Zaustavljanje zaštite bubrega kod starijih osoba nakon akutne ozljede bubrega: razmislite o smrtnosti

SAŽETAK

Kronična bolest bubrega (CKD)predviđa se da će do 2040. postati peti najčešći uzrok smrti u svijetu. To ilustrira ključposljedica CKD, i.e. prerana smrtnost. Odnefroprotektivnih lijekovakao nprrenin-angiotenzin sustav(RAS) blokatori i inhibitori natrij-glukoze transportnog proteina 2 (SGLT2) smanjuju glomerularnu hiperfiltraciju, mogu se prekinuti nakon epizodeakutna ozljeda bubrega(AKI). To bi teoretski moglo modificirati rizike naknadnih događaja, u rasponu od hiperkalijemije do progresije CKD-a do kardiovaskularnih događaja, ali dosadašnji dokazi nisu bili dosljedni. Roemer i sur. sada su se pozabavili nedostacima prethodnih studija. U populaciji većinom starijih (srednja dob 78 godina) prevladavajućih korisnika blokatora RAS-a s indikacijom za ovu terapiju i koji su preživjeli najmanje 3 mjeseca nakon otpusta nakon hospitalizacije obilježene umjerenom do teškom AKI, otprilike 50% prestalo je s blokadom RAS-a sa 3 mjeseca. Prekid blokade RAS-a bio je povezan s povećanim rizikom od primarnog kompozitnog ishoda smrti, infarkta miokarda i moždanog udara, od kojih je velika većina (80%) događaja bila smrt. Nasuprot tome, smanjen je rizik od hiperkalemije i rizik odponovio je AKI, progresija CKD, ili hospitalizacija zbog zatajenja srca bila je nepromijenjena u bolesnika koji su prestali uzimati blokatore RAS-a. Ovi nalazi pozivaju na ponovnu procjenu prakse prekidanja RAS blokatora dugoročno nakon AKI i sugeriraju da su potrebne studije u vezi sa sličnim praksama za inhibitore SGLT2.

Ključne riječi: akutna ozljeda bubrega, kronična bolest bubrega, starije osobe, hiperkalijemija, smrtnost, blokatori renin-angiotenzinskog sustava

KOLIKO JE POTREBNO DA CISTANCHE DJELUJE?

Kronična bolest bubregaPredviđa se da će KBB postati peti najčešći uzrok smrti u svijetu do 2040. godine i drugi vodeći uzrok smrti prije kraja stoljeća u zemljama s dugim životnim vijekom [1, 2]. To ilustrira ključnu posljedicu KBB-a, tj. preuranjenu smrtnost. Zdravstvene vlasti teret KBB uglavnom procjenjuju kao potrebu zanadomjestak bubrega silovati(KRT), ali preuranjena smrtnost je češći ishod od KRT-a u bolesnika koji nisu na dijalizi s KBB-om i ostaje iznimno visoka u bolesnika na KRT-u, što rezultira smanjenjem očekivanog životnog vijeka do 70% (tj. 40 godina) za mlađe bolesnike. na dijalizi [3–5]. Stoga bi terapijska intervencija trebala imati za cilj i smanjenje smrtnosti i odgađanje ili izbjegavanje potrebe za KRT. Ovi se ciljevi također odnose na starije osobe, budući da je apsolutno povećanje rizika od smrti povezano s procijenjenom brzinom glomerularne filtracije (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30%, treba privremeno prekinuti blokadu RAS [7]. Ključna riječ ovdje je 'privremeno'.

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >3 mjeseca nakon AKI nego kod bolesnika koji su nastavili s blokadom RAS-a. Crno predstavlja događaje za koje nije bilo značajnih razlika između skupina, a zeleno predstavlja događaje manje uobičajene među onima koji zaustavljaju blokadu RAS-a.

U ovom broju CKJ, Roemer et al. izvješće o povezanosti s ishodima prekida uzimanja blokatora RAS-a nakon epizode hospitalizacije koju karakterizira razvoj umjerene do teške AKI u Stockholmskoj bazi podataka mjerenja CREAtinina (SCREAM) [8, 9]. Sudionici su bili prevladavajući korisnici blokatora RAS-a koji su imali indikaciju za ovu terapiju i koji su preživjeli najmanje 3 mjeseca nakon otpusta. Stoga se studija ne bavi akutnim učinkom prestanka uzimanja blokatora RAS-a tijekom hospitalizacije ili nedugo nakon toga. Sudionici su uglavnom bili stariji (srednja dob 78 godina), a 60% imalo je početni eGFR<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

Kao što autori govore, prethodne studije s različitim dizajnom i populacijskim karakteristikama izvijestile su o kontradiktornim rezultatima za rizik od hospitalizacije zatajenja srca, recidiva AKI i progresije CKD [10-14]. Međutim, svi se oni slažu oko povećanog rizika od smrti kod pacijenata kod kojih je prekinuta blokada RAS-a, a jedina iznimka je švedski dio jedne od studija koja odgovara ranijoj (2006. – 2011.) kohorti iz Stockholma [11] i stoga je ova populacija bolje predstavljena populacijom koju su izvijestili Roemer i sur. Stoga je povećan rizik od smrti dosljedna povezanost zaustavljanja blokade RAS-a i snižavanja AKI-a u različitim populacijama i za različite dizajne studija. Ovi su rezultati također u skladu s onima uočenim nakon prekida blokade RAS-a zbog hiperkalemije [15]. Albuminurija zaslužuje poseban komentar, jer postavlja pitanja o tome kako dovršiti procjenu kardiovaskularnog rizika u ovoj populaciji. U prethodnom izvješću iz baze podataka SCREAM, postaje jasno da je kronična bubrežna bolest nedovoljno dijagnosticirana u Švedskoj, budući da je samo 20% pacijenata koji su ispunili i niske eGFR (<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%). U sljedećih nekoliko godina treba očekivati ​​velike promjene u skrbi za pacijente na području Stockholma, jer su i albuminurija i eGFR potrebni za ispravnu procjenu kardiovaskularnog rizika prema smjernicama Europskog kardiološkog društva iz 2021. o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi [18]. Bit će zanimljivo pratiti prihvaćanje smjernica i njihov utjecaj na dostupnost vrijednosti albuminurije u elektroničkim zdravstvenim kartonima.

Ova studija nudi lekcije koje treba naučiti za inhibitore SGLT2. Što se tiče blokatora RAS-a, inhibitori SGLT2 također smanjuju eGFR kada se započnu [19]. Smanjenje hiperfiltracije dio je zaštitnog mehanizma bubrega. Stoga se liječnici mogu osjećati sklonima prestati uzimati inhibitore SGLT2 nakon epizode AKI, čak i kada je incidencija AKI u velikim ispitivanjima inhibitora SGLT2 bila čak niža nego u placebo pacijenata. Štoviše, propisivanje dapagliflozina kod pacijenata s akutnom koronavirusnom bolešću 2019 (COVID-19) bilo je povezano s brojčanim smanjenjem rizika od AKI u usporedbi s placebom [omjer rizika 0. 65 (95% interval pouzdanosti 0,38-1,10)], iako pokus nije bio osnažen za otkrivanje razlika [20]. Doista, mehanizam zaštite bubrega inhibitorima SGLT2 bio bi u skladu sa zaštitom bubrega u ovom okruženju [21]. Stoga nema jasnog sigurnosnog razloga za prekid uzimanja inhibitora SGLT2 tijekom AKI, ali ako se to radi na temelju učinkovitosti ili zabrinutosti oko broja tableta, treba ih ponovno započeti nakon toga. Kliničku praksu treba pratiti i ako, kao što pokazuju Roemer i sur. za blokatore RAS-a, značajan broj pacijenata nije ponovno počeo uzimati inhibitore SGLT2, tada treba procijeniti utjecaj na dugoročne ishode.

U zaključku, čini se da je najveći učinak dugotrajne depresikcije blokade RAS-a u starijih osoba nakon hospitalizacije karakteriziran AKI povećani rizik od kardiovaskularnih događaja i smrti, uglavnom uzrokovan povećanim rizikom od smrti. Ovaj povećani rizik je vidljiv u prvih nekoliko mjeseci nakon prestanka blokade RAS-a. Ova otkrića mogu utjecati na kliničku praksu i dodatno mogu usmjeriti istraživanja o posljedicama prestanka uzimanja inhibitora SGLT2 nakon AKI u sličnoj populaciji.

FINANCIRANJE

Financiranje je osigurao FIS/Fondos FEDER (PI18/01 366, PI19/00 588, PI19/00 815, DTS18/00 032, ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18) /00 064 i PERSTIGAN AC18/00 071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA{{20} }CM, RICORS program na RICORS2040 (RD21/0005/0001).

IZJAVA O SUKOBU INTERESA

AO je dobio bespovratna sredstva od Sanofija i naknade za savjetovanje ili govornike ili potporu za putovanja od Advicciene, Astellas, AstraZeneca, Amicus, Amgen, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Bayer, Sanofi-Genzyme, Menarini, Kyowa Kirin, Alexion, Idorsia, Chiesi, Otsuka, Novo Nordisk i Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma te je direktor Catedra Mundipharma-UAM za dijabetičku bubrežnu bolest i Catedra AstraZeneca-UAM za kroničnu bubrežnu bolest i elektrolite. AO je glavni i odgovorni urednik CKJ.

REFERENCE

1. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A et al. Predviđanje očekivanog životnog vijeka, godina izgubljenog života i mortaliteta od svih uzroka i uzroka smrti za 250 uzroka smrti: referentni i alternativni scenariji za 2016-40 za 195 zemalja i teritorija. Lancet 2018; 392: 2052-2090

2. Ortiz A, Sanchez-Niño MD, Crespo-Barrio M i sur. Komentar Španjolskog nefrološkog društva (SENEFRO) na izvješće GBD za Španjolsku za 2016.: držanje kronične bolesti bubrega izvan vidokruga zdravstvenih vlasti samo će povećati problem. Nefrologija (Engl Ed) 2019; 39: 29–34

3. Ortiz A, Čović A, Fliser D et al. Epidemiologija, suradnici i klinička ispitivanja rizika smrtnosti kod kroničnog zatajenja bubrega. Lancet 2014.; 383: 1831–1843

4. Kramer A, Boenink R, Stel VS i sur. Godišnje izvješće registra ERA-EDTA za 2018.: sažetak. Clin Kidney J 2020; 14: 107–123

5. Asociación Información Enfermedades Renales Genéticas (AIRG-E), Europska federacija bubrežnih bolesnika (EKPF), Fed eración Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER), Fundación Renal Íñigo Álvarez deTtoledo (FRIAT), Red de Investigación Re nal (REDINREN), Resultados en Salud 2040 (RICORS2040), Vijeće Española de Nefrología (SENEFRO), Vijeće So ciedad Española de Trasplante (SET), Organización Nacional de Trasplantes (ONT). RICORS2040: potreba za zajedničkim istraživanjem kronične bubrežne bolesti. Clin Kidney J 2021; https://doi.org/10.1093/ckj/sfab170

6. Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, et al. Dob i povezanost bubrežnih mjera sa smrtnošću i završnom fazom bubrežne bolesti. JAMA 2012.; 308: 2349-2360

7. Clark AL, Kalra PR, Petrie MC et al. Promjena bubrežne funkcije povezana s liječenjem lijekovima kod zatajenja srca: nacionalne smjernice. Srce 2019.; 105: 904–910

8. Janse RJ, Fu EL, Clase CM i sur. Prestanak u odnosu na nastavak uzimanja inhibitora renin-angiotenzinskog sustava nakon akutne ozljede bubrega i nepovoljnih kliničkih ishoda; opservacijska studija iz podataka o rutinskoj skrbi. Clin Kidney J 2022; https://doi.org/10. 1093/ckj/sfac003

9. Runesson B, Gasparini A, Qureshi AR et al. Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM) projekt: pregled protokola i regionalna reprezentativnost. Clin Kidney J 2016; 9: 119–127 10. Brar S, Ye F, James MT, et al. Povezanost uporabe inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima ili blokatora angiotenzinskih receptora s ishodima nakon akutne ozljede bubrega. JAMA Intern Med. 2018.; 178: 1681–1690