Probir za kardiovaskularne bolesti u CKD: KOMENTAR

Kardiovaskularnih bolesti(KVB) vodeći je uzrok morbiditeta i mortaliteta među bolesnicima sCKD, s vjerojatnošću razvoja koronarnebolest arterije(CAD) raste kako eGFR pada ispod 60 ml/min na 1,73 m2 (1). Međutim, odluka o probiru asimptomatskih pacijenata s KBB-om na KVB ostaje kontroverzna. U ovom se komentaru usredotočujemo na probir CAD-a, a ne na sve oblike KVB-a jer je uključivanje svih drugih vrsta vaskularnih bolesti—kao što su periferna arterijska bolest i karotidna arterijska bolest—izvan opsega ove rasprave. Potvrđujemo da Jain, McAdams i Hedayati (pro argument) raspravljaju o procjeni rizika i probiru za opstruktivneGADkoristeći slikovne snimke i testove opterećenja, dok Ramos i Charytan (con argument) raspravljaju samo o probiru za opstruktivnu CAD. Ovdje ukratko raspravljamo o procjeni rizika, ali većinu naše rasprave usmjeravamo na probir za opstruktivnu CAD.

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE 25% ECHINAOCIDE CISTANCEH ZA FUNKCIJU BUBREGA

S profesionalne strane, Jain, McAdams i Hedayati sugeriraju da bi procjenu rizika za populaciju pacijenata koji nemaju CKD trebalo ekstrapolirati nabolesnika s CKD. Predstavljaju preporuke iz smjernica American College of Cardiology/American Heart Association iz 2019. o primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti (2), koje podupiru izvođenje procjene rizika za sve asimptomatske osobe korištenjem kalkulatora rizika za aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest (ASCVD). Ovaj kalkulator služi kao vodič za poticanje primarnih preventivnih mjera, kao što je kontrola krvnog tlaka (BP), početak terapije statinima i druge mjere načina života kako bi se smanjili rizici od buduće CAD. Za asimptomatske osobe s 10--godišnjim ocjenama rizika od ASCVD graničnog ili srednjeg rizika (između 5% i 20%), smjernice predlažu razmatranje skeniranja kompjutoriziranom tomografijom kako bi se procijenio teret kalcifikacije koronarne arterije (CAC) kako bi se utvrdilo je li treba započeti s primjenom statina; za visokorizične rezultate od 0,20%, preporučuju uvođenje statina bez obzira na to. Slažemo se s općim konceptom procjene rizika u bolesnika s KBB-om i podržavamoBolest bubregaImproving Global Outcomes (KDIGO) smjernice o lipidima, koje navode da je velika većina pacijenata starijih od 0,50 godina i koji imaju CKD izložena visokom riziku za CAD i trebaju uzimati statine (3). Također se slažemo s strogom kontrolom krvnog tlaka, zdravom prehranom i poboljšanom kontrolom glikemije, kao što je navedeno u KDIGOCKD smjernice(4,5). Ne bismo, međutim, preporučili probir asimptomatskih pacijenata s CKD-om, bez obzira na njihovu ocjenu rizika za ASCVD, pomoću kompjutorizirane tomografije srca za procjenu CAC-a. Razlozi za to uključuju: (1) kao što je gore navedeno, uvjereni smo da bez obzira na točan rezultat ASCVD-a, tradicionalne faktore rizika za KVB treba agresivno kontrolirati i statine uključiti u rutinsku skrb kod većine pacijenata; (2) nemamo nikakvih dokaza da bi podaci o CAC-u promijenili upravljanje; i (3) iako je CAC povezan s kardiovaskularnom smrtnošću među pacijentima s CKD-om (6), manje je jasan stupanj u kojem je povezan s opstruktivnim CAD lezijama kao u populaciji bez KBB-a ili doprinos minerala povezanih s CKD-om i bolesti kostiju (CKD-MBD) ovoj kalcifikaciji (7). Jain i sur. također izazivaju zabrinutost da bi medicinsko liječenje za pretpostavljenu CAD, bez testa probira, moglo imati potencijalne rizike za neke pojedince. Iako je ova zabrinutost teoretski opravdana na individualnoj razini, nismo svjesni dokaza o značajnim rizicima u zbiru s medicinskim upravljanjem tradicionalnim čimbenicima rizika za KVB.

S druge strane, Ramos i Charytan usmjeravaju svoje komentare na probir prisutnosti opstruktivne CAD. Oni tvrde da postoji nedostatak podataka koji bi poduprli probir asimptomatskih pacijenata s CKD-om na CAD, te bi se umjesto toga fokus trebao staviti na optimiziranje medicinskog liječenja bez obzira na dokumentiranu CAD ili ne. Predstavljaju podatke iz Međunarodne studije komparativne zdravstvene učinkovitosti s medicinskim i invazivnim pristupima–Kronična bolest bubrega(ISCHEMIA-CKD) ispitivanje gdje je 777 asimptomatskih bolesnika s eGFR od ,30 ml/min po 1,73 m2 s umjerenom ili teškom ishemijom randomizirano na invazivno liječenje ili na konzervativnu medicinsku terapiju, i nije bilo razlike u primarnom ishodu smrti ili nefatalnog miokarda zabilježen je infarkt (8). Osim toga, ističu da je postojao značajno veći rizik od moždanog udara u invazivnom dijelu ISCHEMIA-CKD u usporedbi s medicinskim dijelom. Druge studije pokazale su ne samo rizike povezane s revaskularizacijom kao što je AKI (9), već i rizike povezane s invazivnim dijagnostičkim testiranjem, uključujući izlaganje intravenskom kontrastu i komplikacije na pristupnom mjestu. S ovom neravnotežom potencijalnih periproceduralnih rizika od štete i nedostatkom jasne koristi od invazivne revaskularizacije za stabilnu CAD među pacijentima s CKD-om, slažemo se da asimptomatske bolesnike s CKD-om ne treba probirati na CAD. Ramos i Charytan također naglašavaju da Radna skupina za preventivne usluge Sjedinjenih Država (USPSTF) preporučuje probir na CAD među asimptomatskim pacijentima s niskim rizikom; za pacijente sa srednjim rizikom, USPSTF ne daje preporuke, navodeći nedostatak dokaza.

Iako nije bilo randomiziranih kontroliranih studija za procjenu probira na CAD među asimptomatskim pacijentima s CKD-om, možda je moguće ekstrapolirati iz randomiziranog ispitivanja provedenog među asimptomatskim pacijentima s dijabetesom tipa 2, drugom populacijom pacijenata s visokim srčanim rizikom. U studiji otkrivanja ishemije kod asimptomatskog dijabetesa (DIAD), 1123 bolesnika s dijabetesom tipa 2 randomizirano je u omjeru 1:1 na probir s adenozin-stres radionuklidnim radionuklidnim perfuzijskim testom miokarda ili ne (10). U kraku probira, 83 bolesnika su imali perfuzijski defekt (od kojih je 33 imalo umjereni ili veliki defekt), od kojih je 25 bilo podvrgnuto revaskularizaciji; u skupini bez probira tri su bolesnika podvrgnuta revaskularizaciji. Sveukupno, bilo je 15 nefatalnih infarkta miokarda ili srčanih smrti u skupini probira i 17 nefatalnih infarkta miokarda ili srčanih smrti u skupini bez probira tijekom prosječnog praćenja od 4,8 godina (omjer rizika 50,88; 95% interval pouzdanosti, 0,44 do 1,88). Iako bi ukupna niska stopa srčanih događaja mogla izazvati zabrinutost u vezi s nedostatkom odgovarajuće statističke snage, nije bilo otvorene sugestije o koristi od probira. Također je važno da je u ovom ispitivanju srednja razina lipoproteina niske gustoće bila 114 mg/dl, a sistolički krvni tlak oko 130 mm Hg. Niže stope srčanih događaja od očekivanih potencijalno bi mogle odražavati cjelokupno medicinsko upravljanje koje je uključeno u obje strane studije, iako to nije izravno procijenjeno.

Jedan od ključnih čimbenika u ovoj raspravi je da modaliteti probira za opstruktivnu CAD imaju nižu osjetljivost i specifičnost među bolesnicima s KBB (tablica 1) (11,14). Međutim, čak i kad bi se predviđanje visokorizične lezije značajno poboljšalo, ispitivanja kao što je ISCHEMIA-CKD nisu pokazala nikakvu korist od invazivne strategije.

Iako ne preporučujemo univerzalni probir na opstruktivnu CAD u asimptomatskih bolesnika s CKD-om, priznajemo datransplantacija bubregakandidati su jedinstvena populacija bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti kod koje bi moglo biti potrebno pažljivije razmatranje zbog visokih uloga. Može se tvrditi da manjak dostupnih organa, koji je nerazmjeran golemom broju pacijenata kojima je organ potreban, dovodi do društvene obveze za pažljivom procjenom rizika o tome tko može imati koristi od doniranih organa (12). U tijeku je kanadsko-australsko randomizirano ispitivanje probiraTransplantacija bubregaPrimatelji za koronarnu arterijsku bolest (CARSK; NCT03674307), osmišljen da testira je li uklanjanje asimptomatskih testova probira za CAD nakon aktivacije na listi čekanja za transplantaciju neinferiorno probiru u redovitim intervalima, pridonijet će ovom području kontroverzi (13).

Smjerovi budućeg istraživanja uključuju, ali nisu ograničeni na: razvoj jednadžbi rizika koje uključuju albuminuriju i eGFR i nove čimbenike povezane s CKD kako bi se bolje definirao rizik od opstruktivne CAD i CAD prognoze kroz dobni spektar KBB-a; poboljšano razumijevanje patofiziologije CAD, osobito doprinosa kalcifikacije, upale i starenja aterosklerotskim lezijama; istraživanje novih modaliteta probira za predviđanje visokorizične opstruktivne CAD; i konačno ispitivanja probira asimptomatskih pojedinaca visokog rizika s kliničkom CAD kao ishodom.

Ukratko, tradicionalni čimbenici rizika za KVB trebali bi se agresivno tretirati u populaciji pacijenata s kroničnom bubrežnom bolesti. Ne bismo, međutim, preporučili probir asimptomatskih pacijenata s KBB-om na CAD (izvan kandidata za transplantaciju) jer trenutačno korišteni neinvazivni testovi imaju manju osjetljivost i specifičnost za otkrivanje opstruktivne CAD-a, probir može dovesti do invazivnog dijagnostičkog testiranja s njim povezanim rizicima i ispitivanja usporedba invazivne revaskularizacije naspram konzervativnog medicinskog liječenja u bolesnika s poznatom ishemijom nije pokazala nikakvu korist.

Reference

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, GrifFith JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Razina bubregafunkcioniraju kao faktor rizika za aterosklerotske kardiovaskularne ishodeu zajednici.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/AHA smjernice o primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti: Izvješće American College of Cardiology/AmericanRadna skupina Heart Association za smjernice kliničke prakse[objavljeni ispravci pojavljuju se uJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 iJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Bolest bubrega: poboljšanje globalnih rezultataČlanovi radne skupine za razvoj smjernica za lipide:KDIGO kliničke smjernice za upravljanje lipidima uCKD: Sažetak izjava o preporukama i kliničkipristup pacijentu.Kidney Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: Izvršni sažetakSmjernica kliničke prakse KDIGO 2021 zaupravljanje krvnim tlakom u kroničnoj bolesti bubrega.Kidney Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: Izvršni sažetak2020. KDIGO smjernice za upravljanje dijabetesom u KBB-u:Napredak u praćenju i liječenju utemeljen na dokazima.BubregInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly MP, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; Istražitelji CRIC-a:Kalcijum koronarne arterijeFikacija i rizik od kardiovaskularnih bolestii smrtnost bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću.JAMACardiol2: 635–643, 2017. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: Procjena kalcija u koronarnoj arteriji u CKD: Korisnostu procjeni rizika i liječenju kardiovaskularnih bolesti?AmJ Kidney Dis65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; ISHEMIJA-CKD IstraživanjeGrupa: Međunarodna studija komparativne zdravstvene učinkovitostis medicinskim i invazivnim pristupima-Kronična bubrežna bolest(ISCHEMIA-CKD): Obrazloženje i dizajn.Ja sam Heart J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: Akutnoozljeda bubrega nakon CABG-a u odnosu na PCI: Opservacijska studijakoristeći 2 kohorte.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; Istraživači DIAD-a: srčani ishodinakon probira na asimptomatsku bolest koronarne arterijebolesnika s dijabetesom tipa 2: Studija DIAD: A randomiziranakontrolirano ispitivanje.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476