala je jaka korelacija između dana hospitalizacije i ukupnih doza natrijevog mikofenolata (MPS) i TAC (podaci nisu prikazani). Kao što se i očekivalo, što je duži boravak, to je veća količina imunosupresiva dana svakom pacijentu. Troškovi lijekova pratili su isti trend. IRF skupina predstavila je manji boravak, nižu dozu imunosupresiva i niže troškove. Skupina DGF imala je srednji broj, a skupina D imala je duži boravak i višu cijenu imunosupresiva, sa statističkom značajnošću. Doza ATG (anti-timocitni globulin) korištena u indukciji nije se razlikovala među skupinama. U tablici 7 prikazani su troškovi hospitalizacije u našoj ustanovi. Troškovi su bili proporcionalni danima u bolnici, tj. najveći u D skupini, srednji u DGF, a najniži u IRF skupini. Isto se dogodilo i s danima boravka na intenzivnoj njezi. Povećanje bolničkih troškova također je puno veće za pacijente kojima je potrebna njega na intenzivnoj njezi, gdje je naknada od strane države mnogo manja od onoga što je potrebno za pokrivanje troškova.
Rasprava
U ovoj retrospektivnoj analizi pokazali smo da postoje različiti troškovi za KTx postupak, od prijema u bolnicu do otpusta, ovisno o oporavkububrežna funkcijanakon transplantacije. Ovo vrijeme oporavka izravno je povezano s brojem dana u bolnici i izravno utječe na ukupne troškove. Podaci su pokazali da su ne samo pacijenti na dijalizi nego i oni koji su razvili DGF bez potrebe za dijalizom, ostali dulje u bolnici i da su njihovi troškovi premašili državnu naknadu za postupak transplantacije. U nedavnoj publikaciji Kimeta al.1 prikazani su slični rezultati. Međutim, koliko znamo, ovo je prva velika analiza troškova za ovu specifičnu populaciju transplantacija u Brazilu. Ove bi brojke trebale otvoriti raspravu sa SUS-om za različitu naknadu za tri kategorijebubrežna funkcijaishod. Oni također pružaju podršku bolničkim administratorima da pregovaraju s privatnim društvima za zdravstveno osiguranje o različitim troškovima plaćanja u skladu s trenutnim stanjem nakon transplantacijebubrežna funkcija. Odabrali smo veliku homogenu populaciju nesenzibiliziranih odraslih primatelja, koji primaju svoju prvu transplantaciju od preminulih donora kako bismo izbjegli utjecaj senzibilizacije2,3 i ponovne transplantacije4 na ishod troškova. Uz ovu odabranu populaciju, svi troškovi, uključujući krvne pretrage, imunosupresivne lijekove, slikovne preglede, biopsije itd., mogu se procijeniti i svi oni izravno koreliraju s brojem dana u bolnici.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI ZATAJENJE BUBREGA/BUBREGA
Primijetili smo da je 52 posto naših pacijenata trebalo dijalizu u prvom tjednu nakon transplantacije. Ova je brojka mnogo niža od 70-75 postota potrebe za dijalizom, često opisanog u brazilskoj populaciji 5,6,7,8,9,10, vjerojatno zbog populacije niskog rizika odabrane za ovu studiju i zato što smo ne računati sesije dijalize obavljene samo u prvom postoperativnom danu. Potreba za trenutnom dijalizom, ali bez daljnje u prvom tjednu, često je posljedica hipervolemije i hiperkalemije i ne odražava stanjerad bubreganakon transplantacije11,12. Umjesto toga, klasificirali smo pacijente u dijaliznu skupinu ako im je bila potrebna barem još jedna dijaliza u prvom tjednu. Međutim, sve gore navedene studije uspoređivale su bolesnike kojima je bila potrebna dijaliza naspram onih koji nisu, bez razmatranja podskupine pacijenata kojima nije bila potrebna dijaliza, ali još uvijek nisu imali odgovarajućurad bubregabiti otpušten iz bolnice, ovdje klasificiran kao DGF skupina. U našoj se analizi ova skupina bolesnika potpuno razlikovala od onih s neposrednimbubrežna funkcijau smislu troškova. Oni predstavljaju zasebnu skupinu koja ostaje duže u bolnici dok se dovoljno ne oporaverad bubregabiti otpušten. Obrazloženje za ovo odvajanje je to što su otpušteni iz bolnice s eGFR od samo 14 ml/min/1,73 m2, istom funkcijom s kojom je otpuštena D skupina. Drugo je pitanje postoje li promjene koje možemo učiniti kako bismo smanjili stopu pacijenata kojima je potrebna dijaliza nakon transplantacije. Varijable kao što su vrijeme i vrsta dijalize prije transplantacije, dob davatelja i davatelj s proširenim kriterijima ne mogu se mijenjati, pa stoga jedini čimbenik koji se može mijenjati može biti očuvanje organa nakon žetve.
Postoje mnoga izvješća koja pokazuju da perfuzijski stroj smanjuje učestalost DGF-a, trajanje DGF-a, duljinu boravka u bolnici5,7,13,14,15 i troškove povezane s transplantacijom, uz bolju isplativost stroj za perfuziju u usporedbi s hladnim skladištem16,17,18,19,20,21. U našoj bolnici jedan dan u bolnici košta oko 320 U$.00. Ukupni trošak za očuvanje u perfuzijskom stroju u Brazilu iznosi približno 2,2 U$00,00 (približni trošak 6 dana u bolnici), prema podacima proizvođača. Stoga će ovaj postupak biti široko prihvaćen samo ako može smanjiti broj bolničkih dana na 6 dana ili manje, samo da se izjednači s trenutnim troškovima dužeg boravka u bolnici. Po našem mišljenju, glavni problem studija perfuzijskog stroja je taj što su uključivale sve primatelje od preminulih donora tijekom razdoblja istraživanja, a time i one kojima nikada neće biti potrebna dijaliza. S druge strane, ako liječimo samo u perfuzorububregakoji imaju velike šanse za dijalizu potrošit ćemo novac s perfuzijskim strojem u samo 52 posto pacijenata. Ova politika može promijeniti ekonomiju korištenja perfuzijskih strojevatransplantacija bubrega.
Stvarna isplativost ovog postupka u smanjenju potrebe za dijalizom može se procijeniti samo studijama koje uključuju pacijente s visokim rizikom za dijalizu nakon transplantacije, poput onih koji primajububregas duljim vremenom hladne ishemije, višim KDRI, od donatora s proširenim kriterijima, itd. Razvijanje jednadžbe visoke osjetljivosti i specifičnosti za identifikaciju ovih pacijenata naša je buduća svrha. U zaključku, pokazali smo razlike u troškovima KTx u bolesnika s niskim rizikom ovisno o oporavak odrad bubreganakon transplantacije. Čini se da je najodrživiji oblik smanjenja tih troškova primjena načina za bolje očuvanje organa. Međutim, tek treba odrediti isplativost, isplativost i izvedivost ove ideje.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOLOVE BUBREGA/BUBREGA