Stereotaktička radioterapija tijela kod kontralateralne oligometastaze bubrega iz karcinoma bubrežnih stanica u nefrektomiranog bolesnika
Apr 17, 2023
Pozadina: Karcinom bubrežnih stanica (RCC) često metastazira u distalne organe kao što su pluća, abdomen, kosti i mozak. Iako su opisani rijetki slučajevi metastaza nadbubrežne žlijezde iz RCC-a, koliko znamo, niti jedan slučaj nije prijavio upotrebu stereotaktičke radioterapije tijela (SBRT) u oligometastatskim kontralateralnim bubrezima u nefrektomiranih bolesnika s RCC-om.
Prema relevantnim studijama, cistanča je tradicionalna kineska biljka koja se stoljećima koristi za liječenje raznih bolesti. Znanstveno je dokazano da posjedujeprotuupalno, protiv starenja, iantioksidansSvojstva. Istraživanja su pokazala da je cistanča korisna za pacijenteboluje od bolesti bubrega. Poznato je da aktivni sastojci cistanhe smanjuju upalu,poboljšati rad bubregai vratitioštećene bubrežne stanice. Dakle, integracija cistanche unutar abolest bubregaplan liječenja može ponuditi velike koristi pacijentima u upravljanju njihovim stanjem.Cistanchepomaže u smanjenju proteinurije, snižava BUN i razine kreatinina i smanjuje rizik od daljnjegoštećenje bubrega. Osim toga, cistanche također pomaže u smanjenju razine kolesterola i triglicerida što može biti opasno za pacijente koji boluju odbolest bubrega.
Kliknite na Cistanche Tubulosa Supplementon
Za više informacija:
david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
Izvješće o slučaju:Izvještavamo o rijetkom slučaju jedne kontralateralne bubrežne metastaze iz RCC-a u 65--godišnje žene koja se dogodila godinu dana nakon desne radikalne nefrektomije. Kod dijagnoze relapsa, pacijent je primao ciljanu terapiju sunitinibom tijekom 9 uzastopnih mjeseci, što je rezultiralo djelomičnom regresijom bubrežnih metastaza. Kako bi se očuvao organ i konsolidirao odgovor, SBRT je primijenjen na rezidualnu masu. Ciljana terapija je privremeno prekinuta 15 dana prije i nakon SBRT. Ukupna doza SBRT-a bila je 40 Gy u 5 dnevnih frakcija davana volumetrijski moduliranim lukom i slikovno vođenom tehnikom. Tri mjeseca kasnije, magnetska rezonancija dokumentirala je potpunu regresiju bolesti, rezultat koji je postojao na posljednjem praćenju 19 mjeseci nakon SBRT-a.
Zaključak:Kombinacija sekvencijalne ciljane terapije i SBRT-a pružila je izvrstan ishod kod bolesnika sa jedinim bubregom koji je doživio metastazu kontralateralnog bubrega iz RCC-a. Ovaj pristup liječenju dobro se podnosio i kontrolirao je bolest.
Ključne riječi:Antineoplastični lijekovi, karcinom–bubrežne stanice, terapija lijekovima, metastaze neoplazme, radiokirurgija
UVOD
Karcinom bubrežnih stanica (RCC) treći je najčešći tip urološkog raka nakon raka prostate i mokraćnog mjehura, a među pacijentima s inicijalno lokaliziranom bolešću koji su podvrgnuti nefrektomiji, 30 do 40 posto razvije metastaze.1 RCC je dobro poznat po svom nepredvidivom načinu proširiti se i može metastazirati u gotovo svaki organ brzo ili nakon odgode; najčešće metastazira u regionalne limfne čvorove, pluća, jetru, kosti, nadbubrežne žlijezde, mozak i kožu. Metastaze u kontralateralni bubreg su neuobičajene, s našim saznanjima nije bilo prijavljenih slučajeva do kolovoza 2020., a vjerojatnost razvoja asinkronog kontralateralnog primarnog raka je rijetka. Praktična dilema je razlikovati metastatski depozit od asinkronog primarnog tumora u zaostalom bubregu nakon nefrektomije, pri čemu biopsija ne može razlikovati ta 2 entiteta.
Molekularno ciljana terapija značajno je poboljšala prognozu bolesnika s metastatskim karcinomom raka. Inhibitor tirozin kinaze sunitinib ima prijavljen medijan preživljenja bez progresije bolesti od 11,5 mjeseci i ukupno preživljenje od 26 mjeseci koje može doseći 40 mjeseci uz odgovarajuću sekvencijalnu terapiju.1,2 Ovisno o njihovoj dobi i anamnezi, pacijenti s metastatskim karcinomom raka mogu primiti različite tretmane , uključujući operaciju, molekularno ciljanu terapiju i imunoterapiju.3 Dok je standard skrbi za metastatski RCC sistemska terapija, lokalno liječenje metastaza ostaje kontroverzno.
Oligometastatsko stanje novi je entitet bolesti (različito definiran s 1 do 5 metastaza) koji je podložan kurativnim strategijama liječenja.4 Bolesnici s kontroliranim primarnim tumorom i oligometastatskom bolešću mogu se učinkovito liječiti lokalnim terapijama kao što je kirurški zahvat ili radioterapija usmjerena na metastaze .5 Kirurška serija sugerira da su odabrani pacijenti s RCC-om koji su primili metastazektomiju s kurativnom namjerom preživjeli s dužim intervalom bez bolesti u usporedbi s pacijentima koji nisu primili metastazektomiju.6 Druga serija pokazala je poboljšano preživljenje nakon resekcija višestrukih ograničenih metastaza.7 Ovi su nalazi pokazali da potpuna metastazektomija u odabranih bolesnika s oligometastatskim karcinomom raka može poboljšati preživljenje i kvalitetu života. Stereotaktička tjelesna radioterapija (SBRT), oblik lokalnog ablativnog liječenja u bolesnika s ograničenim brojem (manje od ili jednako 5) udaljenih metastaza, opisana je u listopadu 2018. na kongresu Europskog društva za medicinsku onkologiju u Münchenu, Njemačka, kao "nova tehnologija u pružanju radioterapije, koja omogućuje potencijalno kurativno liječenje oligometastatskih pacijenata."8 Izbor između SBRT-a ili operacije trebao bi biti donesen od slučaja do slučaja i idealno od strane multidisciplinarnog tima.
Budući da se RCC općenito smatra radiorezistentnim tumorom, konvencionalno frakcionirana radioterapija se povijesno koristila u nekoliko navrata i samo s palijativnom namjerom.9 Međutim, nedavni (2019.) radiobiološki dokazi pokazali su da se radiorezistencija tumora može prevladati povećanjem doze, osobito povećanjem doza po frakciji.10 SBRT, definiran kao 1 do 5 tretmana visokim dozama zračenja isporučenih tumorima, u početku se koristio za upravljanje metastazama u mozgu, ali se također koristio za ekstrakranijalne metastaze.11,12 SBRT omogućuje primjenu ubrzanog vanjskog snopa hipofrakcionira visoke doze na metastazu i štedi okolna zdrava tkiva brzim padom doze izvan cilja.
Izvještavamo o rijetkom slučaju jedne kontralateralne bubrežne metastaze iz RCC-a koja se dogodila godinu dana nakon desne radikalne nefrektomije i liječena je ciljanom terapijom i SBRT-om.
IZVJEŠĆE O SLUČAJU
Ženka stara {{0}} godina razvila je metastazu kontralateralnog bubrega 1 godinu nakon lijeve radikalne nefrektomije za cistocelularni karcinom karcinoma. Pacijent je upućen na naš odjel u travnju 2018. i bio je općenito dobrog zdravlja, s rezultatom Karnofsky Performance Status od 100 posto. Povijest bolesti uključivala je dijabetes melitus, arterijsku hipertenziju i farmakološki dobro kontroliranu hipotireozu. Fizički znakovi bili su sljedeći: orijentirano, suradničko i autonomno hodanje; nema abnormalnosti neurološkog pregleda; krvni tlak 125/70 mmHg i puls 75/min; nema groznice; i uredan rad crijeva i mjehura. Rutinski laboratorijski testovi uključujući kompletnu krvnu sliku, testove bubrežne i jetrene funkcije te broj elektrolita bili su unutar normalnog raspona. Radikalna desna nefrektomija izvedena je u travnju 2016., a postoperativni patološki nalazi potvrdili su lokalizirani svijetlostanični RCC tumor stupnja 2 (pT2N0M0 stadij II) prema stadiju raka Američkog zajedničkog odbora za rak 2017.13 Nije primijećen recidiv tijekom praćenja do srpnja 2017., kada je kompjutorizirana tomografija cijelog tijela (CT) otkrila 24- mm povećanu masu u lijevom bubregu u nedostatku drugih znakova metastaza u mozgu, plućima, jetri, abdominalnim limfnim čvorovima i kostima. Pacijent je odbio biopsiju, pa je metastaza kontralateralnog bubrega, a ne asinkroni primarni tumor, dijagnosticirana na temelju kratkog vremena od nefrektomije - 14 mjeseci - i periferne lokacije lezije.
Pacijent je započeo ciljanu terapiju sunitinibom, primijenjenim u dozi od 50 mg oralno jednom dnevno tijekom 4 tjedna svakog 6-tjednog ciklusa. Devet mjeseci kasnije, metastaza u bubregu smanjila se s 24 mm na 12 mm. O slučaju bolesnika raspravljala je urološka multidisciplinarna skupina naše bolnice, a indikacija SBRT za rezidualnu leziju bubrega (Slika 1) podijeljena je svim specijalistima s namjerom da se konsolidira odgovor dobiven ciljanom terapijom. Ciljana terapija je privremeno prekinuta 15 dana prije i nakon SBRT. Kako bi se bolje definirao cilj, pacijent je proučavan magnetskom rezonancijom (MRI).
Planirani CT je napravljen s pacijentom u ležećem položaju unutar uređaja za imobilizaciju, a posebno dizajnirani koordinatni sustav (okvir tijela) korišten je za točnu lokalizaciju tumora. Korištena je termoplastična maska abdomino-zdjelice kako bi se minimiziralo kretanje pri postavljanju. MIMvista, verzija 6.6 (MIM Software Inc) korištena je za konturiranje volumena i spajanje slika MRI-a s planiranim CT-om. Bruto volumen tumora (GTV) definiran je kao radiološki vidljivi volumen lezije u T2-ponderiranim MRI sekvencama s povećanjem kontrasta. Klinički ciljni volumen (CTV) koincidirao je s GTV, a ciljni volumen za planiranje (PTV) bio je GTV/CTV plus dodatna 4 mm u svim smjerovima. Leđna moždina, sigurnosna granica od moždine (spašavajući volumen planiranja moždine), lijevi bubreg i tanko crijevo označeni su kao rizični organi (Slika 2).
SBRT je primijenjen koristeći tehniku volumetrijske modulirane lučne terapije u odsutnosti tehnika slobodnog disanja ili zadržavanja daha, dizajniranu s Monaco sustavom za planiranje liječenja (Elekta AB) putem Monte Carlo algoritma. Liječenje je provedeno korištenjem linearnog akceleratora Elekta Synergy s 6-MV energijom rendgenskog snopa bez načina izravnavanja bez filtera i jednim lukom od 340 stupnjeva koji se okreće u smjeru kazaljke na satu od 190 stupnjeva do 170 stupnjeva. Statistička nesigurnost Monte Carlo algoritma bila je 1 posto, a konačna doza izračunata je s rezolucijom mreže od 2 mm. Propisana doza iznosila je ukupno 40 Gy u 5 frakcija svaki uzastopni dan, pri čemu je 95 posto PTV-a primilo najmanje 95 posto propisane doze. Usvojena ograničenja doze bila su ona koja su predložili Hanna i suradnici (tj. Dmean je bio 40 Gy; V10Gy za jedini bubreg bio je 28 posto).14 PTV i doze za organe u riziku prikazane su u tablici.
Bolesnik nije primao premedikacije i nije imao akutnih nuspojava tijekom liječenja. Nije primijećena promjena testa bubrežne funkcije 1 tjedan nakon SBRT-a. Vrijednosti kreatinina i klirensa kreatinina prije SBRT-a i nakon SBRT-a ostale su stabilne (1,4 mg/dL odnosno 38 mL/min). Kako bi se spriječila moguća nefrotoksičnost CT jodnog kontrasta, radiološko praćenje s MRI obavljeno je 3 mjeseca nakon SBRT-a i svaka 4 mjeseca nakon toga. Na posljednjem praćenju 19 mjeseci nakon SBRT-a, MRI je pokazao potpuni odgovor; liječena lezija više nije bila vidljiva (Slika 3).
RASPRAVA
U metastatskom karcinomu karcinoma sustavna je terapija kamen temeljac liječenja. Ciljana terapija inhibitorima tirozin kinaze i inhibitorima kontrolnih točaka utvrđena je kao učinkovit tretman za metastatski RCC, ali samo manjina pacijenata postiže potpuni odgovor nakon ciljane terapije.15 Potrebni su dodatni pristupi za poboljšanje učinkovitosti ovih sredstava. Jedna se strategija oslanja na kombinaciju ciljane terapije s radioterapijom, što dovodi do povećane osjetljivosti RCC-a na učinak ionizirajućeg zračenja zbog sinergije između tih modaliteta.16 U nekoliko kliničkih studija, SBRT se pokazao vrlo učinkovitim u kontroli kosti i plućne metastaze iz RCC-a.17 Međutim, dostupni su ograničeni podaci o učinkovitosti SBRT-a u RCC-u koji zahvaća druge organe. U prospektivnom ispitivanju faze 2, Svedman i suradnici utvrdili su da SBRT za pacijente s primarnim i metastatskim karcinomom karcinoma osigurava visoku stopu lokalne kontrole (98 posto).18 Wersäll i suradnici pokazali su stopu lokalne kontrole od 90 posto nakon SBRT-a metastatskog karcinoma karcinoma. pluća, bubrežno ležište, limfne čvorove i nadbubrežne žlijezde.19 Altoos i suradnici, analizirajući stopu odgovora SBRT-a u usporedbi s konvencionalnom frakcioniranom radioterapijom za lezije prsnog koša, abdomena, kože i mekog tkiva RCC, izvijestili su o kontrolnim stopama nakon 12 i 24 mjeseca. , redom, od 100 posto odnosno 93,41 posto za SBRT naspram 62,02 posto i 35,27 posto za konvencionalno frakcioniranu radioterapiju.20 U retrospektivnoj multicentričnoj talijanskoj studiji koja je istraživala ishod liječenja SBRT-om u 57 sekundarnih lezija izvan mozga dijagnosticiranih u 48 pacijenata s metastatskim RCC-om, Buti et al. izvijestili su o 1-godišnjoj stopi lokalne kontrole od 87,7 posto s SBRT-om, a 18 pacijenata (37,5 posto) trajno je prekinulo sistemsku terapiju nakon SBRT-a.21 Ove studije sugeriraju da bi SBRT mogao biti učinkovitiji u kontroli lezija RCC-a od niže- dozirati konvencionalnu radioterapiju.
Radiorezistencija RCC-a može se prevladati radiobiološkim dobrobitima koje proizlaze iz hipofrakcioniranja i pojedinačnih viših doza primijenjenih uz SBRT. Konkretno, SBRT u hipervaskularnom tumoru kao što je RCC dovodi do ozljede endotela i antiangiogenih učinaka.16 Stoga, u metastatskom okruženju, a točnije u oligometastatskoj fazi s malim opterećenjem tumorom, SBRT bi mogao predstavljati obećavajuću lokalnu terapijsku opciju u kombinaciji s novi lijekovi. U našem rijetkom slučaju RCC-a kod već nefrektomiranog pacijenta s kontralateralnim metastazama u bubregu koji je djelomično reagirao na jednogodišnju ciljanu terapiju, odlučili smo slijediti radikalnu namjeru primjenom SBRT-a na zaostaloj leziji bubrega. U postkirurškom scenariju usamljenog bubrega, kritično pitanje bilo je isporučiti ablativnu dozu tumoru, a pritom poštedjeti funkcionalne rezidualne nefrone od oštećenja zračenjem. Tehnika SBRT, s hipofrakcioniranom radioterapijom, visokopreciznim zračenjem i svakodnevnom verifikacijom cilja pomoću konusnog snopa CT-a, omogućila nam je postizanje cilja bez oštećenja bubrežne funkcije bolesnika.
ZAKLJUČAK
Iako smo svjesni da "lasta ne čini proljeće", rijetkost događaja opisanog u našem prikazu slučaja pokazuje izvedivost i učinkovitost SBRT-a u kombinaciji s ciljanom terapijom za bubrežne oligometastaze iz RCC-a u bolesnika sa solitarnim bubregom.
ZAHVALA
Svi postupci provedeni u ovoj studiji koji uključuju ljudske sudionike bili su u skladu s etičkim standardima institucionalnog i/ili nacionalnog istraživačkog odbora i Helsinškom deklaracijom iz 1964. i njezinim kasnijim amandmanima ili usporedivim etičkim standardima. Informirani pristanak dobiven je od pacijenta uključenog u studiju. Autori nemaju nikakav financijski ili vlasnički interes u predmetu ovog članka.
REFERENCE
1. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib u odnosu na interferon alfa u metastatskom karcinomu bubrežnih stanica. N Engl J Med. 2007;356(2):115-124. doi: 10.1056/NEJMoa065044
2. Buti S, Petrelli F, Ghidini A, Vavassori I, Maestroni U, Bersanelli M. Kombinacije temeljene na imunoterapiji u odnosu na standardnu prvu liniju liječenja za metastatski svijetlostanični karcinom bubrežnih stanica: sustavni pregled i meta-analiza. Clin Transl Oncol. 2020;22(9):1657-1663. doi: 10.1007/s12094-020-02292-z
3. Dabestani S, Marconi L, Hofmann F, et al. Lokalno liječenje metastaza karcinoma bubrežnih stanica: sustavni pregled. Lancet Oncol. 2014;15(12):e549-e561. doi: 10.1016/S1470 2045(14)70235-9
4. Milano MT, Biswas T, Simone CB II, Lo SS. Oligometastaze: povijest hipoteze. Ann Palliat Med. 31. ožujka 2020. prije podne 31.3.2020. doi: 10.21037/apm.31.3.2020
5. Milano MT, Katz AW, Zhang H, Okunieff P. Oligometastaze liječene stereotaktičnom radioterapijom tijela: dugoročno praćenje prospektivne studije. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(3):878-886. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.08.036
6. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, Russo P, Burt ME, Brady MS. Resekcija metastatskog karcinoma bubrežnih stanica. J Clin Oncol. 1998;16(6):2261-2266. doi: 10.1200/JCO.1998.16.6.2261
7. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, van Geel AN, Debruyne FM. Metastazektomija u karcinomu bubrežnih stanica: multicentrična retrospektivna analiza. Eur Urol. 1999;35(3):197-203. doi: 10.1159/000019849
8. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotaktička ablativna radioterapija za sveobuhvatno liječenje 4-10 oligometastatskih tumora (SABR-COMET-10): protokol studije za randomizirano ispitivanje faze III. BMC Rak. 2019;19(1):816. doi: 10.1186/s12885-019-5977-6
9. Cheung P, Thibault I, Bjarnason GA. Nove uloge stereotaktičke ablativne radioterapije za metastatski karcinom bubrežnih stanica. Curr Opin Support Palliat Care. 2014;8(3):258-264. doi: 10.1097/SPC.0000000000000074
10. Funayama S, Onishi H, Kuriyama K, et al. Rak bubrega nije radiorezistentan: sporo, ali kontinuirano smanjenje tumora nakon stereotaktičke terapije zračenjem tijela. Technol Cancer Res Treat. 2019;18:1533033818822329. doi: 10.1177/1533033818822329
11. Wang CJ, Christie A, Lin MH, et al. Sigurnost i učinkovitost stereotaktičke ablativne terapije zračenjem ekstrakranijalnih metastaza karcinoma bubrežnih stanica. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;98(1):91-100. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.01.032
12. Haque W, Verma V, Butler EB, Teh BS. Primjena stereotaktičke radiokirurgije za metastaze u mozgu karcinoma bubrežnih stanica. Clin Genitourin Cancer. 2018;16(4):e935-e943. doi 10.1016/j.clgc.2018.03.015
13. Amin MB, Edge S, Greene F, et al., ur. AJCC Priručnik za određivanje stadija raka. 8. izd. Springer; 2017.
14. Hanna GG, Murray L, Patel R, et al. UK konsenzus o ograničenjima doze za normalno tkivo za stereotaktičku radioterapiju. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2018;30(1):5-14. doi 10.1016/j.clon.2017.09.007
15. Iacovelli R, Alesini D, Palazzo A, et al. Ciljane terapije i potpuni odgovori u prvoj liniji liječenja metastatskog karcinoma bubrežnih stanica. Meta-analiza objavljenih ispitivanja. Cancer Treat Rev. 2014;40(2):271-275. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.09.003
16. Dengina N, Mitin T, Gamayunov S, Safina S, Kreinina Y, Tsimafeyeu I. Stereotaktička terapija zračenjem tijela u kombinaciji sa sistemskom terapijom za metastatski karcinom bubrežnih stanica: prospektivna multicentrična studija. ESMO Open. 13. listopada 2019.;4(5):e000535. doi: 10.1136/esmoopen-2019-000535
17. Zaorsky NG, Lehrer EJ, Kothari G, Louie AV, Siva S. Stereotaktička ablativna radioterapija za oligometastatski karcinom bubrežnih stanica (SABR ORCA): meta-analiza 28 studija. Eur Urol Oncol. 2019;2(5):515-523. doi 10.1016/j.euo.2019.05.007
18. Svedman C, Sandström P, Pisa P, et al. Prospektivna faza II ispitivanja korištenja ekstrakranijalne stereotaktičke radioterapije u primarnom i metastatskom karcinomu bubrežnih stanica. Acta Oncol. 2006;45(7):870-875. doi: 10.1080/02841860600954875
19. Wersäll PJ, Blomgren H, Lax I, et al. Ekstrakranijalna stereotaktička radioterapija primarnog i metastatskog karcinoma bubrežnih stanica. Radiother Oncol. 2005;77(1):88-95. doi: 10.1016/j.radonc.2005.03.022
20. Altoos B, Amini A, Yacoub M, et al. Stope lokalne kontrole metastatskog karcinoma bubrežnih stanica (RCC) na lezije prsišta, abdomena i mekog tkiva korištenjem stereotaktičke radioterapije tijela (SBRT). Radiat Oncol. 2015;10:218. doi: 10.1186/s13014-015-0528-z
21. Buti S, Bersanelli M, Viansone A, et al. Ishod liječenja metastatskih lezija karcinoma bubrežnih stanica podvrgnutih ekstrakranijalnoj stereotaktičkoj tjelesnoj radioTERapiji: zajednička retrospektivna studija. Cancer Treat Res Commun. 2020;22:100161. doi: 10.1016/j.ctarc.2019.100161
Za više informacija: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
