Povezanost između wilms tumora i potkove bubrega

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com

Uznapredovali stadij Wilmsovog tumora koji nastaje u potkovnom bubregu 9-godišnjeg djeteta: izvješće o slučaju

Abubakar Garba Farouk, H. A. Ibrahim i dr.

Pozadina

Wilmsov tumor (WT)je primarni maligni bubrežni tumor u djetinjstvu, s prevalencijom od osam na milijun djece[1]. WT (Wilmsov tumor) povezana je s višestrukim urođenim anomalijama i malformacijama, a najčešće anomalije su aniridija, hemihipertrofija i genitourinarne anomalije [2,3]. Ostale anatomske anomalije i sindromi povezani s WT-om(Wilmsov tumor)u genitourinarnom traktu uključuju bubrežnu ektopiju, hipoplaziju bubrega, ureteralno dupliciranje, kriptorhizam, hipospadije i muški pseudohermafrodizam [2].

Bubrez potkove (HK)je među brojnim bubrežnim anomalijama koje su povezane s WT-om(Wilmsov tumor)[4]. Dijete s HK (Bubrez potkove) ima dvostruki povećan rizik od razvoja embrionalnog tumora bubrega u usporedbi s općom populacijom djece bez HK(Bubrez potkove)[5]. Iako WT(Wilmsov tumor)je rijetka kada se javlja u vezi s bubrežnom ektopijom, općenito se češće vidi kod HKs-ova(Bubrez potkove)osim drugih oblika ektopije kao što je ektopija zdjelične bubrežne bubrežne kosti [5, 6]. Postoji tendencija razvoja embrionalnog tumora u HK(Bubrez potkove), s WT-om(Wilmsov tumor)češće se prijavljuje od hipernefroma ili tumora bubrežne zdjelice [7]. Prezentacija s oticanjem trbuha može biti posljedica ne samo fulminantne intra-abdominalne mase, već i od masti u djetinjstvu pretilosti, nakupljanja tekućine od ascitesa i flatusa ili izmeta u crijevnoj opstrukciji.

Od 8617 pacijenata upisanih u NacionalnoWilmsov tumorStudijska skupina (NWTSG) tijekom 29 godina, utvrđeno je da 41 pacijent ima WT(Wilmsov tumor)koji nastaje u HK(Bubrez potkove), što predstavlja incidenciju od 0,48%. HK(Bubrez potkove)međutim, nije preoperativno prepoznat u 13 od 41 pacijenta unatoč procjeni s računalnom tomografijom(CT)[5]. Prepoznavanje HK(Bubrez potkove)je teško, ali ako se dijagnosticira, to zahtijeva profilaktički nadzor koristeći česte fizičke preglede i / ili snimanja kako bi se osigurala rana dijagnoza i liječenje WT-a(Wilmsov tumor)ako se to dogodi. Kirurško liječenje je nefrektomija uključenog bubrega i resekcija prevlake HK(Bubrez potkove)[8].

Opisujemo rijedak slučaj naprednog WT-a(Wilmsov tumor)proizašla iz HK(Bubrez potkove)9-godišnjeg djeteta. Istaknuti su izazovi upravljanja u okruženju siromašnom resursima kao što je naš. Ovo izvješće također naglašava važnost probira djece s genitourinarnim anomalijama i povezanim poremećajima kao što je embrionalni tumor.

CISTANCHE MOŽE HRANITI BUBREGE I LIJEČITI BOLESTI BUBREGA

Prezentacija slučaja

Pacijent je bio devetogodišnji nigerijski dječak koji je s roditeljima živio u kampu interno raseljene osobe (IDP), upućen u kliniku za pedijatriju Nastavne bolnice Maiduguri (UMTH) iz ustanove nevladine organizacije (NVO) u udaljenom selu Države Borno, sjeveroistočnom Nige-ria. Predstavio je progresivnu trbušnu distenziju (više na desnoj strani)od 5 mjeseci, bol u trbuhu 2 mjeseca i jednomjesečnu povijest kašlja. Pacijent je počeo osjećati tupa-bolnu ne-zračeću bol u trbuhu bez ublažavanja ili otežavajućih čimbenika 3 mjeseca nakon što je oteklina primijećena, a istovremeno je primijećeno da ima progresivni gubitak težine povezan s anoreksijom. Pacijent je iskusio povremenu globalnu glavobolju koju je opisao kao pulsiranje i groznicu s zimicom i strogošću koja je odahnula uzimanjem acetaminofena. Nije bilo hematurije, oticanja lica ili nogu, žarišnog oticanja u drugim dijelovima tijela ili bolova u kostima.

Fizičkim pregledom utvrđeno je kronično bolesno izgubljeno febrilno dijete s temperaturom od 38,5 °CC. Pacijent je bio blijed, ali ne i žut. Nije bilo značajne periferne limfadenopatije, edema pedala ili vidljive varikokele. Nije viđena očita hemihypertrophy ili aniridia. Njegova težina bila je 21 kg, što je 72% očekivanog (pothranjenog). Krvni tlak bio je u granicama normale za pacijentovu dob, spol i visinu. Abdominalni pregled je otkrio masu na desnom boku koja se proteže prema srednjoj liniji. Masa je bila nepravilna, čvrsta, ne-nježna i blago pokretna. Jetra i slezena nisu povećane na palpaciju, a lijevi bubreg nije bio glasački.

CT abdomena pokazao je heterogenu masu niske gustoće koja proizlazi iz desnog bubrega koji prelazi srednju liniju kako bi uključivao suprotni lijevi bubreg, a slike faze izlučivanja otkrile su izobličenje i istezanje calycesa dijela lijevog bubrega koji je bio relativno pošteđen (Slika 1). Nije bilo intralecionalnih kalcifikacija. CT prsnog koša pokazao je dva diskretna kvržice u lijevoj gornjoj zoni i desnoj donjoj zoni (Sl.2). Analiza mokraće pokazala je mikroskopsku hematuriju (3+)i jajne stanice šistosomskog hematobija, ali kultura urina bila je nor-mal. Testovi funkcije bubrega i jetre bili su neupadljivi.

Pretpostavljena dijagnoza faze V WT(Wilmsov tumor)u HK(Bubrez potkove)napravljen je na temelju susjednog produžetka tumora od desnog bubrega preko prevlake do kontraalateralnog bubrega. Pacijent je primao neoadjuvantnu kemoterapiju vincristinom i aktinomicinom D tijekom 4 tjedna i naknadno je bio zakazan za nefrektomiju. Intraoperativni nalaz bio je HK(Bubrez potkove)s tumorom koji uključuje desni bubreg, prevlaku i donji pol lijevog bubrega, potvrđujući preoperativnu dijagnozu bolesti stupnja V. Izvedena je desna nefrektomija, timektomija i lijeva djelomična nefrektomija (Slika 3. Grubo, resecirani tumor (desni bubreg, prevlaka i donji pol lijevog bubrega) bio je nepravilan i čvrst, dimenzija 19 cm× 12 cm ×9 cm. Rezana površina izgledala je šaroliko, s mješavinom preplanule smeđe, sive i crne boje (Slika 4a). Histologija tumora pokazala je malu okruglu plavu stanicu sastavljenu od pretežno blastemalnih stanica s žarištima epitelnih i mezenhimalnih elemenata raspoređenih u tripasične uzorke koji napadaju bubrežni parenhim. Postojala je visoka mitotička aktivnost s žarišnim područjima tumorske nekroze i staničnog imunološkog odgovora domaćina (Slika 4b).

Postoperativno stanje pacijenta bilo je neupadljivo, a on je nastavljen na adjuvantnoj kemoterapiji prije nego što je otpušten kući. Želja da pacijent ide na radioterapiju uz kemoterapiju nije bila izvediva zbog nedostatka radioterapijske ustanove u našoj bolnici u razdoblju upravljanja pacijentima, a nažalost, roditelji si nisu mogli priuštiti uputnicu u drugu bolnicu.

Pacijent je izgubljen za praćenje nakon dva ciklusa adjuvantne kemoterapije. Svi napori na lociranju pacijenta bili su neuspješni, jer je pacijent zajedno s roditeljima premješten u udaljeno selo koje nije bilo lako dostupno zbog tekuće pobune u sjeveroistočnoj regiji Nigerije.

Sl. 1CT slike; koronarne slike poboljšane kontrastom, prednje do stražnjih rezova (a, b) koje prikazuju heterogenu ne-pojačavajuću masu niske gustoće (zvjezdice) koja proizlazi iz desnog bubrega koji prelazi srednju liniju (strelica) kako bi uključio lijevi bubreg (strelice).

Dolazi do izobličenja i istezanja lokosa (strelica) relativno pošteđenog dijela preostalog lijevog bubrega (c, d)

Slika 2Koronarna slika prsnog koša, plućnog prozora (a), koja prikazuje dobro definiran zaobljeni čvor u lijevoj gornjoj zoni (strelica), a na aksijalnoj slici (b) nalazi se sličan kvržica na donjoj zoni istog lijevog pluća, pribijajući stražnju pleuralnu površinu (strelicu).

Oni ukazuju na plućne metastaze

Slika 3Uzorak nefrektomije koji pokazuje nepravilnost tumora

Sl. 4Slika pokazuje da je resecirani tumor (a) nepravilan, a izrezana površina (b) šarolika, s mješavinom preplanule smeđe, sive i crne boje.

Fotomikrograf prikazuje (c) epitelne stanice (strelica) - H&E x 200; (d) mezenhimalne stanice (M) i blastemalne stanice (B) - H&E x 100 s visokom mitotičkom aktivnošću

Diskusija

Ovo izvješće pokazuje činjenicu da se pacijenti s dugogodišnjim stanjem i dijagnostičkom dilemom mogu predstaviti u ustanovu primarne zdravstvene zaštite bez odgovarajućih dijagnostičkih alata kao u našoj regiji koja je devastirana pobunom, što rezultira kašnjenjem u dijagnostici i upravljanju. To može naglasiti liječnika primarne zdravstvene zaštite i sustav ustanove, slično izvješću Devaraja [9]. HK(Bubrez potkove)je rijetka abnormalnost strukture i položaja bubrega u retroperitoneumu. Izvješća o WT-u(Wilmsov tumor)koji nastaje u HK(Bubrez potkove)malo ih je, sa samo jednim iz zapadnoafričke podregije [10]. Za razliku od našeg slučaja, koji je uključivao bilateralni WT(Wilmsov tumor), slučaj iz Sokota, Nigerija, uključivao je jednostrani WT(Wilmsov tumor), a pacijent je umro 5 dana nakon drugog tečaja neoadjuvantne kemoterapije [10]. Dvije bubrežne mase u HK(Bubrez potkove)kod našeg pacijenta spojeni su na donjim polovima, što je najčešći nalaz u do 90% slučajeva [11]. Iako varijabilnost vaskularne anatomije sugerira da bi anomalna opskrba krvlju mogla biti mogući uzrok abnormalnog položaja, abnormalna migracija nefrogenih stanica tijekom rane faze trudnoće kada su dva bubrega vrlo bliska rezultira fuzijom bubrega [12]. Iako etiologija WT-a(Wilmsov tumor)u HK(Bubrez potkove)i dalje nepoznato, nagađa se da WT(Wilmsov tumor)razvija se kao rezultat sekvestracije metanefričnog blastema u prevlaki, koja ima potencijal proći malignu transformaciju [13]. Formiranje HK(Bubrez potkove)vjerojatno predisponira pojavu drugog događaja koji rezultira WT-om(Wilmsov tumor). Ostali bubrežni tumori koji su opisani u djece s HK(Bubrez potkove)uključuju teratom i rabdomiosarkom[14-16]. Učestalost WT-a(Wilmsov tumor)proizašla iz HK(Bubrez potkove)procjenjuje se da varira od 0,4%[4] do 0,9%[17] svih WT-a(Wilmsov tumor). Dok većina pacijenata ne bi imala simptome i njihov HK(Bubrez potkove)bit će otkriven slučajno na snimanju, naš pacijent je imao brzo progresivno povećanje trbuha povezano s boli.Wilmsov tumorje, međutim, najčešći bubrežni tumor djetinjstva. Stopa preživljavanja WT-a(Wilmsov tumor)je preko 85% u naprednim zemljama zbog rane prezentacije i snažne i učinkovite kemoterapije i radioterapije za takva stanja[18]. Nažalost, to je i dalje vrlo izazovno u Nigeriji i većini drugih zemalja u razvoju, uglavnom zbog siromaštva, kašnjenja u prezentaciji i nedostatka mnogih modaliteta liječenja [19].

KORIST CISTANCHEA

Naš pacijent je predstavio trbušnu masu i bol sličnu najsimpatičnijoj prezentaciji pregleda 52 prijavljena slučaja u literaturi iz 1895. godine, kada je Hildebrand izvijestio o prvom slučaju WT-a(Wilmsov tumor)u HK(Bubrez potkove), do veljače 2004. [20]. Naš pacijent je imao stadij V bolesti pri dijagnozi, što je u suprotnosti s nalazima Huanga i sur., koji su pregledali 52 slučaja, a nijedan pacijent nije imao bolest V stupnja [21]. Naš pacijent je imao tumor koji je uključivao obje strane HK(Bubrez potkove)i metastaze na plućima, pa je stoga imao neoadjuvantnu kemoterapiju nakon koje je slijedila desna nefrektomija, je timikektomija, a lijeva djelomična nefrektomija izvedena kako bi se očuvala bubrežna funkcija i ciklička adjuvantna kemoterapija s predviđenom radioterapijom prema preporuci NWTSG-a ili Međunarodnog društva za pedijatrijsku onkologiju (SIOP). Međutim, nije bio dostupan u centru, a obiteljska njega nije si mogla priuštiti upućivanje u centar gdje je dostupan.

Djeca s HK(Bubrez potkove)imaju povećan rizik od razvoja WT-a(Wilmsov tumor)u usporedbi s općom populacijom. Pojačan rutinski nadzor bubrežnih masa u djece s HK(Bubrez potkove)stoga je opravdano, na sličan način kao i preporuka za djecu s drugim WT-om(Wilmsov tumor)-povezani sindromi kao što su aniridia i Beckwith-Wiedemann sindrom. Na temelju incidencije od 1 od 400 slučajeva HK(Bubrez potkove), [4] rizik od WT-a(Wilmsov tumor)izuzetno je mali i ne može opravdati nadzor tih pacijenata prema smjernicama NWTSG-a. Pacijenti s aniridijom imaju 40% šanse da imaju WT(Wilmsov tumor), a oni s Beckwith-Wiedemannovim sindromom imaju maksimalnu šansu od 10%[22]. Preporuke nadzora bubrežnih masa u bolesnika s aniridijom i Beckwith-Wiedemannovim sindromom uključuju ultrasonografiju svaka 3 mjeseca do dobi od 7 godina, nakon čega slijedi fizički pregled svakih 6 mjeseci završetkom rasta [23]. Djeca s WT-om(Wilmsov tumor)koji nastaje u HK(Bubrez potkove)ne razlikuju se od onih s normalnim bubregom u smislu kliničke prezentacije ili histologijskog podtipa [24]. HK(Bubrez potkove)ne mijenja nepotrebno prognozu WT-a(Wilmsov tumor); međutim, može predstavljati značajne operativne poteškoće i postoperativne probleme zbog anatomskih varijacija u obliku HK(Bubrez potkove), s promjenjivim odnosom između velikih posuda i uretera. Obično postoji jedna bubrežna arterija u svakom bubregu. Duplicirane ili čak trilikatne bubrežne arterije mogu opskrbljivati jednim ili oba bubrega. Dotok krvi u prevlaku može doći izravno iz aorte ili bubrežne arterije, a rijetko iz inferiornih mezenteričnih ili ilijačnih arterija [24]; stoga bi bubrežna angiografija mogla biti korisna i u dijagnozi tumora i u mapiranju opskrbe krvlju u WT-u(Wilmsov tumor)koji nastaje u HK(Bubrez potkove)za planiranje kirurške ekscizije.

ANTITUMORSKI TUMORCISTANHCE EKSTRAKT

Zaključci

Djeca s trbušnom masom uglavnom imaju odgođenu prezentaciju i stoga ih treba pažljivo ispitati slikovnim studijama, uključujući uporabu CT.Preoperativne kemoterapije u slučaju WTT-a(Wilmsov tumor)može biti dobra metoda liječenja za smanjenje kirurškog morbiditeta, promicanje potpune ekscizije i očuvanje bubrežne funkcije.

Međutim, zbog kašnjenja u prezentaciji, a ponekad i dijagnoze, osim ograničenog broja lijekova za kemoterapiju i poteškoća uključenih u operacije malignih bolesti kod djece, povećani pobol je pravilo u većini zemalja u razvoju poput Nigerije. Ostali izazovi uključuju nedostatak objekata kao što su radioterapija, sredstva za pokrivanje liječenja zloćudne bolesti i druga komorbidna stanja. Većina tih izazova odigrala se u slučaju Indexa, što je jasno vidljivo iz njegove nemogućnosti da se vrati na daljnje postupanje.

EKSTRAKT CISTANHCE POBOLJŠAVA FUNKCIJU BUBREGA

Reference

1. Petruzzi M, Green DM. Wilmsov tumor. Pediatr Clin North Am. 199744:939-52.

2. Pendergrass TW. Kongenitalne anomalije u djece s Wilmsovim tumorom. Rak. 1976;37:403-8.

3. Miller RW, Fraumeni JF, Manning MD.Prekomjerna konkulencija Wilmsovog tumora s aniridijom, hemihipertrofijom i drugim urođenim defektima. J Pediatr. 1964;65:1088-9.

4. Mesrobian HG, Kelalis PP, Hrabovsky E, Othersen HBJr, deLorimier A Nesmith B.Wilmsov tumoru bubrezima potkove: izvješće iz Nacionalne studije WilmsTumor.JUrol.1985;133:1002-3.

5. Neville H, Ritchey ML, Shamberger RC, Haase G, Perlman S, Yoshioka T. PojavaWilmstumoru bubrezima potkove: izvješće Nacionalne skupine za proučavanje tumora Wilms (NWTSG.

2002;37(8):1134-7. Rac G, Ellet JD, Sarkissian H,Eklund M, Stec AA. Otvorite djelomični nefrik-6. Tomy zaWilmstumoru prekriženom zdjeličnom ektopičnom bubregu. Urologija. 2016;93:188-90.

7. van der Poel HG, FeitzWF,BokkerinkJ, Staak FV,de Vries JD.Wilmstumors teratomatoznim cistama u bubregu potkove: dijagnostička zamka. 1997;157:1837-2138.

8. ShashikumarV, Somers LA Pilling GP 4., Cresson SL.Wilmstumoru bubregu potkove. J. Pediatr Surg.1974;9(2):185-9.

9. Devaraj NK. Izvješće o slučaju: slučaj perikardnog izljeva koji se predstavlja primarnoj zdravstvenoj zaštiti. The Med JMalaysia.2017:72(4):252-3.

10. GarbalB, SaniMS, Isezuo OK, Waziri MU, Muhammad SA, Hano J i dr. Wilmsov tumor u djetetu s bubregom konjske cipele viđen u Sveučilišnoj nastavnoj bolnici Usmanu Danfodiyo, Izvješće o slučaju Sokoto-a. Afr J Paed Nephrol.2017;4:44-8.

11. Taghavi K, Kirkpatrick J, Mirjalili SA. Potkovni bubreg: kirurška anatomija i embrologija. J Paediatr Urol.2016;12:275-80.

12. Domenech-Mateu JM, Gonzalez-ComptaX. Bubreg potkove: nova teorija njegove embriogeneze temeljena na proučavanju ljudskog embrija od 16 mm. 1988;222:408-17

13. Kapur VK, Sakalakle RP, Samuel VK, Meisheri M, Bhagwat AD, Ramprasad A i dr. Asocijacija ekstrarenalnog Wilmsovog tumora s potkovnim bubregom. J. Pediatr Surg.1998;33:935-7.

14. Dische MR, Johnson R. Teratomain bubreg potkove. Urologija. 1979;13:435-6.

15. Murphy DM, Cinkke H.Karcinom prijelaznih stanica u bubregu potkove. Izvještaj o tricases i pregled literature. Br J. Urol. 1982;54:484-5.

16. Bentley D, Zloćudna bolest povezana s potkovnim bubregom. Urologija.1976;8:146-8.

17.Miller RW, FraumeniJF Jr, Manning dr. Med.Association of Wilms'tumor s aniridijom, hemihypertrofijom i drugim urođenim malformacijama. N Eng J Med. 1964;270:992-4.

18. Kupola JS, GrafN, Geller J, Fernandez CV Mullen EA, SpreaficaF i dr. Napredak uWilmstumorliječenje i biologija: napredak kroz međunarodnu suradnju. JC lin Oncol.2015;33(27:2999-3007.

19.Wabada S, Abubakar AM,Bwala KJ, Oyinloye AO,Ibrahim H, Dulla HM.Wilmstumor: 18-godišnji ishod liječenja i izazovi s kojima se suočavamo u upravljanju ovim tumorom u zemljama u razvoju. Istočni Afr Med J. 201794(10):846-53.

20. Huang EY, Mascarenhas L, Mahour GH. Wilmsov tumor i bubrezi potkove: izvješće o slučaju i pregled literature. 2004;39(2):207-12.

21. GreenDM, Breslow NE, Beckwith JB, Norkool P. Pregled djece s hemihypertrofijom, aniridijom i Beckwith-Wiedemannovim sindromom u bolesnika s hemihypertrofijom, aniridijom i Beckwith-Wiedemannovim sindromom u bolesnika s hemihypertrofijom, aniridijom i Beckwith-Wiedemannovim sindromomWilmstumor: izvješće nacionalne studije WilmsTumour. Med Paediatr Oncol. 1993;21:188-92.

22. Clericuzio CL, Johnson C. Screening zaWilmstumorkod visokorizičnih pojedinaca. Haematol Oncol Clin North Am.1995;9:1253-65.

23. KumarT, JiwaneA,Kothari PBhusare D, Kutumble R, Kulkarni BK.Wilmstumoru potkovi bubrega. J Indijski aszoc Paediatr Surg.2001;6:143-5. 24.Kolln CPBoatman DL, Schmidt JD, Flocks RH. Bubreg potkove: pregled 105 pacijenata. J. Urol. 1972;107:203