Imunološka disregulacija izazvana rituksimabom dovodi do organiziranja upale pluća, bronhiektazija i plućne fibroze

Sažetak

Prikazujemo slučaj organizirajuće pneumonije (OP) izazvane rituksimabom uz bronhiektazije i plućnu fibrozu, u bolesnika s anamnezom granulomatoze s poliangiitisom (GPA), na dugotrajnoj terapiji održavanja rituksimabom.

Učestalost organiziranja upale pluća raste s povećanjem mehanizacije i automatizacije. Organizirajuća upala pluća je plućna bolest uzrokovana udisanjem prašine i štetnih čestica. Njegovi glavni simptomi uključuju kašalj, stezanje u prsima i dispneju. Međutim, mnogi ljudi često zanemaruju odnos između organiziranja upale pluća i imuniteta.

Imunitet je bitan mehanizam za ljudsko tijelo da se odupre invaziji vanjskih klica i virusa. Imunitet bolesnika s organiziranom upalom pluća obično je slab jer će dugotrajno udisanje stranih tijela uzrokovati oštećenje i opterećenje dišnog sustava, što će utjecati na imunološku funkciju pluća i učiniti ih osjetljivijima na infekcije bakterijama i virusima.

Stoga je osobito važno spriječiti pojavu upale pluća i poboljšati imunitet. Održavanje zdravog načina života, kao što su dobre prehrambene navike, adekvatan odmor itd., može pomoći u poboljšanju imuniteta. Osim toga, jačanje imuniteta i sport također su učinkovit način za poboljšanje imuniteta. Također je vrlo važno provoditi redovite respiratorne preglede, svjesno izbjegavati udisanje stranih tijela i održavati dišni sustav čistim.

Zaključno, odnos između organiziranja upale pluća i imuniteta je neodvojiv. Održavanje dobrog životnog stila i respiratornih higijenskih navika, jačanje tjelovježbe i sport može pomoći u poboljšanju imuniteta i spriječiti pojavu organizirane upale pluća. Suočimo se aktivno sa svojim zdravljem i pozdravimo bolji život! S ove točke gledišta, moramo ojačati svoj imunitet. Cistanche može značajno poboljšati imunitet, jer mesni pepeo sadrži razne biološki aktivne komponente, kao što su polisaharidi, dvije gljive, Huang Li itd. Ovi sastojci mogu stimulirati meso. Sve vrste stanica imunološkog sustava povećavaju svoju imunološku aktivnost.

Kliknite zdravstvene prednosti cistanche

Disregulacija T-stanica i deplecija B-stanica povezani s kroničnom primjenom rituksimaba često dovode do dubokog imunosuprimiranog stanja s hipogamaglobulinemijom i neuravnoteženim odgovorom T-stanica.

Ovo stečeno imunodeficijentno stanje s teškom imunološkom disregulacijom dovelo je do predispozicije ovog pacijenta za ponovnu plućnu infekciju i u konačnici dovelo do bronhiektazija i plućne fibroze.

Kategorije:

Interna medicina, pulmologija, terapeutika.

Ključne riječi:

Hipogamaglobulinemija, imunosupresivna terapija, granulomatoza s poliangiitisom, plućna fibroza, humoralni imunitet, bronhiektazije, rituksimab.

Uvod

Rituksimab je monoklonsko protutijelo koje cilja na antigen CD20 i uzrokuje depleciju CD20 plus B-stanica [1]. Disfunkcija B-stanica dovodi do hipogamaglobulinemije, što zauzvrat povećava osjetljivost na teške plućne infekcije. Rituksimab je također povezan s razvojem akutne fibrinozne organizirajuće pneumonije (OP) [2]. OP izazvan rituksimabom je rijedak i opisan je samo u nekoliko izvješća o slučajevima [2- 5].

Štoviše, poznato je da rituksimab uzrokuje pneumonitis izazvan lijekom s fibrozom, kao i pneumonitis uzrokovan preosjetljivošću. Ovo izvješće predstavlja slučaj hipogamaglobulinemije izazvane rituksimabom s naknadnim ponovljenim infekcijama, što je rezultiralo istodobnom bronhiektazijom i plućnom fibrozom.
Prikaz slučaja

Predstavljamo slučaj 60-godišnjeg muškarca s poviješću granulomatoze s poliangiitisom (GPA). Očitovao se kao rekurentni sinusitis i bio je povezan sa završnim stadijem bubrežne bolesti koja je zahtijevala hemodijalizu, unatoč prethodnom odgovarajućem liječenju pulsnom steroidnom terapijom i rituksimabom.

Posljedično, pacijent je podvrgnut transplantaciji bubrega, s naknadnom disfunkcijom presatka.

Od njegove dijagnoze, pacijent je također patio od ponavljajućih epizoda upale pluća koje su bile osjetljive na antibiotike; pacijent je nastavio s terapijom steroidima kao dijelom svog imunosupresivnog režima.

Osnovni CT visoke rezolucije (HRCT) u vrijeme dijagnoze GPA nije otkrio znakove bronhiektazija, konsolidacije ili intersticijske bolesti pluća (Slika 1). Međutim, HRCT učinjeni tijekom sljedeće dvije godine pokazali su dokaze progresivne bronhiektazije, migrirajućih perifernih i bronhocentričnih konsolidacija, kao i bilateralnih fibroznih promjena u obliku retikulacije, trakcijskih bronhiektazija, arhitektonske distorzije i gubitka volumena (Slike 2, 3A). , 3B), što su nalazi atipični za plućni GPA.

Kako citirati ovaj članak

Ayyad M, Azar J, Albandak M, et al. (09. veljače 2023.) Imunološka disregulacija izazvana rituksimabom dovodi do organiziranja upale pluća, bronhiektazija i plućne fibroze. Cureus 15(2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.

Na temelju kliničke i radiološke slike pacijenta, naručen je test razine IgG i utvrđeno je da je smanjen na 530 mg/dL (normalni raspon: 700-1,600 mg/dL). Provedena je bronhoalveolarna lavaža i pokazala je neutrofilnu dominaciju s negativnim virusnim, bakterijskim i gljivičnim kulturama. Testovi plućne funkcije pokazali su restriktivnu bolest s umjereno smanjenim kapacitetom difuzije za ugljikov monoksid (DLCO).

Na temelju ovih nalaza, posumnjali smo da je pacijentova imunosupresija odgovorna za njegove rekurentne plućne infekcije, bronhiektazije i fibrozu. Nadalje, bronhocentrična i migratorna distribucija plućne konsolidacije, uz obrnuti halo znak na HRCT-u, izazvala je zabrinutost za OP sekundarno u odnosu na terapiju rituksimabom i/ili ponovljene infekcije prsnog koša.

Zbog nedostatka kliničkog poboljšanja nakon višestrukih ciklusa antibiotika širokog spektra i činjenice da se smatralo da je njegov temeljni GPA u stanju remisije, donesena je odluka da se nastavi s terapijom rituksimabom u nižoj dozi, premošteno dodatkom IVIG-a i steroidnu terapiju. To je rezultiralo imunomodulacijom s obnavljanjem B-stanica, normalizacijom imunoglobulina i funkcionalnim oporavkom T-stanica.

Ove intervencije prekinule su začarani krug imunološke disfunkcije koji je doveo do ponovljene infekcije s konačnim bronhiektazijama i fibrozom. Nakon praćenja, napravljen je HRCT i pokazao je povlačenje OP-a kao i značajno kliničko poboljšanje.

GPA je nastavio biti u remisiji, a i bronhiektazije i plućna fibroza bile su stabilne bez znakova progresije. Dodatno, preporučeno je redovito provjeravanje njegove razine IVIG-a, uz suplementaciju prema potrebi.

Rasprava

Kriptogeni OP dijagnosticira se radiološkim i kliničkim prikazom. OP je, s druge strane, histopatološka dijagnoza [6]. OP može biti sekundaran kada je povezan sa stanjima za koja je poznato da induciraju OP, ili kriptogen kada je uzrok nepoznat. Sekundarni OP povezan je s virusnim i bakterijskim respiratornim infekcijama, zloćudnim bolestima, transplantacijom organa, autoimunim bolestima, lijekovima, zračenjem i izloženošću okolišu [6].

Klasična prezentacija OP je neproduktivni kašalj, malaksalost, vrućica, dispneja i gubitak tjelesne težine, uz prethodnu blagu bolest sličnu gripi. Ova prezentacija često odgađa dijagnozu i čak otežava razlikovanje sekundarne infekcije, prethodne infekcije i OP kriptogenog tipa.

U većini slučajeva pacijenti obično primaju različite tečajeve antimikrobnih lijekova bez kliničkog poboljšanja, što bi trebalo ukazivati ​​na dijagnozu OP.

Patogeneza OP-a slabo je poznata [7]. Međutim, čini se da je disregulacija T-stanica značajno povezana s OP [8].

Kronična deplecija B-stanica izazvana rituksimabom može uzrokovati neuravnotežen odgovor T-stanica, što izaziva pojavu OP-a, osobito ako pacijent uzima druge imunomodulatore [9].

Radi se bronhoalveolarna lavaža kako bi se isključila druga etiologija, uglavnom infekcija, koja obično pokazuje diferencijalnu limfocitozu. Klasična radiološka prezentacija OP-a je opsežna bolest zračnog prostora u obliku pjegave donje plućne zone s prevladavajućom konsolidacijom i zamućenja u obliku mljevenog stakla s peri-bronho-vaskularnom i/ili subpleuralnom distribucijom.

Oni su tipično bilateralni i periferni i često su migratorni, kao što se vidi u našem slučaju. Znak atola, koji je također poznat kao znak obrnute aureole, koji se često vidi u slučajevima OP, karakterizira središnja neprozirnost brušenog stakla okružena gustom konsolidacijom zračnog prostora u obliku polumjeseca ili prstena. Atolski znak je nespecifičan za OP i prijavljen je u vezi sa širokim rasponom plućnih bolesti, uključujući invazivne plućne gljivične infekcije, tuberkulozu, upalu pluća stečenu u zajednici i GPA [10].

Kirurška biopsija pluća je zlatni standard za dijagnozu; međutim, transbronhijalna biopsija često pokazuje dijagnostičke histopatološke nalaze prekomjernog taloženja fibroznog tkiva unutar alveolarnih vrećica koje se protežu u alveolarne kanale i bronhiole, kao i intraluminalno taloženje granulacijskog tkiva poznato kao Massonova tjelešca [11].

OP izazvan rituksimabom je rijedak, ali je nedavno stekao interes i priznanje među liječnicima s obzirom na pojavu slučajeva. Koliko znamo, u literaturi postoji samo nekoliko prijavljenih slučajeva OP izazvanog rituksimabom [2-5]. Svi su liječeni obustavom tečaja rituksimaba i kortikosteroida, uz naknadni klinički oporavak.

Bronhiektazije su, s druge strane, progresivna bolest pluća koju karakterizira ireverzibilna destrukcija dišnih putova zbog kombinacije imunološke disfunkcije i rekurentne bakterijske infekcije.

To dovodi do progresivne bronhiolarne dilatacije, cilijarne diskinezije i bakterijske kolonizacije i invazije [12]. Izvorna teorija ciklusa ponavljajućih infekcija koje narušavaju integritet dišnih putova stvorila je osnovu za novu verziju poznatu kao "začarani vrtlog". Ova teorija predlaže da upala dišnih putova može biti posljedica neregulirane mreže citokina [13,14].

Slično tome, nuspojave rituksimaba povezane su s njegovom sposobnošću da depletira B-stanice uzrokujući hipogamaglobulinemiju s naknadnom osjetljivošću na infekcije, kao i imunološku disregulaciju, izazivajući neravnotežu citokina [15]. U našem slučaju smatramo da je rituksimab uzrokovao bronhiektazije sinergističkim učinkom dvaju mehanizama: imunomodulacije i rekurentnih bakterijskih infekcija.

Koliko znamo, ova posljedica rituksimaba koja uključuje istovremeni razvoj OP, bronhiektazija i fibroze nikada prije nije bila prijavljena. Štoviše, rijetko je prijavljena plućna fibroza kao posljedica dugotrajne terapije rituksimabom [16]. Sumnjamo da je fibroza izazvana rituksimabom u našeg pacijenta najvjerojatnije povezana s rekurentnim infekcijama sa začaranim krugom ozljede pluća i zacjeljivanjem s taloženjem fibroznog tkiva.

Zaključci

Rituksimab je sredstvo koje uništava B-stanice i ima štetne učinke na humoralni imunološki sustav što dovodi do smanjenja B-stanica s hipogamaglobulinemijom i kvalitativnom disfunkcijom T-stanica, s posljedičnom imunološkom disregulacijom. Poremećen imunitet respiratorne sluznice pokreće kaskadu rekurentnih teških plućnih infekcija koje rezultiraju bronhiektazijama i progresivnom plućnom fibrozom.

Na temelju našeg pregleda literature, rituksimab je rijetko povezan s OP. Odluka o prekidu primjene rituksimaba može biti teška zbog visokih stopa recidiva primarne bolesti. Posljedično, liječenje komplikacija povezanih s rituksimabom uz nastavak njegove primjene mogao bi biti jedini izvediv pristup, uz redovitu procjenu razina imunoglobulina i suplementaciju.

Steroidi ili drugi lijekovi koji štede steroide koriste se za liječenje OP-a izazvanog rituksimabom. Čišćenje dišnih putova s ​​bronhopulmonalnom higijenom, bronhodilatacija, mukolitici, eradikacija kolonizacije pseudomonasa i sistemski antibiotici u slučaju egzacerbacije primarni su načini liječenja bronhiektazija. Antifibrotike treba propisati ako su zadovoljeni kriteriji za progresivnu plućnu fibrozu.

dodatne informacije

Otkrivanja

Ljudski subjekti: Pristanak su dobili ili odustali od svih sudionika u ovoj studiji.

Sukob interesa: U skladu s ICMJE jedinstvenim obrascem za objavljivanje, svi autori izjavljuju sljedeće: Informacije o plaćanju/uslugama: Svi autori su izjavili da nisu primili financijsku potporu od bilo koje organizacije za predani rad.

Financijski odnosi: Svi su autori izjavili da nemaju financijskih odnosa trenutno ili tijekom prethodne tri godine s bilo kojom organizacijom koja bi mogla biti zainteresirana za prijavljeni rad.

Ostali odnosi: Svi su autori izjavili da ne postoje drugi odnosi ili aktivnosti za koje bi se moglo činiti da su utjecale na predani rad.

Reference

Cooper N, Arnold DM: Učinak rituksimaba na humoralni i stanično posredovani imunitet i infekcije u liječenju autoimunih bolesti. Br J Haematol. 2010, 149:3-13. 10.1111/j.1365-2141.2010.08076.x

2. Lioté H, Lioté F, Séroussi B, Mayaud C, Cadranel J: Bolest pluća izazvana rituksimabom: sustavni pregled literature. Eur Respir J. 2010, 35:681-7. 10.1183/09031936.00080209

3. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, et al.: Randomizirano ispitivanje faze 2 fludarabina s istodobnim naspram sekvencijalnog liječenja rituksimabom u simptomatskih, neliječenih bolesnika s B-staničnom kroničnom limfocitnom leukemijom: rezultati iz Cancer and Leukemia Group B 9712 ( CALGB 9712). Krv. 2003, 101:6-14. 10.1182/krv-2002-04-1258

4. Macartney C, Burke E, Elborn S, et al.: Bronchiolitis obliterans organizujuća pneumonija u bolesnika s non-Hodgkinovim limfomom nakon R-CHOP-a i pegiliranog filgrastima. Leukov limfom. 2005, 46: 1523-6. 10.1080/10428190500144615

5. Biehn SE, Kirk D, Rivera MP, Martinez AE, Khandani AH, Orlowski RZ: Obliterirajući bronhiolitis s organiziranom pneumonijom nakon terapije rituksimabom za ne-Hodgkinov limfom. Hematol Oncol. 2006, 24:234- 7. 10.1002/hon.799

6. Colby TV: Patološki aspekti bronhiolitisa obliteransa koji organizira upalu pluća. Prsa. 1992, 102:38S-43S. 10.1378/kovčeg.102.1_dodatak.38s

7. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al.: Službena izjava Američkog torakalnog društva/Europskog respiratornog društva: Ažuriranje međunarodne multidisciplinarne klasifikacije idiopatske intersticijske pneumonije. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 188:733-48. 10.1164/rccm.201308-1483ST

8. Ditschkowski M, Elmaagacli AH, Trenschel R, Peceny R, Koldehoff M, Schulte C, Beelen DW: Deplecija T-stanica sprječava obliterirajući bronhiolitis i obliterirajući bronhiolitis s organiziranom upalom pluća nakon alogene transplantacije hematopoetskih matičnih stanica srodnim darivateljima. Haematologica. 2007, 92:558-61. 10.3324/hematol.10710

9. Bitzan M, Ouahed JD, Carpineta L, Bernard C, Bell LE: Kriptogena organizirana pneumonija nakon terapije rituksimabom za pretpostavljenu limfoproliferativnu bolest nakon transplantacije bubrega. Pediatr Nephrol. 2010, 25:1163-7.

10,1007/s 00467-010-1447-8 10. Sulavik SB: Koncept "organiziranja upale pluća". Prsa. 1989, 96:967-9. 10.1378/škrinja.96.5.967

11. Chandra D, Maini R, Hershberger DM: Kriptogena organizirana pneumonija. StatPearls Publishing, Treasure Island, FL; 2022.

12. Nikolić A: Patofiziologija i genetika bronhiektazija nepovezanih s cističnom fibrozom. Pluća. 2018, 196:383- 92. 10.1007/s00408-018-0121-g

13. Rademacher J, Welte T: Dijagnoza i liječenje--bronhiektazija. Dtsch Arztebl Int. 2011, 108:809-15. 10.3238/arztebl.2011.0809

14. Panigrahi MK: Uobičajeni varijabilni poremećaj imunodeficijencije - neuobičajen uzrok bronhiektazija. Pluća Indija. 2014, 31:394-6. 10.4103/0970-2113.142138

15. van der Kolk LE, Grillo-López AJ, Baars JW, Hack CE, van Oers MH: Aktivacija komplementa igra vitalnu ulogu u nuspojavama liječenja rituksimabom. Br J Haematol. 2001, 115:807-11. 10.1046/j.1365- 2141.2001.03166.x

For more information:1950477648nn@gmail.com