Seksualna i reproduktivna funkcija u završnom stadiju bubrežne bolesti i učinak transplantacije bubrega

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Shirin Ghazizadeh²

Sažetak

Uznapredovala kronična bubrežna bolest povezana je s poremećenom spermatogenezom i oštećenjem testisa. Analiza sjemena obično pokazuje smanjeni volumen ejakulata, oligo- ili potpunu azoospermiju i nizak postotak pokretnih spermija. Erektilna disfunkcija (ED) također je česta u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (CRF) i opaža se u više od 50 posto tih bolesnika. Postoje stalna poboljšanja u preživljavanju i kvaliteti života nakon transplantacije bubrega. Jedan od najimpresivnijih aspekata uspješne transplantacije bubrega kod mladih ljudi je sposobnost muškog pacijenta da postane otac djeteta. U ovom članku prvo dajemo pregled patofiziologije reproduktivnog zatajenja u završnom stadiju bubrežne bolesti (ESRD), zatim raspravljamo o ED u ESRD-u i njenom liječenju, na kraju,spolnifunkcijeu bolesnika s transplantiranim bubregom i liječenje ED-a u tih bolesnika. (Asian J Androl 2008., svibanj; 10: 441–446)

Ključne riječi:završni stadij bubrežne bolesti; erektilna disfunkcija; reprodukcija;transplantacija bubrega

gdje kupiti cistanche

1. Uvod

Za mnoge muške bolesnike sa zatajenjem bubrega česta je pojava impotencija i gubitak libida te neplodnost. Ovi se problemi mogu poboljšati, ali se rijetko normaliziraju uvođenjem dijalize održavanja, što obično rezultira smanjenom kvalitetom života [1-3]. Usporedbe radi, puno je vjerojatnije da će se bubrežni transplantat koji dobro funkcionira vratitispolni aktivnosti; međutim, neke značajke reproduktivne funkcije mogu ostati narušene.

Uremijski milje igra važnu ulogu u nastankuspolnidisfunkcijeu završnom stadiju bubrežne bolesti (ESRD). Psihološki i fizički stres koji bi mogao pridonijeti poremećajima spolne funkcije također je često prisutan u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega [3, 4]. U ovom članku prvo dajemo pregled patofiziologije reproduktivnog neuspjeha u ESRD-u, zatim se raspravlja o erektilnoj disfunkciji (ED) u ESRD-u i njenom liječenju. Konačno,seksualna funkcija u bolesnika s transplantiranim bubregomte je pregledano liječenje ED-a u ovih bolesnika.

2 Patofiziologija reproduktivnog zatajenja kod ESRD

Uznapredovala kronična bubrežna bolest povezana je s poremećenom spermatogenezom i oštećenjem testisa [3-5]. Analiza sjemena obično pokazuje smanjeni volumen ejakulata, oligozoospermiju ili potpunu azoospermiju i nizak postotak pokretnih spermija. Histologija testisa pokazuje smanjenu spermatogenu aktivnost koja varira od smanjenog broja zrelih spermatocita do potpune aplazije germinativnih elemenata.

Čimbenici odgovorni za oštećenje testisa u uremiji nisu dobro shvaćeni. Moguće je da bi plastifikatori u cijevima za dijalizu, kao što je ftalat, igrali ulogu kod pacijenata koji su podvrgnuti održavanju hemodijalize.

Uremija također oštećuje gonadalnu steroidogenezu. Koncentracije ukupnog i slobodnog testosterona u serumu obično su smanjene, iako su sposobnost vezanja i koncentracija globulina koji veže spolne hormone normalni [5]. Serumska koncentracija luteinizirajućeg hormona (LH) je povišena u muškaraca s uremicom; to je rezultat smanjene povratne veze testosterona.

Izlučivanje folikulostimulirajućeg hormona (FSH) također je povećano, iako u više varijabilnom stupnju [3]. Povišene razine FSH vjerojatno su rezultat smanjenog testosterona i inhibina, produkta Sertolijevih stanica. Koncentracija FSH u plazmi ima tendenciju biti najviša u onih uremijskih pacijenata s najtežim oštećenjem sjemenih tubula i vjerojatno najnižim razinama inhibina. Pretpostavlja se da povećane razine FSH ukazuju na lošu prognozu za oporavak spermatogene funkcije nakon transplantacije bubrega [3]. Bazalne razine prolaktina u serumu su povišene u većine uremijskih bolesnika, a odgovor na hormon koji oslobađa tireotropin je smanjen i odgođen [6]. Mehanizmi hiperprolaktinemije kod kroničnog zatajenja bubrega nisu dobro definirani. Povećana autonomna stopa proizvodnje prolaktina glavni je mehanizam za hiperprolaktinemiju, ali smanjena stopa metaboličkog čišćenja također može igrati ulogu.

3 ED u ESRD

ED se definira kao nemogućnost postizanja i održavanja erekcije koja je dovoljna da omogući zadovoljavajućuspolnisnošaj[7]. ED može biti posljedica psihološkog, neurološkog, hormonalnog, arterijskog ili kavernoznog oštećenja ili kombinacije ovih čimbenika. ED se opaža u više od 50 posto bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (CRF) [8]. Čini se da nekoliko čimbenika sudjeluje u nastanku impotencije u bolesnika s CRF-om. To uključuje abnormalnosti u neurohormonskom sustavu kontrole osovine hipotalamus-hipofiza-gonade, sekundarni hiperparatireoidizam i disfunkciju glatkih mišića tijela penisa ili u odgovoru penisa na opuštajuće podražaje i/ili poremećaje u arterijskom ili venskom opskrbljivanju drenaža penisa [9].

Bolesnici s poviješću normalne erektilne funkcije prije pojave bubrežne bolesti mogu imati sekundarni uzrok, poput neuropatije ili periferne vaskularne bolesti. Prisutnost neurogenog mjehura ukazuje na neuropatiju u pozadini, dok nalazi periferne vaskularne bolesti upućuju na neadekvatan protok krvi kroz penis. Nedostatak sekundarnih spolnih obilježja u kombinaciji s malim mekim testisima ukazuje na hipogonadizam. Uzimanje niza lijekova, kao što su beta-blokatori i triciklički antidepresivi, može uzrokovati ED.

Za pacijente bez očitih uzroka impotencije nakon početne evaluacije, treba uzeti u obzir psihološke poteškoće, kao što su stres ili depresija. Pojava noćne tumescencije penisa (NPT) među velikom populacijom bolesnika s uremicom znatno je niža nego u normalnoj populaciji [10]. Provođenje testa noćne tumescencije penisa moglo bi pomoći u razlikovanju organskog od psihičkog poremećaja; izostanak erekcije tijekom spavanja sugerira temeljnu organsku disfunkciju. Pozitivan test, međutim, ne isključuje fizički uzrok [10].

cistanche erektilna disfunkcija

4 Liječenje ED-a u ESRD-u

Prvi korak u liječenju uremijskih muškaraca sa seksualnom disfunkcijom je povećanje isporučene doze dijalize, prekid uzimanja lijekova s ​​nuspojavama impotencije i ispravljanje anemije kronične bubrežne bolesti. Na primjer, primjena rekombinantnog humanog eritropoetina za podizanje hematokrita na između 33 posto i 36 posto može poboljšati seksualnu funkciju [11]. Liječenje bolesnika s CRF eritropoetinom povezano je sa smanjenjem razine prolaktina u serumu i poboljšanjem seksualne disfunkcije [12]. Korekcija hiperprolaktinemije bromokriptinom također je povezana s poboljšanjem seksualne disfunkcije. Najprije treba pokušati s kabergolinom, koji uzrokuje mučninu puno rjeđe od bromokriptina i barem je jednako učinkovit u liječenju hiperprolaktinemije [13].

Sildenafil se učinkovito koristi u liječenju ED-a i kod pacijenata na hemodijalizi i kod pacijenata na peritonealnoj dijalizi i često se koristi za psihološke, vaskularne i neurogene uzroke [14-17]. Sildenafil je selektivni inhibitor fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5), koji inaktivira ciklički gvanozin monofosfat (GMP). Otkako je pušten u prodaju u ožujku 1998., postao je lijek izbora za većinu muškaraca s ED. Kada seksualna stimulacija oslobađa dušikov oksid (NO) u glatke mišiće penisa, inhibicija PDE5 sildenafilom uzrokuje izrazito povećanje koncentracije cikličkog GMP-a u glaviću penisa, kavernoznom tijelu i spongiosumu tijela, što rezultira povećanom relaksacijom glatkih mišića i boljom erekcijom . Sildenafil nema učinka na penis u odsutnosti seksualne stimulacije kada su koncentracije NO i cikličkog GMP niske [18]. Sildenafil malo utječe na libido. Među više od 3 700 muškaraca s prosječno 6 mjeseci izloženosti sildenafilu, većina nuspojava bila je blaga do umjerena i samoograničavajućeg trajanja [19]. Među muškarcima koji su uzimali 25-100 mg sildenafila, 16 posto prijavilo je glavobolju, 10 posto crvenilo, 7 posto dispepsiju, 4 posto začepljenost nosa i 3 posto abnormalan vid (opisan kao blaga i prolazna nijansa boje ili povećana osjetljivost na svjetlost). Te su stope bile dvostruko veće među muškarcima koji su uzimali 100 mg sildenfila nego među muškarcima koji su uzimali niže doze. Vizualni učinak vjerojatno je povezan s inhibicijom fosfodiesteraze tipa 6 u retini. Nije zabilježeno kronično oštećenje vida, a učestalost vidnih nuspojava bila je slična u dijabetičara i muškaraca bez dijabetesa [20]. Unatoč tome, zbog kratkog trajanja kliničkih ispitivanja i poteškoća u otkrivanju suptilnih promjena na mrežnici, dugoročna sigurnost liječenja sildenafilom još uvijek nije poznata. U muškaraca s bolestima mrežnice može biti opravdana konzultacija oftalmologa prije početka liječenja sildenafilom. Štetni kardiovaskularni događaji (začepljenost nosa, glavobolja i crvenilo) su blagi i prolazni u većine muškaraca. Stopa ozbiljnih kardiovaskularnih događaja (angina i poremećaj koronarne arterije) je niska. Sildenafil se dobro apsorbira tijekom gladovanja, a koncentracije u plazmi su maksimalne unutar 30-120 minuta (prosjek, 60 minuta). Uglavnom se eliminira metabolizmom u jetri, a terminalni poluživot je približno 4 sata. Preporučena početna doza je 50 mg uzeta 1 sat prije seksualne aktivnosti. Maksimalna preporučena učestalost je jednom dnevno. Na temelju učinkovitosti i nuspojava, doza se može povećati na 100 mg ili smanjiti na 25 mg [18]. Kontraindicirana je istodobna primjena sildenafila i nitrata u bilo kojem obliku, redovito ili povremeno. Primjena testosterona uremičnim muškarcima obično ne uspije vratiti libido ili potenciju, unatoč normaliziranom serumskom testosteronu.

Vakuumski uređaj za tumescenciju mogao bi biti učinkovit u vraćanju potencije u uremično impotentnih muškaraca koji ne reagiraju na medicinsku terapiju. Primjena cinka također je razumna terapijska opcija u uremijskih muškaraca.

5 Reproduktivna funkcija u bolesnika s transplantiranim bubregom

Transplantacija bubrega najbolja je i najučinkovitija opcija koja se može ponuditi bolesnicima s teškim stvarnim oštećenjima kako bi se obnovilo njihovo zdravlje i ponudila mogućnost oporavka njihovih spolnih i reproduktivnih funkcija.

Plodnost, procijenjena brojem spermija, poboljšava se u polovice pacijenata s transplantacijom. Profil spolnih hormona ima tendenciju normalizacije [21].

Čimbenici koji bi mogli uzrokovati određene poteškoće u oporavku spolnih i reproduktivnih funkcija u ove vrste bolesnika uključuju produljenu primjenu peritonejske dijalize, visoke razine FSH u serumu prije transplantacije te manjkavu funkciju presatka [22].

Zabilježeno je određeno poboljšanje kvalitete sjemena u tri glavna parametra (broj, morfologija i pokretljivost spermija) u bolesnika nakon transplantacije bubrega [22].

Općenito, imunosupresivni lijekovi koji se obično koriste u bolesnika s presađenim bubregom nisu povezani s štetnim učincima na spermatogenezu bolesnika s teratogenim učincima na njihovo potomstvo [23]. Usprkos tome, nekoliko studija provedenih za procjenu učinaka imunosupresivnih režima sugerira da su neki od ovih agenasa potencijalno toksični jer utječu na funkciju testisa i smanjuju plodnost. Ciklosporin (CSA) je važno terapeutsko sredstvo i uobičajena komponenta u višestrukim imunosupresivnim režimima koji se koriste u primatelja transplantiranog bubrega [23, 24]. Neka istraživanja sugeriraju da je CSA potencijalno toksičan lijek: proizveo je štetne učinke na reproduktivnu sposobnost u eksperimentalnim modelima kao i kod ljudi. Kod određenih životinjskih vrsta, kao što su štakori soja Sprague-Dawley, Seethalakshmi et al. [25] pokazalo je da primjena CSA izaziva manjkavu intratestikularnu sintezu androgena i smanjenje spermatogeneze, iako je to smanjenje bilo reverzibilno nakon primjene egzogenih gonadotropina. Također je bilo moguće uočiti štetni učinak CSA pomoću biopsija testisa obavljenih kod pasa [26] i štakora [27] liječenih CSA kroz kratka razdoblja, gdje su uočene značajne abnormalnosti u spermatogenezi. CSA bi mogao oslabiti biosintezu testosterona izravnim oštećenjem Leydigovih stanica i germinativnih stanica, a predloženo je i izravno oštećenje osovine hipotalamus-hipofiza-gonade.

Računalno potpomognuta analiza sperme u neplodnih primatelja bubrežnog presatka pokazala je da su i koncentracija spermija i pravocrtna brzina (VSL) u obrnutoj korelaciji s najnižim razinama ciklosporina u punoj krvi. Stabilizacija pune krvi ciklosporina izravnavanjem unutar ciljane terapijske razine mogla bi poboljšati potencijal plodnosti kod primatelja presađenog bubrega. Trajanje hemodijalize prije transplantacije također je važno u tom pogledu. Vrijeme provedeno na hemodijalizi u obrnutoj je korelaciji s postotkom pokretnih spermija i amplitudom bočnog pomaka glavice [28].

Azatioprin (AZA), drugi lijek koji se često kombinira s CSA, smatra se genotoksičnim [29]. Međutim, vrlo malo studija je analiziralo učinke AZA na reproduktivnu funkciju ljudi. Nekoliko studija sugerira da prednizon možda nije uključen u oštećenje spermija [29].

Kaczmarek i sur. [30] otkrili su da su primatelji presađenog srca liječeni sirolimusom imali značajno niže razine slobodnog testosterona i značajno više razine gonadotropnih hormona, LH i FSH u usporedbi sa skupinom koja je primala imunosupresiju na bazi inhibitora kalcineurina.

Ne postoji povećana incidencija neonatalnih malformacija u trudnoćama čiji su očevi primatelji transplantata [21]. Međutim, postoji određena zabrinutost oko neplodnosti povezane s ganciklovirom, koji se koristi za liječenje infekcije citomegalovirusom u bolesnika s transplantacijom [31].

6 Seksualna funkcija u bolesnika s transplantiranim bubregom

Svi primatelji transplantiranog bubrega patili su od uremije. Oni su često provodili značajnu količinu vremena na dijalizi i često imaju druge komorbiditete, uključujući hipertenziju i dijabetes. Iako uspješna transplantacija može poboljšati erektilnu funkciju i vratiti libido, u mnogim slučajevima određeni stupanj seksualne disfunkcije može postojati.

Hipertenzija je česta među transplantiranim pacijentima; CSA može pogoršati već postojeći visoki krvni tlak i također izazvati hipertenziju kod pacijenata koji su imali normalan krvni tlak prije transplantacije bubrega.

Antihipertenzivi imaju negativne učinke na muške spolne funkcije, uključujući učinke na libido i erekciju [32]. Lijekovi koji su uključeni u ED uključuju beta-blokatore (propranolol i labetalol), alfa-blokatore (prazosin), simpatolitike (klonidin), vazodilatatore (hidralazin) i diuretike (tiazide i spironolakton).

Ostali lijekovi koji bi također mogli igrati ulogu u ED-u kod pacijenata s transplantiranim organima su inhibitori HMG-CoA reduktaze (lovastatin i simvastatin), antidepresivi (inhibitori ponovne pohrane serotonina, triciklički inhibitori i inhibitori monoaminooksidaze) i H2 antagonisti (cimetidin, ranitidin i famotidin). .

Ketokonazol, koji se koristi u nekim transplantacijskim centrima za povećanje razine ciklosporina i smanjenje troškova inhibitora kalcineurina, može uzrokovati ED zbog svog antiandrogenog djelovanja.

Dodatni čimbenici poput pušenja i konzumiranja alkohola mogli bi uzrokovati neuspjeh muške spolne funkcije da se poboljša nakon transplantacije.

Pušenje cigareta može potaknuti vazokonstrikciju i vensko istjecanje penisa zbog kontraktilnog učinka na kavernozne glatke mišiće [33]. Alkohol u malim količinama poboljšava erekciju i povećava libido zbog svog vazodilatacijskog učinka i suzbijanja tjeskobe; međutim, velike količine mogu izazvati središnju sedaciju, smanjeni libido i prolaznu ED. Kronični alkoholizam može uzrokovati hipogonadizam i polineuropatiju, što može utjecati na funkciju penilnog živca [34].

Autonomna neuropatija može narušiti erektilnu funkciju, a prekid obiju hipogastričnih arterija može povremeno narušiti vaskularnu opskrbu.

7 Liječenje ED u bolesnika s transplantiranim bubregom

Muške pacijente treba pitati o njihovoj spolnoj funkciji i uputiti ih na urološku procjenu kada je to potrebno. Povijesno gledano, androgeni su hvaljeni kao oni koji poboljšavaju mušku seksualnu funkciju. Danas su dostupni učinkovitiji tretmani, a terapiju testosteronom treba obeshrabriti kod muškaraca kod kojih ED nije povezana s hipogonadizmom [18]. Ne postoje specifične kontraindikacije za primjenu sildenafila u bolesnika s transplantiranim organima sve dok se poduzimaju standardne mjere opreza u pogledu istodobne bolesti koronarnih arterija. Smatralo se da seksualna aktivnost vjerojatno doprinosi infarktu miokarda u samo 0,9 posto od 858 muškaraca u jednoj studiji [35]. Stoga je apsolutno povećanje rizika uzrokovano seksualnom aktivnošću nisko (1 na milijun za zdravog muškarca). Prema podacima iz Nacionalnog centra za zdravstvenu statistiku i Framingham Heart Study, stopa smrtnosti od infarkta miokarda ili moždanog udara za muškarce u dobnom rasponu u kojem je ED uobičajena je otprilike 170 na milijun muškaraca tjedno. Stoga se čini da je terapija sildenafilom sigurna za većinu muškaraca. Unatoč tome, s obzirom na to da je većina muškaraca koji su umrli imala kardiovaskularnu bolest, kardiovaskularni status treba pažljivo procijeniti prije liječenja. Kombinacija nitrata i sildenafila rezultirala je ozbiljnom hipotenzijom i 16 smrtnih slučajeva u SAD-u. Stoga je terapija nitratima apsolutna kontraindikacija za terapiju sildenafilom [18].

Uspješno se koristi transuretralna primjena alprostadila (sintetski oblik prostaglandina E1) ili intrakavernozna injekcija koja rezultira erekcijom dovoljnom za spolni odnos. Najučinkovitija intrakavernozna terapija koja se koristi je mješavina tri lijeka koja sadrži papaverin, fentolamin i alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, SAD). Uobičajena doza otopine trimixa kreće se od 0.1 mL do 0.5 mL. Stopa odgovora na ovo rješenje je čak 90 posto [36].

Većina muškaraca s funkcionalnim bubrezima može očekivati ​​povratak seksualne aktivnosti usporediv s onom prije bolesti. Međutim, seksualno oštećenje može postojati u nekih bolesnika nakon transplantacije, što naglašava potrebu za daljnjom procjenom u ovoj skupini bolesnika.

Referenca:

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Seksualna disfunkcija nakon nadomjesne bubrežne terapije. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845–51.

2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, et al. Povezanost smanjene kvalitete života i erektilne disfunkcije u bolesnika na hemodijalizi. Kidney Int 2003; 64: 232–8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. Usporedba hemodijalize i transplantacije u poništavanju uremičnog poremećaja muške reproduktivne funkcije. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Kronično zatajenje bubrega i spolno funkcioniranje: klinički status u odnosu na objektivno procijenjeni seksualni odgovor. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654–63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. Osovina hipofize i testisa u muškaraca s kroničnim zatajenjem bubrega. N Engl J Med 1977; 296: 1245–9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolaktin i osovina hipofiza-gonada u muških bolesnika s uremijom na redovnoj dijalizi. Acta Endocrinol (Copenh) 1976: 29–38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Liječenje organske impotencije penilnom protezom u bolesnika s transplantiranim bubregom. Urologija 1993.; 41: 16–20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Seksualno funkcioniranje primatelja bubrežnog presatka. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402–7.

9 Schrier RW. Bolesti bubrega i mokraćnog sustava. 7. izd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. godine.

10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Priroda djelovanja androgena na mušku seksualnost: kombinirana laboratorijska studija samoprocjene na hipogonadalnim muškarcima. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557–62.

11 Delano B. Poboljšanja kvalitete života nakon liječenja r-HuEPO u anemičnih pacijenata na hemodijalizi. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B, et al. Metabolički učinci dugotrajnog liječenja hormonom rasta u predpubertetske djece s kroničnim zatajenjem bubrega i nakon transplantacije bubrega. Njemačka studijska grupa
za liječenje hormonom rasta kod kroničnog zatajenja bubrega. Pediatr Res 1998; 43: 209–15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Liječenje makroadenoma koji izlučuju prolaktin agonistom dopamina kabergolinom jednom tjedno. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338–43.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H, et al. Farmakokinetika i hemodinamika sildenafil citrata u muškaraca na hemodijalizi. Kidney Int 2004; 66: 367–74.
15 Ifudu O. Njega bolesnika na hemodijalizi. N Engl J Med 1998; 339: 1054–62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Urološke komplikacije kod transplantacije bubrega. Surg Clin North Am 1978; 58: 305–19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Učinkovitost oralnog sildenafila u bolesnika na hemodijalizi s erektilnom disfunkcijom. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770–5.
18 Lue TF. Erektilna disfunkcija. N Engl J Med 2000; 342: 1802–13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Klinička sigurnost oralnog sildenafil citrata (VIAGRA) u liječenju erektilne disfunkcije. Int J Impot Res 1998; 10: 69–73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Studija o novom oralnom liječenju erektilne disfunkcije kod muškaraca dijabetičara. Diabet Med 1998; 15: 821–5.
21 Danovitch GM. Priručnik o transplantaciji bubrega. 4. izd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Muška plodnost pacijenata s presađenim bubregom s jednom do deset godina evolucije korištenjem konvencionalnog imunosupresivnog režima. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Funkcija testisa nakon transplantacije bubrega: usporedba ciklosporina A s kombiniranim režimima azatioprina i prednizolona. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Nekirurško liječenje neplodnosti: specifična terapija. U: Lipshultz LI, Howard SS, urednici. Neplodnost kod muškaraca. 2. izd. Louis: Mosby-Year Book; 1991. str. 371–94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Poništavanje toksičnih učinaka ciklosporina na reprodukciju mužjaka i funkciju bubrega štakora istovremenom primjenom hCG plus FSH. J Urol 1990; 144: 1489–92.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Ciklosporinom izazvana disfunkcija testisa: odvajanje nefrotoksične komponente i procjena 60--dnevnog razdoblja oporavka. Transplant Proc
1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, DiamondDDA, Menon M. Ciklosporin: njegov učinak na funkciju testisa i plodnost u pretpubertetskih štakora. J Androl 1990; 11: 17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. Procjena karakteristika kretanja spermija u neplodnih primatelja bubrežnog presatka korištenjem kompjuterizirane analize. Int J Androl 1996; 19: 338–44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. Međunarodna komisija za zaštitu od okolišnih mutagena i karcinogena. Ciklosporin A: pregled genotoksičnosti i potencijalnih štetnih učinaka na reprodukciju i razvoj kod ljudi. Izvješće radne skupine o genotoksičnosti ciklosporina A, 18. kolovoza 1993. Mutat Res 1994; 317: 163–73.
30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Sirolimus oštećuje funkciju gonada u primatelja presađenog srca. Am J of Transplant 2004; 4: 1084–8.
31 Nevins T, Dunn DL. Primjena ganciklovira za infekciju citomegalovirusom. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.
32 Matthew RW, urednik. Medicinsko upravljanje transplantacijom bubrega: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Učinak pušenja cigareta na erekciju penisa. J Urol 1987; 138: 438–41.
34 Miller N, Gold MS. Ljudski seksualni odgovor te alkohol i droge. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171–7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Izazivanje infarkta miokarda seksualnom aktivnošću: nizak apsolutni rizik i prevencija redovitim fizičkim naporom. JAMA 1996.; 275: 1405–9.
36 de Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLA-identična transplantacija bubrega od brata i sestre-21-godišnje iskustvo u jednom centru. Clin Transplant 1999; 13: 158–67.