Istraživanje umora povezanog s rakom, dio A
Mar 19, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com
Pregled
Umorčest je simptom kod bolesnika s rakom. Gotovo je univerzalan u onih koji primaju citotoksičnu kemoterapiju, terapiju zračenjem, transplantaciju koštane srži ili liječenje modifikatorima biološkog odgovora.1-3 Prema istraživanju 1569 pacijenata s rakom,umorima 80 posto pojedinaca koji primaju kemoterapiju i/ili radioterapiju.4,5 U bolesnika s metastatskom bolešću, prevalencija fatigue (CRF) prelazi 75 posto. 6–9 Korištenje granične točke od 4 ili više za umjereni umor i 7 ili više za jakumorna ljestvici od 0- do 10-bodova, umjeren do jak umor prijavilo je 983 od 2177 pacijenata (45 posto) koji su bili podvrgnuti aktivnom izvanbolničkom liječenju, a 150 od 515 preživjelih (29 posto) doživjelo je potpunu remisiju od raka dojke, prostate, kolorektalnog ili pluća.10 Osobe koje su preživjele rak navode da je umor ometajući simptom koji se javlja mjesecima ili čak godinama nakon završetka liječenja.11-18 Razlika između umora, iscrpljenosti i iscrpljenosti nije napravljena u praksi, unatoč konceptualne razlike.19,20 Pacijenti doživljavaju umor kao najuznemirujući simptom povezan s rakom i njegovim liječenjem, uznemirujući čak i od boli ili mučnine i povraćanja, koji se općenito mogu kontrolirati lijekovima.21 Umor u bolesnika s rakom je nedovoljno prijavljeni, nedovoljno dijagnosticirani i nedovoljno liječeni. Perzistentna CRF utječe na kvalitetu života (QOL) jer pacijenti postaju preumorni da bi u potpunosti sudjelovali u ulogama i aktivnostima koje život čine smislenim.13,22 Zdravstveni djelatnici bili su pred izazovom u svojim nastojanjima da pomognu pacijentima da upravljaju ovim uznemirujućim simptomom i da ostanu što potpunije uključen u život. Zbog uspjeha u liječenju raka, zdravstveni djelatnici sada će vjerojatno vidjeti pacijente s dugotrajnim stanjima umora povezanim s kasnim učincima liječenja. Pitanja povezana s invaliditetom su relevantna i često izazovna, posebno za pacijente s rakom koji su izliječeni od zloćudne bolesti, ali imaju kontinuirani umor.23 Unatoč biomedicinskoj literaturi koja dokumentira ovaj entitet, često je teškoza pacijente s CRF-om da dobiju ili zadrže invalidninu od osiguravatelja. Zdravstveni djelatnici trebali bi zagovarati pacijente koji zahtijevaju invalidninu i educirati osiguravatelje o ovom problemu. Unatoč prevalenciji CRF-a, specifični mehanizmi uključeni u njegovu patofiziologiju su nepoznati. Predloženi mehanizmi uključuju proupalne citokine,24-26 disregulaciju hipotalamus-hipofizno-nadbubrežne (HPA) osi,24 desinkronizaciju cirkadijalnog ritma,27 trošenje skeletnih mišića,28 i genetsku disregulaciju29; međutim, ograničeni dokazi podupiru te predložene mehanizme. Kako bi se pozabavili važnim problemom HNB-a, NCCN je sazvao skupinu stručnjaka. Smjernice NCCN-a za liječenje rakaUmor, prvi put objavljen 2000. godine30 i ažuriran svake godine, sintetizira dostupna istraživanja i klinička iskustva u ovom području i daje preporuke za njegu pacijenata.
Ključne riječi:rak, umor,Umor povezan s rakom, liječenje
Definiranje umora povezanog s rakom
Panel definira CRF kao uznemirujući, uporan, subjektivni osjećaj fizičkog, emocionalnog i/ili kognitivnog umora ili iscrpljenosti povezan s rakom ili liječenjem raka koji nije proporcionalan nedavnoj aktivnosti i ometa uobičajeno funkcioniranje. U usporedbi sumoriskusili zdravi pojedinci, CRF je teži, više mučni i manje je vjerojatno da će se olakšati mirovanjem. U smislu definirajućih karakteristika, važno je zabilježiti subjektivni osjećaj umora koji je prijavio pacijent. Kao i kod boli, kliničar se mora osloniti na opis umora i pratećeg distresa koji daje pacijent. Umor koji ometa uobičajeno funkcioniranje je još jedna bitna komponenta definicije za CRF i izvor mnogo nevolja za pacijente.31 Istraživanja su dokumentirala značajan učinak umora na fizičko funkcioniranje tijekom liječenja raka i hoće li pacijenti ponovno moći potpuno funkcionirati kada je liječenje završeno je neizvjestan.32,33
Standardi skrbi za procjenu i upravljanje
Panel je razvio Standarde skrbi za liječenje CRF-a koristeći NCCN-ove smjernice kliničke prakse u onkologiji (NCCN-ove smjernice) za bolove od raka kod odraslih i za upravljanje stresom kao ogledne modele (vidi "Standardi skrbi za osobe povezane s rakom"UmoruDjeca/adolescenti i odrasli," stranica 1014 [FT-2]; za pregled najnovijih verzija svih NCCN smjernica, posjetite NCCN.org). Ovi standardi umora predstavljaju najbolju razinu skrbi za procjenu i upravljanje umorom kod pacijenata s rakom, uključujući djecu, adolescente i odrasle, i trebali bi pružiti smjernice zdravstvenim radnicima dok provode ove smjernice u svojim ustanovama i kliničkim okruženjima. Opći cilj standarda i smjernica je osigurati da svi pacijenti s rakom koji osjećaju umor budu identificirani i da im se odmah pruži učinkovito liječenje.
Prvi standard prepoznajeumorkao subjektivno iskustvo koje treba sustavno procjenjivati korištenjem samoprocjena pacijenata i drugih izvora podataka. Budući da se radi o simptomu koji pacijent percipira, umor se najtočnije može opisati kroz samoprocjenu. Anamneza i fizikalni pregled, laboratorijski podaci i opisi ponašanja bolesnika koje daju članovi obitelji, posebno u pogledu djece, važni su izvori dodatnih informacija.
Umor treba ispitati, procijeniti i liječiti kod većine bolesnika u skladu sa smjernicama kliničke prakse. Smjernice NCCN-a daju informacije o "najboljoj njezi" temeljene na trenutnim dokazima u prilog liječenju.34 Pacijente treba pregledati na prisutnost i ozbiljnost umora pri prvom kliničkom posjetu, u odgovarajućim intervalima tijekom i nakon liječenja raka te prema kliničkim indikacijama. Probir bi trebao identificirati umor. Bolesnike i obitelji treba informirati da je upravljanje umorom sastavni dio ukupne zdravstvene njege. Svi pacijenti trebaju primiti kontrolu simptoma. Nadalje, ako pacijenti ne podnose svoje liječenje raka ili ako moraju birati između liječenja i kvalitete života, kontrola njihove bolesti može biti smanjena.35
Zdravstveni radnici s iskustvom uumorevaluacija i upravljanje trebaju biti dostupni za konzultacije na vrijeme. Smjernice za umor najbolje provodi interdisciplinarni institucionalni odbor, uključujući stručnjake za medicinu, njegu, socijalni rad, fizikalnu terapiju i prehranu.36 Panel priznaje da su programi obrazovanja i obuke potrebni za pripremu onkoloških stručnjaka za upravljanje umorom. Oni se sada nude, ali je potrebno puno više pažnje tim programima unutar institucionalnog okruženja ako stručnjaci žele postati vješti u upravljanju umorom. Među institucijama postoje razlike u pogledu toga koje profesionalne discipline i osoblje mogu pružiti odgovarajuće specijalizirane konzultacije za umor. Stoga, osim provedbe umoraliječenjesmjernica, pružatelji zdravstvenih usluga trebali bi se upoznati s vrstom osoblja za podršku koje je dostupno u njihovoj ustanovi.
Panel NCCN-a preporučuje da se procjena razina CRF-a uključi u istraživanje ishoda. Kvaliteta upravljanja umorom trebala bi biti uključena u institucionalne projekte kontinuiranog poboljšanja kvalitete. Institucije mogu brže napredovati u provedbi ovih smjernica ako prate pridržavanje i napredak s preporukama. Ugovori o medicinskoj skrbi trebali bi nadoknaditi troškove za upravljanje umorom, uključujući upućivanje fizioterapeutu, dijetetičaru ili službi za upravljanje simptomima ustanove. Invalidsko osiguranje treba uključivati pokriće za trajne učinke umora koji dovode do trajne invalidnosti. Rehabilitacija bi trebala započeti s dijagnozom raka i trebala bi se nastaviti čak i nakon rakaliječenjezavršava.
Smjernice za procjenu i liječenje
Opća shema algoritma zamora definira 4 faze: probir, primarna evaluacija, intervencija i ponovna evaluacija. Tijekom prve faze, zdravstveni djelatnik mora ispitati umor i, ako je prisutan, procijeniti razinu intenziteta. Ako je razina intenziteta umjerena do teška, zdravstveni djelatnik se upućuje tijekom faze primarne evaluacije algoritma da provede fokusiraniju anamnezu i fizički pregled. Ova faza također uključuje dubinsku procjenu umora i procjenu istodobnih simptoma i čimbenika koji doprinose često povezanim s umorom i može se smatrati početnim korakom u upravljanju umorom. Međutim, ako pacijent ili nema jedan od ovih čimbenika koji mogu pridonijeti liječenju ili nastavi imati umjeren do jak umor nakon liječenja čimbenika, zdravstveni djelatnik treba preporučiti dodatno liječenje na temelju NCCN smjernica za CRF.
Nakon faze evaluacije, smjernice ocrtavaju niz intervencija za ublažavanje umora na temelju kliničkog statusa (tj. aktivno liječenje raka, naknadno liječenje, kraj života). Vjeruje se da su obrazovanje i savjetovanje ključni za učinkovito upravljanje umorom. Mogu se uvesti dodatne intervencije koje su i nefarmakološke i farmakološke; u mnogim slučajevima mora se koristiti kombinacija pristupa. Liječenje umora je kontinuirano i, kao što pokazuje ponovna procjena pacijenata, vodi do iterativne petlje pregleda i liječenja umora. Bez obzira na to pokazuje li pacijent umjeren do jak umor, zdravstveni djelatnici trebaju nastaviti pratiti umor tijekom i nakon tretmana, jer se pokazalo da simptomi umora traju godinama. Iako niti jedna studija nije procijenila dugotrajno liječenje umora, potrebno ga je procijeniti i poduzeti mjere za smanjenje njegovog utjecaja na kvalitetu života.
Probir
Prva faza algoritma naglašava probir svakog pacijenta na prisutnost ili odsutnost umora. Ako je umor prisutan, potrebno je izvršiti i dokumentirati kvantitativnu ili semikvantitativnu procjenu. Na primjer, na brojčanoj ljestvici ocjenjivanja od 0 do 10 (0=nema umora; 10=najgori zamislivi umor), blagi umor označen je rezultatom od 1 do 3, umjereni umor kao 4 do 6, a jak umor od 7 do 10. Procjena umora kod djece može se pojednostaviti na ljestvicu od 1 do 5 i još više modificirati kod male djece (u dobi od 5 do 6 godina) koju se može jednostavnije pitati jesu li "umoran" ili "nije umoran."2,37-39 Ako se procesom probira utvrdi da umora nema ili je na blagoj razini, pacijent i obitelj trebali bi dobiti edukaciju i zajedničke strategije upravljanja umorom. Preporučuju se povremeni ponovni pregledi i ponovna procjena. Bolesnike u bolničkoj bolnici treba pregledavati svakodnevno, a pacijente izvan bolnice treba probirati tijekom sljedećih rutinskih i kontrolnih posjeta. Preživjeli i pacijenti koji su završili liječenje i dalje se moraju pratiti zbog umora, jer umor može postojati i nakon razdoblja aktivnog liječenja.40
Dostupni su valjani i pouzdani instrumenti za mjerenje umora kod djece, adolescenata i odraslih (Tablica 1, dostupna online, u ovim smjernicama, na NCCN.org [MS-23]); međutim, učinkovitost ovih metoda je ograničena bez odgovarajuće primjene. Trenutačno probir nije sustavan ili učinkovit u mnogim praksama iz različitih razloga, koji često uključuju prepreke pacijenata ili obitelji te prepreke kliničara. Na primjer, pacijenti možda neće htjeti smetati svom zdravstvenom osoblju u klinici ili uredu ili kad su hospitalizirani. Pacijenti su također zabrinuti da bi im se moglo promijeniti liječenje ako prijave visoku razinu umora. Pacijenti ne žele da ih se doživi kao da se žale i stoga ne smiju spominjati umor. Ili, mogu pretpostaviti da moraju živjeti s umorom jer vjeruju da za to nema liječenja.
Zdravstveni djelatnici možda neće započeti raspravu o umoru iz mnogih istih razloga. Prvo, kliničari možda ne prepoznaju da je umor problem za pacijenta. Kao simptom, umor je bio neprepoznat i neliječen, dok je napredak medicine doveo do bolje kontrole nad uočljivijim ili manje suptilnim akutnim simptomima mučnine, povraćanja i boli. Nedavno su istraživači počeli dokumentirati prevalenciju i učestalost umora, povezujući te podatke sa stupnjem poremećaja kvalitete života.41-43 Drugo, zdravstveni radnici možda nisu svjesni da su dostupni učinkoviti tretmani za umor unatoč nedostatku znanja o temeljnoj patofiziologiji i mehanizmima.
S obzirom na ove prepreke, mora se naglasiti probir za CRF. Kliničko iskustvo s procjenom umora pokazalo je da neki pacijenti ne mogu dati brojčanu vrijednost svom umoru. Posljedično, neki pacijenti će možda trebati ocijeniti umor kao blagi, umjereni ili jaki. U nekim okolnostima moraju se koristiti drugi izvori podataka. Na primjer, pacijent možda nije svjestan da je umor negativno utjecao na njegov ili njezin život; supružnik, roditelji ili drugi članovi obitelji mogu biti svjesniji ovih promjena i učinka umora na pacijenta.
Koristeći numeričku ljestvicu ocjenjivanja (tj. 0–10), studije umora kod pacijenata s rakom otkrile su značajno smanjenje fizičkog funkcioniranja na razini 7 ili višoj.44 U drugoj studiji, ocjene interferencije simptoma vodile su odabir numeričkih graničnih vrijednosti za razine blagog, umjerenog i teškog umora. Utvrđeno je da se razine interferencije na ljestvici popisa simptoma MD Anderson (MDASI) dobro razlikuju s graničnim točkama za blagi, umjereni ili jaki umor.10 Na temelju ovih potvrđenih razina intenziteta umora, panel vjeruje da se numerička ljestvica ocjenjivanja može koristiti kao vodič u praksi i donošenju odluka.
Faza primarne evaluacije Fokusirana anamneza i fizikalni pregledminiranje
Kada je umor ocijenjen kao umjeren do jak, s ocjenom od 4 do 10, potrebno je provesti fokusiraniju anamnezu i fizički pregled kao dio faze primarne evaluacije navedene u algoritmu. Jedna komponenta ove evaluacije je procjena pacijentovog trenutnog statusa bolesti, koja obuhvaća vrstu i duljinu liječenja, njegovu sposobnost da izazove umor i pacijentov odgovor na liječenje (vidi "Primarna evaluacija," stranica 1016 [FT{{3 }}]). Ako je moguće, kliničari bi trebali utvrditi je li umor povezan s recidivom maligne bolesti za one pacijente za koje se pretpostavlja da nemaju bolest ili je povezan s progresijom maligne bolesti za pacijente s osnovnom bolešću. To je često važan čimbenik zbog kojeg pacijenti s umorom traže daljnju procjenu. Ako kliničari utvrde da umor nije povezan s recidivom bolesti, informiranje pacijenata i članova obitelji značajno će smanjiti njihovu razinu anksioznosti. Osim liječenja raka, kliničari bi trebali biti svjesni svih drugih lijekova na recept ili bez recepta i dodataka prehrani koje pacijent uzima.
Kao dio fokusirane povijesti, treba dovršiti pregled sustava. Ovaj pregled može biti od pomoći u određivanju različitih zahvaćenih organskih sustava i u usmjeravanju fizikalne procjene i dijagnostičke obrade. Još jedna komponenta fokusirane anamneze je dubinska procjena umora koja uključuje procjenu nekoliko aspekata umora: početak, obrazac, trajanje, promjena tijekom vremena, pridruženi ili olakšavajući čimbenici i ometanje funkcije. Drugi fizički, emocionalni i kognitivni simptomi mogu biti povezani s umorom. Zdravstveni djelatnik mora procijeniti učinak umora na normalno funkcioniranje, uključujući učinke na svakodnevni život ili ugodne aktivnosti. Budući da je umor subjektivno stanje koje uključuje kombinaciju simptoma te ga svaka osoba različito doživljava i prijavljuje, važno je da dubinska procjena uključuje pacijentovu samoprocjenu uzroka umora.
Panel je također prepoznao važnu ulogu socijalne podrške tijekom liječenja raka i preživljavanja (pregled Given et al45). Umor je glavni uzrok funkcionalne ovisnosti pacijenata oboljelih od raka, osobito među starijim osobama.46 Osim pomoći u svakodnevnom životu, njegovatelji pružaju podršku specifičnu za rak, kao što je praćenje nuspojava liječenja, pomoć u ublažavanju umora i boli te davanje lijekova. 47 Dostupnost pouzdanih njegovatelja može značajno utjecati na funkcionalnu, emocionalnu i financijsku sposobnost pacijenta da se nosi s rakom i posljedičnim umorom. Mreža podrške također se može pružiti kada pacijentu nedostaju ekonomski i potporni resursi za dobivanje opipljive potpore.
Procjena istodobnih simptoma i čimbenika koji mogu pridonijeti liječenju
Kao dio ove fokusirane evaluacije, NCCN Panel identificirao je čimbenike koji su često uzročni elementi u iskustvu umora i, stoga, treba ih posebno procijeniti. Ovi čimbenici uključuju bol, emocionalni stres, poremećaj spavanja, lošu higijenu spavanja, anemiju, prehranu, razinu aktivnosti, profile nuspojava lijekova, zlouporabu alkohola/opojnih sredstava i komorbiditete.
Opisne studije pokazale su da se u odraslih i djece umor rijetko javlja sam; češće se povezuje s poremećajem spavanja, lošom higijenom spavanja, emocionalnim stresom (npr. depresija, anksioznost) ili boli.48-51 Procjena boli zajedno s emocionalnim stresom i uspostavljanje učinkovitog liječenja je ključna. U randomiziranom kontroliranom ispitivanju (RCT) na 152 bolesnika s uznapredovalim rakom, protokolarno liječenje popratnih fizičkih simptoma prilagođeno pacijentu koordinirala je medicinska sestra i rezultiralo je većim učinkom na umor od standardne onkološke skrbi.52
Umor i depresija dokumentirani su kao istodobni simptomi kod pacijenata s rakom. Hopwood i Stephens53 dokumentirali su depresiju kod 33 posto od 987 pacijenata s rakom pluća i otkrili da je umor nezavisan prediktor depresije u ovoj skupini. Kod 457 pacijenata s Hodgkinovom bolešću, Loge i suradnici54 otkrili su da je 26 posto pacijenata imalo umor 6 mjeseci ili dulje (definirano kao "slučajevi" umora) i da je umor umjereno povezan s depresijom (r=.41).
Poremećaji spavanja zanemaren su problem u onkologiji55 i mogu varirati od hipersomnije do nesanice.56,57 Poremećaji spavanja prevladavaju u 30 posto do 75 posto pacijenata s rakom.58 Nekoliko je studija pokazalo da pacijenti s rakom koji tijekom aktivnog liječenja osjećaju umor troše povećano vremena za odmor i spavanje, ali da je njihov obrazac spavanja često ozbiljno poremećen. Kada su prisutni poremećaji spavanja, pacijenta treba procijeniti na depresiju, jer je to uobičajena manifestacija.59 Pacijentima bi mogla koristiti evaluacija i edukacija za poboljšanje kvalitete sna. Osim toga, apneja za vrijeme spavanja može se razviti kao posljedica liječenja raka u uvjetima kirurškog zahvata koji zahvaća gornje dišne putove, promjene u sastavu tijela i promjene u statusu hormona (npr. štitnjače, estrogena, testosterona); stoga treba procijeniti i opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja.
Loša higijena spavanja česta je pojava kod pacijenata oboljelih od raka. Čimbenici koji pridonose lošoj higijeni spavanja uključuju loše individualne navike, loše okruženje za spavanje ili nemogućnost dekompresije prije spavanja. Navike koje mogu predstavljati problem uključuju odstupanje od uobičajenog rasporeda spavanja, drijemanje tijekom dana i uzimanje kofeina, alkohola ili hrane s visokim sadržajem šećera prije spavanja. Okruženje koje pogoduje spavanju mora biti mračno, tiho i ugodno kako bi se poboljšala kvaliteta sna. Pozitivne higijenske navike spavanja uključuju spavanje u mračnoj prostoriji i bavljenje aktivnostima za smanjenje stresa prije spavanja, poput čitanja, vođenja dnevnika, joge, meditacije ili slušanja tihe glazbe. Iako bi svi pacijenti trebali biti svjesni čimbenika koji ometaju higijenu spavanja, mlađi pacijenti posebno su skloni nekim od tih čimbenika, uključujući kasnonoćno igranje igara, gledanje televizije, korištenje računala i mobitela te korištenje društvenih medija u satima koji ometaju san . I kod odraslih i kod pacijenata školske dobi također treba procijeniti tjeskobu koja može proizaći iz posla ili škole i zabrinutost zbog zaostajanja.
Pacijenti bi trebali biti podvrgnuti nutricionističkoj procjeni kako bi se procijenio dobitak i gubitak tjelesne težine, promjene u unosu kalorija, prepreke u unosu hrane, anemija i neravnoteža tekućine i elektrolita. Težinu i promjene težine treba pažljivo zabilježiti. Liječnik treba pregledati i razgovarati s pacijentom o promjenama u unosu kalorija. Ako postoje značajne abnormalnosti, savjetovanje sa stručnjakom za prehranu može biti prikladno. Često se simptomi umora mogu ublažiti poboljšanjem anemije i modificiranjem unosa hrane odgovarajućom razmjenom kalorija. Neravnoteže u razinama natrija, kalija, kalcija, željeza i magnezija u serumu često su reverzibilne i, uz odgovarajuće suplementacije, mogu smanjiti umor. Na prehrambeni unos mogu utjecati mučnina, povraćanje, gubitak apetita, nezainteresiranost za hranu, mukozitis, odinofagija, opstrukcija crijeva, proljev i zatvor.
Bolesnike s umjerenim do teškim umorom treba ispitati o njihovom funkcionalnom statusu, uključujući promjene u obrascima vježbanja ili aktivnosti i utjecaju dekondicioniranja. Mogu li pacijenti obavljati normalne dnevne aktivnosti? Mogu li sudjelovati u formalnim ili neformalnim programima vježbanja? Koja je količina i učestalost vježbanja? Je li pacijent promijenio vježbe ili druge obrasce aktivnosti od razvoja umora? Ova je procjena važna pri formuliranju plana liječenja koji može uključivati tjelovježbu. Tjelovježba je bila korisna u smanjenju razine umora kod određenih populacija pacijenata s rakom.60,61 Međutim, prije nego što preporuči program vježbanja, zdravstveni djelatnik ili stručnjak za vježbanje (npr. fizijatar, fizioterapeut) trebao bi procijeniti razinu kondicije pacijenta . Često je teško uvjeriti umorne pacijente da će vježbanje poboljšati njihove simptome. Za početak bi možda najbolje bile rasprave i aktivnosti niske razine, koje se s vremenom postupno povećavaju. Ovo je osobito važno ako je pacijent značajno dekondicioniran.
Tijekom pregleda, pružatelji zdravstvenih usluga također bi trebali biti oprezni zbog znakova zlouporabe alkohola ili droga. Ove štetne navike često mogu dovesti do ili pogoršati druge zdravstvene probleme, poput poremećaja spavanja i rezultirati umorom.
Klinički status pacijenta
Nakon dovršetka primarne procjene umora, potrebno je odrediti klinički status pacijenta (aktivno liječenje raka, naknadno liječenje bez aktivnog liječenja osim hormonske terapije ili kraj života) zbog njegovog utjecaja na upravljanje CRF-om i strategije liječenja. Međutim, neke opće smjernice za liječenje primjenjuju se na sve kliničke kategorije.64
Ako se tijekom faze primarne evaluacije identificira bilo koji od čimbenika koji mogu pridonijeti liječenju, trebalo bi ga tretirati kao početni pristup upravljanju umorom. Druge smjernice NCCN-a također su dostupne za usmjeravanje potporne njege, uključujući one za bol kod raka kod odraslih, upravljanje stresom, anemiju izazvanu rakom i kemoterapijom, antiemezu i prevenciju i liječenje infekcija povezanih s rakom (kako biste vidjeli najnoviju verziju ovih smjernica smjernice, posjetite NCCN.org). Liječenje poremećaja spavanja, loša higijena spavanja, prehrambene promjene i fizičko dekondicioniranje raspravljaju se pod "Nefarmakološkim intervencijama" za pacijente na aktivnom liječenju, nakon liječenja ili na kraju života u NCCN-ovim smjernicama za preživljavanje i palijativnu skrb (za prikaz većine novije verzije ovih smjernica, posjetite NCCN.org).
Intervencije za tatupacijenata na aktivnom liječenju
Edukacija i savjetovanje bolesnika i obitelji
Edukacija o umoru i njegovoj prirodnoj povijesti trebala bi biti ponuđena svim pacijentima s rakom, ali je osobito važno da pacijenti počnu
uzimanje potencijalnih tretmana koji mogu izazvati umor (kao što su zračenje, kemoterapija ili bioterapija), prije početka. Bolesnike treba obavijestiti da, ako se umor ipak pojavi, to može biti posljedica liječenja i ne mora nužno biti pokazatelj da liječenje ne djeluje ili da bolest napreduje. Ovo uvjeravanje je važno jer je strah od progresije glavni razlog za nedovoljno prijavljivanje umora. Svakodnevno samokontroliranje razine umora u dnevniku liječenja ili dnevniku može biti od pomoći.
General Strategije za upravljanje Fatigue
Osim obrazovanja, panel preporučuje savjetovanje pacijenata o općim strategijama (ušteda energije i distrakcija) koje mogu biti korisne u suočavanju s umorom. Ušteda energije definirana je kao namjerno planirano upravljanje vlastitim energetskim resursima kako bi se spriječilo njihovo iscrpljivanje. Obuhvaća zdravorazumski pristup koji pomaže pacijentima postaviti realna očekivanja, odrediti prioritete i tempo aktivnosti te delegirati manje bitne aktivnosti.65 Pacijente treba savjetovati da je dopušteno odgoditi sve nebitne aktivnosti ako osjećaju umjeren do jak umor. Jedan od korisnih planova je vođenje dnevnog i tjednog dnevnika koji omogućava pacijentima da utvrde razdoblja najveće energije i zatim planiraju aktivnosti u skladu s tim unutar strukturirane rutine. Kliničko ispitivanje štednje energije na više lokacija u 296 pacijenata koji su bili na liječenju raka izvijestilo je o znatno nižem umoru kod pacijenata koji su primali eksperimentalnu intervenciju.66 Neki su sudionici u deskriptivnim studijama sugerirali da su aktivnosti osmišljene za odvraćanje pažnje (npr. igre, glazba, čitanje, druženje) korisne u smanjenju umora, iako je mehanizam nepoznat. Dnevno drijemanje može obnoviti energiju, ali preporučljivo je ograničiti ga na manje od sat vremena kako biste izbjegli ometanje noćnog sna. Pacijenti također mogu koristiti tehnike koje štede rad, kao što je nošenje kućnog ogrtača umjesto sušenja ručnikom, ili korištenje uređaja, uključujući hodalicu, alate za hvatanje i noćnu komodicu. Naglasak treba staviti na pronalaženje smisla u trenutnoj situaciji, fokusiranje na značajne interakcije i promicanje dostojanstva pacijenta.
Nefarmakološkic Intervencije
Od specifičnih nefarmakoloških intervencija tijekom aktivnog liječenja raka, tjelesna aktivnost (kategorija 1), fizikalne terapije (kategorija 1) i psihosocijalne intervencije (kategorija 1) imaju najjaču bazu dokaza za liječenje umora; međutim, savjetovanje o prehrani i kognitivno-bihevioralna terapija (KBT) za spavanje imaju neke podupiruće dokaze.67 Ove intervencije su u skladu s preporukama Društva medicinskih sestara onkologije (ONS).68-70 I ASCO71 i pan-kanadske i praktične smjernice72 koristile su metodu ADAPTE da iskoriste ove postojeće smjernice (tj. NCCN, ONS) za poboljšanje učinkovite proizvodnje, smanjenje dupliciranja i promicanje lokalnog ažuriranja preporuka smjernica za kvalitetu od strane njihovih organizacija.
Tjelesna aktivnost:
U bolesnika s rakom, štetni učinci terapije rezultiraju smanjenom aktivnošću i tjelesnom izvedbom. Iako nekoliko čimbenika doprinosi smanjenju funkcionalnosti, umor je jedan od glavnih čimbenika. Mustian i suradnici73 proveli su studiju na pacijentima koji su primali sistemsku kemoterapiju kako bi odredili utjecaj umora na fizičku funkciju mjereno Indeksom svakodnevnih životnih aktivnosti (ADLs). Od 753 upisana pacijenta, 64 posto bile su žene. U prvom i drugom ciklusu kemoterapije 85,4 posto, odnosno 79,3 posto pacijenata prijavilo je umor. Prosječna težina umora bila je 5.0 za prvi ciklus i 4,7 za drugi ciklus (skala od 0–10, s 10=teškim umorom). CRF je interferirao sa svim ADL-ima kod većine bolesnika. Interferencija je bila umjerena i primijećeno je da je veća kod žena, nebijelaca i pacijenata s metastatskom bolešću. Proveden je velik broj studija male do srednje veličine kako bi se procijenila izvedivost intervencija osmišljenih za povećanje tjelesne aktivnosti tijekom terapije i kako bi se istražio utjecaj povećane aktivnosti na CRF, QOL, nuspojave povezane s liječenjem i druge krajnje točke. Detaljan pregled utjecaja tjelesne aktivnosti na ove različite ishode je izvan dosega ove rasprave. Međutim, mnoge od ovih studija posebno su procijenile učinak povećane aktivnosti na CRF, a nekoliko meta-analiza provedeno je posljednjih godina kako bi se pružila sveobuhvatna procjena utjecaja povećane aktivnosti na CRF.
Ovo je naš tretman za umor povezan s rakom! Kliknite na sliku za više informacija!
Najveća meta-analiza do danas uključivala je 70 studija i 4881 pacijenta s rakom tijekom ili nakon liječenja.74 Vježbanje je smanjilo CRF za srednji učinak od 0.32 (95 posto CI, {{9} }.21–0.43) i 0.38 (95 posto CI, 0.21–0.54) tijekom, odnosno nakon terapije raka.74 2012 Cochrane analiza uključila je 56 randomiziranih ispitivanja (n=4826), od kojih je 36 provedeno među sudionicima koji su bili podvrgnuti aktivnom liječenju raka.75 Vježbanje je rezultiralo smanjenjem umora od početne vrijednosti do 12 tjedana nakon gore (standardizirana srednja razlika [SMD], –0.38; 95 posto CI, –0.57 do –0.18) ili kada se uspoređuju razlike u rezultatima praćenja na 12 tjedana (SMD, –0,73; 95 posto CI, –1,14 do –0,31). Sustavni pregledi povezuju tjelovježbu s poboljšanjem umora kod pacijenata s rakom prostate76 i limfomom,77 te kod onih koji su bili podvrgnuti transplantaciji hematopoetskih stanica.78 Druge manje analize potvrdile su značajan učinak intervencije tjelovježbe na umor.79–83
Razumno je poticati sve pacijente na umjerenu razinu tjelesne aktivnosti tijekom i nakon liječenja raka. Trenutačno nema dovoljno dokaza da bi se preporučila određena količina tjelesne aktivnosti. Glavni kirurg SAD-a preporučuje 30 minuta umjerene aktivnosti većinu dana u tjednu za sve populacije.84 Neke opservacijske i intervencijske studije sugeriraju da pacijenti s rakom koji se bave najmanje 3 do 5 sati umjerene aktivnosti tjedno mogu doživjeti bolje rezultate i imaju manje nuspojava terapije, uključujući umor.60,85–89 Pacijenti mogu zahtijevati upućivanje na stručnjake za tjelovježbu (npr. fizikalne terapeute, fizikalne medicine ili rehabilitacijske stručnjake) za procjenu i prepisivanje vježbi. American College of Sports Medicine nedavno je razvio certifikacijski program za rehabilitaciju raka koji je dostupan stručnjacima za vježbanje koji su specijalizirani za njegu pacijenata oboljelih od raka. Također su sazvali okrugli stol i objavili specifične smjernice za testiranje tjelesne aktivnosti i programe vježbanja za pacijente s rakom.90
Specifični problemi koji bi trebali potaknuti upućivanje na fizikalnu terapiju uključuju: • pacijente s komorbiditetima (npr. kardiovaskularna bolest ili kronična opstruktivna plućna bolest) • nedavnu veću operaciju • specifične funkcionalne ili anatomske nedostatke (npr. smanjen raspon pokreta zbog disekcije vrata kod pacijenata s rakom glave i vrata) • Značajno dekondicioniranje Intervencije tjelovježbom moraju se koristiti s oprezom kod pacijenata s bilo čime od sljedećeg: • metastazama u kostima • trombocitopenijom (niskim brojem krvnih pločica) • anemijom (niskim brojem crvenih krvnih zrnaca) • vrućicom ili aktivnom infekcijom • sekundarnim ograničenjima metastaze ili druge popratne bolesti. Sam program vježbanja trebao bi biti individualiziran na temelju pacijentove dobi, spola, vrste raka irazina fizičke spremnosti. Razmotrite programe vježbanja specifične za rak ako su dostupni. Program treba započeti s niskom razinom intenziteta i trajanja, polagano napredovati i mijenjati se kako se stanje pacijenta mijenja.