Treba li izbjegavati CT s pojačanim kontrastom u bolesnika s CKD stadijem 4?
Jan 04, 2023
Strah od akutne ozljede bubrega uzrokovane kontrastom utjecao je na donošenje kliničkih odluka više od pola stoljeća. Akutna ozljeda bubrega izazvana kontrastnim sredstvom općenito se smatra važnim uzrokom akutne ozljede bubrega stečene u bolnici. Potrebno je dodatno istražiti kako liječiti oštećenje bubrega uzrokovano kontrastnim sredstvom.
Kliknite za dobrobit biljke Cistanche za bolesti bubrega
U studenom 2022. globalni autoritativni časopis "New England Journal of Medicine" (NEJM) objavio je sažetak slučaja: Slučaj sumnje na plućnu emboliju kod pacijenta sa stadijem 4 kronične bubrežne bolesti (CKD) trebao bi biti podvrgnut CT pregledu s kontrastnim sredstvom sumnje, pozovite velika imena u industriji na raspravu. Koje su divne uvide dali stručnjaci? Idemo malo zaviriti!
Osnovne informacije:
Bolesnik je muškarac, 65 godina.
Glavna pritužba: Prije 6 sati javila se na odjel hitne pomoći s iznenadnom pojavom dispneje, nelagode u prsima i blage vrtoglavice.
Povijest sadašnje bolesti: dispneja s nelagodom u prsima i blaga vrtoglavica.
History: type 2 diabetes mellitus, Ⅱ degree obesity BMI>35, koronarna bolest srca, kronična bolest bubrega eGFR 28mL/(min·1,73m2).
Fizikalni pregled: tjelesna temperatura normalna, krvni tlak 135/88 mmHg, puls 109 otkucaja/min, respiratorni 22 otkucaja/min, saturacija kisikom 87 posto, nema edema na donjim ekstremitetima.
Pomoćni pregled:
Elektrokardiogram je pokazao sinusnu tahikardiju bez promjena ST segmenta i T vala.
Razina D-dimera bila je 724 ng/mL (referentni raspon<650 ng/mL).
Troponin I visoke osjetljivosti nije otkriven.
Da ste liječnik hitne pomoći koji sada pregledava ovog pacijenta, obično biste razmotrili CT, po mogućnosti poboljšani CT s kontrastom, kako biste utvrdili postoji li plućna embolija. Ali suočavate se s pacijentom 4. stupnja KBB-a, u nastavku su dvije mogućnosti liječenja, koju biste odabrali?
Opcija 1: preporučuje se CT s kontrastom
Ovaj slučaj opisuje scenu s kojom su kliničari u hitnoj službi vrlo dobro upoznati. Pacijent ima visokorizične kliničke simptome i znakove, a pojačani CT pregled s kontrastnim sredstvom može brzo potvrditi dijagnozu. Međutim, pacijent je u stadiju 4 CKD. Nakon korištenja kontrastnog sredstva, vjerojatno će se povećati zatajenje bubrega. Rizik od prestanka, kako se nositi s tim?
Ovom pacijentu je hitno potrebna daljnja dijagnostika plućne embolije. (1) Prikaz perfuzije/ventilacije pluća može se koristiti kao alternativa CT pregledu pojačanom kontrastnim sredstvom, ali ovaj pregled ima mnoga ograničenja: ne mogu sve bolnice dovršiti ovaj pregled ograničene korisnosti kod pacijenata s abnormalnim rendgenskim snimkama prsnog koša; čak i pod optimalnim uvjetima, slika perfuzije/ventilacije može se protumačiti nedosljedno između čitača; Pojačani CT pregled kao dijagnostika drugih bolesti. (2) Ultrazvučni pregled bilateralnih vena donjih ekstremiteta može se koristiti za dijagnosticiranje duboke venske tromboembolije tako da se može započeti antikoagulantna terapija u nedostatku jasnih dokaza plućne embolije. Međutim, radiolog koji može interpretirati ultrazvučne slike i kliničar obučen za ultrazvuk na mjestu liječenja nisu nužno prisutni istovremeno. Osim toga, ovaj pacijent nije imao kliničke znakove duboke venske tromboembolije.
Ako bi rezultati ultrazvuka bili negativni, korištenje ove metode pregleda bi odgodilo vrijeme postavljanja dijagnoze i liječenja ovog bolesnika s očitim znakovima kardiopulmonalne bolesti. (3) Empirijsko liječenje sistemskim antikoagulansima također je opcija, ali postoji rizik od krvarenja. 2 posto pacijenata s venskom tromboembolijom može doživjeti veliko krvarenje tijekom početnog liječenja, što je nepotrebno za pacijente kojima nije dijagnosticiran rizik od bolesti. (4) Neprimjereno je ne dati daljnje pomoćne preglede. Odgađanje dijagnoze i liječenja akutne plućne embolije povećat će rizik od kratkotrajne smrti i dugotrajnih komplikacija za pacijente.
Tijekom prošlog desetljeća, nekoliko velikih opservacijskih studija koje su analizirale podatke od milijuna pacijenata pokazalo je da je rizik od akutne ozljede bubrega od intravenskih kontrastnih sredstava mnogo manji nego što se prije mislilo. Američko koledž za radiologiju 2020. i Nacionalna zaklada za bubrege pregledali su dostupne dokaze i objavili ažurirane smjernice o uporabi intravenoznih jodnih kontrastnih sredstava u bolesnika s KBB-om. Zabilježeno je da kada je eGFR veći ili jednak 45 mL/(min · 1,73 m2), rizik od akutne ozljede bubrega izazvane kontrastnim sredstvom je blizu nule, a kada je eGFR 30-44mL/ (min·1,73 m2), rizik od akutne ozljede bubrega izazvane kontrastnim sredstvom je blizu nule. Rizik od ozljeda bio je samo malo veći (manje od ili jednako 2 posto).
Za bolesnike s teškom bubrežnom bolešću (eGFR<30mL/[min·1.73m]2), the evidence for this is less clear, as no studies have adequately and reliably assessed the use of contrast media in this population. risk. However, a meta-analysis of relevant research data (including more than 3500 patients with eGFR <30mL/[min·1.73m2]) showed that there was no independent association between acute kidney injury and the use of contrast media. The American College of Radiology and the National Kidney Foundation acknowledge that in patients with CKD stages 4 or 5, there may be an increased risk of acute kidney injury following the administration of contrast media, but advise against evaluating or treating a potentially life-threatening diagnosis based solely on renal function.
Za pacijenta prikazanog u ovom sažetku slučaja, rizik od propuštene ili odgođene dijagnoze akutne plućne embolije daleko je nadmašio potencijalni rizik od akutne ozljede bubrega koja bi mogla nastati zbog pojačanog CT-a. Na temelju dokaza i konsenzusnih preporuka Američkog koledža radiologije i Nacionalne zaklade za bubrege, preporučujem CT s pojačanim kontrastom s fokusom na područja za koja je poznato da utječu na bubrežne ishode i agresivne mjere štede bubrega: hemodinamska stabilizacija Izbjegavajte nepotrebne nefrotoksične lijekove i pravovremeno liječiti akutne bolesti.
Opcija 2: Preporuka za izbjegavanje CT-a s kontrastom
Pacijent opisan u slučaju pokazao je znakove i simptome koji upućuju na umjereni rizik od plućne embolije prema Wellsovim kriterijima, alatu koji kliničarima pomaže u procjeni vjerojatnosti plućne embolije. Plućna embolija je česta, može biti fatalna i zahtijeva slikovne pretrage za dijagnozu. U bolesnika bez kontraindikacija za jodirana kontrastna sredstva, najprikladnija pretraga je CT angiografija prsnog koša s kontrastom, s ocjenom adekvatnosti American College of Radiology od 9 (na ljestvici od 1 do 9,9), a CT angiografija može točno dijagnosticirati plućnu emboliju jer njegove visoke osjetljivosti i specifičnosti.
Za pacijente s kontraindikacijama za jodna kontrastna sredstva, izborni pregledi uključuju tehnecij-99m ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje, radiografiju prsnog koša i kolor Doppler ultrazvuk vena donjih ekstremiteta. Iako ovi testovi nisu točni kao CT angiografija, oni mogu pružiti značajne informacije za procjenu rizika i dijagnozu, American College of Radiology ih smatra "općenito prikladnima" i ne zahtijevaju jodirana kontrastna sredstva. Prilikom odlučivanja o tome koju će pretragu provesti, liječnik treba utvrditi jesu li kontrastna sredstva koja sadrže jod kontraindicirana.
Koliki je rizik od akutne ozljede bubrega izazvane kontrastom u bolesnika s CKD stadija 4 ili 5 koji su podvrgnuti CT-u s kontrastom? Rizik je nepoznat, ali procjene American College of Radiology i National Kidney Foundation kreću se od 0 do 17 posto. Povijesni podaci o akutnoj ozljedi bubrega izazvanoj kontrastom bili su pobrkani zbog nedostatka odgovarajućih kontrola i brkanja akutne ozljede bubrega izazvane kontrastom s akutnom ozljedom bubrega izazvanom kontrastom; studije provedene tijekom prošlog desetljeća pomogle su razjasniti pravi rizik, ali imaju i ograničenja.
Zbog etičkih razloga i ograničene veličine uzorka u visokorizičnim kohortama, trenutačno ne postoje randomizirana ispitivanja koja izravno procjenjuju rizik od akutne ozljede bubrega izazvane kontrastom u bolesnika s CKD stadijima 4 ili 5. Nasuprot tome, mnoge velike retrospektivne studije koje uključuju stotine visokorizični pacijenti podvrgnuti CT-u s pojačanim kontrastom, uključujući one na hitnim odjelima, s analizama prilagođenim za podudaranje rezultata sklonosti ili drugim naprednim metodama kontrole, dali su proturječne rezultate. zaključak. Neke su studije pokazale rizik od akutne ozljede bubrega (sa ili bez dijalize) s kontrastnim sredstvima u bolesnika s KBB stadija 4 ili 5, dok druge nisu.
Na temelju takvih rezultata, American College of Radiology i National Kidney Foundation zaključili su da je rizik od akutne ozljede bubrega izazvane kontrastom u bolesnika s CKD stadijem 4 neizvjestan, ali ne i zanemariv. Rizik je bio izvjesniji u bolesnika s eGFR od 30 do 44 mL/(min 1,73 m2) (rizik 0 do 2 posto) ili većim od ili jednakim 45 mL/(min 1,73 m2) ) (rizik oko 0). U ovdje predstavljenom slučaju, pacijentov eGFR bio je<30 mL/(min·1.73 m2), at which level the risk of contrast-induced acute kidney injury is less certain.
Štoviše, American College of Radiology i National Kidney Foundation istaknuli su da je za bolesnike s CKD stadija 4, CT pregled s kontrastom relativno kontraindiciran. Stoga su opravdane alternativne dijagnostičke metode.
za više informacija:ali.ma@wecistanche.com
