Procjena bubrežne funkcije i doziranje oralnih antikoagulansa izravnog djelovanja: Ulazimo li u novo doba?
Mar 09, 2022
U ovom broju časopisa Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, Rohla et al1 izražavaju zabrinutost u vezi s trenutnom praksom baziranjabubrežniprilagodbe doziranja za oralne antikoagulanse s izravnim djelovanjem (DOAC) u bolesnika s fibrilacijom atrija (AF) na procijenjenom klirensu kreatinina (CrCl).1 Koristeći podatke iz registra za bolesnike s AF, procijenili su CrCl pomoću formule Cockcroft-Gault (CG) i glomerularne brzina filtracije (GFR) pomoću modifikacije prehrane uBolest bubregai KroničniBolest bubregaFormule epidemiološke suradnje (CKD-EPI); usporedili su tromboembolijske komplikacije i komplikacije krvarenja između pacijenata s različitimbubrežniindikacije doziranja pomoću 3 formule temeljene na informacijama o propisivanju u Europi. Gotovo 40 posto pacijenata zahtijevalo bi prilagodbu doze koristeći modifikaciju prehraneBolest bubregaili formule CKD-EPI umjesto CG. Važno je da su tromboembolijski događaji bili 5-puta veći u bolesnika čija bi doza DOAC-a bila prilagođena na temelju reklasifikacije pomoću formule CKD-EPI u usporedbi s formulom CG (4,1 posto naspram 0.8 posto, P{ {7}}.01). Događaji velikih krvarenja također su bili brojčano veći u bolesnika koji su reklasificirani korištenjem formule CKD-EPI (5,7 posto naspram 2,7 posto, P=0.09), ali razlika nije bila statistički značajna.
Ključne riječi:Uvodnici; atrijalni; fibrilacija; kreatinin; brzina glomerularne filtracije; varfarin; bubreg; bubrežni
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREŽNE/BUBREŽNE BOLESTI
Tijekom posljednjeg desetljeća, DOAC-i su nadmašili varfarin kao prevladavajući oralni antikoagulans koji se koristi za prevenciju moždanog udara u bolesnika s AF-om, čineći 87 posto propisanih oralnih antikoagulansa za ovu indikaciju u nedavnoj analizi.2 Među pacijentima koji su propisali DOAC-ove za AF-u, učestalost CKD se procjenjuje između 11,5 posto i 44,6 posto.2 Važno je da svaki od 4 DOAC-a odobrenih za prevenciju moždanog udara kod AF-a zahtijeva prilagodbu doze u uvjetima KBB-a.3-6 Za 3 od ovih lijekova—dabigatran, rivaroxaban i edoxaban—bubrežniprilagodbe doziranja temelje se na procijenjenom CrCl, obično izračunatom pomoću CG formule.3,4,6,7 Izvorno objavljena 1976., CG formula za procjenu CrCl bila je standardna metoda koja se koristi za procjenububrežna funkcijai vodič za prilagodbe doziranja za stvarno odobrene lijekove, kao što su DOAC-ovi.7 Korištenjem lako dostupnih kliničkih i demografskih podataka - dobi, spola, težine i kreatinina u serumu - CG formula je jednostavna, može se lako izračunati, obično se navodi u elektroničkim zdravstvenim evidencije i često uključeni u kliničke sustave za potporu odlučivanju kako bi upozorili kliničare o potrebi prilagodbe doziranja lijekova zbog smanjenogbubrežna funkcija. Godine 1998. Uprava za hranu i lijekove dala je smjernice za farmaceutsku industriju preporučujući upotrebu kategorija prilagodbe doze za pacijente sbubrežnioštećenje na temelju procjena CrCl, ističući CG formulu — ali ne i druge — kao jedan od načina procjene CrCl.8Međutim, korištenje CG formule za procjenububrežna funkcijaima neke zamke. Ostale metode procjenebubrežna funkcijapostoje i mogu biti točniji u procjeni GFR.9,10 Dodatno, izračun CrCl pomoću CG formule može biti nijansiran u određenim kliničkim scenarijima (npr. pretilost, izračuni CG specifični za lijek) što potencijalno može dovesti do netočnostibubrežna funkcijaprocjene i nepravilne prilagodbe doziranja. U slučaju DOAC-a, neodgovarajuće prilagodbe doze temeljene na manje točnim procjenama GFR-a mogu izložiti pacijente riziku od tromboembolijskih komplikacija i komplikacija krvarenja.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREŽNU/BUBREŽNU DIJALIZU
S obzirom na nijanse povezane sbubrežnipreporuke za doziranje za DOAC, nije iznenađujuće da su Rohla i suradnici otkrili da bi uporaba drugih formula za procjenu GFR-a dovela do prilagodbe doze u velikom dijelu pacijenata. Budući da na izlučivanje kreatinina utječe mišićna masa, tjelesni habitus i težina mogu utjecati na procjene CrCl izračunate pomoću CG formule. Podaci o propisivanju rivaroksabana u Sjedinjenim Državama navode korištenje ukupne tjelesne težine pri procjeni CrCl, dok je korištenje ukupne tjelesne težine implicirano u podacima o propisivanju edoksabana, koji navode upotrebu CG formule.4,6 Cockcroft i Gault7 priznaju da tjelesni habitus (npr. manja mišićna masa) i ekstremne težine (npr. izražena pretilost) mogu dovesti do netočnih procjena CrCl. Na primjer, kod pretilih pacijenata CrCl može biti značajno precijenjen kada se koristi ukupna tjelesna težina u CG formuli i podcijenjen kada se koristi idealna tjelesna težina, što potencijalno dovodi do neprikladnih prilagodbi doze DOAC-a. Zanimljivo je da su Lucijanic i suradnici11 pronašli izravan odnos između indeksa tjelesne mase i tromboembolijskih komplikacija i komplikacija krvarenja u bolesnika liječenih DOAC-om. Nije pronađena povezanost između procijenjenog GFR-a, izračunatog korištenjem Modifikacije prehrane uBolest bubregaformula koja ne uključuje težinu i kliničke ishode; veze s CrCl nisu procijenjene.11 U pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom, pretilih i morbidno pretilih pacijenata, studije su pokazale da se najtočnija procjena CrCl dobiva korištenjem mršave ili prilagođene tjelesne težine kada se koristi CG formula.12,13 Međutim, to je u sukobu s podacima o propisivanju rivaroksabana i edoksabana i može dovesti do nepravilnosti u doziranju. Rohla i suradnici1 koristili su ukupnu tjelesnu težinu u svom izračunu CrCl koji može precijeniti CrCl kod prekomjerne tjelesne težine i pretilih pacijenata kada koriste CG formulu. Iako nisu prijavili težinu, srednji indeks tjelesne mase (28.0±4,8 kg/m2) bio je pokazatelj populacije s prekomjernom težinom za koju je prilagođena tjelesna težina možda bila točnija.1
Za razliku od dabigatrana, rivaroksabana i edoksabana, prilagodbe doze apiksabana ne temelje se na procijenjenom CrCl, već na kombinaciji dobi, težine i serumskog kreatinina.5 Dozu apiksabana treba smanjiti kada su ispunjena bilo koja 2 od sljedećih kriterija: : dob veća ili jednaka 80 godina, ukupna tjelesna težina manja ili jednaka 60 kg, ili serumski kreatinin veći ili jednak 1,5 mg/dL.5 Budući da se prilagodbe doze apiksabana u Sjedinjenim Državama ne temelje na procjenama CrCl, može biti poželjniji od drugih DOAC-a kod pacijenata za koje procjene CrCl mogu biti netočne, kao što su ekstremne tjelesne težine, dok se ne postigne dogovor o optimalnoj — i praktičnoj — metodi za vođenje DOAC-abubrežniprilagodbe doziranja.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOLOVE BUBREGA/BUBREGA
Gledajući unaprijed, možda je vrijeme za ponovnu procjenu korištenja CG formule kao standarda za procjenu CrCl i usmjeravanjebubrežniprilagodbe doziranja za DOAC.14 S obzirom na to da Modifikacija prehrane uBolest bubregai formule CKD-EPI su se pokazale točnijim procjenama GFR od formule CG, znanstvenici unutar akademske zajednice i farmaceutske industrije trebali bi procijeniti je li korištenje alternativa formuli CG za procjenu GFR i usmjeravanjebubrežnidoziranje DOAC-a optimizira njihovu farmakokinetiku, farmakodinamiku, učinkovitost i sigurnost kao što sugeriraju zapažanja Rohla et al. Nadalje, ako takve analize dovedu do poboljšanih ishoda za pacijente, Uprava za hranu i lijekove trebala bi ozbiljno razmotriti ažuriranjebubrežnipreporuke za doziranje za DOAC uključuju korištenje alternativnih formula za procjenu GFR-a.
Moguće je, ako ne i vjerojatno, pristup ocjenjivanju koji odgovara svimabubrežna funkcijai izradabubrežniprilagodbe doziranja (npr. upotreba CG formule) više nisu dovoljne—i za DOAC i za druge stvarno odobrene lijekove, posebno one s uskim terapijskim rasponom između sigurnosti i učinkovitosti. Postoje dokazi u drugim okruženjima (npr. kemoterapija na bazi platine, vankomicin itd.) da korištenje procijenjenog GFR-a (izračunatog iz alternativnih formula) umjesto CrCl (izračunatog iz CG formule) može usmjeriti odluke o liječenju, optimizirati doziranje i predvidjeti štetne ishode. .14 Kao i kod DOAC-a, akademski znanstvenici, farmaceutska industrija i Uprava za hranu i lijekove trebaju procijeniti optimiziraju li ove formule doziranje stvarno odobrenih lijekova i uključiti ih ububrežnipreporuke za doziranje ako studije potvrde temeljene na GFR-ububrežniprilagodbe doziranja slične onima koje ovdje opisuju Rohla et al.1 Tada ćemo moći okrenuti stranicu od CG formule.
U međuvremenu, veza između pogrešne klasifikacijebubrežniprilagodbe doziranja DOAC-a s povećanim rizikom od tromboembolijskih događaja naglašavaju važnost kritičke procjenebubrežna funkcijai promišljeno prilagođavanje doza DOC-a. Jedna od glavnih prednosti DOAC-a njihova je smanjena potreba za rutinskim praćenjem u usporedbi s intenzivnim praćenjem međunarodnog normaliziranog omjera potrebnog s varfarinom. Međutim, procjena odbubrežna funkcijana početku i redovito tijekom trajanja terapije. Korištenje antikoagulacijskih klinika, kojima obično upravljaju klinički praktičari koji nisu liječnici, za praćenjebubrežna funkcijau unaprijed određenim intervalima i potrebno je prilagoditi doziranje.15 S obzirom na događaje pandemije COVID-19, koncept virtualnih antikoagulacijskih klinika (npr. antikoagulacijski oblak) može izvedivo povećati našu budnost u praćenjububrežna funkcijai provođenje potrebnih prilagodbi doziranja kod pacijenata liječenih DOAC-om.15 Ljekarnici su često dio antikoagulacijskog tima, razumiju zamke povezane s CG formulom i mogu pružiti pragmatičnu pomoć.bubrežnipreporuke za doziranje za DOAC kada se pojavi nesigurnost.
