Zinnerov sindrom i neplodnost: pregled literature temeljen na kliničkom slučaju

Aybike Hofmann¹ Franziska Vauth¹Wolfgang H. Roesch¹

Sažetak

Zinnerov sindrom (ZS) je rijetka kongenitalna malformacija povezana s cistama sjemenih mjehurića, opstrukcijom ejakulacijskog kanala i ipsilateralnimbubrežniageneza. Glavni fokus liječenja do sada je bio na simptomatskim pacijentima. Stoga je operacija rezervirana za ove bolesnike, a kirurško liječenje uglavnom je usmjereno na ublažavanje boli. Čini se da je ZS često povezan s neplodnošću, ali dijagnosticiranje je izazovno, osobito tijekom adolescencije. Ovaj pregled literature o ZS-u i neplodnosti temelji se na medicinskom izvješću jednog pacijenta adolescenta.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche herbadeserticola poboljšatiimunološki sustav, kliknite ovdje da biste dobili uzorak

Uvod

Zinnerov sindrom (ZS) je rijetko kongenitalno stanje karakterizirano cističnim sjemenim mjehurićima i opstrukcijom ejakulacijskog kanala (EDO) u vezi s ipsilateralnimbubrežniageneza [1]. Općenito, ZS ostaje asimptomatski do početka spolne aktivnosti. EDO dovodi do nakupljanja sjemene tekućine i posljedično do povećanih sjemenih mjehurića [1]. U adolescenata simptomi su uglavnom nespecifični i uglavnom se sastoje od boli, kao što su disurija, polakiurija, perinealna bol, epididimitis i bol nakon ejakulacije [2]. Do 45 posto pacijenata sa ZS ima neplodnost [2]. Dijagnosticiranje neplodnosti u adolescenata je izazovno. Budući da je kirurško liječenje rezervirano za simptomatske bolesnike, operativno liječenje ZS prvenstveno je koncentrirano na ublažavanje boli i zaštitu kontralateralnog ejakulacijskog kanala radi očuvanja plodnosti. Svrha ovog pregleda temeljenog na našem pacijentu je procijeniti postojeće podatke s obzirom na zbrinjavanje ZS-a i rizika od neplodnosti, osobito u adolescenata.

Slučaj

Pacijent star 18- godina upućen je u naš institut zbog rekurentne makrohematurije. Fizikalna eksploracija i laboratorijska procjena bili su bez patoloških nalaza.Bubrežnaa vezikalni ultrazvuk je pokazaobubrežniageneza na lijevoj strani i čvrsta pojavna tvorba u retrovezikalnom prostoru (3,5 × 1,4 cm). Sumnja se na ZS. Magnetska rezonancija (MRI) potvrdila je prisutnost povećanih sjemenih mjehurića s intraluminalnim proteinskim ili hematskim sadržajem u retrovezikalnom prostoru na lijevoj strani (vidi sliku 1). Lijevi bubreg je nedostajao, a bio je vidljiv rezidualni ureter.

Zbog kliničkih tegoba bolesnica je podvrgnuta transuretralnom uklanjanju ciste sjemenih mjehurića, čime je odmah prestala makrohematurija. Zbog pretežno kliničkih tegoba, ejakulacijski kanal nije označen metilenskim modrilom. Postoperativni transabdominalni ultrazvučni pregled nije pokazao ostatke retrovezikalne mase. 24-mjesečno praćenje bilo je bez problema. Budući da ZS utječe na plodnost, pacijentica je zamoljena na analizu sjemena 2 godine nakon operacije. Rezultati eksterno provedene analize sjemena prikazani su u tablici 1. Laboratorijski nalazi (FSH, LH, prolaktin i slobodni testosteron) bili su u granicama normale. Ultrazvuk nije pokazao nikakve retrovezikalne anomalije. Raspravljalo se o mogućnosti ponovnog skidanja krova s ​​metilenskim modrilom kako bi se ispitala prohodnost. Pacijent je detaljno informiran o svojoj sposobnosti da postane otac djeteta. Pacijent u to vrijeme nije tražio daljnje pretrage.

Embriologija, etiologija i patogeneza

Zinnerov sindrom

Ciste sjemenih mjehurića prvi je opisao Smith 1872. Povezanost kongenitalnih cista sjemenih mjehurića s jednostranom agenezom bubrega prvi je izvijestio Zinner 1914. i stoga je skovana kao ZS. ZS se sastoji od trijasa cističnih sjemenih mjehurića, ipsilateralne ageneze bubrega i ipsilateralne EDO. Ova povezanost je uzrokovana lošim razvojem Wolffianovog kanala između 4. i 13. tjedna gestacijske dobi [3]. Pupoljak uretera potječe iz proksimalnog dijela Wolffova kanala i ne uspijeva se spojiti s metanefrosom zbog nepotpune migracije. Kao posljedica toga, poremećena je uloga ureteralnog pupoljka u diferencijaciji metanefričkog blastema, što dovodi do ipsilateralne renalne ageneze i atrezije ipsilateralnog ejakulacijskog kanala [1, 4]. Gonada se nastavlja razvijati, a nedovoljna drenaža sjemene tekućine dovodi do cistične strukture sjemenog mjehurića [5].

Učestalost ZS je teško odrediti. U literaturi je zabilježeno više od 200 slučajeva cista sjemenih mjehurića povezanih s ipsilateralnom agenezom bubrega. Prilikom probira 280,000 novorođenčadi na bubrežnu masu pomoću ultrazvučnih pretraga, Sheih et al. pronašli su 13 slučajeva dilatacije zdjelice povezane s ipsilateralnom agenezom bubrega, što implicira učestalost od 0,00214 posto [6]. S druge strane, zbog široke primjene ultrazvučnih pretraga sve je češća dijagnoza jednostrane agenezije bubrega, osobito u fetusa. Prenatalne ipsilateralne genitourinarne malformacije treba isključiti jer su prisutne u 30-40 posto zahvaćenih fetusa [4].

EDO i neplodnost

U ZS je EDO kongenitalnog porijekla. EDO se može razlikovati između kongenitalnog i stečenog, potpunog i nepotpunog te anatomskog i funkcionalnog. Funkcionalna opstrukcija je dijagnoza isključenja i opisuje zatajenje peristaltike sjemenog mjehurića [7]. Uzroci kongenitalnih i stečenih slučajeva navedeni su u tablici 2.

U svojoj procjeni 87 subfertilnih pacijenata s EDO-om, Pryor i Hendry otkrili su da je prevladavajuća etiologija EDO-a kongenitalna malformacija (41 posto), postinfektivni sindromi (22 posto), trauma (17 posto), tuberkuloza (9 posto), mega - vezikule (9 posto) i neoplastični uzroci (1 posto) [7, 8].

Bolesnici s EDO mogu imati azoospermiju, tešku oligozoospermiju ili oligoastenoterato-zoospermiju. Kod parova ispitanih na neplodnost, oko 15 posto muškaraca imalo je azoospermiju, koja je uzrokovana opstruktivnom azoospermijom u 40 posto oboljelih muškaraca. Kao specifičan tip opstruktivne azoospermije, EDO je prisutan u 1-5 posto neplodnih muškaraca [7]. Oko 45 posto muškaraca oboljelih od ZS je neplodno [2, 4]. Van den Oudenova objedinjena analiza 52 muškarca otkrila je neplodnost kod devet pacijenata, a status plodnosti spomenut je kod 20 pacijenata. Prema našim saznanjima, neplodnost povezana sa ZS opisana je u šest radova, uglavnom u prikazima slučajeva oko 14 pacijenata. Najveću seriju objavili su Pace et al. koji su retrospektivno analizirali sedam pacijenata pogođenih ZS i neplodnošću. Pregled objavljenih podataka prikazan je u tablici 3.

Pod pretpostavkom da je u ZS zahvaćen samo jedan ejakulacijski kanal ne treba očekivati ​​azoospermiju. Međutim, azoospermija u ZS opisana je u nekoliko literaturnih izvješća [9, 10]. Temeljna patogeneza ovog aspekta još nije u potpunosti razjašnjena. Jedna zamisliva pretpostavka je da unilateralna opstrukcija testisa može uzrokovati proizvodnju antispermalnih protutijela, što rezultira neplodnošću unatoč nezačepljenom kontralateralnom testisu [4]. Cito i sur. predložio je da —zbog dugotrajne opstrukcije—reaktivne kisikove vrste mogu posredovati u reproduktivnoj toksičnosti kod bolesnika sa ZS, smanjujući tako broj spermija apoptozom zametnih stanica [10]. Druga hipoteza je da je slobodan prolaz sjemena u normalnom kontralateralnom kanalu blokiran zbog kongenitalnog defekta u području ejakulacijskog kanala [4].

Unatoč tome, potrebna su daljnja istraživanja kako bi se identificirao patomehanizam neplodnosti u bolesnika sa ZS. Zbog visoke stope neplodnosti povezane sa ZS-om, oboljele pacijentice treba pregledati u pogledu statusa plodnosti.

cistanchepropiedades zaimunološki sustav

Klinička prezentacija

ZS obično dugo ostaje bez simptoma. Simptomi se obično manifestiraju samo na početku intenzivne seksualne aktivnosti. Literaturni izvještaji opisuju razdoblje između 2. i 4. desetljeća života, ali i sve raniju pojavu simptoma u pubertetu posljednjih godina.

Klinički simptomi su često nespecifični i često povezani s boli, kao što su bolovi u trbuhu, zdjelici, perineumu ili skrotumu, osobito tijekom defekacije ili ejakulacije. Također su prijavljeni simptomi donjeg urinarnog trakta kao što su disurija, učestalost i hitnost, kao i epididimitis, prostatitis i rekurentne infekcije urinarnog trakta [1].

Neplodnost se obično dijagnosticira u odrasloj dobi u kontekstu neostvarene želje za rađanjem djece. Budući da se čini da ZS ima velik utjecaj na plodnost, analizu sjemena treba provesti kada adolescent sa ZS-om dosegne odraslu dob.

Dijagnoza

Dijagnostika je obično rezervirana za bolesnike sa simptomima jer je postavljanje dijagnoze u asimptomatskim slučajevima teško. U odrasloj dobi, transrektalni ultrazvuk (TRUS) je najčešće korištena tehnika za početnu procjenu cista sjemenih mjehurića. Budući da TRUS nije opcija za adolescente, transabdominalni ultrazvučni pregledi se koriste za prvu procjenu u takvim slučajevima. Nalazi uključuju cističnu masu u retrovezikalnom prostoru i odsutnost ipsilateralnog bubrega.

Sumnja na dijagnozu ZS obično se potvrđuje MRI [4]. Ciste sjemenih mjehurića pojavljuju se kao hiperintenzivne na T2-ponderiranim slikama i kao hipointenzivne na T1-ponderiranim slikama. Ciste sjemenih mjehurića potrebno je razlikovati od drugih cističnih lezija zdjelice kao što su ciste Müllerovog kanala ili ciste utrikula. Razlikovanje se temelji na položaju cista u odnosu na vrat mjehura. Utrikularne ciste komuniciraju s uretrom, dok ciste Müllerovog kanala ne komuniciraju. Ciste Müllerovog kanala imaju normalne sjemene mjehuriće i ejakulacijske kanale; anatomski se temelje na središnjoj liniji. Ciste Wolffovih kanala, koje su prisutne u ZS, nalaze se u paramedijalnom području [1, 4, 11]. Osim toga, EDO se može potvrditi pomoću MRI.

Standardna metoda za procjenu bolesnika sa sumnjom na EDO je otvorena skrotalna vazografija pod fluoroskopskom ili rendgenskom kontrolom. Avellino i sur. pokazali su u svom pregledu da je TRUS s aspiracijom sjemenih mjehurića najučinkovitija dijagnostička metoda [7]. Uspoređujući TRUS s endorektalnim MRI-om, Engin i sur. utvrdili su da je TRUS pouzdana metoda za dijagnosticiranje EDO-a, posebice u slučaju potpune opstrukcije. S druge strane, MRI je koristan za ispitivanje mekih tkiva i cističnih lezija [12]. U adolescenata niti TRUS niti endorektalni MRI nisu izvedive metode dijagnoze. Ciste sjemenih mjehurića u kombinaciji s ipsilateralnom agenezom bubrega otkrivene na konvencionalnoj MRI abdomena ukazuju na prisutnost ipsilateralnog EDO.

Dodatne informacije mogu se dobiti aspiracijom sjemenih mjehurića. U odraslih bolesnika ovaj se postupak provodi pod TRUS vodstvom. U adolescenata, aspiracija sjemenih mjehurića može se provesti intraoperativno prije same operacije. Većina bolesnika s EDO pokazuje veliki broj spermija u aspiratu. Prisutnost spermija potvrđuje netaknutu spermatogenezu i spermiji se mogu kriokonzervirati ako je potrebno [7, 13].

Upravljanje

U ZS-u je razumno rezervirati kirurško liječenje za simptomatske bolesnike, dok je praćenje prihvatljivo za asimptomatske bolesnike. Mogućnosti kirurškog liječenja kreću se od transuretralnog otvaranja do otvorene operacije s vezikulektomijom sa ili bez vazoligacije [1]. Otvoreni kirurški zahvat može se izvoditi transverzalnim, retropubičnim, perinealnim ili transrektalnim pristupom [1, 4, 14]. Zbog anatomskog položaja sjemenih mjehurića ispod mokraćnog mjehura, otvoreni kirurški zahvati uključuju visok rizik od ozljeda srodnih struktura kao što su vrat mjehura, vanjski sfinkter i rektum [1, 4, 14].

Minimalno invazivna kirurgija postala je sve važnija u posljednjih nekoliko godina. Posebno robotski pristup nudi izvrsnu vizualizaciju putem 3D vizije, što dovodi do nižih stopa ozljeda zbog mogućnosti detaljnije disekcije duboke lokacije zdjelice [15, 16]. Godine 2003. Valla i sur. izvršili su laparoskopsku eksciziju progresivne sjemene ciste kod dječaka u dobi od 15 mjeseci s ciljem očuvanja plodnosti. Cistična masa dijagnosticirana je prenatalno i povećala se u veličini od 12 do 25 mm tijekom razdoblja od 20 mjeseci [17]. Nažalost, nije zabilježeno dugotrajno praćenje, osobito u pogledu statusa plodnosti.

U EDO standardno kirurško liječenje je transuretralna resekcija ejakulacijskog kanala (TURED). TURNED se provodi rezanjem verumontana u razini ejakulacijskog kanala elektrokauterskom petljom [7]. Metilen plavilo se može ubrizgati u sjemenu mjehuriću kako bi se putem ispiranja osiguralo da je začepljenje potpuno uklonjeno [18]. Ova metoda je usporediva s metodom transuretralnog uklanjanja krova u ZS.

O ovoj temi dostupno je nekoliko publikacija, od prikaza slučajeva do ograničenog broja većih studija. Veća istraživanja pokazala su poboljšane parametre sjemena kod 63.0–83.0 posto pacijenata s EDO općenito, kod 90,5 posto pacijenata s djelomičnim EDO-om i kod 59,0 posto pacijenata s potpunim EDO. Do 38 posto bolesnika s oligospermijom ili azoospermijom vratilo je normalne parametre sjemena [7, 19-21]. Jedna je studija pokazala da kirurško liječenje nije poboljšalo plodnost u prisutnosti kongenitalnih abnormalnosti Wolffianovog kanala [7, 8].

cistanche tubulosazaimunološki sustav

Zaključak

U do 45 posto dječaka sa ZS, neplodnost zbog EDO je česta paralelna dijagnoza koju treba imati na umu kada se dijagnosticira ZS. Budući da je status plodnosti teško procijeniti u adolescenciji, ove bolesnice treba uključiti u program praćenja, a analizu sperme treba provesti kada dođu u odraslu dob. Kirurško liječenje obično je usmjereno na ublažavanje boli i trebalo bi se sastojati od tehnike za otkrivanje sjemenog puta. Visoka stopa postojane azoospermije nakon kirurške intervencije u ZS može biti uzrokovana međudjelovanjem procesa koji utječu na kontralateralnu spermiogenezu, a koji još nisu u potpunosti razjašnjeni. Možda bi trenutačno preporučeno liječenje ZS-a koje je prvenstveno usmjereno na ublažavanje boli moglo imati koristi od pomicanja fokusa na očuvanje plodnosti. Rana ekscizija zahvaćenog kanala može spriječiti negativan učinak na kontralateralni genitourinarni trakt. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se povećalo znanje o ovoj temi.

cistanche tubulosa vs deserticolao aspektima bubrega

Informacije o financiranjuFinanciranje otvorenog pristupa omogućeno i organizirano od strane Projekt DEAL.

Usklađenost s etičkim standardima

Sukob interesa Autori izjavljuju da nisu u sukobu interesa.

Napomena izdavača Springer Nature ostaje neutralan u pogledu tvrdnji o nadležnosti u objavljenim kartama i institucionalnim vezama.

Otvoreni pristup Ovaj je članak licenciran pod licencom Creative Commons

Atribucija 4.0 Međunarodna licenca, koja dopušta korištenje, dijeljenje, prilagodbu, distribuciju i reprodukciju u bilo kojem mediju ili formatu, sve dok na odgovarajući način navedete izvornog autora(e) i izvor, navedete vezu licenci Creative Commons i naznačite jesu li promjene napravljene. Slike ili drugi materijali trećih strana u ovom članku uključeni su u Creative Commons licencu članka osim ako nije drugačije navedeno u kreditnoj liniji za materijal. Ako materijal nije

uključeno u Creative Commons licencu članka i vaša namjeravana upotreba nije dopuštena zakonskim propisima ili premašuje dopuštenu upotrebu, morat ćete dobiti dozvolu izravno od nositelja autorskih prava. Za pregled kopije ove licence.

Reference

1. Cascini V, Di Renzo D, Guerriero V, Laurita G, Lelli Chiesa P. Zinnerov sindrom u pedijatrijskoj dobi: problemi u dijagnostici i liječenju kompleksa rijetkih malformacija. Front Pediatr. 2019;7:129.

2. van den Ouden D, Blom JH, Bangma C, de Spiegeleer AH. Dijagnoza i liječenje cista sjemenih mjehurića povezanih s ipsilateralnom agenezom bubrega: objedinjena analiza 52 slučaja. Eur Urol. 1998;33:433-40.

3. Florim S, Oliveira V, Rocha D. Zinnerov sindrom koji se manifestira isprekidanom skrotalnom boli u mladog muškarca. Radio Case Rep. 2018;13:1224–7.

4. Pereira BJ, Sousa L, Azinhais P, Conceição P, Borges R, Leão R, et al. Zinnerov sindrom: ažurni pregled literature na temelju kliničkog slučaja. Andrologija. 2009;41:322-30.

5. Naval-Baudin P, Carreño García E, Sanchez Marquez A, Val-cárcel José J, Romero NM. Multicistična sjemena kesica s ipsilateralnom agenezom bubrega: dva slučaja Zinnerovog sindroma. Scand J Urol. 2017;51:81–4.

6. Sheih CP, Hung CS, Wei CF, Lin CY. Cistične dilatacije unutar zdjelice u bolesnika s ipsilateralnom bubrežnom agenezijom ili displazijom. J Urol. 1990;144:324-7.

7. Avellino GJ, Lipshultz LI, Sigman M, Hwang K. Transuretralna resekcija ejakulacijskih kanala: etiologija opstrukcije i mogućnosti kirurškog liječenja. Fertil Steril. 2019;111:427–43.

8. Pryor JP, Hendry WF. Opstrukcija ejakulacijskog kanala u subfertilnih muškaraca: analiza 87 bolesnika. Fertil Steril. 1991;56:725-30.

9. Aghaways I, Ahmed SM. Endourološka intervencija za liječenje neplodnosti kod muškaraca sa Zinnerovim sindromom koja rezultira prirodnom trudnoćom. J Endourol Slučaj Rep. 2016;2:71–3.

10. Cito G, Sforza S, Gemma L, Cocci A, Di Maida F, Dabizzi S, et al. Prikaz slučaja neplodnosti kod Zinnerovog sindroma: može li dugotrajna opstrukcija sjemenog trakta uzrokovati sekretornu ozljedu testisa? Andrologija. 2019;51:e13436-e.

11. Chen HW, Huang SC, Li YW, Chen SJ, Sheih CP. Magnetska rezonancija ciste sjemenih mjehurića povezanih s ipsilateralnim urinarnim anomalijama. J Formos Med izv. 2006;105:125–31.

12. Engin G, Kadioğlu A, Orhan I, Akdöl S, Rozanes I. Transrektalni UZ i endorektalni MR prikaz kod djelomične i potpune opstrukcije sustava sjemenih kanala. Komparativna studija. Acta Radiol. 2000;41:288-95.

13. Orhan I, Onur R, Cayan S, Koksal IT, Kadioglu A. Aspiracija sjemenih mjehurića u dijagnostici opstrukcije ejakulacijskog kanala. BJU Int. 1999;84:1050-3.

14. Kanavaki A, Vidal I, Merlini L, Hanquinet S. Kongenitalna cista sjemenog mjehurića i ipsilateralna ageneza bubrega (Zinnerov sindrom): rijetka povezanost i njezina evolucija od ranog djetinjstva do adolescencije. Eur J Pediatr Surg Rep. 2015;3:98-102.

15. Hong YK, Onal B, Diamond DA, Retik AB, Cendron M, Nguyen HT. Laparoskopska ekscizija simptomatskih retrovezikalnih cista uz pomoć robota kod dječaka i mladih odraslih osoba. J Urol. 2011;186:2372-8.

16. Moore CD, Erhard MJ, Dahm P. Robotski potpomognuta ekscizija ciste sjemene vezikule povezane s ipsilateralnom agenezom bubrega. J Endourol. 2007;21:776–9.

17. Valla JS, Carfagna L, Tursini S, Mohaidi MAL, Bosson N, Steyaert H. Kongenitalna cista sjemenog mjehurića: prenatalna dijagnoza i postnatalna laparoskopska ekscizija s pokušajem očuvanja plodnosti. BJU Int. 2003;91:891–2.

18. Pace G, Galatioto GP, Gualà L, Ranieri G, Vicentini C. Opstrukcija ejakulacijskog kanala uzrokovana desnim ogromnim sjemenim mjehurićem s ipsilateralnom agenezijom gornjeg urinarnog trakta: embriološka malformacija. Fertil Steril. 2008;89:390–4.

19. Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI. Procjena i liječenje opstrukcije ejakulacijskog kanala u neplodnog muškarca. Fertil Steril. 1993;59:393-7.

20. Kadioglu A, Cayan S, Tefekli A, Orhan I, Engin G, Turek PJ. Razlikuje li se odgovor na liječenje opstrukcije ejakulacijskog kanala u neplodnih muškaraca ovisno o patologiji? Fertil Steril. 2001;76:138-42.

21. Aggour A, Mostafa H, Maged W. Endoskopsko liječenje opstrukcije ejakulacijskog kanala. Int Urol Nephrol. 1998;30:481-5.