Kvaliteta skrbi za akutnu bubrežnu bolest: trenutne rupe u znanju i budući smjerovi

Kathleen D. Liu^1,2, Lui G. Forni³, Michael Heung4, et al

Akutna ozljeda bubrega (AKI) iakutna bolest bubrega (AKD) česte su komplikacije u hospitaliziranih pacijenata i povezane su s nepovoljnim ishodima. Iako su konsenzusne smjernice poboljšale skrb za pacijente sAKIiAKD, smjernice u vezi s metrikom kvalitete u skrbi za pacijente nakon epizodeAKIiliAKDje ograničeno. Na primjer, nekoliko pacijenata prima naknadne laboratorijske pretrage funkcije bubrega ili post-AKIiliAKDskrb preko nefrologije ili drugih pružatelja usluga. Nedavno je Acute Disease Quality Initiative razvila konsenzus o ciljevima poboljšanja kvalitete za pacijente sAKIiliAKDposebno ističući napore u pogledu kvalitete i sigurnosti skrbi nakon otpusta iz bolnice nakon epizodeAKIiliAKD. Cilj je pomoću ovih mjera identificirati prilike za poboljšanje koje će pozitivno utjecati na rezultate. Preporučamo da sustavi zdravstvene zaštite kvantificiraju udio pacijenata koji trebaju i stvarno primaju naknadnu skrb nakon indeksaAKIiliAKDhospitalizacija. Intenzitet i primjerenost naknadne skrbi treba ovisiti o karakteristikama bolesnika, težini, trajanju i tijekuAKIodAKD, i trebao bi se razvijati kako se pojavljuju smjernice utemeljene na dokazima. Pokazatelji kvalitete za otpuštene bolesnike kojima je potrebna dijalizaAKIiliAKDtreba razlikovati od mjera završnog stadija bubrežne bolesti. Osim toga, trebali bi postojati specifični pokazatelji kvalitete za one kojima je i dalje potrebna dijaliza u izvanbolničkom okruženju nakonAKIiliAKD. S obzirom na ograničene prethodno postojeće podatke koji usmjeravaju skrb za pacijente nakon epizode AKI ili AKD, postoji dovoljno mogućnosti za utvrđivanje mjera kvalitete i potencijalno poboljšanje skrbi za pacijente i ishoda. Ovaj pregled pružit će specifične smjernice utemeljene na dokazima i stručnom mišljenju za skrb o pacijentima sAKIiliAKDnakon otpusta iz bolnice.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Akutna ozljeda bubrega (AKI) čest je klinički sindrom i ostaje povezan s povećanim morbiditetom, mortalitetom i troškovima skrbi1,2 unatoč nedavnim publikacijama koje pokazuju da se stope i ozbiljnost AKI-a mogu smanjiti korištenjem paketa skrbi.3-5BubregBolest koja poboljšava globalne ishode Radna skupina AKI-ja izvorno je predstavila koncept akutne bubrežne bolesti (AKB) kako bi naglasila važnost

produženobubregdisfunkcija (u prisutnosti ili odsutnostiAKI) koji se mogu pojaviti prije nego što pacijent ispuni 90-dnevne kriterije potrebne za dijagnostičke kriterije kroničnogbubregbolest (CKD).6 Nakon toga, Inicijativa za kvalitetu akutne bolesti (ADQI) predložila je kriterije stadija zaAKD(Slika 1).7 Budući da skrb za AKI nije dobro standardizirana, ne bi trebalo biti iznenađenje da je naknadna skrb za pacijente s AKD-om još manja i da ne postoje objavljene smjernice za kvalitetu i skrb za pacijente. Inicijativa za kvalitetu akutnih bolesti je multiprofesionalna, interdisciplinarna konsenzusna organizacija koja identificira područja od važnosti u području AKI i razvija konsenzusne izjave u vezi s kliničkom skrbi i istraživanjem. Nedavno se sastao ADQI XXII kako bi se razvili ciljevi poboljšanja kvalitete za AKI i AKD.8 Ovdje ćemo raspravljati o mogućnostima uspostavljanja mjera kvalitete kod onih sAKIili AKD nakon otpusta iz bolnice.

Izjava 1: Kako bi se optimizirala skrb za pacijente s AKI ili AKD, sustavi zdravstvene skrbi moraju kvantificirati udio pacijenata koji trebaju i primaju naknadnu skrb nakon hospitalizacije s AKI ili AKD

S obzirom na značajan morbiditet i mortalitet povezan sAKI, poželjno je sveobuhvatno medicinsko praćenje, iako je baza dokaza u smislu metrike kvalitete oskudna.9 Čak i u slučajevima teške AKI, pacijenti rijetko dobivaju nefrološku kontrolu; u retrospektivnoj kohortnoj studiji američkih veterana, samo 17 od 57 ispitanika sa stadijem 3 AKI upućeno je na praćenje.10 Međutim, unatoč nedostatku čvrstih podataka koji bi poduprli njihova uvjerenja, većina nefrologa i pružatelja zdravstvenih usluga vjeruje da praćenje nakon epizode AKI iliAKDje važno.11 Kao prvi korak, sustavi zdravstvene skrbi trebaju sustavno utvrditi udio hospitaliziranih pacijenata koji imajuAKIiliAKDkao i broj onih koji primaju naknadnu skrb nakon otpusta. Nakon što se utvrde osnovni brojevi, oni se mogu pratiti kao pokazatelj kvalitete. To će omogućiti sustavima zdravstvene zaštite da identificiraju prepreke za odgovarajuće praćenje i kako najbolje postići odgovarajuće praćenje kod 100 posto pacijenata.

Kao što je objašnjeno kasnije, vrsta i intenzitet praćenja ovisit će o karakteristikama bolesnika i težini AKI ili AKD. Ovisno o lokalnim sustavima, možda bi bilo najpraktičnije poduzeti postupni pristup poboljšanju kvalitete. To se može učiniti pomoću opsežnih alata za prikupljanje podataka kako bi se pogledale prakse u cijelom sustavu, no možda bi bilo najlakše započeti s praćenjem pacijenata koje su pregledali specijalisti nefrologije i koji su primili nadomjesnu bubrežnu terapiju tijekom prijema; sustavi moraju pronaći model koji im odgovara i graditi na njemu. Koristeći pristupe poboljšanja kvalitete, treba identificirati i otkloniti prepreke za naknadnu skrb. Ako je udio onih koji primaju odgovarajuću skrb već visok, ili kako se taj udio povećava, naknadni napori za poboljšanje kvalitete mogu se usredotočiti na manje teške AKI i AKD populacije. Dopunski Dodatak A pruža primjer temeljen na slučaju kako bi ovaj proces mogao funkcionirati.

Izjava 2: Intenzitet i prikladnost praćenja ovise o karakteristikama pacijenta, kao io težini, trajanju i tijeku AKI

S obzirom na sve veći broj bolesnika s teškim AKI i AKD-om i probleme s radnom snagom unutar nefrologije, važno je dati prioritet pacijentima kojima je najpotrebnije nefrološko praćenje. Čak i unutar skupine bolesnika s najtežom AKI, praćenje je suboptimalno. U skupini pacijenata s AKI nakon kardiokirurškog zahvata, samo 66 od 359 dobilo je nefrološku kontrolu unutar prve postoperativne godine (18 posto), iako je 54 posto skupine primilo nadomjesnu bubrežnu terapiju u ranom postoperativnom razdoblju.12 Većina ove skupine u idealnom slučaju trebali bi biti praćeni u multidisciplinarnom okruženju usmjerenom na nefrologiju, kao što je namjenska klinika za oboljele od AKI ili AKD, gdje bi nefrolog mogao surađivati ​​sa srodnim zdravstvenim radnicima (farmaceuti, dijetetičari i socijalni radnici) i primarne zdravstvene zaštite. Međutim, praćenje manje ozbiljnog AKI ili AKD (npr. stadija 1 AKI) može biti preko nefroloških pružatelja usluga, uključujući primarnu njegu i druge medicinske subspecijaliste. Iako neka područja ili zemlje mogu pružiti skrb svim pacijentima s AKB-om, u drugim područjima ili zemljama broj preživjelih od AKI-a i AKD-a može biti veći od kapaciteta nefrološke zajednice za pružanje skrbi. Kao takve, ove nefrološke Slika 1. Spektar akutne bubrežne ozljede (AKI), akutne bubrežne bolesti (AKB) i kronične bubrežne bolesti (CKB). Liječnici za akutne bolesti bubrega imaju sastavnu ulogu u dugotrajnoj njezi bolesnika nakon AKI i AKD. Praćenje može biti kako bi se osiguralo da je došlo do potpunog oporavka na temelju laboratorijskih pretraga (npr. kreatinina u serumu [SCr] i albuminurija) ili praćenja posljedica AKI koje mogu biti povezane s razvojem CKD (npr. hipertenzija, razvoj albuminurije ).

Karakteristike pacijenata

Zdravom bolesniku bez komorbiditeta koji doživi kratku, prolaznu i potpuno reverzibilnu epizodu AKI nije potrebno nefrološko praćenje. Kada se SCr vrati na početnu vrijednost u vrijeme otpusta, procjena bolesnika nakon 6-12 mjeseci bila bi razumna, možda kao dio rutinske skrbi kod pružatelja primarne zdravstvene zaštite, uključujući jednostavne pretrage krvi i urina bubrega. Kada pojedinci imaju dugotrajniju AKI ili AKD, praćenje unutar 3-6 mjeseci čini se prikladnim. Kada postoji stadij 3 AKI ili AKD bez oporavka, praćenje treba uključiti specijalističke službe u odgovarajuće vrijeme (Slika 2),8 često unutar dana nakon otpusta. Uz težinu AKI ili AKD, bolesnikovi komorbiditeti kritična su odrednica za vrstu i intenzitet praćenja. Bolesnici sa značajnim komorbiditetom, osobito oni sa značajnim KBB-om, trebaju ostati pod pažljivom nefrološkom skrbi.

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Iako je ovaj rezultat bio vanjsko validiran u svojoj izvornoj publikaciji, tek treba biti validiran u drugim međunarodnim skupinama ili implementiran na širokoj razini.13

Iako rezultat Jamesa i suradnika13 daje neke naznake o tome tko treba detaljnije pratiti dugotrajne komplikacije AKI, oni s nedavnim akutnim komplikacijama povezanim s AKI kao što su poremećaji acidobazne ravnoteže ili elektrolita, preopterećenje volumenom i nepotpuni oporavak bubrega također će zahtijevati pažljivo nefrološko praćenje.

Čini se da pacijenti s teškim AKI imaju bolje ishode nakon specijalističkog praćenja, iako oni koji su već bili pod nefrološkom skrbi prije AKI ili AKD-a mogu biti lošiji, što vjerojatno odražava komplikacije dugotrajne bolesti bubrega.14 Odsutnost KBB-a ne znači da praćenje nije potrebno. Ponovni prijem nakon AKI ili AKD čest je u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću ili infekcijom mokraćnog sustava, te onih s volumenom preopterećenja ili plućnim edemom.15,16 Podaci koji se pojavljuju ukazuju na to da su bolesnici s dokumentiranim AKI izloženi povećanom riziku od ponovnog prijema zatajenja srca.17 ,18

Vrijeme praćenja

Nema dokaza o optimalnom vremenu praćenja nakon epizode AKI. Slika 2 prikazuje našu predloženu shemu s obzirom na vrijeme praćenja. Preporučeno vrijeme ne može se promatrati izolirano, već je prilagođeno pacijentovim komorbiditetima i ozbiljnosti AKI ili AKD, kao i potrebi praćenja kod nefroloških ili nefroloških pružatelja usluga. Kako praćenje postaje sve standardiziranije, moglo bi biti prikladno da sustavi zdravstvene skrbi prate ishode AKI i AKD posebno nakon 90 dana ili možda nakon 1 godine, kao i da utvrde tko pruža tu skrb.

Novi podaci sugeriraju da mjerenje omjera albumina i kreatinina u urinu (uACR) 3 mjeseca nakon otpusta iz bolnice nakon epizode AKI može omogućiti identifikaciju bolesnika s najvećim rizikom od progresije bolesti bubrega (definirano kao prepolovljenje procijenjene brzine glomerularne filtracije [GFR ] ili razvoj završnog stadija bubrežne bolesti [ESRD]).19 U multicentričnoj, prospektivnoj, opservacijskoj kohorti od 1538 Sjevernoamerikanaca, uACR nakon 3 mjeseca bio je vrijedan stratifikacijski alat zabubregprogresija bolesti, dok težina i stadij AKI nisu. U budućnosti, mjerenje uACR-a nakon AKI moglo bi se povezati sa specifičnim protokoliziranim intervencijama kod visokorizičnih pacijenata.19 Buduća bi istraživanja trebala pokušati razlučiti učinak ranog naspram kasnog praćenja, kao i sposobnost drugih biomarkera da dugoročno stratificiraju. ishodi pacijenata.

Potencijalne intervencije

Slično vremenskom rasporedu, kontrolna ispitivanja AKI i AKD ovise o bolesnikovim komorbiditetima i težini AKI ili AKD. S obzirom na relativan nedostatak skrbi utemeljene na dokazima u ovoj populaciji, potrebna je standardizirana definicija odgovarajuće naknadne skrbi. Nefrolozi trebaju identificirati pacijente koji imaju najviše koristi od praćenja. Na temelju ograničenih objavljenih dokaza i trenutnog mišljenja stručnjaka, preporučujemo sljedeće ključne komponente paketa nakon AKI i AKD (tablica 1).8 Usklađenost s cijelim paketom ili pojedinačnim komponentama može se koristiti kao pokazatelj kvalitete tijekom vremena. Paket skrbi za provjeru funkcije bubrega, zagovaranje, lijekove, tlak, protokole za bolovanje uključuje funkcionalno testiranje bubrega, uključujući procjenu GFR-a i indekse tubularne i glomerularne disfunkcije (npr. albuminurija, proteinurija). Kontrola krvnog tlaka, kao i revizija lijekova, najvažniji su, posebno kada je riječ o bezreceptnim i biljnim terapijama. Komunikacija s drugim pružateljima usluga zdravstvene zaštite i pacijentom je kritična, osobito u vezi s lijekovima koje bi moglo biti potrebno nadzirati tijekom epizoda akutne bolesti (npr. lijekovi koji se pretežno izlučuju putem bubrega i nefrotoksični lijekovi, nefrotoksični lijekovi koji se izlučuju putem bubrega [KENDS]). Pažljivo praćenje KENDS-a, pregleda lijekova i usklađivanja bitan je dio skrbi za AKI i AKD i trebalo bi se dogoditi pri prvom otpustu i svim budućim pregledima u klinici.20 Iako su nefrolozi idealno opremljeni za provođenje pregleda lijekova nakon AKI i AKD-a i pomirenje, to mogu učiniti ljekarnici. Mnoge od ovih komponenti nisu izvedene iz multicentričnih studija, ali sve su utemeljene na konsenzusnoj skrbi za pacijente s AKI.6 Pridržavanje takvog pristupa potencijalno će osigurati optimalne strategije upravljanja i standardiziranu skrb. Praćenje pridržavanja i kasnijih kliničkih ishoda dovest će do razvoja snažnije baze dokaza za skrb o tim pacijentima.

Poboljšanje skrbi za pacijente s AKD-om zahtijeva promjenu trenutne paradigme liječenja kao i Tablica 1. Paket zdravstvene njege bubrega nakon akutne ozljede bubrega i akutne bubrežne bolesti Komponente KAMPS Provjera funkcije bubrega Mjerenje funkcije bubrega pomoću serumskog kreatinina ili cistatina C; izmjerena ili procijenjena brzina glomerularne filtracije Proteinurija ili albuminurija Kad su dostupni, razmotrite biomarkere, slikovne i druge testove kao izvedive i indicirane. Zagovaranje Edukacija pacijenata i njegovatelja o akutnoj ozljedi bubrega i kroničnoj bubrežnoj bolesti Komunikacija s drugim pružateljima skrbi (tj. liječnicima opće prakse, dijetetičarima, medicinske sestre, farmaceuti i socijalni radnici) Lijekovi Usklađivanje, pregled i upravljanje lijekovima: konkretno, raspravite prednosti rizika od inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima i blokatora angiotenzinskih receptora Pregledajte KEND-ove i lijekove bez recepta Tlak Osigurajte da pacijent razumije ciljeve i ciljne vrijednosti krvnog tlaka Diskutirajte stanje tekućine, idealna težina i uloga diuretika Protokoli bolovanja Educirati pacijente o lijekovima koje je potrebno pratiti tijekom akutnih bolesti Razmotriti protokole za uskraćivanje nefrotoksičnih lijekova koji se izlučuju bubrezima KD Liu et al.: Kvaliteta i sigurnost za akutnu bubrežnu bolest PREGLED Kidney International Reports ( 2020.) 5, 1634–1642 1637određivanje prioriteta i napori u provedbi. Odgovarajuća stratifikacija rizika, pravovremeni i pouzdani farmakološki tretmani i edukacija pacijenata, njihovih skrbnika i nefrologa mogu biti strategije za optimizaciju skrbi. Proces skrbi nakon AKI i AKD-a započinje za stacionarnog pacijenta u vrijeme kada mu je u bolnici dijagnosticiran AKI, nastavlja se u zajednici i trebao bi uključivati ​​sve ponovne prijeme. Svaka od ovih faza zahtijeva specifične intervencije, pri čemu nefrolozi vode multidisciplinarni proces AKI i AKD.

Za početak, skrb bi se trebala usredotočiti na prijelaz AKI-a u kroničnu bubrežnu bolest, osobito s obzirom na visoki rizik za naknadni ESRD i kardiovaskularne bolesti. Budući da samo manjina pacijenata s teškim AKI ili AKD (npr. stadij 2 ili 3 AKI) zapravo prima posvećeno nefrološko praćenje, naglasak na potrebi za odgovarajućom dugotrajnom nefrološkom skrbi ranije tijekom bolničkog boravka trebao bi omogućiti prikladnije liječenje ambulantno praćenje. U retrospektivnoj kohortnoj studiji s podudaranjem rezultata sklonosti, nefrološko praćenje nakon AKI bilo je povezano s nižom smrtnošću od svih uzroka u usporedbi s nenefrološkom skrbi (omjer rizika ¼ 0).76, 95-postotni interval pouzdanosti, {{12 }}.62–0.93). Međutim, prirodu ove dobrobiti potrebno je dodatno istražiti, možda kroz randomizirana kontrolirana ispitivanja, kako bi se utvrdile dobrobiti praćenja u manje teškim oblicima AKI.14

Izjava 3: Skrb nakon AKI i AKD trebala bi se temeljiti na dokazima i razvijati s novim podacima

Tercijarna prevencija uključuje upravljanje procesom bolesti nakon što je već klinički vidljiv. Akutna ozljeda bubrega povećava učestalost de novo CKD, 30--dnevni ponovni prijem nakon otpusta, dugotrajnu dijalizu, ozljedu udaljenih organa i smrt.21-24 Tercijarna prevencija AKI trebala bi se usredotočiti na održavanje ili poboljšanje kvalitete života nakon AKI kako bi se ublažili dugoročni komorbiditeti ili posljedice.25 Međutim, kao i s drugim područjima skrbi nakon AKI i AKD, nema kliničkih dokaza visoke razine da trenutačni planovi praćenja utječu na ove ishode.

Stope laboratorijskih pretraga povezanih s bubrezima nakon otpusta iz bolnice su niske. U Sjedinjenim Državama 2013., naknadna mjerenja kreatinina nakon epizode AKI dogodila su se unutar 6 mjeseci u samo 54 posto preživjelih pacijenata.26 Ovi su podaci još više zabrinjavajući kada se uzme u obzir da nakon AKI ili AKD mnogo manje pacijenata ima kvantitativne mjerenje proteinurije, paratiroidnog hormona, hemoglobina i fosfora. Iako nije svim pacijentima s AKI i AKD potrebno svako od ovih mjerenja, ovi retrospektivni podaci pokazuju da manjina odgovarajućih pacijenata prima standardno nefrološko praćenje.27

Više istraživača AKI-ja predložilo je da bi prijelazno razdoblje između AKI-a i KBB-a mogla biti prilika za intervenciju. Međutim, trenutno nema dokazanih intervencija koje bi omogućile dugoročnu zaštitu ciljnih organa u bolesnika s AKD-om. Novi životinjski modeli i ograničeni retrospektivni podaci o ljudima sugeriraju da intervencije uključujući poboljšanu kontrolu krvnog tlaka, izbjegavanje nefrotoksina i iniciranje blokade renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS)28,29 ili antagonista mineralokortikoidnih receptora30 mogu spriječiti napredovanje bolesti bubrega i njegove komplikacije. Međutim, kod ljudi, nakon epizode AKI, primjena lijekova s ​​RAAS-om može povećati rizik od hiperkalemije, kao i potrebu za nefrološkom hospitalizacijom.29

U retrospektivnoj kohortnoj studiji odraslih osoba u SAD-u, bolesnici nakon AKI imali su 22-postotno povećanje izgleda za razvoj hipertenzije.31 Međutim, uzroci RAAS-a povezani su s funkcionalnim AKI, osobito u okruženju akutne hipovolemije.6,32,33 Nakon bilo kakve hospitalizacije, pacijenti su u opasnosti od nenamjernog prekida uzimanja lijekova, a lijekovi za hipertenziju često se prekidaju tijekom bolničkog boravka u uvjetima hipotenzije ili premještaja u jedinicu intenzivne njege. Kao takvo, usklađivanje lijekova bitan je dio skrbi nakon AKI i AKD. Potencijalne razlike treba uzeti u obzir nakon otpusta iz bolnice kako bi se osiguralo da ispunjavaju utvrđene ciljeve preporučene u smjernicama za hipertenziju, dijabetes, lipide i CKD.34

Iz populacijske kohortne studije, uporaba statina povezana je sa smanjenim rizicima za 1-godišnju i bolničku smrtnost u bolesnika s dijalizom koja zahtijeva AKI (AKI-D)35 i sa smanjenom smrtnošću povezanom sa sepsom u bolesnika s uznapredovalom CKD.36 Podaci iz retrospektivne kohorte pokazuju da je u dijabetičkih pacijenata s poviješću AKI-D, uporaba inhibitora dipeptidil peptidaze 4 povezana sa smanjenim rizikom od ESRD i mortaliteta.37 Konačno, klinički neopravdano primanje lijekova koji su posebno implicirani i povezan s povećanim rizikom za AKI (npr. inhibitore protonske pumpe ili nesteroidne protuupalne lijekove) treba izbjegavati.38 ​​Iako postoje minimalni prospektivni podaci za informiranje o ovim preporukama, usklađivanje lijekova, izbjegavanje potencijalnih nefrotoksina i odgovarajuće doziranje lijekova čine se pravilne korake za poboljšanje ishoda kod pacijenata nakon epizode AKI ili AKD.

Izjava 4: Pokazatelji kvalitete za AKI-D i AKD-D nakon otpusta trebali bi biti slični pokazateljima kvalitete tijekom hospitalizacije i razlikovati se od mjera ESRD-a. Osim toga, moraju postojati specifični pokazatelji kvalitete za izvanbolničko okruženje (npr. usklađenost s procjenom težine, pristup, poučavanje, odobrenje, hipotenzija, paket lijekova koji se mogu uzeti u obzir)

Za razliku od populacije s ESRD-om, trenutačno ne postoje utvrđeni pokazatelji kvalitete za skrb o AKI-D.39 Važno ograničenje bio je nedostatak opsežnih, prospektivnih kliničkih ispitivanja koja bi poduprla specifične mjere.40 Mjere kvalitete završnog stadija bubrežne bolesti možda neće biti prikladna za populaciju AKI, jer će bolesnici s AKI biti izloženi većem riziku od komplikacija, a cilj im je i oporavak funkcije bubrega. Određivanje čimbenika koji predviđaju i potiču oporavak bubrega nakon AKI-D mogu pomoći u poboljšanju kvalitete skrbi. Prerano označavanje bolesnika s AKI-D kao ESRD može predstavljati izgubljenu priliku za promicanje oporavka bubrega.41

Kako bolesnici s AKI-D prelaze iz akutnog razdoblja u izvanbolničko okruženje, ključno je da budu prepoznati kao populacija s posebnim potrebama. Ovo počinje odgovarajućom predajom izvanbolničkom timu i uključuje edukaciju pružatelja usluga i samih pacijenata. Na temelju dostupnih retrospektivnih kohortnih podataka i stručnog mišljenja, nedavno smo predložili ključne elemente (paket za procjenu tjelesne težine, pristup, podučavanje, uklanjanje, hipotenziju i lijekove) (Tablica 2) za visokokvalitetnu njegu AKI-D u izvanbolničkom okruženju .8

Procjena težine

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) u bolesnika s ESRD-om dobro su opisani.42 Kod AKI-D, IDH može pogoršati ishemijsku ozljedu bubrega i smanjiti šanse za oporavak.43 Dvije odvojene retrospektivne studije otkrile su da su veće stope ultrafiltracije i češći IDH bili povezan s nižom vjerojatnošću oporavka kod izvanbolničkih bolesnika s AKI D.43,44 U najmanju ruku, bolesnici s AKI-D trebali bi imati redovitu (tjednu) ponovnu procjenu ciljne težine i ciljeva uklanjanja tekućine. U pacijenata koji nemaju anuriju, diuretici mogu biti korisni za ograničavanje međudijalitičkog povećanja tjelesne težine i smanjenje stope ultrafiltracije.45 Uloga specifičnih mjera za sprječavanje IDH-a, kao što je ohlađeni dijalizat ili modeliranje natrija, nije službeno procijenjena u okruženju AKI.

Pristup

Gotovo svi pacijenti s AKI-D imat će središnji venski kateter kao primarni pristup. Nadalje, postavljanje arteriovenskog pristupa treba odgoditi (na odgovarajući način) tijekom praćenja oporavka bubrežne funkcije.46 Ovi pacijenti i njihove obitelji bit će izloženi značajnom riziku od infektivnih komplikacija, te bi trebali dobiti odgovarajuću njegu i edukaciju o središnjem venskom kateteru prije otpusta iz bolnice, što treba nastaviti kao ambulantni. Iako postoje ograničeni podaci o problemima sa središnjim venskim kateterom kod osoba s AKI-D, mnogo se može naučiti iz istraživanja u drugim populacijama sa središnjim venskim kateterima.47,48 Bolesnici s AKI-D trebaju proći obuku o očuvanju vena. Isporuka ovih obrazovnih komponenti izvrstan je primjer važne i jednostavne mjere kvalitete koju zdravstveni sustavi i ustanove za dijalizu mogu pratiti.

Nastava

Po definiciji, AKI-D je potencijalno reverzibilno stanje, a studije sugeriraju da se više od 40 posto pacijenata s AKI-D koji su otpušteni na dijalizu mogu oporaviti do neovisnosti o dijalizi.44,49,50 Bolesnici i njihovi njegovatelji trebaju biti educirani za praćenje oporavka funkcije bubrega. Mnogi bolesnici s AKI-D neće imati koristi od nefrološke skrbi prije akutne bolesti, stoga bi trebalo uključiti širu edukaciju o zdravlju bubrega kada je to prikladno.14,46 U ustanovi za dijalizu, bolesnike s AKI-D treba jasno identificirati odvojeno od pacijenata s ESRD-om. Bolesnici s dijaliznim AKI trebaju proći redoviti sastanak plana skrbi (sličan procesu ESRD) koji artikulira kliničku putanju pojedinca i personalizirana očekivanja za oporavak bubrega.

Klirens

Vjerujemo da ustanove za dijalizu koje njeguju pacijente s AKI-D moraju imati odgovarajuće procese kako bi se omogućilo češće testiranje krvi i urina, procjena oporavka bubrega.46 To se može učiniti analizom krvi (npr. predijalizni SCr u trendu) i vremenskim urinom zbirki i treba ih provoditi barem jednom tjedno tijekom prijelaza izvan bolnice.51

Klirens dijalize također treba mjeriti i koristiti za usmjeravanje propisivanja. Dokazi iz velikog, randomiziranog kontroliranog ispitivanja akutne tubularne nekroze sugeriraju da se za bolesnike s AKI-D isporučena Kt/tv urea od 1,2 triput tjedno može smatrati odgovarajućim dijalitičkim klirensom.52 Međutim, bolesnici s AKI-D mogu imati više individualizirane potrebe, kao što je veći katabolizam koji zahtijeva više dijalize za simptomatsku kontrolu uremije. Nasuprot tome, pacijenti koji se počnu oporavljati bubrežnom funkcijom mogu tolerirati smanjenje dijalize na manje od 3 tjedna liječenja.

Hipotenzija

Intradijalitička hipotenzija povezana je s nepovoljnim ishodima i može smanjiti vjerojatnost oporavka bubrežne funkcije u bolesnika s AKI-D.43,44 Naglašavanje važnosti ograničavanja interdijalitičkog povećanja težine je ključno, kao i pažljiva prilagodba antihipertenzivnih lijekova.

Lijekovi

Kao i kod bilo kojeg prijelaza u zdravstvenim ustanovama, prelazak na izvanbolničko liječenje AKI-D trebao bi biti popraćen pregledom i usklađivanjem lijekova.53,54 Proces pregleda i usklađivanja potrebno je često ponavljati, osobito kada se funkcija bubrega počne oporavljati, kako bi se osigurati odgovarajuće i odgovarajuće doziranje lijekova.20 Bolesnike treba educirati o mogućem utjecaju zatajenja bubrega i dijalize na klirens lijeka, ali ih također treba uputiti da se, kako se funkcija bubrega počne oporavljati, klirens lijeka može poboljšati i da će možda trebati doziranje lijekova povećati ili čak prekinuti. Također treba provesti specifičan pregled uobičajenih nefrotoksičnih lijekova i KENDS-a.20

Uz ove potencijalne mjere koje su usmjerene na procese skrbi, u idealnom slučaju treba pratiti mjere ishoda kao što su stope ponovnog prijema u bolnicu i stope oporavka neovisnosti o dijalizi. Međutim, trenutačno nema utvrđenih referentnih vrijednosti, a te će stope varirati ovisno o karakteristikama pacijenata. S obzirom na nedostatak podataka u ovom području, praćenje ovih stopa može pomoći u prepoznavanju trendova i potencijalnih prilika za poboljšanje kvalitete.

Cistanche liječi bolesti bubrega, kliknite ovdje da saznate više

Zaključci

Potrebne su kvalitetne mjere za liječenje pacijenata s AKI i AKD nakon indeksne hospitalizacije kako bi se standardizirala skrb i poboljšali ishodi pacijenata. Relativno mali broj pacijenata prima naknadne laboratorijske pretrage bubrežne funkcije ili njegu nakon AKI i AKD. Tablica 3 pruža potencijalnu početnu tablicu kvalitete za sustav zdravstvene skrbi kako bi počeo pratiti i poboljšati skrb o AKI i AKD. Iako ovaj alat nije potvrđen, temelji se na ograničenim objavljenim podacima i mišljenjima stručnjaka. Hvata osnovne brojke koje će institucija morati pratiti kratkoročno i dugoročno za skrb o pacijentima s AKI i AKD. Slično tome, Dopunski dodatak A i Dopunska slika S1 daju hipotetski projekt poboljšanja kvalitete koji se odnosi na skrb o pacijentima s AKI i AKD.

Ubuduće, rezultati kao što su 30-dnevne stope ponovnog prijema, stope infekcija povezanih s kateterom i kratkoročna i dugoročna smrtnost nakon epizode AKI ili AKD-a mogu biti pokazatelji kvalitete o kojima će se izvještavati. Za sada bi zdravstvene ustanove trebale biti svjesne broja pacijenata kojima je potrebna skrb nakon AKI ili AKD, kao i pratiti one koji idu na neki oblik praćenja. Ovu fokusiranu naknadnu skrb mogu pružiti ili nefrološki ili nenefrološki pružatelji usluga i to može biti važna metrika za praćenje. Budući rad i istraživanje na poboljšanju kvalitete mogli bi se usredotočiti na optimalne strategije upravljanja i kliničku učinkovitost komponenti paketa KAMPS i WeightAssessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotension i Medications te na potencijalni razvoj i validaciju novih paketa.

1 Odjel za nefrologiju, Odjeli za medicinu i anesteziju, Sveučilište Kalifornije, San Francisco, Kalifornija, SAD; 2 Odjel za intenzivnu njegu, Odjeli za medicinu i anesteziju, Sveučilište Kalifornije, San Francisco, Kalifornija, SAD;³Zavod za kliničku i eksperimentalnu medicinu, Fakultet zdravstvenih i medicinskih znanosti, Sveučilište Surrey, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, UK;⁴Odjel za nefrologiju, Odjel za medicinu, Sveučilište Michigan, Ann Arbor, Michigan, SAD;⁵Odjel za nefrologiju, Odjel za internu medicinu, Nacionalna tajvanska sveučilišna bolnica, Taipei, Tajvan;⁶Center for Critical Care Nephrology, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, SAD;⁷Odjel za nefrologiju, Odjel za medicinu, Sveučilište Kalifornije, San Diego Medical Center, San Diego, San Diego, Kalifornija, SAD;⁸Odjel za medicinu (DIMED), Sveučilište u Padovi, Padova, Italija;⁹Odjel za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju i Međunarodni institut za bubrežna istraživanja, bolnica San Bortolo, Vicenza, Italija;¹⁰Odjel za nefrologiju i hipertenziju, Odjel za medicinu, Klinika Mayo, Rochester, Minnesota, SAD;¹¹Odjel za plućnu i intenzivnu medicinu, Odjel za medicinu, Klinika Mayo, Rochester, Minnesota, SAD;¹²Odjel za nefrologiju, Zdravstveni sustav Sveučilišta u Virginiji, Charlottesville, Virginia, SAD;¹³Medicinski fakultet, Sveučilište Otto-von-Guericke Magdeburg i Diaverum MVZ, Potsdam, Njemačka; i¹⁴Odjel za nefrologiju, Odjel za medicinu, Sveučilište u Chicagu, Chicago, Illinois, SAD

RAZOTKRIVANJE

JLK je konzultant za Astute Medical, Sphingotec i Baxter i prima istraživačku podršku od NxStage, Astute Medical i Satellite Health Care. KDL je konzultant za Direct, Quark i Portero; je u savjetodavnom odboru za AstraZenecu; je govornik za Baxter, i dioničar je Amgena. LGF prima potporu za istraživanje od Baxtera, La Jolla Pharmaceuticalsa i Ortho-Clinical-Diagnostics te prima honorare od Baxtera, La Jolla Pharmaceuticalsa, Ortho-Clinical Diagnosticsa, MediBeacona i Freseniusa. JAK je konzultant za Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense i Sphingotech te prima potporu od Astute Medical, Baxter, bioMérieux i RenalSense. MH je konzultant i predavač za Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche i FastBiomedical te dobiva potporu od Abbott Diagnostics. RLM je u savjetodavnom odboru za Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt i Indalo Therapeutics i dobio je sredstva za istraživanje od Freseniusa, Fresenius-Kabi, Grifolsa i Relypse. MHR izvještava o honorarima od Američkog nefrološkog društva i Baxtera te je član odbora za praćenje sigurnosti podataka za Retrophin i Reata Pharmaceuticals. Svi ostali autori izjavili su da nemaju suprotstavljenih interesa.

REFERENCE

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Akutna ozljeda bubrega, mortalitet, duljina boravka i troškovi u hospitaliziranih bolesnika. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365-3370.

2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Troškovi i smrtnost povezani s postoperativnom akutnom ozljedom bubrega. Ann Surg. 2015;261:1207-1214.

3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevencija AKI-a povezanog s kardiokirurgijom primjenom KDIGO smjernica u visokorizičnih pacijenata identificiranih biomarkerima: PrevAKI randomizirano kontrolirano ispitivanje. Intenzivna njega Med. 2017;43:1551-1561.

4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Intervencija vođena biomarkerima za sprječavanje akutne ozljede bubrega nakon velike operacije: prospektivna randomizirana BigpAK studija. Ann Surg. 2018; 267: 1013-1020.

5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Program intervencije na organizacijskoj razini za AKI: pragmatično randomizirano ispitivanje klinastog klastera. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505-515.

6. Bolest bubrega: Radna skupina za akutne ozljede bubrega za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO smjernice kliničke prakse za akutnu ozljedu bubrega. Kidney Int. 2012; (dodatak): 1–138.

7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Akutna bolest bubrega i oporavak bubrega: konsenzusno izvješće Radne skupine Inicijative za kvalitetu akutnih bolesti (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241-257.

8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Ciljevi poboljšanja kvalitete kod akutne ozljede bubrega. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 941–953.

9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Funkcija bubrega nakon otpusta povezana je s kasnijim desetogodišnjim rizikom od bubrežne progresije među preživjelima akutne ozljede bubrega. Kidney Int. 2017;92:440-452.

10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Stope ambulantnih nefroloških upućivanja nakon akutne ozljede bubrega. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305-312.

11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ, et al. Nesrazmjer između mišljenja nefrologa i suvremene prakse praćenja u zajednici nakon hospitalizacije AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753-1761.

12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Dugoročna kvaliteta života nakon akutne ozljede bubrega u kardiokirurških bolesnika. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.

13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Derivacija i vanjska validacija modela predviđanja za uznapredovalu kroničnu bubrežnu bolest nakon akutne ozljede bubrega. JAMA. 2017;318:1787-1797.

14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Praćenje nefrologa poboljšava sveobuhvatnu smrtnost osoba koje su preživjele tešku akutnu ozljedu bubrega. Kidney Int. 2013;83:901-908.

15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Akutna ozljeda bubrega kao neovisni čimbenik rizika za neplanirane ponovne 90-dnevne hospitalizacije. BMC Nephrol. 2017;18:9.

16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30-dnevni ponovni prijem nakon akutne ozljede bubrega u bolnici. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Neoporavak od dijalize - koji zahtijeva akutnu ozljedu bubrega i kratkotrajnu smrtnost i kardiovaskularni rizik: kohortna studija. BMC Nephrol. 2018;19:134.

18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Akutna ozljeda bubrega i rizik od incidentnog zatajenja srca među američkim veteranima. Am J Kidney Dis. 2018;71:236-245.

19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Proteurija nakon akutne ozljede bubrega i naknadna progresija bolesti bubrega: studija procjene, serijske evaluacije i naknadnih posljedica kod akutne ozljede bubrega (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med. 2020;180:402-410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG, et al. Liječenje lijekovima u akutnoj bubrežnoj bolesti – izvješće o akutnoj bolesti