Brzo progresivno zatajenje bubrega povezano s perirenalnom kapsularnom lezijom zbog bolesti povezane s IgG4-

Sažetak:

71--godišnji Japanac s progresivnim zatajenjem bubrega upućen je u našu bolnicu. Laboratorijske pretrage pokazale su povišene razine IgG4. Kompjuterizirana tomografija (CT) s kontrastom otkrila je meko tkivo koje okružuje lijevi bubreg i desni atrofični bubreg. Histopatološki pregled otkrio je upalu i fibrozu s bogatim IgG4-pozitivnim stanicama u zadebljaloj bubrežnoj kapsuli, ali ne i u parenhimu bubrega. Također je primijećeno slabo pojačanje lijevog bubrega na CT-u s kontrastom i nabiranje glomerularnih kapilara u patološkim tkivima. Ovi su nalazi ukazivali na perirenalne lezije povezane s IgG4-dovodeći do niske perfuzije bubrega i zatajenja bubrega. Perirenalne lezije i zatajenje bubrega poboljšani su kortikosteroidnom terapijom.

Prema relevantnim studijama, cistanča je tradicionalna kineska biljka koja se stoljećima koristi za liječenje raznih bolesti. Znanstveno je dokazano da posjeduje protuupalna, anti-age i antioksidativna svojstva. Istraživanja su pokazala da je cistanča korisna za bolesnike koji boluju od bolesti bubrega. Poznato je da aktivni sastojci cistanche smanjuju upalu, poboljšavaju rad bubrega i obnavljaju oštećene bubrežne stanice. Stoga, integracija cistanche u plan liječenja bolesti bubrega može ponuditi velike prednosti pacijentima u upravljanju njihovim stanjem. Cistanche pomaže smanjiti proteinuriju, snižava BUN i razine kreatinina te smanjuje rizik od daljnjeg oštećenja bubrega. Osim toga, cistanche također pomaže u smanjenju razine kolesterola i triglicerida što može biti opasno za pacijente koji boluju od bolesti bubrega.

Kliknite na Cistanche Tubulosa Adalah

Za više informacija:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Ključne riječi:

IgG4-povezana bolest, perirenalna kapsula, brzo progresivno zatajenje bubrega, retroperitonealna fibroza

Uvod

Zahvaćenost bubrega u bolesti povezanoj s IgG4- (IgG4-RD) može se očitovati kao tubulointersticijski nefritis (TIN), glomerularne lezije predstavljene membranskom nefropatijom, masovne lezije i retroperitonealna fibroza (1). Zabilježeno je nekoliko karakterističnih slikovnih abnormalnosti (2). Često se uočavaju višestruka područja niske gustoće na kompjutorskoj tomografiji (CT) s pojačanim kontrastom. Masovne lezije su relativno rijetke i treba ih razlikovati od malignih tumora. Hidronefroza povezana s retroperitonealnom fibrozom još je jedna česta abnormalnost. Perirenalne lezije rijetka su prezentacija IgG4-RD i malo je studija detaljno izvijestilo o njihovom kliničkom značaju (3, 4).

Prikazujemo slučaj brzo progresivnog zatajenja bubrega s jedinstvenim abnormalnostima slike, uključujući meko tkivo oko bubrega i retroperitonealnu fibrozu.

Izvješće o slučaju

71--godišnji Japanac s dispnejom i pleuralnim izljevom upućen je u našu bolnicu. U početku mu je dijagnosticirano zatajenje srca zbog teške mitralne regurgitacije. Iako su mu se simptomi popravili diureticima, došlo je do progresivnog zatajenja bubrega i upućen je na naš nefrološki odjel.

Na pregledu je fizikalnim pregledom utvrđeno sljedeće: krvni tlak 150/61 mmHg; broj otkucaja srca, 85 otkucaja / min; tjelesna temperatura, 37-38 stupanj . Nije imao osip, limfadenopatiju ili edem udova.

23. dana hospitalizacije laboratorijski nalazi bolesnika pokazali su oštećenu bubrežnu funkciju s razinom serumskog kreatinina (Cr) od 5,27 mg/dL, što je na prijemu iznosilo 1,34 mg/dL. Broj njegovih bijelih krvnih stanica bio je 7,300/mm3, a razina hemoglobina bila je 10,0 g/dL. Njegova razina C-reaktivnog proteina (CRP) bila je blago povećana (3,44 mg/dL). Pretrage urina nisu pokazale proteinuriju niti mikroskopsku hematuriju. Imunološke pretrage pokazale su povišenje IgG4 u serumu, bez povišenja IgG (263 mg/dL odnosno 1339 mg/dL). Njegove razine komplementa u serumu (C3, C4 i CH50) bile su unutar normalnog raspona. Testovi na autoantitijela, uključujući antinuklearna, antineutrofilna citoplazmatska, anti-SS-A i anti-SS-B antitijela, bili su negativni. Razina njegovog topljivog receptora za interleukin-2 (sIL-2R) bila je povišena (5316 U/mL). Laboratorijski nalazi bolesnika sažeti su u tablici.

CT s kontrastom pokazao je difuznu infiltraciju mekog tkiva u lijevom perirenalnom prostoru, kao i blagu infiltraciju u desnom perirenalnom prostoru i desnu hidronefrozu zbog periaortalne fibroze (slika 1). Iako je desni bubreg bio atrofičan i pokazivao hidronefrozu, lijevi bubreg je bio manje povećan od desnog. CT prsnog koša otkrio je lagana brušena zamućenja u bilateralnim plućima. Nije bilo značajnog povećanja limfnih čvorova. Osim toga, nisu primijećene očite bubrežne abnormalnosti na CT-u s kontrastom obavljenom 8 godina prije njegove hospitalizacije.

26. dana od prijema pogoršalo se njegovo zatajenje bubrega s povišenim razinama Cr i CRP (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) i simptomima uremije, poput mučnine i umora. Hemodijaliza je započeta kateterima za vaskularni pristup.

Na temelju ovih nalaza, smatrali smo da je njegovo progresivno zatajenje bubrega izazvano IgG4-RD. Međutim, točna etiologija je bila nepoznata. Stoga smo napravili laparoskopsku biopsiju lijevog bubrega i retroperitoneuma.

Biopsija bubrega nije pokazala tubulointersticijski nefritis, ali difuzno blago naboranje bazalnih membrana glomerularnih kapilara (Slika 2a, b). Nisu primijećene druge glomerularne lezije, poput membranske nefropatije ili glomerulonefritisa. Imunofluorescentna mikroskopija nije pokazala značajno taloženje IgG, IgA, IgM, C3, C4 ili C1q. Elektronska mikroskopija nije pokazala značajne abnormalnosti. Tkiva bubrežne kapsule bila su zadebljana s upalnom infiltracijom limfocita i plazma stanica, uz fibrozu (sl. 2c, d). Imunohistokemijsko bojenje pokazalo je prosječan broj IgG4-pozitivnih plazma stanica od približno 20/polje visoke snage i omjer IgG4/IgG-pozitivnih stanica od 70 posto u bubrežnim kapsulama (slika 2e). Retroperitonealna biopsija otkrila je gusto vezivno tkivo infiltrirano limfocitima, makrofagima i plazma stanicama, što je bilo u skladu s peritonealnom fibrozom. Nije bilo znakova malignosti. Zajedno, lezije bubrežne kapsule povezane s IgG4-RD smatrane su glavnim uzrokom zatajenja bubrega.

Prednizolon (30 mg; 0,5 mg/kg) primijenjen je 32. dana bolnice, nakon čega je slijedilo smanjenje doze u intervalima od 2- do 3- tjedana. Znakovi sustavne upale, poput groznice, i njegova razina CRP-a brzo su se popravili. Njegova se bubrežna funkcija postupno poboljšala, a hemodijaliza je prekinuta 45. dana bolnice. Njegova se bubrežna funkcija dobro održala nakon 6 mjeseci (Cr 1.5-2.0 mg/dL). Kontrolni CT pokazao je poboljšanje perirenalnih kapsularnih lezija i retroperitonealne fibroze (slika 3).

Rasprava

IgG4-RD je fibroupalna bolest koja zahvaća različite organe, što dovodi do disfunkcije organa (5). Najdominantnija bolest bubrega uzrokovana IgG4-RD je tubulointersticijski nefritis, koji dovodi do zatajenja bubrega bez vidljive proteinurije ili hematurije (1). Također su prijavljene lezije glomerula, poput membranske nefropatije s proteinurijom. Lezije bubrežne zdjelice i periureteralne lezije ili retroperitonealna fibroza često rezultiraju postrenalnim zatajenjem bubrega. Neki pacijenti s IgG4-RD imaju vrlo blage simptome ili ih uopće nemaju jer im lezije sporo napreduju.

The comprehensive diagnostic criteria for IgG4-RD are (i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 stanica/HPF na biopsiji (6). Međutim, osjetljivost i specifičnost razine IgG4 u serumu su nedostatne. Histopatološke nalaze treba tumačiti u kontekstu kliničkih i radioloških nalaza, jer se IgG4-pozitivne stanice mogu vidjeti i u mnogim drugim stanjima, uključujući maligne bolesti, Castlemanovu bolest, granulomatozu s poliangiitisom i Sjogrenov sindrom (7). Nedavno je objavljeno da kriteriji klasifikacije Američkog koledža za reumatologiju/Europske lige protiv reumatizma, uključujući karakteristične kliničke, serološke, radiološke i patološke značajke, imaju izvrsnu pouzdanost (8). Ovaj predmet je na odgovarajući način zadovoljio ove kriterije.

Progresivna bolest bubrega tijekom prvog mjeseca nakon hospitalizacije u ovom je slučaju bila atipična za IgG4-RD. Prije biopsije bubrega posumnjali smo da je glavni uzrok zatajenja bubrega intersticijski nefritis jer su, osim detekcije urinarnog 2-mikroglobulina, rezultati analize urina bili gotovo normalni. Međutim, patološki značaj perirenalne kapsularne lezije bio je nejasan. Histopatološki pregled nije pokazao znakove intersticijalnog nefritisa ili glomerularnih lezija, osim difuznog blagog nabiranja bazalnih membrana glomerularnih kapilara, što ukazuje na bubrežnu ishemiju, iako su lezije povezane s IgG4-možda bile propuštene tijekom biopsije. Kapsula bubrega bila je uključena u upalu i fibrozu s bogatim IgG4-pozitivnim stanicama, što je bilo u skladu s IgG4-RD.

Na CT-u s kontrastom, kontrastni učinak lijevog bubrega bio je slabiji od onog desnog bubrega, unatoč atrofiji desnog bubrega. Ovaj je nalaz također upućivao na smanjenu perfuziju lijevog bubrega. Meko tkivo bubrežnih kapsula okružuje lijevi bubreg, uključujući bubrežni hilum.

Na temelju ovih nalaza smatrali smo da upalna lezija oko lijevog bubrega smanjuje perfuziju bubrega što dovodi do zatajenja bubrega. Page bubreg je patološko stanje u kojem vanjska kompresija bubrega zbog hematoma ili masovnih lezija uzrokuje ishemiju bubrega, što dovodi do hipertenzije i zatajenja bubrega (9). Uzimajući u obzir da retroperitonealna fibroza uzrokuje kompresiju uretera i otežava prolaz kroz ureter, bilo je razumno smatrati da perirenalna upala i fibroza zbog IgG 4-povezane bolesti uzrokuju nisku bubrežnu perfuziju i zatajenje bubrega istim mehanizmom kao kod Page bubrega . Perirenalna infiltracija mekog tkiva povezana s IgG4-RD je rijetka (2). Cho i sur. i Chen et al. prijavili su infiltraciju perirenalne kapsule zbog IgG4-RD (3, 4). Zatajenje bubrega bilo je blago i nije brzo napredovalo u tim slučajevima, a detaljan mehanizam koji je u pozadini razvoja zatajenja bubrega nije objašnjen. Nisu prijavljeni slučajevi brzo progresivnog zatajenja bubrega koji zahtijevaju privremenu dijalizu, kao što se dogodilo u ovom slučaju. Obično su u bolesnika s IgG 4-RD razine CRP niske i simptomi sporo napreduju. Zabilježeno je da je povišenje CRP-a povezano s periarteritisom ili periarteritisom u bolesnika s IgG4-RD, a ovaj je bolesnik također imao periaortalne lezije (10). Povišeni CRP ili niska temperatura u ovom slučaju mogu odražavati relativno aktivnu vaskularnu upalu. Iako većina slučajeva Pageovog bubrega pokazuje hipertenziju ili blago oštećenje bubrega, zabilježeno je nekoliko slučajeva teškog zatajenja bubrega u bolesnika sa jedinim bubregom, poput pacijenata koji su bili podvrgnuti transplantaciji bubrega (11). U ovom slučaju, desni bubreg je oštećen atrofijom i hidronefrozom. Međutim, zbog nedostatka informacija o stanju pacijenta prije njegove trenutne prezentacije, ostaje nejasno je li ova atrofija desnog bubrega uzrokovana drugim stanjima osim hidronefroze. Na temelju ovih nalaza, uz oštećenje desnog bubrega, smatralo se da kontinuirana kompresija lijevog bubrega perirenalnim lezijama uzrokuje nisku bubrežnu perfuziju i progresivno zatajenje bubrega. Koliko nam je poznato, ovo je prvo izvješće koje detaljno opisuje brzo progresivno zatajenje bubrega uzrokovano perirenalnim lezijama povezanim s IgG4-RD.

IgG4-RD može utjecati na različite organe i može izazvati upalu i fibrozu, što rezultira različitim kliničkim simptomima. Maligni limfom može se smatrati diferencijalnom dijagnozom u bolesnika koji imaju perirenalne ili retroperitonealne mekotkivne mase. U ovom smo slučaju izvršili biopsiju bubrega kako bismo isključili maligni limfom, s obzirom na visoke razine IL-2R u serumu. Međutim, biopsija bubrega je invazivna procedura i često je nemoguća ako je bolesnikovo opće stanje loše. Atipični slikovni nalazi i klinički simptomi mogu dovesti do boljeg razumijevanja IgG4-RD, omogućujući učinkovitiji pristup njegovoj dijagnozi i liječenju. Ovaj atipični slučaj naglašava kliničku raznolikost IgG4-RD.

Autori navode da nemaju sukob interesa (COI).

Reference

1. Saeki T, Kawano M. Bolest bubrega povezana s IgG4-. Kidney Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Bolest bubrega povezana s imunoglobulinom G4-: opsežan slikovni pregled slikovnog spektra, oponašatelja i kliničko-patoloških karakteristika. Korejski J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Zahvaćenost perirenalne kapsule i skrotuma kod bolesti bubrega povezane s imunoglobulinom G4-: pregled temeljen na slučaju. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Perirenalna infiltracija mekog tkiva zbog bolesti povezane s imunoglobulinom G4-. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. Bolest povezana s IgG4-. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Opsežni dijagnostički kriteriji za bolesti povezane s IgG4- (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Međunarodna konsenzusna izjava o smjernicama o upravljanju i liječenju bolesti povezane s IgG4-. Arthritis Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Kriteriji klasifikacije Američkog reumatološkog koledža/Europske lige protiv reumatizma iz 2019. za bolesti povezane s IgG4-. Arthritis Rheumatol 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Stranica Bubreg kao rijedak uzrok hipertenzije: prikaz slučaja i pregled literature. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Karakteristike i prognoza periarteritisa/periarteritisa povezanog s IgG4-: sustavni pregled literature. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. Gubitak alografta zbog akutnog bubrega kao posljedica traume nakon transplantacije bubrega. World J Transplant 7: 88-93, 2017.

The Internal Medicine je časopis otvorenog pristupa koji se distribuira pod međunarodnom licencom Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.

Za više informacija: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501