Preživljenje starijih pacijenata s uznapredovalom kroničnom bubrežnom bubrežnošću, koje se liječi bez dijalize: prikaz naracije

Zajedničko donošenje odluka važno je kada se odlučuje o prikladnosti dijalize za bilo kojeg pojedinca, osobito za starije bolesnike suznapredovala kronična bubrežna bolestkoji imaju visoku smrtnost. Novi dokazi upućuju na to da pacijenti u poodmakloj dobi,veliko opterećenje komorbiditetom, a loš funkcionalni status možda neće imati nikakvu prednost u preživljavanju na dijalizi u usporedbi s onima na konzervativnom putu liječenja bubrega. Svrha ovog narativnog pregleda je sažeti postojeće studije o preživljenju starijih pacijenata sstadij 4 ili 5 kronične bolesti bubregaupravljati sa ili bez dijalize i procijeniti čimbenike koji mogu utjecati na smrtnost kako bi pomogli kliničarima u zajedničkom donošenju odluka. Procjene medijana preživljenja odbolesnika s konzervativnim liječenjem bubregavrlo variraju, u rasponu od 1-45 mjeseci sa 1-godišnjim stopama preživljavanja od 29%-82%, što predstavlja izazov za pružanje dosljednih savjeta pacijentima. U postojećim kohortnim studijama, odabrana skupina pacijenata na dijalizi općenito preživi dulje od kohorte s konzervativnim liječenjem bubrega. Međutim, u bolesnika starije dobi (starijih od ili jednakih 80 godina), veliko opterećenje komorbiditetom, iloše funkcionalno stanje, Unaknada za preživljavanjeizazvan dijalizom više nije prisutan. Općenito nedostaje podataka, a varijabilnost ishoda odražava heterogenost postojećih studija; hitno su potrebne daljnje prospektivne studije.

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE NOVE BILJE ZA BUBREŽNE BOLESTI

POZADINA

Medicinski napredak otvara vrata novim mogućnostima liječenja, ali može doći sa svojim nedostacima. Dijaliza je jedna takva medicinska tehnologija koja je revolucionirala područje nefrologije. U 1970-ima, kada je u Sjedinjenim Državama financiran program Medicare za krajnju fazu bubrežne bolesti, pacijenti kojima je ponuđena dijaliza predstavljali su najmlađu, najsposobniju, najobrazovaniju i visoko motiviranu podskupinu populacije s bubrežnim zatajenjem.1 Iako bi ovaj obrazac još uvijek mogao biti istina u mnogim dijelovima svijeta u razvoju, demografski podaci dijaliziranog stanovništva u zemljama s visokim dohotkom dramatično su se promijenili tijekom posljednjih nekoliko desetljeća otkako se doseg dijalize proširio na stariju populaciju s više komorbidnih kroničnih bubrežnih bolesti (CKD). Trenutačno, starije osobe čine najbrže rastuću skupinu pacijenata na dijalizi u razvijenom svijetu. U Australiji, najveća prevladavajuća populacija pacijenata na dijalizi u 2019. bila je skupina u dobi od 75-84 godina, s blizu 2500 pacijenata na milijun stanovnika.2 Ovo iskustvo nije jedinstveno za Australiju. Na globalnoj razini, broj starijih pacijenata koji su počeli na dijalizi nastavio je rasti, a ukupni broj pacijenata na dijalizi održavanja je porastao, pri čemu je sektor starijih osoba pokazao najbržu stopu rasta.4 U Sjedinjenim Državama, pacijenti u dobi od 65 godina ili stariji činili su polovica dijaliziranog stanovništva u SAD-u do 2007. godine, a brojke su samo nastavile rasti.5 Ovaj trend se također odražava u drugim područjima industrijaliziranog svijeta,5 uključujući Kanadu,6 Ujedinjeno Kraljevstvo,7 druge dijelove Europe,8 i Aziju .9 Razlozi za sve veću učestalost starijih pacijenata na dijalizi uključuju blaži kriterij za prihvaćanje dijalize i produženi životni vijek zbog drugih komorbiditeta kao što su pretilost, dijabetes, hipertenzija i krvožilne bolesti u populaciji koja stari.10 Međutim, stopa smrtnosti od pacijenata na dijalizi je visok, a samoprocjena kvalitete života i zadovoljstva često se značajno smanjuje nakon početka dijalize.11,12 Starije osobe imaju dodatni povećani rizik pobola i smrtnosti na dijalizi,13 slabije su i mogu imati različite potrebe za medicinskom skrbi i ciljeva u usporedbi sa svojim mlađim kolegama. Štoviše, bolesnici s uznapredovalom bolešću bubrega općenito imaju veliki teret simptoma koji utječu na kvalitetu njihovog života, od kojih mnogi nisu nužno ublaženi nadomjesnom bubrežnom terapijom.14,15

Godišnje stope smrtnosti pacijenata na dijalizi prelaze 10%, a odustajanje od dijalize čest je uzrok smrti na globalnoj razini,10 što odražava lošu kvalitetu života bolesnika na dijalizi vezanu uz zdravlje. Godine 2000., Udruga bubrežnih liječnika Sjedinjenih Država objavila je smjernice koje podupiru zajedničko donošenje odluka i potiču kliničare da s pacijentima i njihovim obiteljima razgovaraju o različitim mogućnostima liječenja zatajenja bubrega kako bi došli do zajedničke odluke o prikladnosti dijalize.16 Iako studije su pokazali da pacijenti koji su više uključeni u zajednički proces donošenja odluka imaju veće zadovoljstvo liječenjem, ono ostaje nedovoljno iskorišteno u praksi.17

Konzervativno liječenje bubrega (CKM) je put liječenja bez dijalize za bolesnike sa zatajenjem bubrega koji je usredotočen na poboljšanje kvalitete života, rješavanje opterećenja simptoma i napredno planiranje skrbi.18 Također uključuje aktivno liječenje bolesti bubrega i s njom povezanih simptoma bez upotrebe dijalizu, za usporavanje napredovanja zatajenja bubrega i za medicinsko liječenje komplikacija koje mogu nastati. CKM je alternativni put liječenja dijalizi za pacijente

koji se odluče ne dijalizirati ili za one koji to ne mogu učiniti zbog ograničenja resursa.19 Rasprave oko odabira CKM-a izazovne su jer postoji ograničena literatura u vezi s tokovima bolesti, prognozom, opterećenjem simptomima i kvalitetom života bolesnika sa zatajenjem bubrega koje se liječi bez dijaliza. Ovaj pregled ima za cilj ispitati postojeće dokaze o preživljenju starijih pacijenata s uznapredovalim KBB-om koji se liječi bez dijalize s komentarom na nekoliko značajnih radova u nadi da će to pružiti više informacija koje će pomoći u ovim raspravama. U isto vrijeme, nastojali smo istaknuti varijabilnost među studijama koje mogu onemogućiti opće povjerenje u prenošenju ovih informacija pacijentima i njihovim obiteljima.

PRETRAGA LITERATURE

Studije su sekvencijalno pregledane iz baza podataka MEDLINE, Embase, PubMed, knjižnice Sveučilišta u Sydneyu i knjižnice Cochrane, a kriteriji za uključivanje bili su studije koje su uključivale pacijente starije od ili jednake 65 godina, s CKD stadijem 4 ili 5, liječenim na CKM put, sa ili bez kohorte dijaliznih komparatora (stavka S1). Primarni ishod od interesa bilo je preživljavanje. Studije koje su uključivale akutnu ozljedu bubrega, primatelje transplantacije bubrega ili pedijatrijske bolesnike bile su isključene iz pregleda. Pregledani su svi nacrti studija uključujući sekundarnu literaturu. Formalni sustavni pregled i meta-analiza nisu poduzeti zbog poznate heterogene prirode ovih studija.

OPSTANAK UZ CKM

Medijan preživljenja starijih pacijenata sa CKM-om kretao se od 1-45 mjeseci i 1-godina preživljenja od 29%-82% (tablice 1 i 2, slike 1 i 2). Postojao je visok stupanj heterogenosti u postojećim studijama, što je bilo vidljivo iz razlika u kriterijima uključivanja dobi i komorbiditeta te varijabilnosti u odabranim početnim datumima od kojih je izračunato preživljenje.

Joly i suradnici20 izvijestili su o ishodima preživljenja 144 bolesnika, uključujući 37 bolesnika s CKM-om, u dobi od 80 ili više godina u retrospektivnoj analizi koja je obuhvatila 12 godina i otkrili da je medijan preživljenja pacijenata s CKM-om nakon odluke o putu liječenja bio 9 mjeseci (95% interval pouzdanosti [CI], 4-10) u usporedbi s 29 (95% CI, 24-38) mjeseci u kohorti na dijalizi. Iako je postojao multidisciplinarni zajednički tim za donošenje odluka, odluka o dijalizi bila je više "asimetrična nego podijeljena",21 pri čemu je odluku uglavnom donosio liječnik, a pacijentu je dana mogućnost da odbije ili prihvati predloženu dijalizu. put. Šest od 107 pacijenata kojima je ponuđena dijaliza je odbilo. Utvrđeno je da pacijenti s CKM-om imaju niži Karnofsky rezultat (55 ± 18 naspram 63 ± 20, P=0.03), češće su bili društveno izolirani (P=0.03) i imali su viši udio kasnih upućivanja (P=0.01) i dijabetesa (P=0.008). Snage ove studije uključivale su potpuno izvješćivanje o rezultatima i dugo vrijeme praćenja.

Murtagh i suradnici21 proveli su retrospektivnu opservacijsku kohortnu studiju ispitujući preživljenje pacijenata starijih od 75 godina sa zatajenjem bubrega koji su primili multidisciplinarnu predijaliznu skrb i odabrali put liječenja uz zajedničko donošenje odluka. Bolesnici s CKM-om imali su medijan preživljenja od 18 mjeseci (interkvartilni raspon [IQR], 0.1-73.1). Snage ove studije uključuju uravnoteženu zastupljenost CKM (n=77) i dijalizne skupine (n=52) koje su imale slične početne rezultate komorbiditeta. Jednogodišnje preživljenje bilo je 68% u skupini na CKM u usporedbi s 84% ​​u skupini na dijalizi; kohorta na dijalizi imala je 29-puta bolje preživljenje (P < 0.001). Važan nalaz u ovoj studiji bio je da je prednost u preživljavanju koju nudi dijaliza izgubljena u bolesnika s Daviesovim komorbiditetom stupnja 2 ili više. Dob, ukupni rezultat komorbiditeta i sama ishemijska bolest srca značajno su utjecali na preživljenje. Prisutnost ishemijske bolesti srca imala je jači utjecaj na mortalitet od ukupnog stupnja komorbiditeta. Međutim, nisu sve studije koje su procjenjivale ishemijsku bolest srca utvrdile da je ona značajan prediktor smrtnosti.22

Wong i suradnici23 na sličan su način otkrili da je komorbiditet neovisni prognostički čimbenik za preživljavanje, kako je definirano Stokeovim stupnjem komorbiditeta (SCG) u prospektivnoj analizi 73 pacijenta s CKM-om provedenoj u Engleskoj tijekom 3 godine. S povećanjem SCG, omjer rizika za mortalitet bio je 2,53 (95% CI, 1.32-4.83; P=0.005). Stope 1-godišnjeg preživljavanja bile su 83% za SCG 0, 70% za SCG 1 i 56% za SCG 2. Ukupni medijan preživljenja iznosio je 23 mjeseca s ukupnim 1-godišnjim preživljenjem od 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 godina u obje skupine prilagođeno je u smislu dobi, komorbiditeta i prisutnosti dijabetesa, prednost preživljenja koju daje dijaliza bila je manja od 4 mjeseca i nije bila statistički značajna (P=0.83).

U prospektivnoj kohortnoj studiji koja je uključivala 124 bolesnika s CKM-om, Da Silva i suradnici11 izvijestili su o medijanu preživljenja od trenutka odluke o izboru modaliteta kada je srednja procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) bila 14 mL/min/1,73 m2 na 30 mjeseci u skupini CKM i 44 mjeseca u njihovoj kohorti na dijalizi (P < 0.001). Rizik smrtnosti bio je gotovo prepolovljen s dijalizom u Coxovim modelima prilagođenim komorbiditetu, Karnofsky rezultatu, dobi, komponenti fizičkog zdravlja (SF-36) i rezultatima sklonosti (omjer rizika, 0,47; 95% CI, 0.{ {15}}.10; P=0.08). Bolesnici s CKM-om bili su stariji i imali su više razine komorbiditeta i ovisnosti. Ova studija koristila je rezultate sklonosti za prilagodbu pristranosti odabira, iako su zbunjujuće vjerojatno ostale s obzirom na značajne demografske razlike u osnovnim karakteristikama pacijenata u usporednim skupinama.