Važnost rezidualne funkcije bubrega u bolesnika na hemodijalizi
Mar 19, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com
JESSICA KONG, et al
SAŽETAK:Za razliku od peritonealne dijalize,rezidualna funkcija bubrega(RKF) obično se zanemaruje kod pacijenata na hemodijalizi (HD) i ne prati se redovito niti se uzima u obzir u rutinskoj kliničkoj skrbi. To je unatoč dokazima da su više razine RKF-a u bolesnika s HD-om povezane s boljim ishodima, uključujući preživljavanje, ukupni klirens otopljene tvari, prehranu, upalu i ravnotežu tekućine. Ovaj pregled ima za cilj sažeti kliničke učinke RKF-a posebno u HD bolesnika. Neka razina RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega)prisutan je u više od 80 posto pacijenata u vrijeme početka dijalize, i dok se to s vremenom smanjuje, do 30 posto pacijenata na HD-u tijekom 5 godina još uvijek ima mjerljivu razinu prirodne funkcije bubrega. Malo je dokaza o tome kako najbolje očuvati RKF u bolesnika s HD-om, iako je primijećeno da se čini da intenzivni režimi HD-a u bolesnika s incidentnim HD-om ubrzavaju pad RKF-a. RKF(rrezidualna funkcija bubrega)nije uobičajeno uključeno u HD propisivanje i mjere primjerenosti, unatoč činjenici da neke smjernice kao što su Kidney Disease OutcomesQuality Initiative (KDOQI) i European Best Practice Guidelines sugeriraju da je to razumno učiniti. To je vjerojatno povezano, barem djelomično, s uočenom zabrinutošću u vezi s neugodnošću prikupljanja urina na određeno vrijeme te složenošću i nedostatkom konsenzusa u pogledu metoda za integraciju povremenog uklanjanja HD-a s kontinuiranim uklanjanjem prirodnog bubrežnogfunkcija. Potrebna su daljnja istraživanja o tome kako najbolje održavati i maksimalizirati prednosti RKF-a u pacijenata s HD-om.
KLJUČNE RIJEČI:zadnji stadij zatajenja bubrega, hemodijaliza, inkrementalna hemodijaliza,rezidualna funkcija bubrega.
Cistanche se može poboljšatirad bubrega
Preostala funkcija bubrega(RKF) u bolesnika na dijalizi definirana je preostalom sposobnošću oboljelih bubrega da izlučuju vodu i uremične otopljene tvari. Za razliku od peritonealne dijalize (PD), u praksi hemodijalize (HD), RKF(rrezidualna funkcija bubrega)se obično ne mjeri niti uzima u obzir pri određivanju kliničke skrbi ili propisivanja dijalize. To je unatoč tome što viši RKF korelira s boljim ishodima, kao što su poboljšano preživljavanje, uklanjanje otopljenih tvari, prehrana,1 anemija i kontrola fosfata,2sugerira da bi napori za praćenje i očuvanje RKF-a u bolesnika s HD-om mogli biti vrijedni truda (Tablica 1). I Inicijativa za kvalitetu ishoda bolesti bubrega (KDOQI)3 i Smjernice europske najbolje prakse (EBPG)4 predložili su da se RKF može uključiti u propisivanje HD-a, takozvani inkrementalni HD, ali to se ne primjenjuje u širokoj praksi zbog nejasnoća o tome kako to može biti učinkovito i sigurno postignuta.
Primarna svrha ovog pregleda je sažeti trenutnu literaturu o odnosima između RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega)i ishode posebno u HD populaciji. Nadalje, cilj nam je raspraviti metodologiju za mjerenje RKF i ukratko raspraviti kako RKF(rrezidualna funkcija bubrega)može se uzeti u obzir pri razmatranju HD doziranja.
METODA
Literatura je dobivena pretraživanjem baza podataka Ovid MEDLINE i EMBASE između 15. kolovoza 2017. i 1. ožujka 2018. Korišteni pojmovi za pretraživanje bili su 'kronično zatajenje bubrega', 'hemodijaliza', 'rezidualnabubrežna funkcija', 'rezidualna funkcija bubrega', i 'inkrementalno'. Dobiveno je ukupno 650 članaka. Članci koji nisu na engleskom jeziku, duplikati i članci bez sažetka tada su isključeni. Dodatni članci ručno su odabrani iz referentnih popisa relevantnih dohvaćenih članaka. Članci su uključeni ako je njihov primarni fokus bio na RKF(rrezidualna funkcija bubrega)u populaciji bolesnika s HD-om i inkrementalnim HD-om.
RKF(rrezidualna funkcija bubrega)I PREŽIVLJAVANJE PACIJENTA
Važnost RKF(rrezidualna funkcija bubrega)dokazano je u više studija o PD-u, ali dokazi koji se odnose na njegove prednosti kod HD-a pojavili su se tek nedavno. Što se tiče podataka o PD-u, ponovna analiza studije peritonealne dijalize Kanade i Sjedinjenih Država (CANUSA) pokazala je značajan doprinos RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega)u 601 bolesnika u završnom stadiju bubrežne bolesti koji su bili uključeni u ovu multicentričnu, prospektivnu kohortnu studiju.5Došlo je do 12-postotnog smanjenja u relativnom riziku (RR) smrti sa svakih 5 L/tjedan po 1,73 m2 povećanja brzine glomerularne filtracije (GFR) i 36-postotnog smanjenja u RR smrti sa svakih 250 mL povećanja volumena urina. Nasuprot tome, nije se pokazalo da je peritonealni klirens povezan s preživljenjem pacijenata.
Višestruke su studije pokušale ispitati može li se ova povezanost proširiti na HD pacijente. U nizozemskoj studiji CooperativeStudy on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD), 740 bolesnika s incidentnom HD-om praćeno je tijekom srednjeg vremena praćenja od 1,7 godina, a preživljenje bolesnika u odnosu na RKF(rrezidualna funkcija bubrega)je istražen.6Smrtnost je bila 56 posto niža sa svakim povećanjem od 1.0 jedinice standarda bubrežne uree Kt/V/tjedan (RR 0.44; 95 posto CI, 0.30 –0.65, P < 0,0001).
Studija Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE) pratila je 734 bolesnika s incidentom HD godinu dana i pronašla slične rezultate. U ovoj studiji, RKF je definiran kao količina izlučenog urina (UO) od najmanje 250 ml dnevno prema navodima pacijenata. Očuvan RKF(rrezidualna funkcija bubrega)nakon 1 godine bila je neovisno povezana s 30 posto nižom smrtnošću od svih uzroka (HR 0.7, CI 0.52–0.93, P=0.02), čak nakon prilagodbe za zbunjujuće faktore uključujući demografske i kliničke karakteristike.7
Nadalje, prospektivna opservacijska kohortna studija Shemina i sur. utvrđeno je da prisutnost RKF(rrezidualna funkcija bubrega), čak i na niskoj razini, bilo je korisno. U ovoj studiji, nakon prilagodbe za druge čimbenike, RKF je štitio od smrtnosti tijekom {{0}}godišnjeg razdoblja (omjer izgleda (OR) 0.44; 95 posto CI 0.24 –0,81, P=0,008).8Mehanizmi putem kojih postojanost RKF-a može pridonijeti poboljšanom preživljavanju vjerojatno su multifaktorski i navedeni su u nastavku i u tablici 1.
Cistanche se može poboljšatirad bubrega
DJELOVANJE RKF(rrezidualna funkcija bubrega)O OTVORENOM OČIŠĆENJU
Za razliku od povremenog čišćenja otopljenih tvari koje pruža HD, nativnibubrežna funkcijaje kontinuirana, i to može objasniti dobrobiti koje daje RKF kod pacijenata u zadnjem stadiju bubrežne bolesti. Kt/Vurea, klirens uree iz dijalizatora prilagođen volumenu distribucije, često se koristi kao marker primjerenosti dijalize. Nativni rezidualni bubrežni klirens uree (KRU) od 3 ml/min u prosječnog bolesnika ekvivalentan je tjednom standardu Kt/Vurea od približno 1.0.3
Fry i sur. predložio da se pogodnosti povezane s RKF(rrezidualna funkcija bubrega)nisu samo zbog pojačanog uklanjanja otopljenih tvari male molekularne težine, kao što su urea i kreatinin, već i zbog većih uremijskih toksina, kao što su molekule srednje molekularne težine, koje HD slabo uklanja.9U višesektorskoj, retrospektivnoj, opservacijskoj studiji koja je uključivala 297 pacijenata, beta-2 mikroglobulin (2M) korišten je kao reprezentativna srednja molekula. Ova je studija otkrila da je RKF povezan s boljim klirensom 2M. Pacijenti s KRU < 0.5="" ml/min="" imali="" su="" značajno="" više="" razine="" 2m="" od="" onih="" s="" kru="" od="" 0.5–1="" ml/min="" (28,2="" plus="" -6.2="" nasuprot="" 23,1="" plus="" {{="" 17}}.6="" mg/l,="" p="">< 0.001),="" što="" sugerira="" da="" čak="" i="" niske="" razine="" rkf="" mogu="" biti="" korisne.="" slični="" rezultati="" zabilježeni="" su="" u="" drugoj="" studiji="" u="" kojoj="" je="" utvrđeno="" da="" pacijenti="" s="" rkf="" imaju="" značajno="" niže="" razine="">10
RKF(rrezidualna funkcija bubrega)I RAVNOTEŽA TEKUĆINE Poznato je da su kardiovaskularne bolesti vodeći uzrok smrtnosti kod HD pacijenata. Važne odrednice uključuju ubrzanu aterosklerozu i hipertrofiju lijeve klijetke (LVH). I preopterećenje volumenom i povećanje ukupnog perifernog vaskularnog otpora u HD bolesnika doprinose LVH-u. Prisutnost RKF(rrezidualna funkcija bubrega)može poboljšati ravnotežu tekućine i tako pružiti kardiovaskularne prednosti.
Prethodne presječne studije provedene na pacijentima s PD-om pokazale su pad RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega)bio je neovisno povezan s povećanim indeksom mase lijevog ventrikula11kao i loša kontrola krvnog tlaka.12U HD pacijenata, RKF(rrezidualna funkcija bubrega)pridonosi povećanom kapacitetu za uklanjanje natrija i kontrolu volumena, što je naznačeno smanjenim međudijalitičkim povećanjem težine.13Značajno niža potreba za ultrafiltracijom također je primijećena u bolesnika s KRU većim ili jednakim 1 mL/min po 1,73 m2.14Presječna opservacijska studija 59 pacijenata na održavanju HD-a procijenila je srčane učinke RKF-a, definirane 24-h UO > 200 mL.15Ova studija je otkrila da su LVH i sistolička disfunkcija lijeve klijetke bili manje ozbiljni u bolesnika s RKF u usporedbi s onima bez RKF, hipoteze da su povezani s boljom ravnotežom tekućine i kontrolom krvnog tlaka koju daje RKF.
To je u suprotnosti s rezultatima prospektivne studije, koja sugerira da postojanost RKF(rrezidualna funkcija bubrega)je uvelike ovisio o volumenskom preopterećenju.16 Status volumena procijenjen je kardiotorakalnim indeksom i veličinom komore lijeve klijetke na ehokardiografskom pregledu. Stroga kontrola volumena primijenjena je na 19 bolesnika s HD-om tijekom 3 mjeseca. Utvrđeno je da se indeks mase lijevog ventrikula smanjio za 36 posto tijekom ovog razdoblja, što ukazuje na regresiju LVH, dok je također primijećeno dramatično smanjenje RKF-a, što sugerira da očuvanje RKF-a može doprinijeti volumenskom preopterećenju i LVH-u. Međutim, snaga studije ograničena je malim uzorkom i kratkim trajanjem studije. Unatoč tome, ova studija naglašava da treba izbjegavati kroničnu hipervolemiju kao metodu očuvanja RKF. Treba napomenuti da su studije na pacijentima s PD-om otkrile da ekspanzija izvanstaničnog volumena ne pomaže u očuvanju RKF-a,17,18dok smanjenje volumena može, kao što bi se očekivalo, negativno utjecati na RKF.19
Cistanche se može poboljšatirad bubrega
RKF(rrezidualna funkcija bubrega)I UPALE
Kronična upala niskog stupnja uobičajena je u bolesnika na kroničnoj dijalizi, iako točni mehanizmi koji leže u pozadini nisu u potpunosti jasni. Dio povećanog upalnog odgovora može biti povezan s aktivacijom kontakta trombocita i aktivacijom kaskade komplementa iz krvi koja teče kroz izvantjelesni krug, što rezultira otpuštanjem niza različitih proupalnih citokina. Opservacijska studija presjeka koju su proveli de Sequera i sur. otkrila je da su viši RKF(rrezidualna funkcija bubrega)was associated with lower levels of inflammatory parameters.10 A lower percentage of CD14 +/CD16++ inflammatory monocytes (14.6% vs 28.3%, P = 0.02) and lower concentrations of C-reactive protein (CRP) (6.2 vs 21.4 mg/L, P = 0.038) were found in patients with KRU >1 mL/min and diuresis >100 ml/dan. Aktivirani CD16 plus monociti induciraju oštećenje endotela, što može pridonijeti razvoju ateroskleroze. Shafi i dr. također su primijetili sličnu povezanost između RKF i nižih razina upalnih markera CRP i interleukina (IL)-6.7 Slično, Yang et al. primijećeni viši UO u bolesnika s HD-om u korelaciji s nižim razinama visokoosjetljivog CRP-a.20
RKF(rrezidualna funkcija bubrega)I STANJE UHRANJENOSTI
U retrospektivnoj studiji 650 pacijenata s incidentom HD, RKF(rrezidualna funkcija bubrega)pokazalo se da je povezano s boljim stanjem uhranjenosti.14U usporedbi s pacijentima s KRU<1 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" those="" with="" kru="" ≥="" 1="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" had="" higher="" serum="" albumin="" and="" normalized="" protein="" catabolic="" rate="" (npcr)="" for="" up="" to="" 36="" months.="" a="" cross-sectional="" multicentre="" study="" conducted="" in="" taipei="" with="" 704="" maintenance="" hd="" patients="" also="" found="" results="" that="" suggest="" rkf="">(rrezidualna funkcija bubrega)pridonosi poboljšanom nutritivnom statusu pacijenata s HD-om, s 1-litarskim povećanjem rezidualnog 24-h volumena urina povezanog s povećanjem serumskog albumina od 1,4 g/L.20
RKF I BUBREŽNA ANEMIJA
Opservacijske studije otkrile su potrebu za agensom koji stimulira smanjeni eritropoetin (EPO) u bolesnika sa značajnim RKF-om(rrezidualna funkcija bubrega). Vilar i sur. otkrili su smanjenu tjednu dozu EPO i smanjen indeks otpornosti na EPO do 48 mjeseci nakon početka HD u bolesnika s KRU-om većim ili jednakim 1 mL/min po 1,73 m2, iako nije primijećena značajna razlika u serumskom hemoglobinu.14
Studija CHOICE također je pokazala da su pacijenti s dnevnim UO > 250 mL 1 godinu nakon početka HD-a trebali nižu dozu EPO-a u usporedbi s onima bez (P=0.001).7 Slični trendovi primijećeni su s indeksom rezistencije na EPO .
RKF I RAVNOTEŽA FOSFATA
Hiperfosfatemija je povezana s vaskularnom kalcifikacijom i kardiovaskularnom smrtnošću među pacijentima na dijalizi. Iwasawa i sur. istražuje ako RKF(rrezidualna funkcija bubrega)značajno pridonosi eliminaciji fosfata, izvodeći retrospektivnu, presječnu studiju sa 79 kroničnih bolesnika s HD-om koji su kategorizirani u dvije skupine: 35 bolesnika s GFR-om većim ili jednakim 3 mL/min i 44 bolesnika s GFR-om<3 ml/min.21="" phosphate="" removed="" by="" dialysis="" was="" assessed="" in="" nine="" anuric="" patients.="" a="" linear="" association="" was="" observed="" between="" residual="" gfr="" and="" urinary="" phosphate="" excretion.="" patients="" with="" gfr="" ≥="" 3="" ml/min="" had="" approximately="" double="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" (2000.3+-804.1="" mg)="" compared="" with="" the="" amount="" of="" phosphate="" removed="" in="" a="" single="" hd="" session="" (1019.9+-300="" mg)="" (p="" <="" 0.001).="" in="" contrast,="" patients="" with="" gfr="" <="" 3="" ml/min="" (952.9="" +-="" 418.8="" mg)="" had="" similar="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" compared="" with="" that="" removed="" by="" a="" single="" hd="">
Druga studija presjeka provedena u Kini pronašla je slične rezultate.22 RKF(rrezidualna funkcija bubrega)Utvrđeno je da je povezan sa značajnim kapacitetom izlučivanja fosfata. Utvrđeno je da se tjedno izlučivanje fosfata putem urina u pacijenata s RKF (dnevni UO > 200 mL) kreće u rasponu od 300 do 1500 mg, što je bilo ekvivalentno ukupnom uklanjanju u jednoj 4-h HD sesiji Ovo je također bilo značajno više od pacijenata s dnevnim UO manjim od ili jednakim 200 mL (769 plus -318 naspram 122 plus -106 mg/tjedan, P < 0,001).="" to="" je="" odgovaralo="" nižim="" zahtjevima="" za="" vezanje="" fosfata="" lijekova="" (caco3)="" u="" ovih="" bolesnika.="" zanimljivo="" je="" da="" su="" anurični="" pacijenti="" s="" višom="" koncentracijom="" fosfata="" u="" serumu="" predijalize="" imali="" niži="" nivo="" fosfata="" uklonjenog="" jednom="" hd="" sesijom="" u="" usporedbi="" s="" onima="" s="" rkf.="" međutim,="" temeljni="" mehanizmi="" i="" kinetika="" fosfata="" tijekom="" hd-a="" još="" nisu="" u="" potpunosti="" shvaćeni.="" ova="" je="" studija="" na="" sličan="" način="" ograničena="" nemogućnošću="" točnog="" bilježenja="" unosa="" fosfata="" hranom="" pacijenata,="" kao="" i="" malom="" veličinom="">
RKF I VASKULARNA BOLEST
Vaskularna bolest još je jedna uobičajena komplikacija koja pridonosi značajnom kardiovaskularnom morbiditetu kod bolesnika s HD-om, ali nekoliko je studija ispitivalo odnos između RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega)te vaskularnu kalcifikaciju i aterosklerozu. Nedavno je opservacijska studija poprečnog presjeka imala za cilj ispitati odnos između RKF-a i ateroskleroze23 in a study of 39 PD patients and 53 HD patients who were on maintenance dialysis therapy for at least 3 months to up to 3 years. In this study, atherosclerosis was defined as >10 mm debljine medija intime karotidne arterije i/ili prisutnost plaka otkrivena ultrasonografijom B-moda. RKF je mjeren kao GFR dobiven interdijalitičkim skupljanjem urina. U univarijatnoj i multivarijatnoj analizi, viši RKF(rrezidualna funkcija bubrega)predviđa manji rizik od ateroskleroze (OR {{0}}.95; 95 posto CI 0.54–0.99, P=0.041). Međutim, ova analiza nije bila specifična za HD pacijente.
Druga presječna studija provedena u Kini izvijestila je o povezanosti između gubitka RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega)i abdominaortalnu kalcifikaciju (ACC).24U ovoj studiji, gubitak RKF definiran je kao dnevni UO < 200="" ml,="" a="" abdominalni="" acc="" rezultat="" mjeren="" je="" na="" temelju="" bočnih="" lumbalnih="" radiografija.="" gubitak="" rkf="" bio="" je="" povezan="" s="" višim="" rezultatom="" kalcifikacije,="" s="" abeta="" od="" 0.22="" (95="" posto="" ci="" 0.08-0.53,="" p="0.01)," kao="" što="" je="" analizirano="" multivarijabilnom="" linearnom="" regresijom.="" ova="" je="" povezanost="" bila="" neovisna="" o="" identificiranim="" čimbenicima="" vaskularne="" kalcifikacije="" kao="" što="" su="" dob,="" hd="" berba,="" dijabetes,="" crp="" i="" produkt="">
RKF I KVALITETA ŽIVOTA (POL)
RKF(rrezidualna funkcija bubrega)je povezana s boljim QoL-om u bolesnika s PD-om.25Mehanizmi su nesigurni, ali mogu biti povezani s poboljšanom prehranom, ravnotežom tekućine, anemijom i kontrolom fosfata. U studiji CHOICE, HD pacijenti s UO na početku također su prijavili sveukupni bolji QoL (P=0.05) prema procjeni validiranog upitnika za samoprovjeru bolesnika.7 Međutim, podaci koji se odnose na specifično opterećenje simptomima u odnosu na RFK općenito nedostaju u populaciji pacijenata s HD-om.
Cistanche se može poboljšatirad bubrega
RKF MJERENJE
Postoji rasprava o najboljem načinu mjerenja RKF(rrezidualna funkcija bubrega). Funkcija bubreganajčešće se mjeri kao GFR. Idealna metoda za mjerenje RKF je ona koja je točna, ponovljiva, isplativa i jednostavna za izvođenje. Trenutačno nijedna od dostupnih opcija savršeno ne ispunjava te kriterije, tako da izbor metodologije uključuje neke kompromise između točnosti, pogodnosti i cijene. Izravne metode kao što su inulin, 51krom etilendiamintetraoctena kiselina (EDTA) i klirens radiokontrasta jotalamata smatraju se najpreciznijim načinom određivanja GFR, ali imaju ograničeno mjesto u rutinskom praćenju RKF i nisu adekvatno proučavane u tu svrhu.
Trenutno se RKF najčešće mjeri prikupljanjem timedurina za klirens uree i kreatinina.3Ovo se izvodi povremeno tijekom cijelog međudijalitičkog razdoblja, obično 44 h za režim koji se provodi tri puta tjedno, kako bi se smanjio učinak varijacije u GFR kroz međudijalitičko razdoblje. Alternativni pristup je 24-sakupljanje urina, što može biti prikladnije za pacijente. Čimbenik kompliciranja pri mjerenju RKF(rrezidualna funkcija bubrega)vremenskim prikupljanjem urina u pacijenata s HD-om, u usporedbi s pacijentima s PD-om, je fluktuirajuća razina ureje i kreatinina kroz interdijalitičko vremensko razdoblje. Kako bi se to riješilo, preporučena metoda je korištenje srednjih vrijednosti mjerenja plazme uzetih na početku i na kraju vremenskog prikupljanja urina.4
Bubrežni klirens ureje podcjenjuje GFR zbog tubularne reapsorpcije, dok klirens kreatinina precjenjuje GFR zbog tubularne sekrecije. Srednja vrijednost klirensa uree i kreatinina pokazala se u dobroj korelaciji s klirensom inulina.26Iz tog razloga, EBPG smjernice preporučuju mjerenje RKF(rrezidualna funkcija bubrega)u HD pacijenata kao rezidualni GFR, određen kao srednja vrijednost klirensa uree i kreatinina.4 Ovaj kompozitni klirens, međutim, ne računa točno tubularnu funkciju ili klirens otopljenih tvari vezanih na proteine i molekula srednje molekularne težine. Nasuprot tome, KDOQI smjernice savjetuju mjerenje RKF klirensom uree (KRU),3koji ima potencijalni nedostatak podcjenjivanja GFR-a, ali smanjuje rizik od precjenjivanja GFR-a i pomaže olakšati integraciju RKF-a s dijaliznim klirensom, koji se prema konvenciji temelji na kinetici uree.
Nedavne studije također su razmatrale druge metode mjerenja RKF(rrezidualna funkcija bubrega)redovito, uključujući mjerenje novih serumskih biomarkera kao što su cistatin C, beta 2 mikroglobulini (2M) i beta protein u tragovima. Primarna prednost ovog pristupa je izbjegavanje potrebe za timedurine zbirkama. Wong i sur. pokazalo je da je serum 2Mi neovisno povezan samo s RKF i dijabetičkim statusom, ali ne i s parametrima dijalize uključujući Kt/V, te bi se potencijalno mogao koristiti kao marker za RKF.27 U ovoj studiji, jednadžbe su izvedene iz seruma 2M i beta proteina u tragovima za predviđanje GFR i KRU, a te su jednadžbe zatim testirane u validacijskoj kohorti, uspoređujući izračunate vrijednosti s izmjerenim KRU i GFR (izračunato iz srednje vrijednosti klirensa uree i kreatinina u mokraći). Pacijenti s KRU > 2 ml/min ispravno su identificirani u 90 posto slučajeva. Jednadžba za predviđanje GFR-a koja uključuje i protein u beta tragovima i 2M pružila je bolju procjenu nego bilo koji pojedinačno. Hipotetski, ako bi se ova metoda koristila za identifikaciju bolesnika s dovoljnim RKF-om za prilagodbu doze HD-a, više od 95 posto pacijenata primilo bi dijaliznu dozu na ili iznad cilja postavljenog KDOQI smjernicama, ali 5 posto pacijenata bilo bi nedovoljno dijalizirano. Ograničenje studije bilo je to što su biomarkeri također mjereni samo u jednoj vremenskoj točki, pa stoga nije proučavana stopa promjene tih markera u odnosu na progresivno opadanje RKF-a. Osim toga, na razine 2M također mogu utjecati komorbiditeti i drugi klinički čimbenici koji nisu u potpunosti shvaćeni. Procjena RKF-a korištenjem beta-proteina u tragovima plazme također bi mogla biti manje precizna kod pacijenata koji su podvrgnuti hemodijafiltraciji, za koju je objavljeno da smanjuje razine beta-proteina u tragovima za 61 posto.28
Trend i prevalencija RKF
RKF(rrezidualna funkcija bubrega)zabilježeno je da se bolje održavaju u bolesnika s PD-om nego u bolesnika s HD-om.19Jansen i sur. otkrili su da, nakon prilagodbe za osnovne varijable i odustajanja, pokazalo se da su pacijenti s PD-om imali 30 posto višu GFR nego pacijenti s HD-om (P <0,0001) godinu="" dana="" nakon="" početka="" liječenja.="" najizraženija="" stopa="" pada="" gfr-a="" dogodila="" se="" u="" prva="" 3="" mjeseca="" nakon="" početka="" liječenja.="" nasuprot="" tome,="" mckane="" et="" al.="" nisu="" pronašli="" razliku="" u="" stopi="" pada="" kru="" između="" pacijenata="" koji="" su="" primali="" biokompatibilnu="" hd="" visokog="" protoka="" i="" onih="" koji="" su="" primali="" kontinuirani="" ambulantni="">29Brži pad KRU zabilježen je u prvih 12 mjeseci nakon početka dijalize. Dok RKF opada nakon početka dijalize, u nekih se bolesnika održava. Studija u Velikoj Britaniji na 650 bolesnika s incidentom HD-a otkrila je da je 58,1 posto i 31 posto pacijenata imalo KRU veći od ili jednak 1 mL/min po 1,73 m2 2 odnosno 5 godina nakon početka HD-a.14 Malo se zna o incidentima i prevalentan RKF u većini HD populacija, s registrima kao što je ANZDATA koji ne prikupljaju podatke o tome.
Kliničke strategije za očuvanje RKF
Općenito, čimbenici koji utječu na stopu RKF(rrezidualna funkcija bubrega)slabije su proučavani i razumljivi kod HD-a u usporedbi s PB-om. Relevantne varijable koje potencijalno utječu na stopu pada RKF-a u bolesnika s HD-om sažete su u tablici 2 i uključuju demografske čimbenike i komorbiditete. Dokazi o kliničkim strategijama za očuvanje RKF-a kod HD-a su ograničeni, iako postoje neki dokazi da na gubitak RKF-a mogu utjecati aspekti propisivanja HD-a, uključujući intenzitet i učestalost režima HD-a (Tablica 2).30,31Izbjegavanje intradijalitičke hipotenzije također može pomoći u očuvanju RKF.19,31U bolesnika s neuspješnom transplantacijom bubrega, održavanje imunosupresije povezano je s boljim očuvanjem RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega); u bolesnika s PD-om,32međutim, podaci o tome nisu dostupni u HD pacijenata. Prijavljeno je da uporaba ultračiste tekućine za dijalizu usporava gubitak RKF(rrezidualna funkcija bubrega)u HD pacijenata.33Savjetuje se izbjegavanje nefrotoksina kao što je radiokontrastna boja, nesteroidni protuupalni lijekovi i aminoglikozidi,34iako izravni podaci o tome nedostaju.
Blokada renin-angiotenzinskog sustava s inhibitorima angiotenzin-konvertirajućeg enzima i/ili blokatorima angiotenzinskih receptora dokazana je u nekoliko randomiziranih kontroliranih studija kao pomoć u očuvanju RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega)kod bolesnika s PD-om.35 Međutim, dok postoje neki opservacijski dokazi da je uporaba ovih sredstava povezana s očuvanjem RKF-a u bolesnika s HD-om, jedina prospektivna randomizirana kontrolirana studija provedena na pacijentima s HD-om otkrila je da liječenje irbesartanom tijekom jedne godine nije utjecalo na pad GFR-a ili volumena urina.36
Inkrementalni HD
I dalje je neuobičajeno u trenutnoj praksi uzimati RKF(rrezidualna funkcija bubrega)Ovo je u suprotnosti s PD-om, gdje se RKF rutinski mjeri i sustavno doprinosi mjerama adekvatnosti liječenja. Uključivanje RKF-a u propisivanje HD-a promovirali su neki istraživači, takozvani inkrementalni HD, pri čemu pacijenti s više RKF-a rade manje HD-a, dok pacijenti bez RKF-a rade više HD-a. Značajno je da i K-DOQI i EBPG smjernice podržavaju korištenje inkrementalnog HD recepta pod uvjetom da se provodi pažljivo praćenje RKF-a. Nasuprot tome, ne postoje trenutačne KHA-CARI smjernice za HD adekvatnost, a prethodne verzije tih smjernica nisu se bavile ulogom RKF-a. Konkretno, KDOQI smjernice sugeriraju da se, za HD pacijente s KRU većim od ili jednakim 2 mL/min po 1,73 m2, doza HD može smanjiti pod uvjetom da se RKF mjeri povremeno kako bi se izbjegla neadekvatna dijaliza.3 Slično, EBPG preporučuje mjerenje RKF u HD pacijenata koristeći srednju vrijednost klirensa uree i kreatinina za procjenu rezidualnog GFR-a i nudi prijedloge za uključivanje toga u HD recept kako bi se omogućila individualna prilagodba dijaliznog recepta kako bi se zadovoljio minimalni cilj adekvatnosti dijalize.4
Učinak HD-a na RKF
Jedna zabrinutost koja se pojavila jest da bi intenzivniji HD režimi mogli bolje ubrzati gubitak RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega). Podaci iz ispitivanja Frequent Hemodialysis Network (FHN) pokazali su da češći noćni HD od šest puta tjedno ubrzava gubitak RKF, u usporedbi sa standardnim HD tri puta tjedno.30U FHN noćnoj studiji, 52 odnosno 67 posto pacijenata koji su često primali noćni HD imaju nula volumena urina u 4. i 12. mjesecu, u usporedbi s 18 odnosno 36 posto u konvencionalnoj skupini HD. Ova povezanost nije pronađena u studiji FHN česte dnevne HD, gdje su pacijenti imali nižu početnu vrijednost RKF(rrezidualna funkcija bubrega).
Obi et al. also compared the changes in renal urea clearance and urine volume between patients initiated on conventional thrice-weekly HD regimen and those initiated on incremental twice-weekly HD regimen for >6 kontinuiranih tjedana.37 Ukupno 351 inkrementalni HD pacijent je uparen s 8068 konvencionalnih HD pacijenata. Od 3. mjeseca nadalje do 15. mjeseca, pacijenti koji su započeli s režimom dvaput tjedno imali su 16 posto veći bubrežni klirens uree (95 posto CI, 5-28 posto) od onih koji su primali režim dijalize tri puta tjedno. U ovoj je studiji primijećena povećana smrtnost kod pacijenata koji su radili HD dva puta tjedno s KRU-om manjim ili jednakim 3.0 mL/min po 1,73 m2, ali se nije razlikovao za one s KRU-om > 3,0 mL/min po 1,73 m2.
Slični rezultati pronađeni su u retrospektivnoj kineskoj studiji koja je uključivala 85 bolesnika s HD-om s UO većim ili jednakim 500 mL/dan na početku.31 Ukupno je 30 pacijenata započeto s HD-om dvaput tjedno tijekom 6 mjeseci ili dulje, a 55 pacijenata je počelo i održava se na HD tretmanu tri puta tjedno. Odabir pacijenata za HD dvaput tjedno nije bio slučajan i određen je na temelju kliničkog stanja, izbora pacijenta, suradljivosti i ekonomskih uvjeta. U usporedbi sa grupom koja je primala tri puta tjedno, pokazalo se da grupa HD koja je primala dva puta tjedno ima niži RKF(rrezidualna funkcija bubrega)gubitak (10 posto naspram 40 posto, P=0.03), posebno u prvoj godini inicijacije HD-a.
Pretpostavlja se da je intradijalitička hipotenzija mogući uzrok ubrzanog gubitka RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega), s prolaznim padom krvnog tlaka tijekom dijalize koji uzrokuje ishemijsku ozljedu bubrega. U prospektivnoj opservacijskoj studiji provedenoj u Tajvanu, HD dva puta tjedno je bio povezan sa sporijim padom RKF-a kao što je naznačeno volumenom urina i klirensom kreatinina, što je bilo u skladu s rezultatima iz drugih studija. Osim toga, primijećeno je značajno manje intradijalitičkih hipotenzivnih epizoda u skupini koja je primala HD dva puta tjedno u usporedbi sa grupom koja je primala HD tri puta tjedno (0.26 plus -0.49 puta/mjesečno u odnosu na 1,1{{12} } plus -1.21 puta mjesečno; P <>38
Metodologija i sigurnost ugradnje RKF u HD recept
Uključiti RKF u HD recept za inkrementalni HD pristup, RKF(rrezidualna funkcija bubrega)klirens treba dodati klirensu dijalizatora da bi se izračunao ukupni klirens. Međutim, budući da je HD intermitentan dok je RKF kontinuiran, ili RKF treba pretvoriti u ekvivalentni intermitentni klirens ili dijalizni klirens treba pretvoriti u ekvivalentni kontinuirani klirens. Predloženo je više pristupa, ali tek treba postići općeprihvaćeni konsenzus o najboljoj metodi. Opcije uključuju pretvaranje tjednog dijaliznog klirensa u ekvivalentni bubrežni klirens urea (EKRc),39 korištenje (tjednog) standarda Kt/V40 i pretvaranje RKF u ekvivalentni intermitentni klirens (Kt/V).14 Pojedinosti ovih metoda su izvan opsega ovog prikaza, a čitatelje upućujemo na primarne reference i druge prikaze.
Potencijalni problem s inkrementalnim HD-om je veći rizik od loših ishoda povezanih s neadekvatnim HD-om. Ova se zabrinutost odnosi na pitanja iz stvarnog svijeta o pouzdanosti metoda za praćenje RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega), potrebu da se pacijenti pridržavaju vremenskog skupljanja urina i potrebu da liječnici proaktivno povećaju dozu HD kada RKF opadne. Ne postoje velika randomizirana ispitivanja koja uspoređuju inkrementalni HD sa standardnim HD receptom.
Vilar i sur. izvijestio je o ishodima 650 bolesnika s incidentom koji su bili tretirani u inkrementalnom visokoprotočnom HD programu tijekom 15-godišnjeg razdoblja.14 Ključno otkriće je da su bolji ishodi viđeni u pacijenata s KRU većim od ili jednakim 1 mL/min po 1,73 m2 , unatoč tome što su ti pacijenti liječeni nižom dozom HD-a. Iako ovo daje izvjesnu sigurnost za sigurnost inkrementalnog HD-a, nedostatak kontrolne skupine za studiju ograničava njezinu generalizaciju.
Zhang i sur. također nije pronađena razlika u kliničkom ishodu u pogledu adekvatnosti HD-a, biokemijskih mjera, kardiovaskularnog morbiditeta ili stopa hospitalizacije između grupa koje su primale HD dva puta tjedno i tri puta tjedno.31Međutim, snaga ove studije ograničena je malim uzorkom od 85 bolesnika s HD-om.
Obi i sur. ispitivali su odnos između inkrementalnog režima dijalize i rizika od smrtnosti.37 U analizama preživljenja nakon 1 godine, nije bilo razlike u riziku smrtnosti od svih uzroka povezanom s inkrementalnim HD-om u usporedbi s konvencionalnim HD-om. Međutim, analize podskupina otkrile su 61 posto veći rizik od smrtnosti kod pacijenata s nižim početnim KRU-om od<3 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 1.61,="" 95%="" ci="" 1.07–2.44)="" but="" not="" in="" those="" with="" kru="" >="" 3="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 0.99,="" 95%="" ci="" 0.76–1.28).="" limitations="" of="" this="" study="" include="" selection="" bias="" as="" patients="" who="" have="" lower="" kru="" and="" higher="" comorbidity="" burden="" were="" less="" likely="" to="" be="" prescribed="" an="" incremental="" regimen.="" in="" addition,="" the="" sample="" size="" of="" patients="" receiving="" the="" incremental="" regimen="" was="" relatively="" small,="" resulting="" in="" a="" wide="" confidence="" interval="" for="" the="" estimate.="" nonetheless,="" this="" study="" underscores="" the="" potential="" risks="" of="" twice-weekly="" dialysis="" in="" patients="" with="" minimal="" rkf="">(rrezidualna funkcija bubrega).Ovo je u skladu s drugim studijama koje pokazuju povećanu smrtnost s dijalizom dva puta tjedno kada je RKF(rrezidualna funkcija bubrega)nije uključeno u recept.41
Zabrinjavajući rezultati prikazani su u prospektivnoj, multicentričnoj opservacijskoj studiji Hwanga i suradnika.42 Oni su otkrili povećan rizik od smrtnosti (HR 4,2; 95 posto CI, 1,02–17,32, P=0.04) u pacijenata s RKF-om koji su dva puta podvrgnuti -tjedni HD(n=113) u usporedbi s onima s RKF(rrezidualna funkcija bubrega)podvrgavanje HD-u tri puta tjedno (n=137), unatoč odgovarajućoj dozi dijalize i kontroli tekućine. Autori su pretpostavili da je to moguće povezano s lošijom prehranom (smanjena normalizirana stopa kataboličkih proteina) primijećenom u skupini koja je uzimala dva puta tjedno u 24. i 36. mjesecu i sugerirali su da se čimbenici rizika koji nisu RKF također trebaju uzeti u obzir kada se propisuje HD dva puta tjedno.
Ukratko, postoje značajni dokazi koji sugeriraju da RKF ima mnoge prednosti(rrezidualna funkcija bubrega), poput poboljšane ravnoteže tekućine, nutritivnog statusa i boljeg čišćenja otopljenih tvari. Napori za očuvanje RKF(rrezidualna funkcija bubrega)su opravdani, iako nije jasno kako to najbolje učiniti. Savjetuje se izbjegavanje nefrotoksina u HD pacijenata s preostalim RKF. Neki dokazi sugeriraju da intenzivniji HD režimi ubrzavaju gubitak RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega), pa to treba uzeti u obzir, osobito u vrijeme pokretanja HD-a. Prilagodba HD recepta uzimajući u obzir RKF(rrezidualna funkcija bubrega), inkrementalni HD, može imati prednosti u smislu očuvanja RKF-a, kvalitete života i troškova zdravstvene skrbi, koje je potrebno uravnotežiti s rizicima, uključujući opasnosti od neadekvatne dijalize. Potrebna su daljnja istraživanja o tome kako najbolje očuvati RKF kod HD pacijenata i razjasniti ulogu RKF-a(rrezidualna funkcija bubrega)u određivanju optimalnog HD recepta.
Cistanche proizvodi zarad bubrega
Od: 'Važnostrezidualna funkcija bubregakod pacijenata na hemodijaliziJESSICA KONG, et al
--- Nefrologija 23 (2018) 1073-1080
REFERENCE
1. Suda T, Hiroshige K, Ohta T, et al. Doprinos odrezidualnibubrežna funkcijana ukupni nutritivni status u bolesnika na kroničnoj hemodijalizi. Nefrol. Biraj. Presaditi. 2000; 15: 396–401.
2. Penne EL, van der Weerd NC, Grooteman MP et al. Uloga odrezidualnibubrežna funkcijau kontroli fosfata i liječenju anemije u bolesnika na kroničnoj hemodijalizi. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2011.; 6: 281–9.
3. Nacionalna zaklada za bubrege. KDOQI smjernice kliničke prakse za primjerenost hemodijalize: ažuriranje iz 2015. Am. J. Kidney Dis. 2015.; 66: 884–930.
4. Stručna skupina europskih smjernica za najbolju praksu za hemodijalizu ERA. Odjeljak II. Adekvatnost hemodijalize. Nefrol. Biraj. Presaditi. 2002; 17: 16–31.
5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, Grupa CPDS. Relativni doprinosrezidualnibubrežnifunkcijai peritonealnog klirensa na primjerenost dijalize: ponovna analiza studije CANUSA. J. Am. Soc. Nefrol. 2001.; 12: 2158–62.
6. Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG i sur. Relativni doprinos odrezidualnibubrežnifunkcijai različite mjere primjerenosti preživljavanja kod pacijenata na hemodijalizi: Analiza nizozemske kooperativne studije o primjerenosti dijalize (NECOSAD)-2. J. Am. Soc. Nefrol. 2004.; 15: 1061–70.
7. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC et al. Povezanost rezidualnog izlučivanja urina sa smrtnošću, kvalitetom života i upalom kod bolesnika na hemodijalizi: izbori za zdrave ishode u liječenju terminalne bubrežne bolesti (CHOICE). Am. J. Kidney Dis. 2010.; 56: 348–58.
8. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD.Ostatakbubrežnifunkcijai rizik od smrtnosti kod pacijenata na hemodijalizi. Am. J. Kidney Dis. 2001.; 38: 85–90.
9. Fry AC, Singh DK, Chandna SM, Farrington K. Relativna važnostrezidualnibubrežnifunkcijai konvekcija u određivanju razine beta-2-mikroglobulina u hemodijalizi visokog protoka i on-line hemodijafiltraciji. Pročišćavanje krvi. 2007.; 25: 295–302.
10. de Sequera P, Corchete E, Bohorquez L i sur.Ostatakbubrežnifunkcijakod hemodijalize i upale. Ther. Apher. Biraj. 2017.; 21: 592–8.
11. Wang AY-M, Wang M, Woo J i sur. Nova povezanost izmeđurezidualnibubrežnifunkcijai hipertrofija lijeve klijetke u pacijenata na peritonealnoj dijalizi. Kidney Int. 2002; 62: 639–47.
12. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Dugoročna kontrola krvnog tlaka u kohorti pacijenata na peritonejskoj dijalizi i njezina povezanost srezidualnibubrežnifunkcija. Nefrol. Biraj. Presaditi. 2001.; 16: 2207–13.
13. Morduchowicz G, Winkler J, Zabludowski JR, Boner G. Učincirezidualnibubrežnifunkcijakod bolesnika na hemodijalizi. Int. Urol. Nefrol. 1994.; 26: 125–31.
14. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K.Ostatakbubrežnifunkcijapoboljšava ishod inkrementalne hemodijalize unatoč smanjenoj dijaliznoj dozi. Nefrol. Biraj. Presaditi. 2009.; 24: 2502–10.
15. Ma T, Ding G. Učinci rezidualabubrežnifunkcijana lijevoj klijetki i analiza povezanih čimbenika u bolesnika na hemodijalizi. Ren. Iznevjeriti. 2013.; 35: 198–203.
16. Gunal AI, Kirciman E, Guler M, Yavuzkir M, Celiker H. Should the preservation of residualbubrežnifunkcijapreopterećenje troškom volumena i njegova posljedica hipertrofija lijeve klijetke u novih bolesnika na hemodijalizi? Ren. Iznevjeriti. 2004.; 26: 405–9.
17. McCafferty K, Fan S, Davenport A. Ekspanzija izvanstaničnog volumena, mjerena multifrekventnom bioimpedancijom, ne pomaže u očuvanju rezidualnogbubrežnifunkcijakod pacijenata na peritonealnoj dijalizi. Kidney Int. 2014.; 85: 151–7.
18. Rhee H, Baek MJ, Chung HC i sur. Ekspanzija izvanstaničnog volumena i očuvanje rezidualnogbubrežnifunkcijau korejskim pacijentima na peritonealnoj dijalizi: dugoročna studija praćenja. Clin. Exp. Nefrol. 2016.; 20: 778–86.
19. Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC et al. Prediktori stope opadanjarezidualnibubrežna funkcijakod bolesnika na dijalizi. Kidney Int. 2002; 62: 1046–53.
20. Yang PY, Lin JL, Lin-Tan DT et al. Povezanost rezidualnog dnevnog volumena urina s upalom i statusom prehrane u bolesnika na održavanju hemodijalize. Ren. Iznevjeriti. 2009.; 31: 423–30.
21. Iwasawa H, Nakao T, Matsumoto H, Okada T, Nagaoka Y, Wada T. Rukovanje fosfatom u bubrezima u završnoj fazi i prednostirezidualnibubrežnifunkcijao uklanjanju fosfata u bolesnika na hemodijalizi. Nefrologija (Carlton) 2013.; 18: 285–91.
22. Wang M, You L, Li H et al. Povezanost cirkulirajućeg faktora rasta fibroblasta-23 s bubrežnim izlučivanjem fosfata kod bolesnika na hemodijalizi srezidualnibubrežnifunkcija. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2013.; 8: 116–25.
23. Rroji M, Spahia N, Seferi S, Barbullushi M, Spasovski G. Utjecajrezidualnibubrežnifunkcijau karotidnom modeliranju kao biljeg rane ateroskleroze u bolesnika na dijalizi. Ther. Apher. Biraj. 2017.; 21: 451–8.
24. Chen HC, Chou CY, Jheng JS et al. Gubitakrezidualnibubrežnifunkcijapovezuje se s vaskularnom kalcifikacijom u bolesnika na hemodijalizi. Ther. Apher. Biraj. 2016.; 20: 27–30.
25. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW et al. Relativna važnost rezidualabubrežnifunkcijau usporedbi s peritonealnim klirensom za preživljavanje i kvalitetu života pacijenata: analiza Nizozemske kooperativne studije o primjerenosti dijalize (NECOSAD)-2. Am. J. Kidney Dis. 2003.; 41: 1293–302.
26. Milutinović J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Mjerenje brzine rezidualne glomerularne filtracije u bolesnika na ponavljanoj hemodijalizi. Kidney Int. 1975; 8: 185–90.
27. Wong J, Sridharan S, Berdeprado J et al. Predviđanje rezidualne funkcije bubrega u pacijenata na hemodijalizi korištenjem serumskog beta-proteina u tragovima i beta2-mikroglobulina. Kidney Int. 2016.; 89: 1090–8.
28. van Craenenbroeck AH, Bragfors-Helin AC, Qureshi AR et al. Protein u tragovima beta u plazmi kao markerrezidualnibubrežnifunkcija: Učinak različitih modaliteta hemodijalize i intraindividualna varijabilnost tijekom vremena. Bubrežni krvni tlak. Res. 2017.; 42: 877–85.
29. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Identičan padrezidualnibubrežnifunkcijau biokompatibilnoj hemodijalizi visokog protoka i CAPD-u. Kidney Int. 2002; 61: 256–65.
30. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV et al. Učinak česte hemodijalize narezidualnibubregfunkcija. Kidney Int. 2013.; 83: 949–58.
31. Zhang M, Wang M, Li H i sur. Povezanost početnog liječenja hemodijalizom dva puta tjedno s očuvanjem rezidualne funkcije bubrega u bolesnika s ESRD-om. Am. J. Nephrol. 2014.; 40: 140–50.
32. Jassal SV, Lok CE, Walele A, Bargman JM. Nastavak transplantacijske imunosupresije može produžiti preživljenje nakon povratka na peritonealnu dijalizu: Rezultati analize odluka. Am. J. Kidney Dis. 2002; 40: 178–83.
33. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Ultrapure dialysis fluid usporava gubitakrezidualnibubrežnifunkcijakod novih pacijenata na dijalizi. Nefrol. Biraj. Presaditi. 2002; 17: 1814–8.
34. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Očuvanje rezidualne funkcije bubrega u bolesnika na hemodijalizi: Oživljavanje starog koncepta. Kidney Int. 2016.; 90: 262–71.
35. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. Učinci inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima i blokatora angiotenzinskih receptora na kardiovaskularne događaje irezidualnibubrežnifunkcijau dijalizi
pacijenti: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. BMC Nephrol. 2017.; 18: 206.
36. Kjaergaard KD, Peters CD, Jespersen B et al. Blokada angiotenzina i progresivni gubitak funkcije bubrega u bolesnika na hemodijalizi: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Am. J. Kidney Dis. 2014.; 64: 892–901.
37. Obi Y, Streja E, Rhee CM i sur. Inkrementalna hemodijaliza, rezidualna bubrežna funkcija i rizik od smrtnosti kod bolesnika na dijalizi: kohortna studija. Am. J. Kidney Dis. 2016.; 68: 256–65.
38. Lin YF, Huang JW, Wu MS i sur. Usporedba odrezidualnibubrežnifunkcijau bolesnika koji su podvrgnuti hemodijalizi dva puta tjedno u odnosu na tri puta tjedno. Nefrol. Ther. 2009.; 14: 59–64.
39. Casino FG, Lopez T. Ekvivalentni bubrežni klirens uree: novi parametar za procjenu doze dijalize. Nefrol. Biraj. Presaditi. 1996.; 11: 1574–81.
40. Daugirdas JT, Depner TA, Greene T, et al. Standardna Kt/V-urea: Metoda izračuna koja uključuje učinke uklanjanja tekućine i rezidualnog klirensa putem bubrega. Kidney Int. 2010.; 77: 637–44.
41. Stankuviene A, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Bumblyte IA. Utjecaj doze i učestalosti hemodijalize na preživljenje pacijenata na kroničnoj hemodijalizi u Litvi tijekom 1998-2005. Medicina (Kaunas) 2010.; 46: 516–21.
42. Hwang HS, Hong YA, Yoon HE et al. Usporedba kliničkog ishoda između hemodijalize koja se provodi dvaput i tri puta tjedno u bolesnika srezidualnibubregfunkcija. Medicina (Baltimore) 2016.; 95: e2767.
43. Moist LM, Port FK, Orzol SM et al. Prediktori gubitkarezidualnibubrežnifunkcijameđu novim pacijentima na dijalizi. J. Am. Soc. Nefrol. 2000; 11: 556–64.
44. Lang SM, Bergner A, Topfer M, Schiffl H. Očuvanjerezidualnibubrežnifunkcijau bolesnika na dijalizi: Učinci čimbenika povezanih s tehnikom dijalize. Perit. Biraj. Int. 2001.; 21: 52–7.
