Bolest bubrega u trudnoći

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Natasha Asselin

Sažetak

Bubrežnabolestpogađa približno 3 posto trudnica u zemljama s visokim dohotkom. Bolest bubrega povezana je s povećanim rizicima u trudnoći, uključujući preeklampsiju, ograničenje rasta fetusa i gubitak bubrežne funkcije majke. Planiranje prije trudnoće bitno je kako za optimizaciju brige o majci tako i za osiguranje da žena pravilno razumije rizike. Kombinacija dobre skrbi prije trudnoće s multidisciplinarnim upravljanjem u odgovarajućem centru pomoći će smanjiti rizike za majku i bebu.

Ključne riječi:kroničnibubregbolest; trudnoća;bubrežnibolest

Kliknite za više informacija o Cistanche for kidney

Uvod

Oštećenje bubrega u trudnoći može biti posljedica ili primarne bubrežne bolesti ili sekundarnog niza medicinskih stanja. Najčešća bubrežna stanja koja se viđaju u trudnoći uključuju rekurentne infekcije mokraćnog sustava i refluksnu nefropatiju, IgA nefropatiju, lupusni nefritis, dijabetičku nefropatiju i hipertenzivnu bubrežnu bolest. Pri liječenju žena s bubrežnom bolešću tijekom trudnoće postoji niz zajedničkih tema kojima se treba pozabaviti, kao i specifičnom liječenju temeljnog stanja.

Kroničnobubregbolest(CKD) stadij 1 i 2 relativno je čest, javlja se u otprilike 3 posto žena u reproduktivnoj dobi, dok stadij 3e5 KBB-a pogađa približno 0,5 posto. Sve žene s bubrežnom bolešću vjerojatno će biti klasificirane kao visokorizične za nepovoljne ishode trudnoće, međutim, one s blagom bolešću obično se mogu uvjeriti da će najvjerojatnije imati nekompliciranu trudnoću s malim ili nikakvim utjecajem na dugoročnobubreg funkcija. Nasuprot tome, za žene koje započinju trudnoću sa značajnijim oštećenjem bubrega, trudnoća može ubrzati nepovratno smanjenjebubregfunkcijai povezana je sa značajnim rizikom od štetnih ishoda tijekom trudnoće.

Potencijalne komplikacije bubrežne bolesti u trudnoći uključuju veći rizik od pobačaja, hipertenzivnu bolest, preeklampsiju, ograničenje rasta, prijevremeni porod, vensku tromboemboliju i perinatalnu smrt. Veličina rizika ovisi o prethodno postojećem procesu bolesti, uključenim organskim sustavima i stupnju oštećenja bubrega. Za majku je utjecaj trudnoće na bubrežnu bolest rizik od trajnog pogoršanja bubrežne funkcije koje potencijalno može dovesti do ranijeg završnog stadija zatajenja bubrega.

Ishodi trudnoće za žene s već postojećom bubrežnom bolešću uvelike će ovisiti o uzroku bubrežnog oštećenja, stupnju i svim dodatnim komplikacijama specifičnim za trudnoću kao što je preeklampsija, koja često komplicira trudnoću u žena s bubrežnom bolešću. Kreatinin prije trudnoće koristan je pokazatelj za predviđanje ishoda, kao i krvni tlak prije trudnoće i proteini u mokraći. Žene s blagim oštećenjem (kreatinin<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">bubregfunkcija, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) ili na dijalizi, stope prijevremenog poroda, zastoja u rastu i preeklampsije su značajne. Za žene s teškim oštećenjem, 50 posto će izgubiti preko 25 posto svoje postojeće bubrežne funkcije. Osim toga, žene koje započinju trudnoću s hipertenzijom i/ili proteinurijom također imaju neovisno veći rizik od pogoršanja bubrežne funkcije u trudnoći, što može biti trajno.

Ovi rizici naglašavaju potrebu za individualiziranim planom skrbi za svaku ženu, koji bi trebao započeti prije trudnoće. Savjetovanje specijaliziranog opstetričara ili liječnika prije trudnoće ključno je kako bi se osiguralo da su žene odgovarajuće educirane i da mogu donijeti informiranu odluku hoće li zatrudnjeti na temelju osobnih savjeta. Tijekom trudnoće skrb koja se pruža ovim ženama trebala bi uključivati ​​širok multidisciplinarni tim sa specijalističkim znanjem o liječenju trudnica s bubrežnom bolešću.

U ovom ćemo članku raspravljati o normalnim promjenama na bubrezima u trudnoći, načelima skrbi prije začeća i vođenju trudnoće, prije nego što pređemo na 2 složena primjera slučaja s točkama učenja iz svakoga.

Normalne bubrežne fiziološke promjene u trudnoći

Bubrezi prolaze kroz značajne fiziološke promjene tijekom trudnoće i ključni su dio koordinacije sistemskih hemodinamskih promjena koje se događaju u trudnice. Bubrezi dobivaju 70 posto veći protok krvi u trudnoći, a anatomski postoji ukupno povećanje veličine bubrega za čak 1 cm u 80 posto žena. To je zbog fiziološke hidronefroze, povećanog bubrežnog protoka krvi i zadržavanja tekućine. Mehanička kompresija uretera položajem gravidne maternice u zdjelici glavni je uzrok hidronefroze, kao i mogući učinak progesterona na smanjenje tonusa uretera. Hidronefroza je izraženija na desnoj strani u 90 posto slučajeva zbog činjenice da desni ureter prije ulaska u zdjelicu pod oštrim kutom prelazi žile ilijake i jajnika. Hidronefroza i dilatacija sabirnog sustava dovode do značajnog volumena statičkog urina, što doprinosi 40 posto višoj stopi konverzije asimptomatske bakteriurije u pijelonefritis tijekom trudnoće.

Stopa glomerularne filtracije povećava se za 50 posto tijekom trudnoće, s naknadnim padom kreatinina, ureje i mokraćne kiseline. Postoji povećanje veličine pora bazalne membrane, što omogućuje veći stupanj proteinurije nego u stanju trudnoće.

Što se tiče endokrinih funkcija, povećava se proizvodnja renina, vitamina D i eritropoetina kako bi se zadovoljile sve veće potrebe trudnoće. Postoji pojačana regulacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava što dovodi do retencije natrija i vode i ekspanzije plazme, ali sustavna neosjetljivost na angiotenzin 2 znači da je sistemski vaskularni otpor smanjen i krvni tlak ostaje nizak.

Kroničnobubregbolestutječe na sve te fiziološke prilagodbe normalne trudnoće. Na primjer, žene s CKD možda neće moći dovoljno povećati svoju endokrinu funkciju da zadovolje povećane zahtjeve trudnoće i postati značajno anemične, zahtijevajući dopunski eritropoetin i vitamin D. Jaka proteinurija i kasnije niske razine albumina također će povećati rizik od tromboembolije.

Savjetovanje prije trudnoće/procjena rizika

Savjetovanje prije trudnoće trebalo bi imati za cilj dati svakoj ženi jasnu sliku o tome kakav će biti njezin individualni vjerojatni ishod trudnoće, i za nju i za njezino dijete. To će uključivati ​​kakav učinak trudnoća može imati na funkciju bubrega i obrnuto, kakav učinak može imati bubrežna bolest na trudnoću. Određeni rizici zajednički su za većinu bubrežnih bolesti, ali apsolutni rizik svakog od njih varira. Ovi rizici uključuju preeklampsiju, prijevremeni porod, ograničenje rasta fetusa, prijem u NICU i pogoršanje bubrežne funkcije. Optimiziranjem temeljnog zdravstvenog stanja, prikupljanjem odgovarajućih informacija, ispitivanjem trenutnog stanja bolesti i prilagodbom liječenja prije trudnoće, cilj nam je postići najbolji ishod, uključujući odgađanje trudnoće ako je potrebno. Ako žena ima genetski uzrok bubrežne bolesti, treba je uputiti u genetsko savjetovalište kako bi se razmotrili rizici nasljeđa i njezine mogućnosti.

Dok se čeka na savjetovanje prije trudnoće i optimizaciju skrbi, vrlo je važno osigurati da žena koristi odgovarajuću kontracepciju. Mnoge žene s uznapredovalim zatajenjem bubrega mogu imati amenoreju i lažni dojam da ne mogu zatrudnjeti. Zaštitne metode, kontraceptivi koji sadrže progesteron i intrauterini ulošci sigurni su za osobe s bubrežnom bolešću, s iznimkom Depo-Provere koja će, ako se koristi dugoročno, povećati rizik od osteoporoze u osoba s teškim KBB-om ili na dijalizi. Za žene kod kojih bi trudnoća predstavljala značajan rizik za njihovo zdravlje, dugodjelujući reverzibilni kontraceptivi najprikladniji su kao vrlo pouzdan i učinkovit oblik kontracepcije.

Detaljna anamneza i pregled, kao i osnovna ispitivanja, pomoći će u prepoznavanju specifičnih rizika. To bi trebalo uključivati ​​mjerenje krvnog tlaka, biokemiju seruma za ureu, elektrolite i kreatinin, punu krvnu sliku, mjernu šipku za urin i kvantifikaciju proteinurije. Može biti potrebno snimanje bubrežnog trakta, a kod žena s poviješću hipertenzije, EKG i ehokardiogram mogu biti od pomoći.

Ženine lijekove treba pregledati kako bi se provjerilo jesu li prikladni tijekom trudnoće. Teratogene lijekove treba prekinuti i zamijeniti prikladnom alternativom. Treba započeti s dnevnim unosom folne kiseline (5 mg) kako bi se smanjio rizik od oštećenja neuralne cijevi. Najčešći lijekovi s kojima se susreću žene s bubrežnom bolešću su antihipertenzivi, imunosupresivi i biološki agensi.
Najčešći antihipertenzivi koji se koriste u žena s bubrežnom bolešću su ACE inhibitori (ACEi) i blokatori angiotenzin 2 receptora (ARB), a oba su kontraindicirana u trudnoći, posebno u drugom i trećem tromjesečju kada su povezani s bubrežnom disfunkcijom, oligohidramnijem, i neonatalnu anuriju. Prethodne zabrinutosti oko mogućeg povećanog rizika od kongenitalnih malformacija s ACEi i ARB-ima nisu ponovljene u daljnjim studijama. Stoga je važno na individualnoj osnovi razmotriti treba li prestati uzimati ove lijekove prije trudnoće ili kada se trudnoća ne potvrdi jer prvo može značiti produljeno razdoblje bez bubrežne zaštite koju ti lijekovi pružaju. Beta-blokatori (obično labetalol), blokatori kalcijevih kanala ili metil dopa mogu se koristiti kao alternative i važno je da se krvni tlak dobro kontrolira prije početka trudnoće.

Razni imunosupresivni lijekovi koriste se kod žena s bubrežnom bolešću i mnogi su sigurni u trudnoći, uključujući glukokortikoide, inhibitore kalcineurina (ciklosporin i takrolimus), azatioprin i hidroksiklorokin. Mikofenolat mofetil, metotreksat i ciklofosfamid su teratogeni i treba ih prekinuti prije začeća. Manji broj žena bit će na biološkim agensima za koje se većina nije pokazala teratogenom. Pojavila se određena zabrinutost zbog rizika od neonatalne imunosupresije. Često se predlaže da ih treba prekinuti u kasnom drugom tromjesečju zbog neonatalne koristi, međutim, to je odluka o odnosu rizika i koristi koju treba donijeti u suradnji sa ženom i njezinim primarnim timom za liječenje.

Načela vođenja trudnoće

Sve žene s već postojećimbubrežnibolesttrebaju imati pristup MDT-u tijekom cijele trudnoće i razdoblja nakon poroda. Članovi tima varirat će ovisno o složenosti bolesti, ali će vjerojatno uključivati ​​opstetričara zainteresiranog za materinsku medicinu, liječnika za bubrežne bolesti ili liječnika za porodništvo, ako je dostupan, i anesteziologa.

Antenatalna skrb

Većina žena s bubrežnom bolešću može se zbrinuti u svojim lokalnim bolnicama uz prenatalnu skrb koju vodi konzultant. S pojavom mreža majčinske medicine, sastavljaju se smjernice koje sugeriraju koje su žene prikladne za lokalni porod i koje će žene vjerojatno trebati više specijalističke skrbi.1 Vrlo je važno da žene sbubrežnibolestnemojte nenamjerno propustiti svu rutinsku prenatalnu skrb, uključujući probir u prvom tromjesečju i rutinske pretrage te posjete primalje.

Ponovnu procjenu rizika za pojedinu ženu i plan za bilo kakvu dodatnu njegu potrebnu tijekom trudnoće treba poduzeti na prvom pregledu pred porodom predvođenim konzultantom. Bubrežne bolesnice imaju veći rizik od hipertenzivne bolesti u trudnoći i stoga im se savjetuje da uzimaju 150 mg aspirina noću od 12 tjedana trudnoće u skladu s nalazima ispitivanja Aspire.2 I prednizolon i inhibitori kalcineurina povećat će rizik od gestacijskog dijabetesa te treba razmotriti oralni test tolerancije glukoze. U trećem tromjesečju treba ponuditi doppler probir arterije maternice s dodatnim pregledima rasta. Proteurija nefrotskog raspona faktor je rizika za tromboemboliju i treba započeti s heparinom niske molekularne težine, iako će ženama sa značajnim oštećenjem bubrega možda trebati smanjena doza. Potrebno je izraditi plan praćenja i liječenja krvnog tlaka s ciljem održavanja tlaka na 135/85 mmHg ili nižem.

Svim ženama s bubrežnom bolešću treba izmjeriti početni kreatinin u serumu (eGFR nije validiran za upotrebu u trudnoći), a zatim ga ponavljati u intervalima tijekom trudnoće kako bi se pratile promjene u funkciji bubrega. Žene s već postojećom proteinurijom to treba kvantificirati pomoću omjera proteina i kreatinina u urinu ili omjera albumina i kreatinina. Može biti korisno koristiti isti test koji se primjenjuje izvan trudnoće za praćenje promjena proteinurije. Neke žene s bubrežnom bolešću mogu biti izložene većem riziku od infekcije urina i trebao bi postojati nizak prag za ispitivanje i liječenje moguće infekcije.

Za određene žene može biti potrebno dodatno praćenje. One koje su na inhibitorima kalcineurina trebale bi pratiti svoje razine tijekom trudnoće jer se farmakodinamika mijenja fiziološkim promjenama trudnoće. Žene s anti-Ro/La antitijelima trebat će redovito auskultirati fetalno srce između 18. i 31. tjedna kako bi se otkrio fetalni srčani blok. Žene s lošom funkcijom bubrega mogu biti anemične i trebaju eritropoetin koji je siguran tijekom trudnoće.

Redovito praćenje važno je, osobito u trećem tromjesečju, kako bi se otkrile bilo kakve komplikacije u razvoju. Preeklampsiju je teško otkriti u žena s postojećom hipertenzijom i proteinurijom. Korištenje testiranja temeljenog na placentnom faktoru rasta (PGF) može pomoći u razlikovanju pogoršanja bubrežne bolesti od preeklampsije.

Intrapartalna njega

Vrijeme i način poroda obično se određuju opstetričkim indikacijama. Tijekom normalne trudnoće, razina kreatinina će se smanjiti do najniže razine u drugom tromjesečju, a zatim će se ponovno povećati na razinu prije trudnoće, a isto vrijedi i za mnoge žene s bubrežnom bolešću. Razina kreatinina iznad očitanja prije trudnoće treba se smatrati abnormalnom, a uzeti su u obzir rizici i dobrobiti nastavka trudnoće kako se pacijentica približava terminu. Normalan vaginalni porod bit će prikladan za većinu bubrežnih bolesnika. Ako je potreban carski rez u žena s jednim presađenim bubregom ili bubregom/gušteračom, tada bi trebao biti prisutan viši kirurg i, ako je moguće, urolog ili transplantacijski kirurg. Posebno treba paziti na izbjegavanje nefrotoksičnih lijekova, bilježiti ravnotežu tekućine i pratiti krvni tlak. Općenito se preporučuje kontinuirano praćenje fetusa zbog veće stope perinatalnog morbiditeta. Regionalna analgezija/anestezija rijetko je kontraindicirana osim ako je majka nedavno primila dozu heparina niske molekularne težine. Brzo liječenje PPH s nadoknadom tekućine važno je kako bi se spriječilo sekundarno oštećenje bubrega.

Postnatalna njega

Sve žene trebaju imati jasan plan praćenja i pregled lijekova prije otpusta. Lijekovi koji su sigurni u trudnoći sigurni su i za dojenje, kao i ACEi (enalapril i kaptopril) koji se mogu ponovno uvesti u postnatalnom razdoblju. Ženama koje uzimaju inhibitore kalcineurina treba vratiti dozu na dozu prije trudnoće. Nesteroidni protuupalni lijekovi povezani su s padom bubrežne funkcije i dok su podaci o riziku mješoviti, treba ih izbjegavati gdje je to moguće u žena s oštećenjem bubrega. Treba razgovarati o kontracepciji i savjetovati kontraceptive na bazi progesterona.

Studije slučaja

Slučaj 1

C1 je bila 31-godišnja žena u drugoj trudnoći koja je prvobitno bila naručena u svojoj lokalnoj bolnici. U svojoj prvoj trudnoći imala je oštećenu funkciju bubrega što je dovelo do rane indukcije poroda u 36. tjednu. Postnatalno je odbila renalnu biopsiju, a zatim je izgubljena za praćenje. Za njezinu sestru i rođakinju također se znalo da imaju bubrežnu bolest, iako ona nije znala ni za kakvu specifičnu dijagnozu. Ostala je dobro između trudnoća bez simptoma preopterećenja tekućinom. Njezin eGFR na kraju prethodne trudnoće bio je 35. Također joj je dijagnosticiran antifosfolipidni sindrom.

U 20. tjednu trudnoće upućena je u regionalni tercijarni centar i pregledana u zajedničkoj renološko-opstetričkoj ambulanti. Na uputnici, njezin kreatinin bio je 306, s EGFR 15, Hb 84, ACR 294 i bila je liječena Aspirinom od 75 mg i profilaktičkom dozom heparina niske molekularne težine (LMWH). Njezin krvni tlak bio je 124/78 mmHg i već je primila transfuziju krvi u 18 tjedana zbog anemije. USS njezinih bubrega u ranoj trudnoći pokazao je obostrano male bubrege.
Pacijenticu su pregledali sa svojim partnerom i savjetovali su je da je ovo vrlo rizična trudnoća; uz značajan rizik od lošeg ishoda i za nju i za bebu. Kako je njezina bubrežna funkcija već bila loša, vjerojatno će se dodatno pogoršati s progresijom do završnog stadija zatajenja bubrega i potrebe za dijalizom. Također je bila obaviještena da će svako oštećenje njezinih bubrega najvjerojatnije biti nepovratno. Beba je također bila izložena visokom riziku od iznimno prijevremenog poroda s rezultirajućim morbiditetom i mortalitetom bilo zbog majčinih komplikacija kao što je preeklampsija ili ograničenje rasta fetusa. S parom se razgovaralo o mogućnosti prekida trudnoće, ali su to odbili.
Napravljen je plan za liječenje njezine anemije IV infuzijom željeza i injekcijama eritropoetina. Započela je nadoknada vitamina D od 20 000 iu tjedno. Dogovoreno je pažljivo praćenje krvnog tlaka i bubrežne funkcije u antenatalnoj ambulanti na tjednoj bazi, doppler arterija maternice i praćenje rasta fetusa ultrazvukom od 24. tjedna. Pacijentici je bilo teško putovati do tercijarnog centra pa su tjedni termini zakazani u njezinoj lokalnoj jedinici uz blisku vezu s MDT timom u tercijarnom centru.

Do 23. tjedna njezin kreatinin porastao je na 423 i primljena je u našu tercijarnu bolnicu na intenzivni MDT unos. Opcije o kojima se razgovaralo s njom bile su;

1. započeti hemodijalizu i nastaviti trudnoću

2. odlučiti se za prekid trudnoće sada, ili

3. sada vrlo prerano roditi dijete.

Pacijentica je željela nastaviti s trudnoćom i zajedno s pacijenticom, liječnikom za bubrežne bolesti i opstetričarom donesena je odluka o započinjanju dijalize kako bi se optimizirao ishod trudnoće, počela je s dijalizom 6 puta tjedno. To je isprva započelo u tercijarnom centru gdje je ostala stacionirana jer joj nije bilo moguće svakodnevno putovati od svoje kuće. Nastavljena je primjena eritropoetina i intravenskog željeza te je do kraja trudnoće bila dijalizirana kroz tuneliranu unutarnju jugularnu liniju. Snimka u 24. tjednu pokazala je da beba dobro raste i da su dopleri materničnih arterija bili normalni. Dobila je pola doze LMWH za profilaksu VTE, i iako je ostala ozbiljno anemična, transfuzija krvi je odgođena zbog rizika od senzibilizacije antitijelima, imajući na umu kasniju prikladnost transplantacije bubrega. Ipak, nije utvrđen uzrok njezine bubrežne bolesti i nije se smatralo prikladnim obavljati biopsiju bubrega tijekom trudnoće, budući da to ne bi promijenilo njezino liječenje.
Zbog poteškoća u transportu, planiran je nastavak hemodijalize u lokalnoj jedinici te je otpuštena kući. Nastavljena je bliska komunikacija između 2 jedinice kako bi se optimiziralo njezino upravljanje uz MDT preglede svaka 2 tjedna. U 28. tjednu započelo se s nifedipinom u dozi od 40 mg dnevno za kontrolu krvnog tlaka, a fetalni rast je ostao normalan. Pacijentica je ostala klinički dobro, a glavni problem bila je stalna anemija. Na kraju je rođena carskim rezom u 34. tjednu jer je njezin krvni tlak postalo teško kontrolirati.

Najvjerojatnija dijagnoza bila je obiteljska nefropatija s obzirom na jaku obiteljsku anamnezu. Nastavila je s dijalizom nakon trudnoće, a nešto više od godinu dana kasnije primila je transplantaciju bubrega.

Ključne točke

1Bubrežna bolest može se pojaviti po prvi put u trudnoći. Provjerite je li pacijentica pratila nakon trudnoće od ključne je važnosti za zaštitu dugoročnog zdravlja majke

2. Bolesnici s uznapredovalom kroničnom bubrežnom bolesti zahtijevaju intenzivnu uključenost MDT-a uključujući liječnika za bubrežne bolesti s iskustvom u bubrežnim bolestima u trudnoći, liječnika opstetričara ili opstetričara s iskustvom u materinskoj medicini, medicinske sestre specijaliste za hemodijalizu, anesteziologe i primalje. Važno je voditi teške razgovore sa ženom u vezi s lošim ishodom trudnoće i treba razgovarati o opciji nenastavka trudnoće.

3. Ishod za ovu ženu vjerojatno bi se poboljšao ranijim početkom dijalize nego što bi se dogodilo da nije bila trudna.

Načela dijalize u trudnica: povijesno su pacijentice na dijalizi imale vrlo loše ishode, međutim, oni se poboljšavaju, vjerojatno zbog korištenih intenzivnih režima. Serije slučajeva sugeriraju da režimi sa 6 tretmana tjedno imaju poboljšane rezultate, ali imaju značajan utjecaj na kvalitetu života žene. Mora se posvetiti velika pozornost kateterima središnje linije i praćenju znakova sepse. Hipotenziju treba izbjegavati jer bi to moglo utjecati na perfuziju placente. Cilj je zadržati ureu<15e20>

Slučaj 2

C2 je bila 24-godišnja žena koja je došla u kliniku za opstetričku/vaskulitis u 8. tjednu trudnoće u svojoj prvoj trudnoći. Ovo je bila neplanirana trudnoća i nije imala nikakvo savjetovanje prije začeća. Imala je povijest sistemskog eritemskog lupusa (SLE) dijagnosticiranog u dobi od 12 godina. Njezini dominantni simptomi bili su osip, umor i bolovi u zglobovima. U prošlosti je imala otporni lupusni nefritis. Prije trudnoće liječena je rituksimabom, prednizolonom i hidroksiklorokinom. Imala je značajnu proteinuriju, ali je bila normotenzivna na ramiprilu. Imala je povijest palpitacija s normalnim 24-satnim snimkom i ehokardiogramom i liječena je bisoprololom.

Kada je prvi put došla na kliniku, imala je aktivni kožni lupus. Prestala je uzimati ramipril i prednizolon nakon 6 tjedana kada je imala pozitivan test na trudnoću. Njezina rezervacija krvi pokazala je da je anemična s Hb 90 g/dl. Njezina bubrežna funkcija ostala je normalna, ali je i dalje imala značajnu proteinsku uriju s ACR-om od 175 mg/mol. Bila je pozitivna na anti-ro antitijela, ali negativna na antikardiolipinska antitijela. Upozorena je na rizik od neželjenih ishoda s aktivnim lupus nefritisom u trudnoći, uključujući preeklampsiju, ograničenje fetalnog rasta i nedonoščad. Također se raspravljalo o povezanosti Anti-Ro protutijela s fetalnim srčanim blokom i neonatalnim kožnim osipom.
Napravljen je plan za antenatalnu skrb uključujući fetalni eho u 18. tjednu i auskultaciju srca fetusa svakih 1-2 tjedna između 18. i 30. tjedna, Doppler pregled arterije maternice u 22. tjednu, serijska snimanja rasta od 24. tjedna i mjesečni pregled u klinici za opstetričku/vaskulitis. . Započela je s aspirinom i heparinom niske molekularne težine kako bi se smanjio rizik od profilakse venske tromboembolije. Njezin je prednizolon ponovno počeo uzimati u dozi od 10 mg dnevno.
Do 10. tjedna trudnoće imala je pogoršanje proteinurije i njezin ACR se povećao na 286 mg/mol. Počela je uzimati azathio prine i povećala joj se doza prednizolona. Unatoč tome, u 14. tjednu javila se u bolnicu s povećanim oticanjem gležnja i raširenim osipom. Krvni tlak joj je bio 133/95, a Hb85 g/dl. Dijagnoza akutnog oboljenja lupusnog nefritisa postavljena je u to vrijeme. Ostala je vrlo predana trudnoći unatoč tome što je bila svjesna rizika te je stoga primljena i liječena IV metilprednizolonom. Također je dobila infuziju željeza, bisoprolol joj je povećan na 5 mg jednom dnevno, a dodan je nifedipin 20 mg dva puta dnevno kako bi se poboljšala kontrola krvnog tlaka. Klinički se poboljšala i otišla je kući uz tjednu kontrolu, a nifedipin joj je dodatno povećan na 40 mg dnevno. Dogovoreni su redoviti kontrolni pregledi
U 21. tjednu stigla je u bolnicu s oticanjem nogu, hripanjem i povećanjem tjelesne težine. Njezin ACR ponovno je porastao, a albumin joj je bio nizak na 17. Dobila je daljnju kuru steroida. Skeniranje fetusa u 24. tjednu pokazalo je normalan rast s povećanim otporom u desnoj arteriji maternice, ali s normalnim srednjim PI.
Nakon 25 tjedana ponovno se javila s glavoboljom, edemom i povišenim krvnim tlakom 146/108 mmHg. Njezin ACR bio je 231 i počela je s furosemidom od 20 mg svaki drugi dan. Ova se doza morala uskladiti s njezinim simptomima glavobolje i vrtoglavice. Albumin joj se smanjio na 13.
U 29. tjednu primljena je u bolnicu s glavoboljom, bolovima u trbuhu, edemima, povišenim krvnim tlakom i proteinurijom. Na pregledu je imala jake reflekse i klonus. Njezina se bubrežna funkcija pogoršala s početne vrijednosti kreatinina od 50e75, a urea se povećala sa 6,5 ​​na 9,6, a bila je i oligurična. U početku se mislilo da je to posljedica dehidracije i ona je reagirala na oprezni bolus tekućine. Dobila je antenatalne steroide. Dijagnostički izazov bio je boluje li od daljnjeg pogoršanja lupusa ili preeklampsije. Tijekom sljedećeg tjedna njezini su proteini urija stabilizirani, ali njezin je krvni tlak bilo teško kontrolirati unatoč povećanju doze nifedipina i dodatku metildope. Održana je rasprava o MDT-u s timom za vaskulitis koji je smatrao da je povišeni krvni tlak uzrokovan trudnoćom, a ne lupusom, te da nije bilo dodatne terapije koja bi mogla poboljšati ishod. Stoga je donesena odluka za porođaj i počela je s magnezijevim sulfatom za profilaksu eklampsije i neuroprotekciju fetusa, s porođajem na umu. Podvrgnuta je hitnom carskom rezu u 29þ5 u spinalnoj anesteziji.

Dobila je steroidnu zaštitu s hidrokortizonom perioperativno i postoperativno zbog dugotrajne upotrebe steroida.

Postnatalno je njezin krvni tlak nastavio biti labilan nekoliko dana, u početku je zahtijevala infuziju labetalola. Zatim je ponovno počela uzimati ACEi i otpuštena je kući 8. dana uz savjet o kontracepciji.

Ključne točke

1SLE je multisistemska bolest i ishod u trudnoći ovisit će o zahvaćenim organima i prisutnim antitijelima. Individualizirano savjetovanje prije trudnoće je od vitalnog značaja.

2. Lupusni nefritis povezan je s lošijim ishodom trudnoće i ženama treba savjetovati da zatrudne kada je bolest pod kontrolom i u mirovanju

3. Dijagnoza preeklampsije može biti teška s ležećom hipertenzijom i proteinurijom, a diferencijalna dijagnoza treba uključiti pogoršanje lupusa ili pogoršanje bubrežne funkcije. Korištenje testiranja temeljenog na PGFl može biti korisno u ovoj situaciji, ali negativan test će možda trebati ponoviti ako se situacija promijeni.

Zaključak Bubrežna je bolest relativno česta u mladih žena i može biti uzrokovana nizom osnovnih stanja. Savjetovanje prije trudnoće za optimizaciju skrbi prije trudnoće i pažljivo planiranje MDT-a ključni su za postizanje najboljih rezultata.

REFERENCE

1 Specifikacije mrežne usluge materinske medicine. Engleska: NHS, listopad 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin u odnosu na placebo u trudnoćama s visokim rizikom od prijevremene preeklampsije. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.